Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.3, núm. 2 - Julio 2004
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
NECESIDAD DE MODIFICAR LA ENSEÑANZA EN SALUD
MENTAL PARA LOS MEDICOS
José Guimón
Jose.guimon@hcuge.ch
RESUMEN
El autor discute los objetivos docentes propuestos en distintas encuestas y
reuniones de consenso acerca de los programas de formación en Psiquiatría para los
futuros médicos. Propone que la enseñanza futura en España debe adaptar los
programas a los objetivos docentes detectados, facilitar la autoadquisición de la
información por parte de los alumnos priorizando las habilidades de comunicación y
clínicas sobre los contenidos teóricos. Se debe profundizar en la enseñanza de las
relaciones interpersonales a través de entrevistas con pacientes reales, entrevistas
simuladas o experiencias de sensibilización grupal. La enseñanza debería realizarse en
en grupos pequeños y con material (historias, viñetas, videos) de pacientes, priorizando
la enseñanza de los trastornos que se ven en Medicina general sobre los que se ven en
medios hospitalarios.
PALABRAS CLAVE
Enseñanza, salud mental.
SUMMARY
The author discusses the didactic objectives detected in different studies for the
training in psychiatry of the medical students in Spain. Programs should stress self
acquisition of theoretical information and discussion of clinical cases in small groups.
Students should be exposed to patients with mild psychiatric disorders in community
centres rather than to severe cases in general or psychiatric hospitals.
KEY WORDS
Education, mental health
La conferencia de Decanos de las Facultades de Medicina españolas ha hecho
públicos los resultados de un excelente estudio sobre las necesidades de formación de los
futuros médicos de cara a la modificación de los programas de la licenciatura en Medicina.
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En el presente artículo damos cuenta de nuestras reflexiones acerca de los aspectos que
conciernen a la Psicología Médica y la Psiquiatría, basándonos en nuestra experiencia
docente y en algunas investigaciones realizadas al respecto en España y Suiza.
.
1. Evolución de los Planes de enseñanza de la Psiquiatría en España.
Los programas destinados a sensibilizar al estudiante de los cursos preclínicos al
conocimiento de las ciencias de la conducta, varían ampliamente según los países.
En los años 80 en España se realizó un esfuerzo importante para homogeneizar los
planes de estudio de la psiquiatría a través de la definición de objetivos educativos
establecidos en investigaciones de campo y "talleres pedagógicos" a la búsqueda de
consenso . Para definir los objetivos educacionales se definieron (por encuestas y en las
discusiones de los talleres) las tareas que los médicos deberán cumplir cuando están
abordando un paciente. Se aceptó, como es clásico en estos temas, que según el tipo de
proceso mental implicado, los objetivos se pueden denominar como correspondientes al
"campo afectivo", que implican actitudes, "al campo sensitivo-motor"
que implican
habilidades prácticas o al "campo congnoscitivo" que implican conocimientos
En relación con las encuestas realizamos (Jose Guimon, Totorica, Villasana, &
Ozamiz, 1980; J. Guimon, Villasana, Totorika, & Rojas Marcos, 1978) sondeos de
opiniones entre médicos de Vizcaya, comparándolas con las de médicos norteamericanos.
Por otra parte, varios representantes del profesorado psiquiátrico español trabajamos en la
elaboración de objetivos de la enseñanza psiquiátrica de cara a la elaboración de un
programa orientativo común (Amat et al., 1984). Los objetivos "institucionales" (más
amplios) para el Pregraduado fueron que, al finalizar el período de Licenciatura, el médico
debía ser capaz de:1. Actuar en el campo médico aplicando los conocimientos y actitudes
necesarias para: identificar los aspectos psicológicos inherentes a la práctica médica en
general y a la suya en particular;. detectar los aspectos psíquicos que intervienen en la
patología de sus pacientes;. distinguir los síndromes psiquiátricos detectando cuáles puede
tratar y cuáles debe referir al psiquiatra. 2. Adoptar actitudes que favorezcan unas
adecuadas: relaciones médico-enfermo y perspectivas del enfermo en su circunstancia;
dotadas ambas de valor preventivo, diagnóstico, terapéutico y rehabilitador. 3. Integrarse
en el dispositivo asistencial participando en las tareas de salud mental en las diversas
instituciones sanitarias y en la comunidad, con especial referencia a la educación
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sanitaria.4. Evaluar sus actuaciones en el campo psicológico-psiquiátrico y fomentar su
perfeccionamiento.
Esos datos permitieron, con los años, modificar los programas y unificarlos en
buena medida. Aunque en algunas Universidades se han hecho ensayos de Educación
integrada de los diversos aspectos de la psicología médica a lo largo de los cursos
preclínicos, como en la Universidad Autónoma de Alicante, en el resto los programas de
Psicología Médica incluyen una exposición teórica de las principales Escuelas psicológicas
de interés para la Medicina, la descripción de la personalidad con orientación generalmente
ecléctica, algunas nociones de psicología social y una parte del programa importante
dedicada a las relaciones médico-enfermo. La Psiquiatría se imparte en el segundo ciclo
incluyendo lecciones de psicopatología, Psiquiatría clínica y terapéutica con un número de
horas bastante uniforme.
Las prácticas consisten en general en la presentación de
pacientes y la elaboración de historias clínicas en los servicios de psiquiatría de los
hospitales universitarios.
Con el tiempo, se han introducido en algunas facultades, asignaturas específicas y
se han modificado los contenidos de las tradicionales, sin que por ello, como lo muestra el
trabajo de la conferencia de decanos que luego comentaremos, las horas teóricas y
prácticas dedicadas a la psiquiatría hayan cambiado mucho en las distintas facultades.
Sin embargo, los objetivos que se marcaron hace más de 20 años no son
necesariamente válidos para las necesidades de la población y los recursos actuales. Es
necesario adaptar los programas para que respondan a las necesidades de la población
cuando el sujeto en formación comience a actuar como profesional. Pero para ello se
necesitan otros sondeos actualizados y nuevas reuniones de consenso.
El área de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la UPV, se marcó en 2002 el
objetivo de modificar los programas existentes para lo que previó realizar nuevos sondeos
y reuniones de consenso entre su profesorado, a la espera de una eventual reunión nacional
sobre el tema.
Los resultados del sondeo que realizamos recientemente sobre 400 médicos de
Vizcaya(González-Pinto & Guimón, 2004)muestran que los médicos, tanto psiquiatras
como médicos generales, consideran como más importantes: 1. El conocimiento de
cuándo y cómo enviar un paciente al psiquiatra.2. La capacidad para hablar con el
paciente de sus problemas personales.3. La familiaridad con la dinámica en la relación
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médico paciente.4. El conocimiento de los aspectos emocionales del enfermo crónico o
moribundo.5. La capacidad para evaluar el riesgo de suicidio o la necesidad de
hospitalización psiquiátrica.6. El conocimiento de los fármacos psiquiátricos más
comunes.7. El conocimiento básico del alcoholismo y la adicción y abuso de
drogas.8.El conocimiento de los procesos normales y patológicos del envejecimiento
normal. 9. La capacidad para realizar un diagnóstico diferencial de los principales
síndromes psiquiátricos. 10. Un conocimiento básico de los tratamientos psiquiátricos
más usuales.
Estos aspectos que los médicos de nuestro ambiente consideraron como más
importantes coinciden, de forma general, con los hallados en otras investigaciones en
Estados Unidos, en Suiza y en España. En las encuestas que realizamos en Suiza
aparecen, sin embargo, como más importantes el conocimiento de los recursos sociales
útiles para el paciente y las alteraciones físicas concomitantes al estrés emocional. En
Vizcaya estos contenidos son valorados como menos importantes y es valorado como
de mayor importancia el conocimiento de los procesos normales y patológicos del
envejecimiento.
Los contenidos considerados menos interesantes en nuestro ambiente fueron el
conocimiento básico de los últimos avances en biología molecular y neuroimagen
relacionados con la psiquiatría, la familiaridad con técnicas de modificación de
conducta y los conocimientos básicos de los principios teóricos del psicoanálisis y la
capacidad para realizar psicoterapias breves. La coincidencia con los resultados de las
investigaciones suizas es total.
A pesar del gran acuerdo hallado en nuestro estudio en Vizcaya entre psiquiatras y
médicos de medicina general, podemos señalar algunas diferencias entre ambas
poblaciones. La primera se refiere al hecho de que nuestros médicos de medicina
general (al igual que los suizos) dan mayor importancia que los psiquiatras a los
contenidos psicológico-psiquiátricos considerados y especialmente, significativamente,
a los siguientes aspectos: el conocimiento de los recursos socialeel de los principios
psicodinámicos necesarios para evaluar la conducta del paciente; la capacidad para
realizar psicoterapias breves; un conocimiento básico de los tratamientos psiquiátricos
más usuales; el conocimiento del desarrollo normal de la personalidad; el conocimiento
de los fármacos psiquiátricos más comunes; la familiaridad con técnicas de
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modificación de conducta; la familiaridad con los tests psicológicos más comunes, y la
capacidad para diagnosticar y tratar problemas de pareja.
2. La Psicología Médica y la Psiquiatría en el estudio de la Conferencia de Decanos
españoles de Facultades de Medicina
El Anexo I del documento de la Conferencia de Decanos para la
ANECA(ANECA, 2004), en el contexto del Programa de Convergencia Europea
expone los resultados de las respuestas a un cuestionario que consta de dos partes: La
primera sobre competencias genéricas, y la segunda sobre competencias específicas. En
él se le pide al encuestado que seleccione qué conocimientos y habilidades debe poseer
el Licenciado en Medicina al finalizar sus estudios. Los encuestados fueron Profesores
funcionarios o contratados de la Universidad, Médicos residentes, Gestores sanitarios y
Profesionales sin vinculación con la Universidad
En las siguientes líneas comentaremos, dentro de las competencias científicas las
Habilidades clínicas y los Fundamentos científicos que más interesan para el desarrollo
de un programa de Psiquiatría.
En estas páginas comentaremos los datos sobre las habilidades clínicas y los
Fundamentos científicos que más nos interesan para el desarrollo de un programa de
Psiquiatría
En cuanto a la importancia de los fundamentos científicos aquellos que tienen
que ver con "Reconocer las bases de la conducta human normal y sus alteraciones"
(propios de la enseñanza de psicología médica) se sitúan en las respuestas a la encuesta
en una prioridad baja (la quinta) entre las seis reseñadas.
En las habilidades clínicas, por el contrario, el "realizar un examen físico y una
valoración mental" (en la que interviene la Psiquiatría) se sitúa en un lugar alto (el
tercero). En el bloque de las cuatro competencias sobre habilidades de comunicación, se
observa que la más propiamente psicológica, "establecer una buena comunicación
interpersonal, que capacite para dirigirse con eficiencia y empatía a los pacientes,
familiares, medios de comunicación y otros profesionales", se sitúa en segundo lugar en
la consideración de los encuestados.
En los que se refiere al bloque de las competencias sobre Salud pública la
primera en la priorización, por el total de profesionales resulta ser "el reconocer los
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determinantes de la salud en la población, tanto los genéticos como los dependientes del
estilo de vida, demográficos, ambientales, sociales, económicos, psicológicos y
culturales".
Más específicamente se señala la necesidad de "Reconocer, diagnosticar y
orientar el manejo" de los trastornos descritos en las clasificaciones al uso (DSM IV y
CIE-10),
además de de las "reacciones psicológicas y psicopatológicas ante la
enfermedad y la muerte".
Para ello se considera necesario conocer: los fundamentos biológicos,
psicológicos y sociales de la personalidad; el desarrollo de la personalidad; los aspectos
fundamentales de las funciones psíquicas normales; las bases psicosociales del enfermar
humano; la interacción de la persona con su grupo familiar, social y laboral y sus
alteraciones; conceptos generales de medicina psicosomática; los trastornos del
desarrollo y el comportamiento (deficiencia mental); las bases neurobioquímicas de la
psicofarmacología; los efectos secundarios del tratamiento con drogas psicoactivas; las
bases de las principales psicoterapias (psicodinámica, cognitiva, conductual, de apoyo).
Se requiere "saber hacer con competencia": la historia clínica orientada a la
patología psiquiátrica; reconocer alteraciones psicopatológicas; reconocer el riesgo de
suicidio; indicar e interpretar las principales exploraciones complementarias en
Psiquiatría
Se exige también haber practicado bajo supervisión del tutor: el manejo general
de los grandes síndromes, de las medicaciones y de situaciones especiales como el
manejo del paciente violento, de la amenaza o el intento de suicidio y de los efectos
psíquicos de catástrofes.
Finalmente se pide haber visto interpretar por expertos exploraciones
complementaria (de neuroimagen, neurofisiológicas, psicológicas) y haber visto
practicar intervenciones psicoterapéuticas complejas y el electroshock.
Para contextos especiales de trabajo, como los centros de medicina familiar y
comunitaria, se acepta de entada que hay que saber considerar a la persona enferma en
su entorno vital (biológico, psicológico y social). Se señalan competencias como: el
reconocer la ansiedad, la depresión, los signos iniciales de demencia, el riesgo de
violencia y la presencia de hábitos tóxicos y adictivos. Se señala que hay que ser capaz
de dominar métodos objetivos rápidos de valoración cognitiva (test de Pfeiffer y
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Minimental). Se indica que se debe ser capaz de: hacer reuniones familiares (y de
realizar genogramas) y grupos psicoeducaticos; detectar las particularidades de la
relación interpersonal con los enfermos; considerar los fenómenos de agotamiento de
los equipos terapéuticos; y el detectar los riesgos de duelos patológicos.
En relación con los cuidados paliativos se señala la necesidad de "responder
adecuadamente y explorar las emociones del paciente" y de ser capaz de "dar malas
noticias".
En situaciones de Urgencias se hace poco hincapié en los aspectos psicológicos.
3. La transformación de la enseñanza de Psiquiatría en Ginebra
Entre 1995 y 2001 se realizó una radical transformación de la formación
de pregrado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra, que
creemos interesante comentar porque tuvimos la ocasión de participar en ella
activamente y porque puede considerarse la más ambiciosa de entre las realizadas
en Europa en los últimos años. Transformó, en efecto, un programa tradicional
como los españoles en un nuevo curriculum integrado de formación médica con
un énfasis en discusiones orientadas hacia la resolución de problemas en grupos
pequeños.
Desde 1993 en el departamento de Psiquiatría, conscientes de la
proximidad de esa transformación, fuimos realizando las investigaciones
necesarias para establecer los objetivos educativos en Psiquiatría, con dos
abordajes complementarios. Por un lado, los profesores del Departamento
definimos los objetivos educativos. Por el otro, se hizo una encuesta de opinión
entre los médicos que practicaban en Ginebra, utilizando el mismo cuestionario de
20 puntos que habíamos empleado en España, para examinar las habilidades y las
actitudes que un médico general debería tener en el campo de la psiquiatría(D
Goerg, De Saussure, & Guimon, 1999).
De los 1.540 médicos que trabajan en Ginebra y 70 estudiantes en
Medicina en sus últimos dos años de formación, 700 contestaron al cuestionario
enviado por correo acerca del conocimiento y de las habilidades en medicina
psiquiátrica/psicológica que consideraban necesarios en la práctica médica.
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Los médicos como los estudiantes en Ginebra coincidieron acerca de la
importancia de los temas siguientes: la relación médico-enfermo, la identificación
y el manejo de los principales trastornos psiquiátricos y de sus riesgos asociados,
y los problemas de naturaleza psico-social(Danielle Goerg, Fischer, Zbinden, &
Guimón, 1996). Los médicos de Ginebra que mostraban un interés especial en
cuestiones psiquiátricas tendían a acentuar la importancia de las habilidades
interpersonales.
Incluso si estas prioridades formativas no coincidían siempre con las
propuestas por el profesor de psiquiatría, fueron tomadas en cuenta a la hora de
establecer los objetivos. El hecho de que los estudiantes consideraran que ciertos
problemas comunes no eran lo suficientemente enseñados, nos impulsó a
concentrar el programa en trastornos que se encuentran con frecuencia en la
práctica general.
La finalidad del nuevo programa era integrar la enseñanza de las ciencias
psicosociales y clínicas básicas con una orientación hacia la asistencia sanitaria
comunitaria, mediante una enseñanza activa auto-dirigida basada en una amplia
práctica clínica.
El curriculum del primer año utiliza un enfoque clásico basado en clases
sobre temas de Física, Química, Estadística, Anatomía, Biología, Embriología,
Fisiología, organización del Sistema Nervioso Central y una introducción de 28
horas a la Medicina psicosocial.
El curriculum para los segundo y tercer años combinados consta de 11
unidades de enseñanza de 4 semanas (entre las cuales una sobre las Bases
Biológicas de la Conducta), cuatro unidades de enseñanza de dos semanas para
fomentar la integración multisistémica y un programa de Habilidades Clínicas de
27 meses en grupos pequeños. También se ofrece a los estudiantes una completa
experiencia de aprendizaje basada en la comunidad.
El cuarto y el quinto año empiezan con sesiones en grupos pequeños de 12
semanas, que constan de las materias de las principales ramas médicas,
incluyendo la Psiquiatría. Están diseñados para facilitar el conocimiento de los
mecanismos que subyacen a los síndromes clínicos comunes. Hay luego un año de
rotación de 11areas ("clerkships") clínicas basadas en la práctica, clone una
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duración de ocho, cuatro o tres semanas. El área (clerkship) de Psiquiatría dura
cuatro semanas y consta de la resolución de problemas, y de sesiones basadas en
casos, subrayando, el aprendizaje auto-dirigido. Una semana standard incluye
cuatro sesiones de 2-horas de discusiones de caso, 17 horas de aprendizaje autodirigido, tres seminarios sobre temas no-psiquiátricos, seis horas de visitas
médicas, dos tardes de admisiones de pacientes y una mañana diaria de turnos.
El sexto año consta de diez meses consecutivos de plena actividad en
algunos temas a elección.
Cuando se estudió la respuesta de los estudiantes después de la
implantación completa del programa, la mayoría se mostraron satisfechos de la
pertinencia clínica de lo que aprenden en las ciencias médicas básicas(De Sausure,
1996). El pequeño grupo y el aprendizaje basado en el problema favorecían la
participación de muchos estudiantes que, en el programa tradicional previo,
apenas participaban. Por parte de los tutores se observó que los contactos entre
clínicos
y
científicos
básicos
se
reforzaban,
aumentando
el
trabajo
interdisciplinario.
En contraste, aunque las prioridades comunitarias están mejor integradas
en el nuevo programa, las prácticas en Salud mental de los estudiantes fuera de los
servicios psiquiátricos universitarios resultaron todavía demasiado limitadas lo
que se consideró negativo porque no se adaptaba del todo a la práctica clínica
habitual que aguardaba a los estudiantes.
En lo que concierne a los profesores, se observó una carga de trabajo
excesiva, particularmente entre los psiquiatras que trabajaban en la clínica y que
no se ocupaban normalmente de actividades académicas.
Como lo subrayaba un informa interno de la Facultad ("informe Bader"),
la integración de los aspectos psicológicos y psico-sociales de las "viñetas" fue
menos exitosa que la de las ciencias básicas y clínicas en el curriculum del
segundo y tercer año. Incluso cuando los problemas contenían aspectos relativos a
cuestiones psicológicas, los estudiantes y los tutores tendían a poner el énfasis en
las ciencias médicas básicas y en los aspectos clínicos antes que en las cuestiones
psicológicas o psico-sociales. La explicación de esto reside probablemente en el
hecho de que la elección de la viñetas para el período pre-clínico se realizó en una
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discusión de grupo con el resto del cuerpo de tutores de los otros Departamentos y
no pudimos mantener adecuadamente nuestros objetivos educativos. En realidad,
los representantes de las otras ramas médicas insistieron en que nos
responsabilizáramos de la base biológica de la conducta, excluyendo los aspectos
psicológicos de la enfermedad los cuales habían sido el componente principal de
nuestras actividades formativas anteriores. El resultado fue que profesores muy
bien formados, más orientados hacia la transmisión del conocimiento de la
interacción médico-enfermo y de la expresión física del conflicto emocional,
desistieron de formar parte de esta enseñanza y fueron sustituidos por profesores
mejor formados en neurociencias psiquiátricas pero que no poseían la
competencia necesaria para asegurar la otra serie de objetivos.
En el período clínico, los estudiantes estaban muy satisfechos con la
exposición clínica que tuvieron a los principales síndromes psiquiátricos. Sin
embargo, nos dimos cuenta de que se les había de hecho expuesto a síndromes
que raramente verían en su práctica médica general. Los trastornos depresivos o
de ligera ansiedad y otros trastornos psicológicos frecuentes no eran prevalentes
en la población a la que los estudiantes tenían acceso. Esta consideración se está
tomando en cuenta para referirse a la necesidad de expandir la población con la
contactarán a poblaciones médicas antes que psiquiátricas, a la manera de los
psiquiatras que tienen habilidades especiales en la detección y en el tratamiento de
estos tipos de síndromes frecuentes y ligeros.
4. Consecuencias para los Programas españoles.
Al comentar durante estos últimos años la actual situación de la enseñanza en
España nos parece que existe la necesidad de: coordinar mejor las Asignaturas preclínicas
y clínicas referidas a la Salud mental; adaptar sus contenidos y los de las asignaturas
opcionales a los objetivos docentes detectados por distintas encuestas locales y por la de la
ANECA; priorizar la autoadquisición de la información por parte de los alumnos con la
colaboración del tutor sobre las clases magistrales;
priorizar las habilidades de
comunicación y clínicas sobre los contenidos teóricos; profundizar en la enseñanza de las
relaciones interpersonales a través de entrevistas con pacientes reales, entrevistas
simuladas o experiencias de sensibilización grupal; priorizar la enseñanza en grupos
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los trastornos que se ven en Medicina general sobre los que se ven en medios hospitalarios
en general y psiquiátricos en particular
En el futuro sería deseable que las Sociedades de Psiquiatría convocaran un grupo
de trabajo para desarrollar los objetivos pertinentes, entre los que se podrían encontrar
algunos de los anteriores. Idealmente, se pondrían en común con el resto de las facultades
de Medicina como se hizo en la primera experiencia de taller pedagógico que ha tenido
una notable repercusión hasta nuestros días.
BIBLIOGRAFÍA
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