http://hdl.handle.net/10401/6645
Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 13 - Núm. 2 Diciembre 2014
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
PASADO PRESENTE Y FUTURO DE UN DISPOSITIVO ASISTENCIAL
PRIVADO: AMSA (AVANCES MEDICOS, S.A.)
José Guimón (Catedrático emérito de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la UPV/EHU. Presidente
de AMSA)
jose.guimon@ehu.eus
RESUMEN
En este Symposium en que se celebra el 25 aniversario de "Avances Médicos" (AMSA/IMQ) el autor
desea describir las vicisitudes que rodearon las experiencias formativas de sus promotores y los
posteriores proyectos asistenciales que sirvieron de base para la creación de este dispositivo asistencial
privado, basado en la provincia vasca de Vizcaya en el Estado Español.
Discutiremos las bases teóricas que han sustentado su evolución, mencionaremos algunos de los
resultados que consideramos favorables y nos permitiremos unas predicciones sobre su futuro
desarrollo en un paisaje asistencial muy condicionados por la globalización de la asistencia en Salud
Mental.
Palabras clave: Experiencias formativas. Globalización.
SUMMARY
This Symposium celebrates the 25th anniversary of "Avances Médicos" (AMSA/IMQ) and the author
wishes to describe the vicissitudes surrounding the training experiences of its promoters and the
subsequent welfare projects which formed the basis for the creation of this private welfare programme
based in the Basque province of Vizcaya in the Spanish state.
We will discuss the theoretical basis which has supported its evolution, mentioning some of the results
which we consider favourable and which allow us to make some forecasts about the future
development in a welfare landscape very much conditioned by the globalisation of the Mental Health
care.
Keywords: Training Experiences. Globalisation.
© 2014 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Pasado presente y futuro de un dispositivo asistencial privado:
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1. ANTECEDENTES DE AMSA: EL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA DE LA UNIVERSIDAD DE BILBAO Y
EL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DE BASURTO
En 1971, en el contexto de la enseñanza de la Psicología Médica en la Facultad de Medicina de la
entonces llamada "Universidad de Bilbao"i, se acondicionaron despachos en un edificio del campus de
Leioa, recientemente inaugurado por entonces y se abrió una unidad de psicopedagogíaii que atendía a
muchos niños, procedentes principalmente de Ikastolas de Vizcaya. En 1973 se inauguró el incipiente
Servicio de Psiquiatría del Hospital Civil en un local de la planta baja de un pabellón prefabricadoiii en el
que se impartían las clases del segundo ciclo de la carrera de Medicina y entre ellas, las de la asignatura
de Psiquiatría. Así, en 1975 se había creado un esbozo del "Departamento de Psiquiatría de la Universidad
de Bilbao", con locales y enseñanza en Leioa para la Psicología y en Basurto para la Psiquiatría. En esas
instalaciones se inició la docencia en psicoterapia para numerosos profesionales de la Salud Mental de la
provincia y de otras vecinas.
Tras volver de una estancia en los EEUU, animado por la constatación del auge de las técnicas grupales en
aquel país, entré en contacto en 1975, con dos psiquiatrasiv, terapeutas de grupo, residentes en Madrid,
que colaboraron entusiastamente en organizar un programa de psicoterapia de grupo en Bilbao
(González, 1978). Pusimos en marcha, con otras asignaturas, un programa que llamamos de "Psiquiatría
de Comunidad", destinado a los médicos generales, asistentes sociales, maestros, y a todas aquellas
personas que trabajaban en agencias comunitarias susceptibles de tratar con personas con problemas
psicológicos. Ese programa tuvo una audiencia y un éxito notables. A finales del 76 se iniciaron las
actividades previas a la constitución del Hospital de Día de Basurtov, inaugurado en 1977 y que,
adoptando una orientación psicodinámica, fue el primero de este tipo en funcionar en España junto con
el puesto en marcha en la Cruz Roja de Madridvi.
2. LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA Y LA FUNDACIÓN OMIE: DOS PROYECTOS DE EQUIPO E
ILUSIONANTES
La formación en psicoterapia, a partir de 1980, se enriqueció con seminarios "experienciales" de grupo
breves e intensivos con diferentes psicoterapeutas internacionalesvii. La formación teórica se realizaba en
los locales de Basurto y se impartieron, además de un programa básico de psicoterapia, cursos
ocasionales de psicoterapia breve analíticaviii, terapia familiarix y relajación muscular autógenax.
Realizamos también seminarios de la terapia de la conducta en el tratamiento de las fobias que dieron
origen a un Symposium sobre neurosis fóbica (Guimón, 1973).
Con cursos de psicopatología y tratamientos biológicos se completó una "Residencia en Salud Mental" en
el llamado "Instituto de especialidades" del Hospital de Basurto", porque en aquella época no existía
todavía una formación nacional reglada para formar profesionales de la Salud Mental. Por razones
administrativas decidimos crearxi en 1980 una Fundación sin ánimo de lucro ("OMIE") en la que
albergamos las actividades formativas y con la que establecimos relaciones con la Universidad de Bilbao
primero y con la de Deusto después (dadas las complejidades administrativas de la primera), organizando
unos cursos con reconocimiento de cursos de postgrado primero y de "masters" después. La agilidad
administrativa de esta pequeña estructura nos permitió llevar a cabo el plan de reforma psiquiátrica que
nos encargó el Consejo General Vasco con la coordinación del Prof. Ajuriaguerra (Ajuriaguerra, 1983)xii
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El programa específico de formación en psicoterapia de grupo incluía actividades teóricas y prácticas
durante un mínimo de tres años, aunque la mayoría de los candidatos emplearon cinco o más años. La
ideología que flotaba en el ambiente era básicamente "psicodinámica" Los autores que influyeron más
por sus obras en los programas que impartimos fueron, en relación con los pacientes graves entre otros,
Bion, Searles, Menninger, Meltzer, y Yalom a través de sus obras y García Baradacco y Barenblit a través
de su contacto personal. Eran todos ellos psiquiatras clínicos que habían tratado pacientes en situación
hospitalaria con métodos dinámicos aportando cada uno su especificidad. Junto a otras instituciones
españolas de formación en psicoterapia OMIE fue por aquellos años parte muy activa en las comisiones
europea y española para la creación de la FEAPxiii, cuya rama española ha tenido posteriormente un
desarrollo importantexiv.
Por otra partexv, organizamos en 1979 en Castelldefels un primer seminario intensivo de Group Analysis al
que acudieron varios de los terapeutas de nuestro programa. Animados por los contactos que tuvimos
por entonces en Londresxvi, en 1982 organizamos un seminario en Cestona con el Instituto de Análisis de
Grupo. En aquella ocasión recorrimos el mismo camino de "autonomía" que otros centros de formación
que fueron creados en Europa en las mismas circunstancias y juntos creamos la European Group Analytic
Training Institution Network (EGATIN). A pesar de la gratitud de los nuevos institutos de formación
Europeos hacia la organización en Londres, prevalecía entre todos nosotros el deseo de independencia de
una Gran Bretaña algo "colonialista" en este campo.
Unos años después de iniciar la experiencia en Bilbao pusimos, desde OMIE, en marcha una formación
con el formato de bloques secuenciales Barcelona (Sunyer, 2004)xvii y Ginebra (Fredenrich, 2004)xviii .
En la Facultad de Medicina de Ginebra organizamos un programa de formación para los profesionales de
los servicios psiquiátricos del cantón que me correspondía dirigir. En el primer seminario invité a
participar como conductores a un número de psicoanalistas de Ginebra, quienes habían llevado a cabo
una serie de xixexperiencias, a veces durante varios años, en instituciones psiquiátricas o en sus propias
consultas.
Por otra parte en el Servicio de Uribe Costa (creado como consecuencia de la propuesta en el Plan de
reforma psiquiátrica) se introdujo en 1984 la terapia familiar en los tratamientos de los pacientes
toxicómanos y posteriormente en pacientes con otras patologías gravesxx.
3. GRUPOS EN INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS
A lo largo de los últimos treinta y ocho años, hemos desarrollado un cierto número de programas de
grupo (Guimón, 2001) con una orientación de comunidad terapéutica en una quincena de unidades de
cuidados diferentes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitación,
hospitales de día) (Guimón, 2002, a,b,c,d), en España (Bilbao) y en Suiza (Ginebra).
Como he comentado más arriba, en el Hospital de Basurto, además de un Hospital de día de corta
estancia en 1977, se crearon dos unidades de psiquiatría de ingreso de estancia breve que se organizaron
como lo que hemos llamado "comunidades terapéuticas descafeinadas" (Guimón, 2012).
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Desde el año 1993 instauramos en el Departamento de Psiquiatría de los Hospitales Universitarios de
Ginebra (HUG) (Guimón, 2004, Ehrensberger, 2004) un programa de psicoterapia de grupos en todas las
unidades de uno de las dos servicios que entonces existían: 3 de corta estancia, dos de estancia media y
larga (una para pacientes psicóticos y otra para depresivos), un Centro de terapia breve con 30 pacientes
simultáneamente durante una media de 1 mes), un Hospital de día (con 20 pacientes simultáneamente
durante una media de 12 meses y una consulta ambulatoria (con programas para pacientes ansiosos,
deprimidos y esquizofrénicos).
En Bilbao, tras la creación de AMSA, las consultas externas de ese pequeño sistema asistencial se
mantuvieron en el Instituto de Psicoterapia y las hospitalizaciones breves (tres semanas de media) se
realizaron en una pequeña unidad creada en el último piso de la Clínica Guimón, acondicionada a tal fin.
Como pronto el tamaño de la unidad resultó insuficiente, trasladamos su ubicación a una planta del
Hospital San Juan de Dios de Santurce (Vizcaya), totalmente renovada en el año 2004 y dotada de 24
camas. En ella se tratan desde entonces trastornos mentales graves en un entorno poco restrictivo y en
un tiempo breve de hospitalización. Cuenta con un ambiente terapéutico (mileu Therapy) que favorece la
confortabilidad psicológica y el pronto restablecimiento. Durante la estancia en la Unidad, los pacientes
participan activamente en el plan terapéutico y se procura su involucración en todas las actividades. La
unidad cuenta con un equipo multidisciplinar de expertos en diferentes tipos de tratamiento entre los
que se incluyen: Psicofarmacología, terapia dinámica, terapia cognitiva-comportamental, intervención en
crisis, abordajes grupales psicoeducativos, dinámicos, terapia ocupacional, danza-movimiento-terapia y
grupos multifamiliares.
Pronto se hicieron necesarias unidades de día que se instalaron progresivamente desde 2004 con una
capacidad media de 20 pacientes cada una y un programa de actividades mixto, medicamentoso y psicodinámico hasta llegar a ser cinco en la actualidad. Estos dispositivos cuentan con un enfoque integral que
incluye las vertientes psiquiátrica, psicológica individual, familiar y social. Disponen de equipos
multidisciplinares que desarrollan varios programas terapéuticos centrados en la atención de pacientes
en crisis, con trastornos de personalidad, de adaptación, del espectro psicótico o con patología dual y que
funcionan con la filosofía de las "comunidades terapéuticas" y con la técnica de las "Terapias Grupales
Dinámicas Intensivas, Breves"(José Guimón, 2012) que hemos ido desarrollando a lo largo de los años.
En todos estos servicios en el Hospital de Basurto, los Servicios psiquiátricos de Ginebra y AMSA en Bilbao
los programas asistenciales, con algunas variantes que han ido diversificándolos con el tiempo y con los
sucesivos liderazgos clínicos, son semejantes. Los diferentes grupos, así como su orientación terapéutica
han sido descritos en distintos trabajos (Guimón, 2002c). Las intervenciones de los conductores buscan
ante todo facilitar la interacción y velar por el mantenimiento de las fronteras del grupo sin descuidar
trabajar sobre ciertos temas que aparecen constantemente. En los pacientes hospitalizados, estos temas
repetitivos se refieren a la ansiedad antes del ingreso, el duelo a causa de la marcha de ciertos miembros
del grupo, los efectos de la medicación y el temor ante la perspectiva de la salida.
Desde un punto de vista clínico, los resultados de este tipo de programas han sido muy positivos
(Guimón, 2004,) (Guimon, 2014; J Guimón, 2012; Guimon, Boyra, Davila, Mascaro, & Maruottolo, 2012;
Guimon & Maruottolo, 2011; Maruottolo & Guimon, 2011)
El grupo pacientes/personal es el elemento clave por su contribución a la creación de un « continente »
en la sala y por la información que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos también aportan al
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paciente une orientación y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir las dosis de fármacos
empleados, ha creado una atmósfera agradable en la sala y ha hecho bajar el número de incidentes
(agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido. Los
diferentes grupos, añadidos a los ya realizados en el marco del hospital de día y de las consultas
ambulatorias (Diez, 1984), constituyen una red de análisis de grupo favorable a una comunicación
armoniosa entre las diferentes unidades psiquiátricas. El ambiente terapéutico de las diferentes unidades
ha evolucionado de forma favorable como hemos constatado en diversos trabajos (Sunyer, 1990,
Guimón, 1992). Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente y más rápido los
problemas y los conflictos en las redes asistenciales. En fin, este programa aporta el "input" que alimenta
la « sana paranoia anticipatoria » (Kernberg, 1979), tan indispensable para gestionar estas
organizaciones.
En el año 2006 el Grupo IMQ de Bilbao, con el que veníamos colaborando, pasó a ser accionista
mayoritario de AMSA y, desde entonces, la actividad de ésta ha ido creciendo. Ha atendido a lo largo de
sus 25 años de vida a más de 25.000 personas. AMSA cuenta actualmente con un equipo multidisciplinar
de más de 70 profesionales que aborda diferentes patologías relacionadas con la salud mental en sus
fases más leves y agudas.
4. ¿QUÉ FUTURO TIENEN INSTITUCIONES COMO AMSA?
Tanto desde el punto de vista teórico como desde la práctica el psicoanálisis atraviesa por una crisis en
los últimos decenios. Al igual que todas las materias humanas, la Ciencia está sujeta a las influencias de
las modas y a los factores económicos.
Por otra parte, desde la psicoterapia científica, sea a causa de las nuevas clasificaciones psiquiátricas que
subrayan más bien los síntomas que la personalidad de fondo de los pacientes o por factores
económicos, se ofrecen terapias "rentables" (comportamentales, cognitivas) con la ayuda de un personal
a menudo poco formado, apoyado por supervisiones escasas.
A pesar de estas vicisitudes, las contribuciones de las Escuelas modernas de psicoterapia dinámica son
importantes y abundantes. Existen numerosas elaboraciones, modificaciones y mejoras de las teorías
originales de Freud sobre la personalidad y algunas de ellas han obtenido excelentes resultados en sus
nuevas aplicaciones clínicas.
Sin embargo, en los últimos decenios la preocupación principal de todos los Gobiernos está siendo la
contención de los costes de la Salud que habían aumentado en espiral. Como consecuencia, se están
desarrollando en exceso algunas técnicas de contención de costos y la atención a la Salud Mental se ha
resentido de forma especial. Se tiende a asegurar los cuidados psiquiátricos con "sistemas de psiquiatría
gestionada" (el "Managed Mental Health Care") que han sido objeto de controversias apasionadas entre
críticos encarnecidos y defensores entusiastas no sólo en el seno de nuestra profesión, sino también
entre el público (Guimón, 1999). Ciertos autores sugieren (Panzetta, 1996) que la Medicina gestionada
puede mejorar la calidad de las prestaciones a la vez que reducir los costes a través de convenciones
innovadoras entre las Compañías de Psiquiatría gestionada y las organizaciones públicas
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Adoptando una concepción pragmática de la Salud Mental, la mayoría de los psicoterapeutas en todo el
mundo tienden a adscribirse a una visión del campo centrada en el ejercicio terapéutico. Se ha podido, en
efecto, constatar que factores comunes pueden explicar la mayoría de los beneficios de las
intervenciones psicoterapéuticas complementarias a los abordajes puramente medicamentosos. La
orientación teórica de los clínicos tan sólo explica de forma parcial lo que hacen en su trabajo ya que, con
frecuencia, los terapeutas eficaces utilizan una mezcla de ingredientes terapéuticos comunes, que
justifican después utilizando la jerga de sus modelos teóricos. Se puede hablar de una "Psiquiatría
relacional" para referirnos a los abordajes más novedosos que, sin desdeñar las hoy muy eficaces
medicaciones, se interesan especialmente por las teorías psicodinámicas y sociales en Salud Mental.
Estamos asistiendo a un importante acercamiento entre terapeutas de origen diverso, que ha sido
particularmente importante entre los psicoterapeutas dinámicos y los cognitivo-comportamentales. A la
larga, ha ocurrido que, con frecuencia, adopten programas terapéuticos en los que figuran actividades
que siguen orientaciones variadas en una sana integración teórica y práctica.
En cualquier caso, una actitud informada desde un punto de vista dinámico representa un beneficio para la
mayoría de los pacientes. La enseñanza de la psicoterapia dinámica se seguirá en el futuro impartiendo a los
profesionales de la Salud Mental, pero insistiendo, seguramente, en algunos aspectos técnicos: Foco en el
"aquí y ahora" de la entrevista; búsqueda de las demandas del cliente más que insistencia en la
transferencia y la dependencia; actitud del terapeuta activa y positiva; negociación con el paciente de las
responsabilidades que cada uno adquiere en la terapia; flexibilidad en las intervenciones, incluyendo
formatos de grupo, parejas, familia, combinando la terapia con otros recursos comunitarios, apoyo
religioso o auto-ayuda cuando sea viable. De ese modo, la terapia practicable en la asistencia gestionada
está tomando la forma de una ayuda para todo el ciclo vital del paciente, adoptando el terapeuta un
papel que se puede llamar de "médico de familia psicológico". Realizará en el futuro una "Psicoterapia
breve intermitente a lo largo del ciclo vital", en determinadas fases vitales en las que el estrés haya
podido desestabilizar a su paciente. Cada una de las intervenciones acabará con "interrupciones", no
"finalizaciones". De hecho, en ocasiones se tratará de "psicoterapias de una sola sesión".
Las actividades de la "Salud Mental" no se limitan ya a los enfermos, sino que incluyen a la población sana
y en el futuro se intentará aumentar su nivel de bienestar y funcionamiento psicosocial y detectar
cualquier signo de anomalía que pueda alertar sobre la proximidad de una enfermedad. Esto exige ya y lo
hará más claramente la participación de muy distintos profesionales además de los psiquiatras.
Las psicoterapias psicoanalíticas se practicarán poco como terapia específica en los próximos decenios en
los servicios de Salud Mental públicos. Sin embargo, los esfuerzos que están realizando un importante
número de investigadores psicoanalistas y neurocientíficos aumentarán el prestigio de esta Ciencia. Seguirá
habiendo un porcentaje de la población (los "worried well", los introspectivos y muchos profesionales de
la Salud) que deseará seguir, en régimen privado, tratamientos psicodinámicos, aunque adaptados a las
cambiantes condiciones socioculturales. AMSA seguirá aportando la experiencia de sus profesionales
gracias a su capacidad de adaptación e innovación (J.Guimón, 2014).
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Sunyer M.17 Years of Group Analytic Training. European Journal of Psychiatry.18, Supp,33-44
i
Posteriormente bautizada como "Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibersitatea"
Con la psicóloga Karmele Atutxa y otros psicólogos
iii Que, increíblemente, sigue sirviendo actualmente al mismo fin.
iv Los Drs. Luis Ylla y Carlos González
v bajo la coordinación del psicólogo Miquel Sunyer
vi por el Dr. Esteban Acosta
vii Entre ellos Pacho O´Donnell de Buenos Aire, Walter Schindler de Londres, Olga
Silverstein y Nina Fieldsteel de Nueva
York. etc.
viii impartidos por el Dr. Manuel Trujillo, de Nueva York
ix dirigidos por profesionales del Instituto Ackerman de Nueya York con orientación mixta
dinámica- sistémica
x Impartidas por el Prof. Luis de Rivera
xi José Guimón, Ricardo Dávila y Agustín Ozámiz
xii y que desarrollamos varios profesores del Departamento de Psicología y Psiquiatría de
la Facultad de
Medicina de la Universidad de Bilbao en Vizcaya y los Drs. Cristóbal (en Guipúzcoa) y Arzamendi en Álava.
xiii Conjuntamente con el Profesor Alejandro Ávila que lideró la formación de una rama española de esa Federación que se ha
convertido en un importante organismo que agrupa a psicoterapeutas
españoles. Curiosamente es la única Asociación
Nacional que subsistió a las laboriosas negociaciones generosamente auspiciadas por los psicoterapeutas holandeses con los
que pretendimos sin éxito interesar a la Comunidad europea en la defensa de una protección de la especialidad del título de
psicoterapeuta que integrara la actividad de los terapeutas de distintas tendencias.
xiv Tres psicoterapeutas vinculados a OMIE (Luis Ylla, Alberto Lasa y el que subscribe) participamos por entonces en otro
proyecto (este fallido) de Asociación de psicoterapia analítica
europea, liderado por el psicoanalista londinense de la IPA
Brian Martindale.
xv Bajo el impulso de Juan Campos, pionero del grupoanálisis en España
xvi apoyados entusiastamente por Fernando Arroyave (brillante grupoanalista colombiano entonces
residente en Oxford)
y Juan Campos,
xvii bajo la dirección de Miquel Sunyer
xviii bajo la dirección de Annelise Frienderinch- Mullenbach,
xix , El Dr. José Mª Ayerra, fundador e impulsor entusiasta del sistema de salud mental de Uribe Costa, contrató al Dr. Norberto
Mascaró trayéndole de Buenos Aires (donde era director de la comunidad terapéutica de Jorge García Badaracco) y que creó
aquí diversos programas
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