Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.5, núm.1 - Marzo 2006
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
PROGRAMA DE FORMACIÓN EN TÉCNICAS DE
CONDUCCIÓN DE GRUPOS DE PSICOTERAPIA BREVE
PARA LA DESHABITUACIÓN AL TABACO.
Carmen Garzón Ibáñez
RESUMEN
Este programa se presenta como una propuesta de trabajo para la elaboración y
puesta en marcha del Plan de Capacitación por Competencias. Se halla incluido en el
Plan Integral de Tabaquismo Andaluz 2005-2010 en relación con la formación en
intervención grupal para la deshabituación en tabaquismo. El protocolo de intervención
y formación propuestos se han desarrollado contemplando una posibilidad de aplicación
flexible según los niveles de formación requeridos. Se tienen en cuenta el mapa de
competencias diseñado, las posibilidades de formación continuada y las oportunidades
de mejora. En su nivel básico se estructura de acuerdo con tres puntos: 1) Introducción a
los principios básicos de la dinámica de grupo y de la terapia grupal para la
deshabituación al tabaco; 2) Entrenamiento en Técnicas de Modificación de Conductas
desde una perspectiva Cognitivo-Conductual integradas en un modelo de Terapia
Grupal Multicomponente; 3) Consideraciones para su aplicación de acuerdo con la
población foco de intervención, profesionales implicados y contexto de aplicación.
Este proyecto se ha elaborado en el contexto del CURSO DE GESTION
CLINICA EN SALUD MENTAL (on-line) en colaboración y bajo la supervisión de la
Fundación OMIE y la Universidad de Deusto.
PALABRAS CLAVE
Tabaco, intervención grupal.
SUMMARY
This program is presented as a work proposal for the preparation and set up of
the Competences by Capacitation Plan. It is included within the Andalusian
Comprehensive Plan 2005-2010 in relation to the training in group intervention for
tobacco dishabituation. The proposed protocols of intervention and training have been
devised contemplating the possibility of a flexible application according to the different
levels of training required. The designed map of competences, the possibility of
ongoing training and the opportunities for improvement, are taken into consideration. In
its most basic level it is structured around three points: 1) Introduction to the basic
principles behind the group dynamics and the group therapy for tobacco dishabituation;
2) Training in Behaviour Modification Techniques from a Cognitive-Behavioural
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approach integrated within a model of Multicomponent Group Therapy; 3)
Considerations on its application according to the focal population of intervention,
professionals involved, and context of application.
This project has been developed within the context of the CLINICAL
MANAGEMENT OF MENTAL HEALTH COURSE, (online), in collaboration, and
under the supervision of the OMIE foundation and the University of Deusto.
KEY WORDS
Tobacco, group intervention.
ÍNDICE:
1. INTRODUCCIÓN
2. JUSTIFICACIÓN
3. OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACCIÓN.
4. CONTENIDOS
5. POBLACIÓN DIANA
6. ENCUADRE
7. RECURSOS
8. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
9. ANEXOS.
10. BIBLIOGRAFÍA.
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1. INTRODUCCIÓN:
La epidemia del tabaquismo.
La Organización Mundial de la Salud considera el tabaquismo como una
epidemia que constituye uno de los principales problemas de salud pública mundial;
además de las enfermedades, la pérdida de años de vida y las muertes que
indiscutiblemente provoca, los gastos sanitarios que ocasiona el tabaco representan una
carga asistencial adicional para la salud pública. Hay que añadir que estos riesgos no se
limitan sólo a la población fumadora. La Agencia Internacional para la Investigación
sobre el Cáncer de la OMS demostró que los niveles típicos de exposición voluntaria al
humo del tabaco provocan cáncer de pulmón aunque las personas no hayan fumado
nunca; así, incluye la exposición pasiva al humo del tabaco (el tabaquismo pasivo)
dentro de los agentes cancerígenos humanos.
La situación del tabaquismo en Andalucía: epidemiología y repercusiones
del tabaco sobre la salud.
El tabaquismo representa el primer factor individual de riesgo de enfermedad y
la primera causa aislada de enfermedad, relacionándosele con más de 25 enfermedades,
es la principal causa de muerte en Andalucía. En 2002 el tabaco fue el responsable del
14.66% de los fallecimientos, (21.44% en hombres y el 7.31% en mujeres); provocando
más de 10.000 fallecimientos anuales y originando 23 años de vida perdidos por cada
una de estas muertes en la población de entre 35 y 69 años. (En España la cifra
asciende a 55.000 lo que representa un 16% de todos los fallecimientos acaecidos). Esto
supone que el tabaquismo origina más muertes que el SIDA, el alcohol, las drogas
ilegales y los accidentes de tráfico juntos.
La prevalencia de tabaquismo en 2003 en la población mayor de 16 años se
sitúa en el 33% (fuman el 41, 1% de los hombres y el 24, 9% de las mujeres). El
consumo de tabaco en la Comunidad Andaluza muestra una desigual distribución
provincial con Jaén (39.7%), Córdoba (37.9%), y Cádiz (33.5%) a la cabeza y Málaga
(29.7%), Granada (31.4%), Almería (32.0%), Huelva (32.3%) y Sevilla (32.4%) por
debajo de la media. En 2003 el mayor porcentaje de personas fumadores se halla en el
rango de edad de 25 y 44 años (46.2%), existiendo entre los 16 y 24 años también una
alta prevalencia (40%). La edad media de inicio se encuentra alrededor de los 17 años
(17.08 años en 1999 y 16.89 en 2003). Si bien, según diversos estudios los primeros
contactos con el tabaco suelen darse, en un porcentaje proporcionalmente mayor
conforme a la edad, entre los 12 y los 16 años. Apreciándose una tendencia significativa
del incremento del consumo entre las mujeres a diferencia de la tendencia general de los
hombres (entre 1987 y 2003 se incrementa 6 puntos para las mujeres de 18,8 a 24, 9 y
desciende para los hombres de 59,0 a 41,1). Además para el grupo de edad adolescente
se observa una tendencia de inicio de consumo mayor entre las adolescentes.
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En 1999 el consumo de tabaco generó en el Servicio Andaluz de Salud (SAS) un
coste de hospitalización cercano a 135 millones de euros. (El coste a nivel nacional se
estima en 3.918,44 millones de euros anuales, estimándose como mínimo el 80% de los
ingresos recaudados por el Estado por impuestos al tabaco).
Andalucía a la vanguardia.
Los datos epidemiológicos arriba expuestos han justificado el desarrollo del
Plan Integral de Tabaquismo en Andalucía 2005-2010 impulsado por la Consejería
de Salud en colaboración con la Escuela de Salud Publica Andaluza y con el respaldo
institucional del Consejo de Gobierno Andaluz como así quedo recogido en la
Declaración Institucional de Consejo Gobierno de Andalucía del 31 de Mayo de 2005
(Día Mundial Sin Tabaco), expresando su compromiso firme por una Andalucía Libre
de Humo.
Dicho Plan se inscribe en el Marco Normativo-Legislativo relativo al tabaco
impulsado a nivel Internacional (OMS), Comunitario y Nacional y Autonómico.
Andalucía con el impulso de numerosas medidas de prevención del consumo de tabaco,
promoción de espacios sin humo, y ayuda a las personas que desean abandonar este
habito se ha situado a la vanguardia de las políticas de tabaquismo en el conjunto de
país y constituye la primera administración europea en interponer una demanda judicial
a las compañía tabaqueras.
El Plan Integral de Tabaquismo en Andalucía, enmarcado dentro del III Plan
Andaluz de Salud, se desarrolla en continuidad con el Plan de Actuación sobre el
tabaquismo que la Consejería de Salud inició en el marco del II Plan Andaluz de Salud.
Sus líneas de acción reflejan la política de actuación de ambos planes:
1. Comunicación, información, y sensibilización a la población (Prevención y
promoción de la salud).
2. Promoción y prevención en diferentes entornos: educativo, laboral, intersectorial,
participación y acción local (Orientación comunitaria).
3. Protocolización de la atención a personas fumadoras (Gestión Integral por
Procesos y Continuidad asistencial).
4. Atención a grupos de riesgo: embarazo, trastornos mentales, inmigrantes,
población privada de libertad (Centrado en el usuario)
5. Formación y desarrollo profesional coordinada desde de Unidades de Apoyo al
Tabaquismo. (Implicación activa de los profesionales en Unidades de Gestión
Clínica y Gestión por Competencias)
6. Evaluación e investigación e informatización (Plan de calidad y mejora
continua: caminando hacia la excelencia).
2. JUSTIFICACIÓN
El tabaquismo, a pesar de ser una enfermedad crónica con tendencia a las recidivas,
es tratable, y por lo tanto es injustificable que una demanda de tratamiento quede
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insatisfecha (esto es aún mas cierto dentro del actual marco legislativo antitabaco).
Los fracasos de la intervención en el pasado podían atribuirse tanto a la falta de
tratamientos efectivos como a la actitud de personal sanitario hacia el tabaquismo y
la consideración de éste como un vicio; sin embargo, actualmente se tiene evidencia
científica suficiente sobre la efectividad de numerosas estrategias, tanto psicológicas
como farmacológicas y el tabaquismo se concibe como una enfermedad crónica.
El 54% de los centros de salud en Andalucía nunca ha dedicado un espacio para la
formación en esta materia (Aranda et. Al, 2001) y en el periodo de la encuesta, sólo
el 28% de los centros lo dedicaba. Esta investigación demuestra que la formación se
utilizó como instrumento para la incorporación del consejo mínimo a las consulta
con gran variabilidad de la implantación del consejo mínimo entre las provincias
andaluzas. Otro estudio en el distrito de Málaga, reflejó la variabilidad del contenido
de las actuaciones del consejo mínimo o la intervención avanzada (en general, se
dirigía a personas adultas de riesgo, más que a embarazadas o a la población
general). Además, la mayoría de los profesionales identifico la falta de formación
como segundo obstáculo para el desarrollo del programa, detrás de la falta de
tiempo.
La capacitación profesional es precisamente una de las líneas de actuación
propuestas como estrategia para el desarrollo y puesta en marcha de Plan Integral de
Tabaquismo de Andalucía. La formación de las y los profesionales es trascendental
para la extensión del programa de atención al tabaquismo, y también para la
calidad y el contenido de sus prácticas. La formación es una de las puertas de
entrada de los programas a las Instituciones Sanitarias. Pero no de forma
indiscriminada, la formación se dirigirá en dos vertientes fundamentales:
1) Para los profesionales que ya desarrollan actividades en este campo, la
formación ira dirigida a la puesta en marcha de modalidades grupales de
tratamiento centradas en la intervención psicológica.
2) En los centros que en la actualidad no hayan iniciado el programa, la formación
irá más orientada a la motivación y la capacitación en consejo mínimo.
Dicho plan de formación contempla el objetivo de facilitar la adquisición de las
competencias profesionales finales, por medio de la elaboración de planes
específicos, coordinados y complementarios para cada una de las tres etapas
formativas identificadas (pregrado, postgrado o especialización y formación
continuada) y, en consonancia con las iniciativas europeas existentes.
El primer esfuerzo del Plan Integral de Tabaquismo en el ámbito formativo ha sido
la identificación de las competencias clave para el éxito que deben desarrollar los y
las profesionales; estableciendo para cada una de los tres perfiles clínicos
profesionales establecidos (básico, especializado y responsables de las Unidades de
Apoyo) planes de formación acordes a los mapas de competencias desarrollados.
El mapa de competencias del perfil clínico especializado añade al mapa de
competencias del perfil clínico básico la capacitación para realizar grupos
educativos multicomponentes.
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La Terapia de Grupo Multicomponente aparece como la intervención más eficaz
dentro de las intervenciones psicológicas (IC 95%, Stead y Lancaster, 2003),
hallándose por encima de la intervención mínima y los manuales de autoayuda y
terapias farmacológicas como los Chicles de nicotina, Parches de nicotina, Inhalador
de nicotina, Tabletas sublinguales de nicotina, Clonidina y en cuarto lugar tras el
Spray nasal de nicotina, el Bupropión y la Nortriptilina.
Además, entre las necesidades y expectativas de la población andaluza respecto al
abordaje del tabaquismo la terapia grupal aparece entre las actividades asistenciales
sanitarias del sistema público en los centros de trabajo con una valoración
especialmente positiva.
La formación de los profesionales sanitarios en modalidades de tratamiento grupal
del tabaquismo introduce una visión de la relación médico-paciente y de la
asistencia clínica sin precedentes. Que puede servir como modelo para otros ámbitos
de asistencia clínica e impulsar la revisión curricular de los programas de formación
sociosanitaria a nivel de pregrado, grado, postgrado.
El formato grupal permite la adaptación del abordaje del tabaquismo, así como, del
resto del resto del continuo de salud y enfermedad a las características particulares y
al contexto de intervención de los grupos de riesgo identificados garantizando su
especificidad asistencial y en una triple vertiente de prevención (primaria,
secundaria y terciaria) y de promoción de la salud.
La modalidad grupal en la asistencia sanitaria recoge mejor que ningún otro la
vocación comunitaria del segundo y tercer Plan de Salud Andaluz vigentes,
facilitando la planificación de estrategias de abordaje del tabaquismo a nivel
intersectorial y local por lo que los planes de capacitación profesional pueden
hacerse extensivos a otros los colectivos de estudiantes y profesionales con
orientación sociosanitaria.
El formato grupal permite una vía de evaluación e investigación del proceso de la
salud-enfermedad que aportará datos relevantes para la comprensión del mismo y
sus factores curativos.
3. OBJETIVOS Y LINEAS DE ACCIÓN.
Abordaje del tabaquismo dentro del marco de actuación del Plan Integral
Tabaquismo Andaluz 2005-2010 mediante la elaboración de planes de formación
específicos y acordes a los mapas de competencias de cada uno de los tres perfiles
clínicos profesionales identificados y coordinados y complementarios para cada una
de las etapas formativas identificadas y, en consonancia con las iniciativas europeas
existentes.
Desarrollo y puesta en marcha del plan de capacitación del perfil clínico
especializado (perfil 2) y de los responsables de las unidades de apoyo (perfil 3)
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para el abordaje del tabaquismo desde la perspectiva de la Terapia de Grupo
Multicomponente de acuerdo con el mapa de competencias establecido dentro del
Plan Integral de Tabaquismo Andaluz 2005-2010.
Elaboración y puesta en marcha del protocolo de intervención y de formación
especifica en Terapia de Grupo Multicomponente por parte de la Escuela de Salud
Pública Andaluza y Comisiones de Docencia Hospitalarias en colaboración con
Universidades y Sociedades Científicas.
Impulsar la reforma curricular de los programas de formación de las profesiones
sanitarias y psicosociales desde un enfoque sociosanitario orientado hacia la
comunidad y la comprensión del compromiso colectivo en las intervenciones de
promoción de la salud y en una nueva visión de la relación médico paciente desde la
perspectiva de la terapia grupal.
Poner al alcance de todos los profesionales sociosanitarios implicados en
modalidades de tratamiento grupal del tabaquismo de las actitudes, conocimientos, y
habilidades generales necesarias de acuerdo con el mapa de competencias
establecido por el Plan Integral Andaluz.
Dotar a todos los profesionales sociosanitarios implicados en modalidades de
tratamiento grupal de actitudes, conocimientos y habilidades específicos focalizados
en la deshabituación al tabaco desde la perspectiva de la Dinámica de Grupo y de la
Terapia de Grupo de acuerdo con los programas de formación de Universidades y
Sociedades Científicas reconocidas.
Garantizar un abordaje del tabaquismo mediante la elaboración y puesta en marcha
de protocolos de Terapia Grupal adaptados a las características del paciente
motivación, locus de control, rasgos de personalidad y su grupo de riesgo de
pertenencia, contexto de intervención y profesionales implicados.
Desarrollo de un Programa de Supervisión, Formación Continuada y Especializada
que responda a las dificultades de los profesionales en su práctica cotidiana y que de
lugar a oportunidades de mejora.
Responder a las necesidades y expectativas de los usuarios y de intervención sobre
grupos modélicos y de riesgo identificados.
Potenciar la efectividad demostrada la Terapia Psicológica en la deshabituación al
Tabaco incidiendo en los componentes psicosociales de la dependencia al tabaco
mediante su aplicación en grupo.
4. CONTENIDOS
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MÓDULO 1. INTRODUCCIÓN A LA DINAMICA Y A LA TERAPIA DE GRUPO.
Los contenidos de este módulo tendrán como principal objetivo la presentación del
programa de formación y poner de manifiesto el potencial didáctico y terapéutico de las
dinámicas de grupo; e introducir teóricamente a las estrategias fundamentales para la
planificación y conducción de una dinámica de grupo desde la perspectiva de una terapia y sus
posibilidades de adaptación a la deshabituación al tabaco.
1. DEFINICIÓN DE GRUPO.
2. ORIGEN DE LA DINÁMICA DE GRUPO. EL INDIVIDUO Y EL GRUPO.
3. APORTACIONES DE LA INVESTIGACIÓN DE LA DINÁMICA DE GRUPO A LOS
MÉTODOS DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE.
3.1. Definición de la dinámica de grupos desde una perspectiva didáctica: punto de arranque del
enfoque didáctico.
3.2. En qué reside el potencial de aprendizaje de la dinámica de grupo.
- Tipo de aprendizaje y estado motivacional que genera.
- Condiciones necesarias para que éste tenga lugar y momentos clave.
3.3. Principios y técnicas básicas para potenciar la función didáctica de las dinámicas de grupo.
4. APORTACIONES DE LA DINÁMICA DE GRUPOS A LA TERAPIA DE GRUPO.
4.1. Definición y revisión histórica de la terapia de grupo.
4.2. Definición de la dinámica de grupo desde esta perspectiva.
4.3. Iluminación del proceso curativo: factores curativos de la terapia de grupo.
4.4. Características del terapeuta:
- Personales y profesionales;
- Dificultades y rol dentro del grupo;
- Terapéutas principiantes (dificultades y aspectos esenciales).
4.5. Estrategias para la formación de grupo de terapia:
- Planificación de objetivos, tipo y duración de tratamiento.
- La
selección
de
pacientes:
criterios
de
inclusión/exclusión;
homogeneidad/heterogeneidad.
- Tamaño del grupo.
- Estructura abierta o cerrada.
- Preparación al contexto. Preentrenamiento.
- Ausencia y abandonos.
- Etapas en la vida del grupo.
4.6. Consignas para el inicio, mantenimiento y desarrollo de una sesión de grupo.
- Cómo iniciar una sesión de grupo.
- Cómo mantener una sesión de grupo.
- Como finalizar una sesión de grupo.
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5. LA DESHABITUACIÓN AL TABACO Y LA TERAPIA DE GRUPO
MULTICOMPONENTE: UNA APROXIMACIÓN PSICOTERAPÉUTICA INTEGRADORA
5.1. Definición y aproximación a la terapia de grupo multicomponente desde el enfoque
cognitivo-conductual y las técnicas de modificación de conducta.
- Técnicas de relajación.
- Técnicas para el manejo de contingencias.
- Técnicas de reestructuración cognitiva.
- Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento.
- Técnicas de resolución de Problemas.
5.2. La aproximación a la terapia de grupo multicomponente desde una perspectiva
psicoterapeútica integradora. (Dentro del nivel avanzado)
Como se dijo más arriba, el enfoque cognitivo-conductual es un buen punto de
arranque para una primera aproximación a la terapia de grupo en combinación con la formación
en técnicas básicas para la conducción de una dinámica de grupo desde una perspectiva
educativa y terapéutica. Sin embargo, restringir la terapia de grupo a la aplicación de las
técnicas desarrolladas en el contexto del paradigma cognitivo-conductual supone limitar
notablemente las posibilidades que en sí misma admite la terapia de grupo y sus múltiples
enfoques, transaccional, psicodramático, gestáltico, por mencionar solo unos pocos; así como,
desaprovechar la capacidad terapéutica de técnicas desarrolladas por otros modelos
psicoterapéuticos. La consideración de la formación de especialistas en Terapia de Grupo y su
integración dentro de la red público-asistencial deberá ser contemplada entre las oportunidades
de mejora de este programa.
La deshabituación del tabaco es un área de intervención que permite la integración de
las principales corrientes psicoterapéuticas actuales (conductuales, cognitivas, sistémicas,
humanísticas y dinámicas) desde una triple perspectiva integradora: técnica, teórica y de los
factores comunes.
Desde una perspectiva TÉCNICA, las sesiones de grupo pueden estructurarse según el
criterio sistémico de Prochaska y Diclemente seleccionando las técnicas terapéuticas según un
esquema básico que contempla la concordancia entre las características del cliente, la naturaleza
del cambio y cómo producir éste organizado en tres ejes:
-
-
Estadio de cambio: precontemplación, contemplación, acción, mantenimiento, recaída y
Proceso de cambio: motivación y preparación para el cambio, entrenamiento en solución de
problemas, aprendizaje de nuevas habilidades (de afrontamiento, sociales, asertivas),
manejo de contingencias, modificación de creencias disfuncionales, incremento del
"insight" entre otras.
Nivel de cambio: sintomático, cognitivo e interpersonal.
6. LA DESHABITUACIÓN AL TABACO: GRUPOS
RIESGO.
MODÉLICOS
Y GRUPOS DE
6.1. Grupos modélicos: profesionales sociosanitarios.
6.2. Grupos de riesgo:
- Pacientes sanitarios hospitalizados y no hospitalizados.
- Población con patología dual: esquizofrenia, depresión y trastorno mixto ansiosodepresivo.
- Enfoque de género: embarazo.
- Infancia adolescencia y juventud.
- Ambientes laborales: públicos y privados.
- Población inmigrante.
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-
Población privada de libertad.
Grupos de recaída.
MÓDULO 2. TERAPIA GRUPAL FOCALIZADA EN LA DESHABITUACIÓN AL
TABACO.
Los contenidos de este módulo tendrán como objetivo profundizar y dar
continuidad a los contenidos del módulo 1 desde una perspectiva teórica, mediante
talleres, y práctica, mediante la implicación en cooterapia en grupos de terapia grupal
antitabaco con profesionales acreditados.
I. NIVEL BÁSICO.
1. Directrices básicas para la planificación y conducción de una terapia de grupo antitabaco.
2. Directrices básicas para la aplicación de técnicas cognitivo-conductuales en grupo.
3. Directrices para la construcción de un protocolo de terapia grupal en la deshabituación al
tabaco.
1. Directrices básicas para la planificación y conducción de una terapia de grupo
antitabaco. En este apartado se profundizará en los siguientes puntos del módulo anterior
adaptados a la deshabituación al tabaco:
1.1. Principios y técnicas básicas para potenciar una dinámica de grupo desde una perspectiva
didáctica y terapéutica.
- Rol del terapeuta.
- Cohesión grupal y motivación grupal.
- Atención al aquí y ahora.
- Interacción cara a cara.
- Selección adecuada de las técnicas a los objetivos, población y contexto de aplicación.
1.2. Características del terapeuta: personales y profesionales; dificultades y rol dentro del grupo;
terapéutas principiantes (dificultades y aspectos esenciales). (Anexo I)
1.3. Estrategias para la formación de grupo de terapia antitabaco (Anexo II):
- Planificación de objetivos, tipo y duración de tratamiento.
- La
selección
de
pacientes:
criterios
de
inclusión/exclusión;
homogeneidad/heterogeneidad.
- Tamaño del grupo.
- Estructura abierta o cerrada.
- Preparación al contexto. Preentrenamiento.
- Ausencia y abandonos.
- Etapas en la vida del grupo.
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1.4. Consignas para el inicio, mantenimiento y cierre de una sesión de terapia de grupo.
-
-
-
-
-
-
Cómo iniciar una sesión.
Caldear, promover la interacción entre los miembros del grupo y generar un buen clima
grupal.
Motivar y orientar de forma positiva y activa hacia la tarea grupal.
Participación activa y directiva por parte de los terapéutas.
Ruedas rápidas: se solicita a cada miembro de la sesión que resuma brevemente sus
expectativas de la sesión.
Asuntos pendientes: dedicar un tiempo en torno a los 10 minutos para cuestiones o
aspectos no resueltos de la sesión anterior; felicitación por los logros (reducción o
abstinencia) y repaso de las dificultades (desdramatizar, desculpabilizar,...)
Turno de sugerencias y preguntas.
Introducción a la cultura grupal.
Cómo mantener una sesión.
Mantener un nivel de activación dentro de un rango sostenido pero moderado de
energía, donde los participantes sean capaces de interactuar entre ellos sin excesiva
dependencia de la participación del o los terapéutas ni de la promoción o abuso de
ejercicios estructurados.
A través de la interacción entre los participantes emergerán los contenidos de
aprendizaje y el trabajo sobre la conducta foco del cambio, bajo la atenta directriz de los
terapeutas.
El silencio de los terapéutas facilita la participación del grupo.
La formulación de preguntas concretas, abiertas y que susciten respuestas acumulativas.
La facilitación de la Tormenta de Idéas.
Juego de roles y dramatizaciones.
Ejercicios estructurados destinados básicamente a mantener en marcha al grupo: como
la formación de subgrupos (Philipps 66), discusiones y/o debates.
Manejo de momentos de decaída o bloqueo en el grupo, cotilleo, escasa parti citación.
Manejo de miembros difíciles: monopolizadores, pasivos (entre otros).
Aprovechar a los líderes del grupo. Ej.: el más motivado
La comunicación no verbal.
Cómo finalizar una sesión.
No esforzarse por concluir los aspectos tratados durante la sesión antes de cerrarla.
Resumir: conclusiones.
Rueda de feedback entre los miembros respecto a la sesión y turno de preguntas
evaluación
Feedback positivo.
Tareas para casa: cómo hacer para que se cumplan. Modelar en vivo y reforzar. Mostrar
y explicar después.
Visión de los terapeutas.
Despedida y duelo.
2. Directrices básicas para la aplicación de técnicas cognitivo-conductuales en grupo.
2.1. Introducción y justificación.
Las técnicas de modificación una serie de requisitos fundamentales para priorizar la
terapia de grupo antitabaco mediante la aplicación de las mismas.
- Posibilidad de aprendizaje mediante modelado participante y/o coterapia
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-
Efectividad demostrada en múltiples patologías relacionadas con la salud y el cambio
de hábitos.
- Permiten la construcción de protocolos de aprendizaje e intervención evaluables.
- Integración de componentes psicoeducativos y psicoterapéuticos: aprendizaje y cambio
de conducta.
2.2. Clasificación y aplicación práctica.
-
Técnicas de relajación. Orientadas hacia el entrenamiento de la persona en la
identificación y control de los síntomas y signo activación psicofisiológica relacionados
con estados de tensión y ansiedad sin ayudas farmacológicas externas. Adaptaciones de
la Técnica de relajación progresiva de Jacobson (1929) y la variante de Bernstein y
Borkovec (1983); Entrenamiento autógeno de Schultz (1987); y otras técnicas.
-
Técnicas para el manejo de contingencias. Orientadas a al identificación y control de
las contigencias ambientales relacionadas con la conducta de fumar. Entrenamiento en
en autorregistro, técnicas de control de estímulo. Entrenamiento en prevención de
respuesta.
-
Técnicas de reestructuración cognitiva. Orientadas a identificar y modificar
cogniciones desadaptativas relacionadas con el consumo de tabaco. Adaptaciones de la
Terapia Cognitiva de Beck, 1976; la Terapia Racional-Emotiva de Ellis, 1980; y el
Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum, 1977)
-
Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento. Orientadas a la adquisición de
habilidades para hacer frente de forma activa a una variedad de situaciones estresantes
que pudieran provocar una recaída. Adaptación de los programas de Inoculación de
estrés-IE (Meinchebaum, 1985); Técnicas de autocontrol (Goldfried, ) y entrenamiento
en el manejo de la ansiedad; y Entrenamiento en habilidades sociales.
-
Técnicas de resolución de Problemas (D'Zurilla y Golfried, 1971; Mahoney, 1979; y
Spivack y Shure, 1971).
3. Directrices para la construcción de un protocolo de terapia grupal en la
deshabituación al tabaco.
I. PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS, TIPO DE TRATAMIENTO Y DURACIÓN DEL
MISMO.
II. EVALUACIÓN: ACOGIDA, ANALISIS DE LA DEMANDA Y SELECCIÓN DE
PACIENTES.
III. PREPARACIÓN PARA LA TERAPIA DE GRUPO MULTICOMPONENTE..
IV. TRATAMIENTO.
V. SEGUIMIENTO.
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I. PLANIFICACIÓN DE OBJETIVOS, TIPO DE TRATAMIENTO Y DURACIÓN DEL
MISMO.
Deshabituación al tabaco mediante terapia grupal multicomponente; 8 sesiones
semanales de 2 horas de duración; equipo multidisciplinar: médico, psicólogo y diplomado en
enfermería.
La aplicación del tratamiento tendrá lugar mediante la integración de los principios de la
dinámica grupal y la terapia de grupo.
I .EVALUACIÓN
ACOGIDA Y ANÁLISIS DE LA DEMANDA.
-
Elaboración de la ficha de usuario: datos sociobigraficos.
Construcción de la alianza terapéutica mediante entrevista individual de acuerdo con
los principios de la entrevista motivacional de Miller y Rolnick.
Aplicación de los cuestionarios pertinentes.
Historia clínica: antecedentes personales y familiares.
Antecedentes de tabaquismo: diagnóstico y evaluación fisiológica (cooximetría)
Tasa de consumo actual y entorno de consumo.
Motivación para dejar de fumar: estadio de cambio y escala de Tomkins.
Locus de control (escala internalismo/externalismo de Rotter)
Reactancia psicológica y grado de voluntariedad para el tratamiento.
Grado de Tolerancia/Dependencia (Fagerström).
Presencia de estresores vitales.
Expectativas de éxito (autoeficacia percibida) y dificultades esperadas.
Disponibilidad hacia la terapia: factores interpersonales, capacidad de trabajo en grupo.
Cuestionario de ansiedad depresión.
II. SELECCIÓN DE PACIENTES.
La selección de pacientes es una prioridad de cara a minimizar el abandono y maximizar el
éxito de la terapia. Una adecuada selección aumenta la tasa asistencia y la cohesión del grupo.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Indicaciones específicas de tabaquismo: motivación, dependencia, intentos de cesación,
hábitos de consumo de acuerdo con el análisis de la demanda.
Indicaciones de relación interpersonal:
- Disponibilidad para la terapia grupal; capacidad de trabajo en grupo; ser capaz de dar y
recibir feedback y empatía.
- Conciencia de tener un problema personal.
- Compromiso de cambio, deseo de ser influido por el grupo, compromiso de apertura y
motivación para ayudar al grupo, presencia de estresores vitales.
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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
- Organicidad (demencia)
- Bajo nivel intelectual.
- Enfermedades médicas graves o estresores vitales graves..
- Intolerancia a la situación grupal.
- Reticencia a las normas grupales.
- Dificultades operativas (distancia al centro, horarios laborales, etc.)
- Dependerá también de la población de riesgo de pertenencia.
- Voluntariedad.
- Indicaciones derivadas del análisis de la demanda.
HOMOGENEIDAD VERSUS HETEROGENEIDAD.
Homogeneidad: se indica en grupos a corto plazo ya que favorece, la cohesión grupal; tasas
más altas de asistencia; apoyo más inmediato, menor conflictividad y generan un alivio
sintomático más rápido. Los pacientes para grupo a corto plazo, deberían ser homogéneos en
cuanto a su problema y nivel de tolerancia al estrés.
Heterogeneidad:
- La raza y la clase social afectan al funcionamiento grupal, a mayor grado de
polarización racial mayor grado de dificultad de trabajo en grupos combinados.
- El balance entre sexos no influye significativamente siempre que contemos con dos
miembros del mismo sexo como mínimo.
GRUPOS DE ESTRUCTURA CERRADA.
TAMAÑO: 8 PACIENTES.
III. PREPARACIÓN PARA LA TERAPIA DE GRUPO O INTRODUCCIÓN A LA
CULTURA DE GRUPO.
Explicación del funcionamiento grupal por parte del terapeuta: la confusión en este
sentido disminuye la cohesión grupal y aumenta los abandonos.
-
Justificación de la necesidad de la terapia y sus métodos: clarificar el potencial
terapéutico del grupo.
Especificación del método de trabajo que se va a desarrollar o tipo de terapia.
Especificación de objetivos de tratamiento y criterios de evaluación.
Encuadre espacio-temporal: especificar el lugar, la hora, la duración de las sesiones y su
frecuencia (semanal, quincenal,...), duración de la terapia y criterios de terminación.
Señalar aspectos administrativos, de la organización, y cobertura económica.
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-
-
Especificar la estructura abierta o cerrada: aclarar la indicación o no de nuevas personas
al grupo una vez que éste se haya formado y comenzado y cuando estaría indicado.
Señalar las conductas deseables: compromiso de asistencia; participación y avisar
cuando no se va a acudir.
Ajuste de expectativas mediante exploración de fantasías, malentendidos, ansiedades y
temores manifiestos: "... esto no me empeorará (desconfianza)...es obligatorio hablar
(miedo al rechazo)...es gente de aquí (confidencialidad)...?
Anticipar posibles problemas: sentirse desplazado, miedo a hablar, entre otros.
Indicación de preentrenamiento.
Método específico de preparación para el grupo desarrollado en las dos últimas décadas
desde los enfoques instructivos, de estructuración cognitiva y el interaccional. Permite predecir
el grado de adecuación a la terapia, previene abandonos, incrementa la cohesión grupal y afecta
positivamente a los resultados. Su desventaja es que aumenta el tiempo y personal requerido
para realizar el trabajo clínico y el análisis de las sesiones de pre-entrenamiento.
IV. TRATAMIENTO
PRIMERA FASE: INTRODUCCIÓN EN GRUPO AL PROGRAMA DE TRATAMIENTO Y
PRESENTACIÓN DEL EQUIPO. 1ª Y 2ª SESIÓN
1. Objetivos:
- Presentación del programa y equipo multidisciplinar.
- Ajuste de expectativas.
- Motivación y cohesión grupal: orientación positiva hacia el programa de tratamiento en
grupo.
2. Actividades:
- Ejercicios de presentación de e interacción entre los miembros del grupo.
- Orientación hacia la cultura de grupo y la dinámica de grupo: atención al aquí y ahora,
participación activa e interacción grupal y responsabilidad sobre su tratamiento.
- Explicación sobre el tipo de intervención y su nivel de exigencia y papel activo del
cliente y sus objetivos.
- Explicación de la conducta adictiva desde el modelo cognitivo- conductual.
- Modelado participativo de autorregistros.
- Estrategias motivacionales: ¿para qué vamos a dejar de fumar?
SEGUNDA FASE: DESCOMPOSICIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR. 3ª y 4ª SESION
1. Objetivos:
- Análisis funcional de la conducta de fumar.
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- Debilitamiento vínculos estímulo-conducta-consecuencia.
- Entrenamiento y adquisición de habilidades de coping.
- Mantenimiento de la motivación.
- Reducción gradual.
2. Actividades:
- Análisis en grupo de los autorregistros individuales.
- Entrenamiento en grupo de control de estímulo y prevención de respuesta.
- Entrenamiento en habilidades sociales: asertividad (juego de roles)
- Identificación conductas alternativas a la conducta de fumar.
- Entrenamiento en relajación.
- Detección y discusión en grupo de creencias disfuncionales: reestructuración cognitiva.
TERCERA FASE: PRUEBAS DE CESACIÓN YABSTINENCIA (Abandono del hábito). 5ª y
6ª SESIÓN.
1. Objetivos:
- Inicio a la abstinencia continuada.
- Valoración y manejo de las manifestaciones del síndrome de abstinencia: físicas y
psíquicas.
2. Actividades:
- Negociación del "Dia D".
- Prevención de dificultades y ensayo de estrategias.
- Análisis de las dificultades en grupo y entrenamiento en solución de problemas.
- Orientación dietética: cambio de hábitos alimenticios y emociones.
- Refuerzo de logros.
CUARTA FASE: MANTENIMIENTO DE LA ABSTINENCIA. 7ª y 8ª SESIÓN.
1. Objetivos:
- Mantenerse sin fumar.
- Manejo de la manifestaciones del síndrome de abstinencia: físicas y psíquicas: duelo
por dejar de fumar
- Evitar la cronificación de las recaídas.
2. Actividades:
- Anticipación y entrenamiento en afrontamiento de situaciones de alto riesgo de recaída:
la dependencia psicosocial.
- Reestructuración de creencias disfuncionales en torno a la recaída.
- Construcción del decálogo grupal: despedida.
- Programación de sesiones en grupo de seguimiento (1, 3, 6, 12 meses).
V. SEGUIMIENTO
- Programación de sesiones de seguimiento en grupo a corto y medio plazo (1, 3, 6 y 12 meses).
- Programación de sesiones de seguimiento a largo plazo (18 meses a 5 años).
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INTEGRACIÓN EN CADA UNA DE LAS FASES
DEL TRATAMIENTO
DE
CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCESO INTERPERSONAL DENTRO DEL GRUPO,
PRINCIPIOS Y TÉCNICAS PARA GENERAR UNA DINAMICA DE GRUPO. ANEXO II.
1. Rol del terapeuta y destrezas del terapeuta.
2. Selección y temporalización de las técnicas más adecuadas para generar una dinámica
grupal.
3. Consignas para el inicio, mantenimiento y cierre de las sesiones.
4. Pautas de manejo de momentos de bloqueo y pacientes difíciles.
5. Pautas de manejo de los abandonos: son percibidos negativamente por el grupo y amenazan
la integridad del mismo. Análisis de los factores grupales relacionados con el abandono:
baja cohesión, necesidad de un chivo expiatorio, distancia o falta del apoyo por el terapeuta.
6. Atención a las tapas en la formación del grupo: procesos de interaccion interpersonales y su
psicodinámica, conflictos y tensiones grupales.
I. Etapa inicial: orientación, participación dudosa, búsqueda de significado.
-
Conflicto: estar dentro o fuera del grupo
Predominio de atención a sus relaciones sociales para sentirse abrigados y pertinentes
Tareas: describir síntomas, medicamentos, experiencias previas, dar y recibir consejos.
Trabajo de la cultura de grupo o normas deseables:
Expresar libremente los sentimientos que surjan en el grupo; participar
activamente e interactuar libremente; aceptar a los otros sin formular juicios.
Capacidad para contar cosas de uno mismo; desear comprenderse a sí mismo y
desear cambiar
Las normas pueden ser explícitas o implícitas
El grupo es el responsable de su funcionamiento (toma de decisiones) y agente de
su propia terapia.
Centrar la interacción en el aquí-ahora: pasar de lo exterior a lo interior; de lo
abstracto a lo concreto; de lo genérico a lo personal.
Modelar y contener la expresión de sentimientos, examinando los parámetros de
terminación y comienzo.
Confidencialidad o anonimato.
Sondear miedos, temores, expectativas, etc.
Clarificación de roles: del terapeuta y de los miembros del grupo.
II. Etapa intermedia: conflicto, dominio y rebeldía.
-
Conflicto: estar arriba o abajo, competencia entre los miembros por ser el
preferido del lider, idealización, denigración del terapeuta, subagrupamientos,
conflicto contradependiente, inhibición de la agresión hacia el líder.
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-
Tareas: expresar abiertamente el conflicto entre los miembros y de estos con el
jefe.
Tensiones grupales básicas: lucha por el dominio.
IV. Etapa de cohesión.
- Conflicto: estar cerca o lejos del grupo.
- Objetivo: desarrollo de la cooperación, identificación con las metas del grupo.
- Tareas: aumento del nivel de autorrevelación.
II. NIVEL AVANZADO.
1. Los procesos adictivos: modelos explicativos.
2. Limitaciones de la perspectiva cognitivo-conductual.
3. La aproximación sistémica y psicodinámica.
Limitaciones del E. H. A en la deshabituación al tabaco desde la perspectiva cognitivo
conductual. La intervención desde el enfoque cognitivo conductual se fundamenta en la
concepción lineal de la relación entre la conducta y componentes ambientales y de la persona
(lugar, objetos, personas presentes, pensamientos y emociones); sin embargo, una aproximación
a la conducta desde una perspectiva constructivista y psicodinamica este enfoque es incompleto,
y esto es especialmente cierto para la explicación de las recaídas. La conducta observable
responde a procesos complejos de los que resulta difícil tener conciencia, complejidad que se
acentúa en las conductas adictivas como el tabaquismo. La conducta de fumar tiene lugar
contextos donde los componentes personales e interpersonales, los pensamientos en juego y los
estímulos ambientales se conjugan con el tono emocional dominante como un todo.
El deseo y la conducta de fumar responde a estados motivacionales inconscientes;
ayudar a evitar la recaída puede requerir de intervenciones más centradas en el incremento del
insight, la confrontación con las propias incongruencias y el trabajo con la ambivalencia
motivacional; en definitiva, la toma de conciencia de las paradojas afectivo-racionales que se
ponen en juego en la dependencia psicológica y psicosocial del tabaco. Tales intervenciones
permitirían un incremento de la conciencia de cada persona sobre las motivaciones
inconscientes que pueden estar dominando su conducta, y de cómo interactúan los componentes
ambientales con sus emociones y necesidades insatisfechas; así como, sobre la relación
funcional entre las adicciones y la regulación de relaciones interpersonales y estados
emocionales conflictivos.
El conocimiento por parte de profesionales especializados en la deshabituación al
tabaco de la aproximación sistémica y psicodinámica a la terapia de grupo y, desde la
perspectiva de la formación continuada, puede considerarse como un requisito fundamental para
la correcta comprensión de los procesos adictivos y de las interacciones interpersonales a nivel
grupal. Configurándose como un estándar de calidad deseable y necesario para la intervención
sobre determinados grupos de riesgo donde hayan fracasado intervenciones de otro tipo.
Una aproximación inicial a este enfoque debería procurar el conocimiento de los
siguientes conceptos y destrezas básicas.
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-
Los procesos adictivos y sus modelos explicativos
La explicación holisticia, sistémica (relacional) e intrapsíquica de la conducta humana y
las adicciones: el incremento del "insight".
- Mecanismos de defensa psicológicos: Identificación y manejo de mecanismos de
defensa neuróticos típicos.
- La resistencia al cambio: Clarificación, confrontación e interpretación de las
manifestaciones de resistencia al cambio.
- La ambivalencia motivacional.
- Transferencia y contratransferencia. Identificación, análisis y manejo de las relaciones
transferenciales y contratransferenciales.
MÓDULO 3.
TERAPIA DE GRUPO Y GRUPOS DE RIESGO EN LA
DESHABITUACIÓN AL TABACO.
Los contenidos de este módulo tendrán como objetivo el énfasis en la
investigación sobre las particularidades de cada grupo como fundamento de los
programas de de intervención y sus líneas de acción relevantes. Y la atención a
consideraciones específicas para la integración de las directrices básicas en la terapia de
grupo antitabaco y las características particulares de la población a la que se dirige,
contexto de aplicación y profesionales implicados destacando:
-
-
-
-
-
La prioridad del enfoque grupal en las estrategias de prevención y promoción de la
salud.
La relevancia de la intervención sobre grupos modélicos (sanitarios y educadores).
Garantizar la atención grupal a la población sanitaria no hospitalizada dentro de la
red clínico asistencial (atención primaria, centros ambulatorios de
drogodependencias y unidades hospitalarias).
Coordinación con las áreas de salud mental en la atención a la población con
trastornos mentales (esquizofrenia, depresión, y trastornos mixtos ansiosodepresivo).
Prioridad de la atención al embarazo en coordinación con los programas de
psicoeducación maternal.
Enfoque de género centrado en información sobre mayor vulnerabilidad diferencial;
en estrategias para la identificación y manejo de estados emocionales negativos y
de la presión de exigencias sociales y publicitarias.
Coordinación con el personal de los departamento de prevención de riesgos
laborales a nivel público y privado que priorice la formación para el manejo de los
conflictos interpersonales en grupo y la ayuda asistencial a los fumadores. De este
modo se tendría acceso a gran parte de la población adulta fuera del sistema
sanitario. Redundando en una mayor especificidad de los protocolos sanitarios.
Atención a la infancia, la adolescencia y la juventud desde la prevención y la
promoción de la salud en coordinación con los programas ya vigentes (Forma Joven
y Prevención para Vivir). Adecuando la intervención a los factores explicativos del
inicio temprano y mantenimiento de las conductas adictivas.
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-
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Identificación e intervención sobre menores de riesgo (trastornos de conducta y
familias desestructuradas) en coordinación con las Unidades de Trabajo Social y
Salud Mental.
Enfoque multicultural basado en la aproximación al sistema de valores y las
dificultades de integración de la población inmigrante.
Especial atención a las características de personalidad y afectivo-motivacionales de
la población privada de libertad.
La formación de grupos de recaída es relevante tanto para el tratamiento como para
la investigación y comprensión de los procesos de adicción y deshabituación y sus
factores relevantes.
6. POBLACIÓN DIANA:
-
Profesionales sanitarios implicados en programas de prevención y deshabituación
al tabaco mediante terapia grupal: psicólogos clínicos, médicos especialistas;
médicos de atención primaria; centros de tratamiento en drogodependencias ;
diplomados en enfermería; personal auxiliar de enfermería.
-
Profesionales no sanitarios implicados en programas de prevención y
deshabituación al tabaco: profesores de educación secundaria; profesores de
educación primaria; psicólogos y educadores sociales de las unidades de atención
social y sistema penitenciario; profesionales de prevención de riesgos laborales.
-
Estudiantes de grado y de pregrado de profesiones sanitarias y psicosociales
mediante asignaturas de libre configuración y/o en programas de formación de
postgrado (PIR, MIR y Matronas).
7. ENCUADRE
-
Cursos de formación de formación de formadores bajo la dirección de la Escuela
Andaluza de Salud Pública y en colaboración con Universidades y Fundaciones de
reconocido prestigio.
-
Desarrollo del programa de formación en terapia grupal centralizados en las
Unidades de Apoyo de Distrito y Hospitales, dentro del Programa General de
Capacitación de Personal asistencial para el Abordaje del Tabaquismo; dentro de
los cursos de formación para perfil 2 tal y como esta programada dentro del Plan
Integral Andaluz del Tabaquismo.
Dichos cursos tendrán una duración de 35 horas teóricas y los siguientes contenidos:
la epidemia del tabaquismo y sus consecuencias, historia natural del tabaquismo,
técnicas de entrevista motivacional, valoración de la persona fumadora, consejo
mínimo, intervención avanzada, intervención grupal y organización del sistema
sanitario.
Durante la vigencia del Plan se realizará, al menos, un curso por distrito y hospital.
La formación teórica se complementará con la programación de prácticas
-
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supervisadas mediante cooterapia en, al menos dos grupos de terapia grupal, con un
profesional acreditado (30 horas de duración).
-
La duración de los talleres teóricos relativos a cada unos de los módulos de
intervención grupal propuesto se establecerá de acuerdo con el nivel de profundidad
de los contenidos protocolizados, no siendo en ningún caso inferior a 15 horas.
-
El desarrollo de programa de supervisión y seguimiento (centralizada de
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
