Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 7, núm. 2 Agosto 2008
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE CUADROS DE
ESTRÉS POR TERRORISMO
José Guimón (catedrático de psiquiatría de la Universidad del País Vasco)
onpguugj@ehu.es
RESUMEN
El autor revisa los estudios que están siendo realizados en los últimos años
con la globalización del terrorismo. Se describe la epidemiología de los
cuadros que se han producido han en el mundo en los individuos sometidos a
amenazas y en los expuestos directa o indirectamente a ataques. Enumeran
las intervenciones preventivas y terapéuticas que se han propuesto y que no
siempre tienen una eficacia probada o que incluso pueden ser perjudiciales.
PALABRAS CLAVE
Estrés postraumático. Terrorismo.
SUMMARY
The author reviews recent studies on the globalization of terrorism. The
epidemiology of the clinical symptoms that have occurred worldwide among
individuals subjected to threats and those directly or indirectly exposed to
attacks are described. They list the proposed therapeutic and preventive
measures and which have not always had a proven efficiency or which may
even be harmful.
KEY WORDS
ASMR Revista Internacional On-Line Dep. Leg. BI-2824-01 ISSN 1579-3516
1
CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)
Copyright © 2008
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Postraumatic Stress disorder. Terrorism
La generalización del terrorismo en el mundo ha producido en los
individuos sometidos a amenazas y en los expuestos directa o indirectamente a
ataques, la aparición de cuadros con algunas características particulares que
están siendo más estudiadas en los últimos 10 años y que permiten realizar
algunas propuestas preventivas y terapéuticas y que revisamos a continuación.
1. EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Se sabía desde antiguo que, ante determinadas catástrofes, aparecían
cuadros psíquicos agudos (amnesia, parálisis, cegueras, sorderas, etc.), que
fueron denominados «neurosis de terror», «neurosis de guerra», "sinistrosis" y
«neurosis de miedo» y que se incluyeron en las llamadas "neurosis
traumáticas". como "tipos de neurosis donde la aparición de los síntomas es
consecuencia a un choque emotivo, a una situación donde el sujeto ha sentido
su vida amenazada". Se puede manifestar, desde el momento del choque,
por una crisis ansiosa paroxística, pudiendo provocar estados de agitación, de
estupor o de confusión mente. Su evolución posterior, las más de las veces,
después de un intervalo libre, permite distinguir esquemáticamente dos casos:
a) El traumatismo actuaría como elemento desencadenante, revelador
de una estructura neurótica pre-existente.
b) El traumatismo jugará un papel determinante en el contenido mismo
del síntoma (sueños repetidos, "flash back",etc.), que aparecería como una
tentativa por abrigarse en el trauma; una fijación al trauma se acompaña de
una inhibición más o menos generalizada de la actividad del sujeto, con fatiga ,
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falta de concentración, etc. Es frecuente la aparición o reagudización de
cuadros de ansiedad, depresión y abuso de substancias
Un cuadro de evolución subaguda, el llamado estrés postraumático fue
reconocido por la Asociación Psiquiátrica Americana en el DMS III por la
presión de los grupos de excombatientes de la guerra de Vietnam. Para su
diagnóstico se requieren, como se ha visto en otros capítulos, diversos criterios
de inclusión. No se ha tratado en ellos, sin embargo, de otros problemas con
tendencia a la cronicidad, que comienzan a aparecer más tarde entre los
damnificados y que producen sufrimientos elevados en los pacientes y su
entorno y ambivalencias en los administradores de la salud: los cuadros
llamados "facticios" y de "simulación" que anteriormente fueron denominados
como "neurosis de renta"
En la Primera Guerra Mundial, los síntomas que presentaron los soldados
en las trincheras persistieron, en ocasiones, durante mucho tiempo, originando
a veces problemas crónicos por los que los portadores recibían de por vida una
pensión por parte del Estado. En los años 50, fue notable el aumento de las
solicitudes de indemnización económica tras accidentes de trabajo y sin clara
justificación orgánica. Tras las Guerras de Vietnam, de la del Golfo y
recientemente de los grandes atentados terroristas en distintos países las
incapacidades por causas psíquicas han alcanzado cifras alarmantes. En
todas esas circunstancias se observa frecuentemente una tendencia a la
obtención de una indemnización, una renta u otro tipo de beneficio. Los
hombres de leyes, forenses, médicos militares, etc., comenzaron a
preocuparse por el desenmascaramiento de entre ellos de algunos sujetos
simuladores
2. EPIDEMIOLOGÍA
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2.1. Prevalencia
5.2 millones de norteamericanos sufren cada año de EPT (Henry, 2007)
Tras el 11 S apareció un aumento de la prevalencia de estos cuadros en la
ciudad más afectada, Nueva York (11,2%), especialmente en niños (28,6%
síntomas ansiosos depresivos (Hoven, 2005)) y adolescentes (7,4% en el
Bronx (Calderoni, 2006)). Los factores que se detectaron como predoctores
fueron : Pérdida interpersonal, proximidad de la catástrofe y dependencia
previa al alcohol (Hasin,2007). En estudios realizados en la misma época en
otros lugares no expuestos directamente la prevalencia era menor : EEUU
(4%); Washington (2,7%) (Schlenger,2002). Otros estudios realizados en el
Reino Unido y en Irlanda dan resultados semejantes.
El 14.4% de los expuestos en Israel a 4 años ininterrumpidos de
acciones terroristas mostraron síntomas de EPT. La etnia árabe, el ser
inmigrante y un nivel menor de educación fueron predictores de su aparición
(Bleich, 2006 ) y en cambio la religiosidad, y la cohesión social mejoraban la
resiliencia y disminuían la prevalencia (Kaplan, 2005) . En otro trabajo se halló
que un tercio de los civiles expuestos, tanto directamente como indirectamente
a terrorismo crónico en Israel, presenta. En una investigación de Miguel-Tobal y
sus colaboradores tras el atentado del 11 de marzo de 2004 en Madrid, la
frecuencia de estrés postraumático entre la población fue menor ban niveles
elevados de PTSD o algunos síntomas del trastorno(Shalev, 2006) .
2.2.
Factores protectores
Algunos factores biológicos y psicosociales disminuyen la vulnerabilidad
ante el estrés y son considerados como elementos de "Resiliencia" (Southwick,
2005).
En premier lugar se ha afirmado que el estado de los neurotransmisores
influye en la homeostasis y por lo tanto en la resiliencia ante el estrés. Por
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ejemplo , los receptores proliferadores de la Peroxisome (PPARs) mitigan la
inflamación asociada a los traumatismos cerebrales (Kapadia, 2008; el aporte
de ácidos grasos Omega-3 (Wu, 2007; Molteni, 2004) y el ejercicio
físico(Griesbach, 2004) equilibran los niveles del factor neurotrófico cerebral
(BDNF) y restauran la homeostasis tras traumas cerebrales. Lo mismo se ha
dicho de la Serotonina ( receptor 5-HT1A , polimorfismos del gene
transportador del 5-HT ), la noradrenalina (receptores alpha-2 adrenérgicos,
neuropéptideoY, polymorfismos del gene alpha-2 adrenérgico), la Dopamina.
La Hormona liberadora de la corticotropina (CRH), la dehydroepiandrosterone
(DHEA), el cortisol y los receptores CRH. Lamentablemente, todavía no se
puede aconsejar su utilización para los casos que nos ocupan.
Por otra parte se han descrito algunos rasgos psicológicos que
favorecen la resiliencia: Optimismo, humor, flexibilidad cognitiva , estilo
cognitivo explicativo, aceptación, religiosidad/espiritualidad, altruismo, apoyo
social, estilos de afrontamiento , ejercicio, etc
Finalmente, las experiencias previas si han sido exitosas pueden mejorar
la capacidad de enfrentarse a situaciones estresantes, lo que ha llevado a
utilizar en la preparación de las personas que van a enfrentarse a ese tipo de
circunstancias, técnicas de "inoculación de estrés", en forma semejante a las
vacunaciones para enfermedades infecciosas.
3. LOS SÍNTOMAS Y SU EVALUACIÓN
En ocasiones, los síntomas no son directamente de EPT sino que
aparecen bajo la forma de otros síndromes como síndrome de estrés agudo,
depresión, reacciones de duelo complicado , abuso de substancias ,
empeoramiento de la salud física, miedo, ansiedad, hiperexcitabilidad
fisiológica , somatización, descontrol de la rabia, incapacidad funcional, e
interrupción o regresión en el desarrollo infantil(Murthy, 2007)
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Existen numerosos instrumentos de evaluación(tabla 1)
Tabla 1. Instrumentos de evaluación
·
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised Third
Edition diagnosis of PTSD
·
Clinician Administered PTSD Scale Part 2 (CAPS-2)
·
The Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) (Transcultural)
·
PCL-T, a 17-item PTSD checklist (NIH)
·
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) Checklist
·
Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire
·
Kaplan´s semistructured interview and questionnaire survey
·
Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC).
4. EVITAR LA APARICIÓN DE SÏNTOMAS TRAS UN TRAUMA AGUDO O
CRÓNICO
Se ha considerado importante como factor preventivo el apoyar a las
comunidades afectadas para lograr apoyo social sólido con guías de
intervención para trabajadores psicosociales (de Zulueta, 2007). La actuación
se debe hacer preferentemente sobre grupos vulnerables (mujeres, viudas,
niños, ancianos, minusvalidos), y sobre aquellas personas que tras el trauma
quedan con dolores crónicos, pérdidas de partes corporales y pérdidas de
seres queridos (Murthy, 2007)
El beta-bloqueante propranolol, reduce la consolidación de la memoria
emocional cuando se administra inmediatamente después del trauma psíquico
y resulta también un buen profilático si se aplica en personas que van a verse
sometidas a circunstancias muy estresantes. Sin embargo, esta técnica ha sido
puesta en entredicho por consideraciones éticas y clínicas (Henry, 2007).
Acciones esporádicas de aconsejamiento no parecen ser útiles. Así
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los síntomas de ansiedad, depresión y EPT no disminuyeron significativamente
respecto a un grupo control con aconsejamiento interpersonal y un gran
porcentaje de los sujetos abandonaron la experiencia (Holmes, 2007), lo que
sería un obstáculo si se pretendiera realizar intervenciones múltiples
generalizadas como prevención
Sin embargo, un estudio casi controlado sobre un programa de dos
meses en escolares "Overshadowing the Threat of Terrorism" mejoró todos los
síntomas (Holmes, 2007)
5.TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Las recientes catástrofes del 11-S, el 11 M etc. han condicionado que
se generen y que salgan a la luz un número hasta ahora desconocido de estos
cuadros. Ello ha hecho que se intenten numerosas aproximaciones
terapéuticas cuya eficacia resumimos aquí de acuerdo con el (J. Clinical
Evidence) (Tabla 2)
(Tabla
2)
TRASTORNO
POR
ESTRÉS
POST-
TRAUMÁTICO:INTERVENCIONES
(modificado de Clinical Evidence)
·
PREVENCIÓN
·
Probablemente beneficioso
-Terapia
cognitivo
conductual
Eficacia desconocida
-Aconsejamiento de apoyo
de -Manejo de afectos
epsisodios múltiples
-Psicoterapia psicodinámica
-Terapia de exposición prolongada
-Hipnoterapia
-Programas de hospitalización
·
Improbable
que
sea -Psicodrama
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beneficioso
-Intervenciones
psicológicas
de
episodio único ("debriefing")
-Otras medicaciones (fluoxetina,
brofaromina, amitriptilina,
TRATAMIENTO
·
lamotrigina,
Beneficioso-
-Terapia cognitivo-conductual
benzodiazepinas,
antipsicóticos,
-Terapia de exposición
·
Probablemente beneficioso
carbamazepina,.
-Desensibilización por movimientos
imipramina, phenelzina)
-Sertralina
6. EVITAR APARICIÓN TRAS TRAUMA
De Zulueta (de Zulueta, 2007) considera al Estrés Post Traumático
(EPT) como una de las más importantes manifestaciones del desarreglo del
sistema de apego (attachment) humano, consecuencia de la violencia de
masas. Esta concepción ayuda a categorizar mejor las orientaciones
preventivas y terapéuticas. En efecto, como la vulnerabilidad al estrés
postraumático parece transmitirse genéticamente a través de la organización
psicobiológica del sistema de apego de los padres, será necesario apoyar a
las comunidades afectadas con un apoyo social sólido. El autor propone guías
de intervención especialmente para los trabajadores psicosociales que deben
ser cuidadosamente formados y supervisados. Es responsabilidad de los
políticos el proporcionar los medios para ello.
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Se ha visto que las técnicas de orientación cognitiva son eficaces para
reducir la morbilidad tras grandes traumas psíquicos. Sin embargo, los
síntomas de ansiedad, depresión y EPT no disminuyeron significativamente
respecto a un grupo control (8) cuando se realizan actuaciones de
aconsejamiento interpersonal únicas, aisladas, después del trauma. Se han
realizado estudios controlados y Revisiones Cochrane sobre la utilidad de estas
intervenciones (Tabla 3).
Tabla 3. Datos aportados por estudios recientes sobre las intervenciones
psicológicas en el EPT.
·
La terapia cognitivo/conductual breve
- Sijbrandij: La terapia cognitivo/conductual breve es útil en la
depresión concurrenteal EPT
·
Psychological debriefing en sesión única
Knobler, 2007: Debriefing para estudiar las circunstancias del
suceso
Sijbrandij , 2006: no es útil
Revisión de Aulagnier, 2004: 8 estudios no mostraron ningún
efecto; 3 efecto negativo y 1 positivo sobre depresión, ansiedad y
consumo de alcohol. Puede retrasar el diagnóstico y el
tratamiento
Revisión de Wessely, 2001: En 8 estudios no demostró ser útil y
su realización obligatoria debe cesar.
Rose, 2002 (Cochrane) en 11 estudios no demostró ser útil y su
realización obligatoria debe cesar.
Revision de van Emmerik, 2002: no mejoró los síntomas
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