Avances en Salud Mental Relacional / Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 10 - Núm. 2 - Octubre 2011
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
REDUCCIÓN DE ABANDONOS EN UNA UNIDAD DE DÍA CON UN
PROGRAMA DE PSICOTERAPIA BREVE DINÁMICA PARA
TRASTORNOS LÍMITE DE LA PERSONALIDAD ASOCIADOS A
TRASTORNOS ADICTIVOS
Claudio Maruottolo (Medical Doctor. Head Psychiatrist AMSA Outpatients' Department)
cmaruottolo@avancesmedicos.es
José Guimón (Head of the Psychiatry Department of the University of the Basque Country (UPV).)
jose.guimon@ehu.es
RESUMEN
Desde fines de 2008 se modificó el programa de tratamiento en una Unidad de día para Trastornos de
Personalidad, agrupando en una sola unidad aquellos pacientes que presentaban Trastorno Límite de la
Personalidad simultáneamente a Trastornos adictivos. Ese diagnóstico doble condicionaba un alto
índice de abandonos de los programas, como observamos en estudios previos. En el artículo buscamos
determinar la tasa de abandono que mostraron los pacientes después de la aplicación de un nuevo
programa. Las hipótesis eran: en la nueva unidad (grupo experimental) con un programa específico será
menor en relación con el que se había producido en la unidad anterior (grupo contraste). En el grupo
experimental al igual que en el grupo contraste se produciría mejorías sintomáticas después del
tratamiento. La severidad del uso de substancias no se relaciona positivamente con la severidad del
trastorno de personalidad ya que son diagnósticos independientes. La severidad adictiva es un predictor
de abandono del programa.
La metodología consistió en un diseño cuasi experimental con grupo de "contraste" no equivalente al
experimental, en el que los grupos ya estaban formados de manera natural con anterioridad al primer
momento de la medida.
El estudio se realizó con una muestra de 100 pacientes de ambos sexos, adultos que realizaron
tratamiento en una Unidad de Día que funcionaba 5 días a la semana, cuatro horas al día. El grupo
experimental, contaba con 51 pacientes, y el grupo contraste, con 49. Todos los pacientes reclutados
fueron diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad y por lo menos un trastorno adictivo a
drogas y/o alcohol. Fueron excluidos los pacientes adictos a la heroína y aquellos con una
drogodependencia de cualquier tipo con uso intravenoso.
© 2011 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
El abandono terapéutico fue definido como la discontinuidad permanente de la asistencia al tratamiento
producida en contra de la opinión del equipo terapéutico tras su admisión no superior a 5 días y en
cualquier momento posterior a ésta. El nivel de severidad del Trastorno Límite de la Personalidad se
evaluó en 4 niveles de acuerdo con la graduación propuesta por Asnaani.El tipo de adicción se clasificó
en abuso y dependencia (DSM-IV) y el grado en leve, moderado, considerable y extremo según
EuropASI.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con alto riesgo de heteroagresividad o autoagresividad;
pacientes con déficit cognitivos severos; conductas psicopáticas graves consumo de opiáceos; consumos
endovenosos de cualquier droga; paciente con enfermedades médicas descompensadas o
infectocontagiosas.
Instrumentos: Inventario de Depresión de Beck (BDI); Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI);
Escala de Desesperanza de Beck (HS); La Lista corta de síntomas (BSI); ERA (Cuestionario de evaluación
de las relaciones con los otros); QFS (Cuestionario de Funcionamiento Social); Entrevista clínica
psiquiátrica-Trastornos de la Personalidad.-SCID II ; Índice Europeo de Gravedad de la AdicciónEuropASI.
Programas terapéuticos: Los 49 pacientes del grupo contraste habían participado entre los años 2007 y
2008 y realizaron tratamiento junto a otros pacientes con trastornos de personalidad no TLP y no
dirigido específicamente a los trastornos adictivos. En ese programa los dispositivos terapéuticos
psicodinámicos grupales ocupaban aproximadamente un 70% de las intervenciones. El resto de las
intervenciones consistían en actividades individuales, familiares y grupales que no eran de orientación
psicodinámicas (sistémicas, cognitivas, psicoeducativas, artísticas).
En grupo experimental 51 pacientes recibieron tratamiento en la Unidad de Día entre 2009 y 2010 con
el nuevo programa. El tratamiento administrado fue un programa psicodinámico basado en Comunidad
Terapéutica de orientación grupoanalítica para Trastornos de Personalidad. Si bien se realizaban
interpretaciones psicodinámicas, se redujeron hasta alcanzar un 30% de las actividades terapéuticas. En
cambio se buscó una mayor estructuración comunitaria, con intervenciones psicoeducativas sobre el
grupo de pacientes y las familias, y se favoreció una mayor experiencia de convivencia relacional (ocio,
deportes, salidas vivenciales) lo que determinó un clima terapéutico modificado respecto del anterior
programa.
Resultados: El nivel de severidad de los dos grupos medido por la escala clínica de severidad para
pacientes con diagnóstico de TLP descritas por Asnaani, mostró que los pacientes del grupo
experimental presentaban una mayor gravedad clínica.
La severidad adictiva según el instrumento utilizado, el EuropASI, era de considerable en el 37,3% de la
muestra, seguida de un 51 % de nivel extremo y un 11,8% de nivel moderado
Si se compara el abandono en el grupo contraste con el del grupo experimental se observa que ,
mientras en el primero hubo un 47,05% de abandonos, en el segundo se produjo un
21,6% de
abandonos.
En el momento del alta la sintomatología depresiva (BDI), el riesgo autolítico (HS) y la ansiedad (STAI),
registraron una disminución en ambos grupos. Se evidenció que, con el nuevo programa implementado,
se disminuyó el abandono a un 21,6 %, comparativamente con el 47,05% del grupo contraste. En
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
relación con la severidad del TPL, los pacientes con cifras más alta fueron los que más abandonaron
(p=0,05). La severidad adictiva fue también un indicador significativo (p=0,01) de abandono. Las
variables sociodemográficas no presentaron correlación con el abandono.
Palabras clave: Abandono terapéutico. Trastorno Límite de la Personalidad. Abuso de substancias.
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
Desde fines de 2008 se modificó en AMSA el programa de la Unidad de Día para el tratamiento de los
Trastornos de Personalidad, agrupando en una sola unidad aquellos pacientes que presentaban
Trastorno Límite de la Personalidad simultáneamente a Trastornos adictivos, dualidad que condicionaba
un alto índice de abandonos de los programas, como observamos en estudios previos (Guimón, 2007)1.
Así mismo excluimos de esa unidad los trastornos de personalidad con síntomas que condicionaban un
funcionamiento propio del espectro psicótico y requerían un programa de tratamiento diferenciado.
En el estudio que presentamos aquí buscamos determinar la tasa de abandono que mostraron los
pacientes después de la aplicación de un nuevo programa implementado para el tratamiento de los
Trastornos Límite de la Personalidad asociados a Trastorno Adictivo.
1. HIPÓTESIS
1.1. El abandono en la nueva unidad (grupo experimental) con un programa específico será menor en
relación con el que se había producido en la unidad anterior (grupo contraste).
1.2. En el grupo experimental al igual que en el grupo contraste se producirías mejorías sintomáticas
después del tratamiento.
1.3. La gravedad del uso de substancias ("severidad adictiva") no se relaciona positivamente con la
gravedad (severidad) del trastorno de personalidad ya que son diagnósticos independientes.
1.4. La severidad adictiva es un predictor de abandono del programa.
2. METODOLOGÍA
Se trata de un diseño cuasi experimental con grupo de "contraste" no equivalente al experimental, en
el que los grupos ya estaban formados de manera natural con anterioridad al primer momento de la
medida.
2.1. Muestra
Consta de una muestra de 100 pacientes de ambos sexos, adultos que realizaron tratamiento en una
Unidad de Día que funcionaba 5 días a la semana, cuatro horas al día. La muestra se encuentra dividida
en dos grupos: el grupo experimental, con 51 pacientes, y el grupo contraste, de 49 pacientes. Todos
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
los pacientes reclutados fueron diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad y por lo menos un
trastorno adictivo a drogas y/o alcohol. Fueron excluidos los pacientes adictos a la heroína y aquellos
con una drogodependencia de cualquier tipo con uso intravenoso.
2.2 Variables Estudiadas
Abandono Terapéutico: Para este trabajo hemos definido el abandono como la discontinuidad
permanente de la asistencia al tratamiento en la Unidad de Día que se produjo en contra de la opinión
del equipo terapéutico. Se considera abandono cuando éste se produzca después de que el paciente
fuera admitido en el programa (fase de admisión: no superior a 5 días) y en cualquier momento
posterior a ésta. Se incluyen aquellos pacientes que, por agravamiento del cuadro psiquiátrico, fueron
ingresados en un hospital a tiempo completo transitoriamente, y que posteriormente retornaron a la
Unidad de Día en menos de 30 días.
El nivel de severidad del Trastorno Límite de la Personalidad se evaluó en 4 niveles de acuerdo con la
graduación propuesta por A. Asnaani2.
Las substancias de abuso se clasificaron en: cannabis, cocaína, anfetamina, metanfetamina,
psicofármacos, otras drogas y policonsumos.
El tipo de adicción se clasificó en abuso y dependencia (DSM-IV TR) y en leve, moderado, considerable,
grave y extremo según EuropASI.
En las variables del tratamiento se consignaron : Ingresos hospitalarios (de 0 a más de 4); Intentos
suicidas (si-no); tiempo de tratamiento ( menos de un mes-más de cuatro); tipos de altas (programada,
diferida, derivación, contra opinión médica); tiempo de tratamiento al abandono (menos de un mes, de
un mes a dos, de dos a tres, de tres a cuatro, más de cuatro); motivo de abandono (económico,
trabajo/estudio-problemas con el programa, distancia del centro, agravamiento, enfermedad médica,
otras); recaídas de consumo (de 1 a 4); los antecedentes tenidos en cuenta fueron: altas de tratamientos
previos (de 1 a 4); problemas legales (si-no); intentos suicidas previos (de 0 a más de tres); autolesiones
(si-no); daño a terceros (si-no).
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad
(DSM-IV TR), Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad (CIE-10 f 60.3) y Trastorno
Adictivo (por lo menos un tóxico). Decisión voluntaria del paciente de participar en la investigación.
Edad entre 18 a 60 años.
Los criterios de exclusión fueron: Pacientes con trastornos de personalidad que no fueran TLP; pacientes
con alto riesgo de heteroagresividad o autoagresividad; pacientes con déficit cognitivos severos;
conductas psicopáticas graves de impedir el funcionamiento del Hospital de Día; consumo actual activo
y compulsivo de drogas y/o alcohol; consumo de opiáceos; consumos endovenosos de cualquier droga;
paciente con enfermedades médicas descompensadas o infectocontagiosas.
Instrumentos
Inventario de Depresión de Beck (BDI); Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI); Escala de
Desesperanza de Beck (HS); La Lista corta de síntomas (BSI); ERA (Cuestionario de evaluación de las
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
relaciones con los otros); QFS (Cuestionario de Funcionamiento Social); Entrevista Clínica PsiquiátricaTrastornos de la Personalidad.-SCID II; Índice Europeo de Gravedad de la Adicción-EuropASI.
Programas terapéuticos
Los 49 pacientes del grupo contraste habían participado entre los años 2007 y 2008 y realizaron
tratamiento junto a otros pacientes con trastornos de personalidad no TLP y no dirigido específicamente
a los trastornos adictivos. En ese programa los dispositivos terapéuticos psicodinámicos grupales
ocupaban aproximadamente un 70% de las intervenciones. El resto de las intervenciones consistían en
actividades individuales, familiares y grupales que no eran de orientación psicodinámicas (sistémicas,
cognitivas, psicoeducativas, artísticas).
51 pacientes recibieron tratamiento en la Unidad de Día entre 2009 y 2010 con el nuevo programa. El
tratamiento administrado fue un programa psicodinámico basado en Comunidad Terapéutica de
orientación grupoanalítica para Trastornos de Personalidad. El programa aunque era también
psicodinámico y basado en la Comunidad Terapéutica se modificó. Si bien se realizaban intervenciones
psicodinámicas, se redujeron hasta alcanzar un 30% de las actividades terapéuticas. En cambio se buscó
una mayor estructuración comunitaria, con intervenciones psicoeducativas sobre el grupo de pacientes
y las familias, y se favoreció una mayor experiencia de convivencia relacional (ocio, deportes, salidas
vivenciales) lo que determinó un clima terapéutico modificado respecto del anterior programa. Cabe
resaltar el reclutamiento de personal profesional altamente entrenado en adicciones, que se agregó al
grupo de profesionales expertos en psicoterapia dinámica.
3. RESULTADOS
En las variables socio-demográficas no hay diferencias significativas entre los dos grupos (Tabla Nº 1)
VARIABLES
Grupo contraste
BORDERLINE
SEXO
Grupo experimental
BORDERLINE
Hombres
54,50%
54,90%
Mujeres
45,50%
45,10%
Soltero
65,20%
52,90%
Casado
24,20%
21,60%
Divorciado
10,60%
25,50%
ESTATUS
Alto
25,80%
27,50%
SOCIO-ECONÓMICO
Medio
57,60%
66,70%
Bajo
16,70%
5,60%
ESTADO CIVIL
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
NIVEL EDUCATIVO
Universitarios
33,30%
37,30%
Secundarios
48,50%
49,00%
Primarios
18,20%
13,70%
Tabla Nº 1
El nivel de severidad de los dos grupos medido por la escala clínica de severidad para pacientes con
diagnóstico de TLP descritas por Asnaani, presentó la siguiente distribución (Tabla N°2 ) en la que se
observa que los pacientes del grupo experimental presentaban una mayor gravedad clínica.
NIVELES DE SEVERIDAD DE Grupo
LOS TLPs
contraste
Grupo
experimental
NIVEL 1
10%
No
hallaron
NIVEL 2
20%
13,7%
NIVEL 3
30%
27,5%
NIVEL 4
40%
58,8%
se
Tabla Nº 2
El tipo de adicción presentada por los pacientes tratados se muestra a continuación en la Tabla Nº3
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Frecuencia
Porcentaje
no
5
9,8
cannabis
16
31,4
anfetamina
2
3,9
cocaína
13
25,5
cannabis y cocaína
6
11,8
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
cocaína y otra droga 9
síntesis
17,6
Total
100,0
51
Tabla Nº 3
La severidad adictiva en el grupo experimental según DSM-IV correspondía a un 37,3% de abuso y un
62,7% de dependencia. Según el instrumento utilizado, el EuropASI, mostraba una severidad de nivel
considerable en el 37,3% de la muestra, seguida de un 51 % de nivel extremo y un 11,8% de nivel
moderado (Tabla Nº4 y Tabla Nº5).
ÍNDICE DE GRAVEDAD DE ADICCIÓN SEGÚN DSM-IV TR
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
abuso
19
37,3
dependencia
32
62,7
Total
51
100,0
Tabla Nº 4
ÍNDICE DE GRAVEDAD DE ADICCIÓN SEGÚN INSTRUMENTO EuropASI
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
moderado
6
11,8
considerable
19
37,3
extremo
26
51,0
Total
51
100,0
Tabla Nº 5
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
Se observó una correlación positiva entre la gravedad de los diagnósticos de TLP (según Asnaani-DSM IV
- TR) con el grado de severidad adictiva (según las características descritas por el DSM IV TR)
Tabla de Contingencia Gravedad Subpoblaciones TLP (DSM-IV TR)- Severidad
Adictiva (DSM-IV TR)
Recuento
Gravedad
Subpoblaciones
TLP
según DSM-IV Asnaani
Abuso
Dependencia
Total
Dos
4
3
7
Tres
7
7
14
Cuatro
8
22
30
19
32
51
Total
Tabla Nº 6
Si se compara el abandono en el grupo contraste con el del grupo experimental se observa que,
mientras en el primero hubo un 47,05% de abandonos, en el segundo se produjo un
21,6% de
abandonos. (Tabla nº 7).
Abandono entre el Grupo Contraste y el Grupo Experimental
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
no
40
78,4
si
11
21,6
Total
51
100,0
Tabla Nº 7
En el grupo experimental se observó una severidad adictiva mayor (Según DSM-IV) en relación con una
severidad creciente en los TLP (Asnaani, según número de criterios diagnósticos en el DSM-IV TR). (Fig.
Nº1):
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
Fig. Nº 1
La tabla que continúa muestra dicha relación:
severidad subpoblación TLP * severidad adictiva
severidad adictiva
abuso
dependencia Total
Gravedad clínica
dos
4
3
7
de TLP
tres
7
7
14
22
30
32
51
cuatro 8
Total
19
Tabla Nº 8
La gravedad de los TLP y su relación con los abandonos. (Figura nº 2):
Fig. Nº 2
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
Utilizando el instrumento EuropASI se observó una relación entre la gravedad adictiva con la muestra
del grupo experimental y los abandonos encontrados en el tratamiento. (Figura nº 3):
Fig. Nº 3
4. DISCUSIÓN
En la literatura anglosajona los términos más utilizados son el de cumplimiento (compliance) y
adherencia (adherence), para significar el grado de observancia en cuanto a las indicaciones del médico.
Según Ferrer3, ninguno de los términos parece recoger exactamente el sentido que se pretende en
cuanto a ajuste a las prescripciones del profesional de la salud y simultáneamente, a la implicación
activa del paciente al tratamiento. Al mismo tiempo se han propuesto muchos otros términos aún
menos precisos como: cooperación, colaboración, alianza terapéutica, seguimiento, obediencia,
observancia, adhesión y concordancia. El estudio bibliográfico realizado concuerda con que no hay
acuerdo sobre una definición unívoca.
Desde nuestra perspectiva, ambos conceptos los de adherencia y cumplimentación, tienen en común el
ser procesos activos, intencionales y con una actitud responsable de cuidado, en el cual el sujeto trabaja
para mantener su salud en estrecha colaboración con el personal sanitario.
En cuanto al término abandono terapéutico, que es la terminación imprevista del tratamiento, también
se plantea la polisemia del término, siendo un concepto amplio, complejo, con límites difusos desde el
punto de vista semántico. Esto repercute, inevitablemente, en los aspectos técnicos de las
investigaciones. Debido a su complejidad, hay que delimitarlo ya que, como se ha visto incluso en
trabajos muy exhaustivos sobre el tema, los límites difusos han llevado a confusiones y a discrepancias
metodológicas importantes.
Estamos de acuerdo con Falloon y cols4 en cuanto a no tratar de forma homogénea los abandonos, pero
aun así, se vuelve imperioso definir los límites del constructo al que se hace referencia, y muy
especialmente, a qué no se hace referencia, que es lo que no vamos a medir.
Respecto a los distintos modelos explicativos de la utilización de los servicios de salud y los
impedimentos que pueden llevar al abandono, el modelo de Andersen5 se podría decir que es el
precursor de los restantes modelos. Tanto Owen6, con su modelo de las barreras, como el de Barrett7
engloban el punto de vista de los pacientes como el punto de vista de los servicios de salud, haciendo un
abordaje multidimensional que incluye además de aspectos clínicos, aspectos culturales, de las redes
sociales, de la satisfacción de los pacientes/usuarios de los servicios y de los prestadores de los mismos.
Otro elemento importante a considerar es la incorporación del concepto de mutabilidad, y la idea de
recursividad y dinamismo que han estado presentes y lo siguen estando, en la elaboración de nuestro
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
programa terapéutico. Sin embargo estos autores no mencionan un aspecto importante que es el de las
posibilidades (de los pacientes, de las familias, de las instituciones, de recursos humanos y económicos),
que conforman la complejidad del entramado, que es necesario tener en cuenta, para realizar
programas de este tipo y con resultado eficaz para el paciente y la sociedad.
En relación con el programa para pacientes con Trastornos de Personalidad implementado en nuestra
institución, AMSA, se encuadra en la larga tradición de los tratamientos comunitarios psicodinámicos
que se originan en Inglaterra. En distintos países se crearon después centros semejantes (EE.UU,
Argentina, Méjico, España, Suiza). Posteriormente se crearon en el mundo entero un gran número de
"Comunidades Terapéuticas de toxicómanos", de hospitalización total, no específicamente orientadas
hacia los trastornos de personalidad. Actualmente, modelos ambulatorios, modificados en forma
semejante al nuestro están tratando de ser establecidos en Inglaterra y Gales. En el año 2003 se
contaban 11 centros de día específicos para trastornos de personalidad. Sin embargo, a diferencia de
nuestro modelo de Hospital de Día Comunitario de orientación Grupoanalítica, no cuentan con
subprogramas especializados en TPs, y un elemento de exclusión es el abuso de sustancias.
Existen excelentes modelos terapéuticos para los TPs en el mundo, reconocidos por sus fundamentos
teóricos y por su eficacia terapéutica demostrada científicamente, como el del Análisis de la
Transferencia de Otto Kernberg8, el DBT de Linehan9en USA y el de la Mentalización de Fonagy y
Bateman10en UK.
En nuestro estudio se evidencia que con el nuevo programa implementado se disminuyó el abandono a
un 21,6 %, que comparativamente con el 47,05% del grupo contraste, muestra la eficacia del
tratamiento en este aspecto. Estas cifras resultan satisfactorias frente a las arrojadas por otros
programas para los trastornos de personalidad, y específicamente para los pacientes del cluster B.
En el momento del alta la sintomatología depresiva (BDI), el riesgo autolítico (HS) y la ansiedad (STAI),
registraron una disminución en ambos grupos, coincidiendo con estudios anteriores11. En efecto, en el
BDI, sólo un 23,5 % obtuvo depresión ausente o mínima, el 39,2% presentó depresión leve, y el 35,3% se
encontraba con depresión moderada. Esto es interpretado clínicamente como parte de los síntomas
nucleares del TP. Sin embargo, en el caso del STAI, sólo el 7,8% registró en el estudio muy baja ansiedad,
con cifras por encima de este valor para el resto de los la niveles. La interpretación desde la clínica es
que la ansiedad elevada forma parte de la organización de la personalidad límite.
En relación con la severidad del TPL que presentaban los pacientes, que se midió con la propuesta de
Asnaani, que sigue los criterios del DSM-IV-TR, la mayoría de los pacientes de la muestra se encontraban
en los niveles más altos de severidad. Los pacientes con nivel 4 (8 o 9 criterios diagnósticos) fueron los
que más abandonaron el tratamiento (10 de los 30 pacientes en este nivel), seguidos de los pacientes
del nivel 3 (1 de los 14 pacientes en este nivel) y ninguno de niveles inferiores. De esto podemos
concluir que en nuestra muestra encontramos que la gravedad del TLP se correlaciona con el abandono,
siendo el resultado de significación p=0,005 y encontrándose en coincidencia con otros estudios.
Los estudios sobre severidad adictiva en la muestra permiten, en primer término, relacionar
positivamente gravedad adictiva con gravedad del funcionamiento de la personalidad. En segundo
término, observamos en la muestra una gravedad creciente, encontrándose, según registra el
instrumento EuropASI, 26 pacientes con índice de severidad extremo, y 19, con índice considerable. Sólo
6 pacientes de los 51 se ubicaron en un nivel moderado. Analizando la muestra y su relación con los
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abandonos, observamos que del total de pacientes del nivel extremo, el 38,46% abandonó, del nivel de
severidad adictiva considerable, abandonó un 5,26%, mientras que del nivel de severidad adictiva
moderada, no abandonó ningún paciente. Además, en el estudio efectuado sobre el grupo control se
evidenciaban variables clínicas significativas que se relacionaban con terminación prematura como
comorbilidad sintomatológica del eje I: una de ellas era las toxicomanías previas al tratamiento. Estos
resultados coinciden con la investigación de Galletero12 (Galletero, 2007) y con los que observaron
Sweet y Noones13 con 142 pacientes donde las variables del eje I y el consumo de tóxicos obtuvieron
correlato significativo con terminación prematura del tratamiento. En el presente estudio confirmamos
que la severidad adictiva fue también un indicador significativo (p=0,01) de abandono, coincidiendo con
otras publicaciones que hablan de la severidad como un factor determinante. Estos resultados
concuerdan con la experiencia empírica (hasta antes de esta investigación) en nuestro Hospital de Día, y
dada esta relación con la severidad adictiva, excluimos del tratamiento a los pacientes que presentan
trastornos adictivos a sustancias endovenosas y opiáceos con un grado de severidad adictiva mayor.
Las variables sociodemográficas no presentaron correlación con el abandono como han señalado otros
autores (Garfield, 1994)14.
5. CONCLUSIONES
Del estudio efectuado sobre una muestra de 100 pacientes, se concluye que:
1. Se confirma la hipótesis de que se han producido menos abandonos en el grupo experimental (21,6%)
respecto al grupo contraste (47,05%).
2. Se confirma la hipótesis de que en el grupo experimental se producen mejorías clínicas al alta, igual
que ocurre con el grupo control.
3. Se rechaza la hipótesis de que la severidad adictiva no se relaciona con la severidad del trastorno de
personalidad.
4. Se confirma la hipótesis de que la severidad adictiva es un predictor de abandono en nuestra
muestra.
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DISORDER". Archives of General Psychiatry 63(7):757-766. 2006.
10. Bateman, A. y Fonagy, P. "THE EFFECTIVENESS OF PARTIAL HOSPITALIZATION IN THE TREATMENT OF
BORDERLINE PERSONALITY DISORDER A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL" The American Journal of
Psychiatry, Nº 156, 1999
11. Boyra, A.; Maruottolo, C.; Mascaró, A.; Guimón, J. "RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL
BREVE DINÁMICA EN PACIENTES BORDERLINE". Avances en Salud mental Relacional, Vol 6, Nº 2. 2007
12. Galletero, J. M. "LA ATENCIÓN BIOLÓGICA Y PSICOLÓGICA EN EL MEDIO HOSPITALARIO". Avances
en Salud Mental Relacional. Vol. 6, nº 2. 2007
13. Swett Ch.; Noones J. "FACTORS ASSOCIATED WHITH PREMATURE TERMINATION FROM OUTPATIENT
TREATMENT". Hospital and Community Psychiatry. Nº 9. 1989
14. Garfield, S.L. "RESEARCH ON CLIENT VARIABLES IN PSYCHOTHERAPY". En Bergin, A.E. y Garfield, S.L.,
Handbook of psychotherapy and behavior change. Ed. Wiley. New York. 1994
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
REDUCTION OF DROPOUT IN A DAY UNIT WITH A BRIEF DYNAMIC
PSYCHOTHERAPY PROGRAMME FOR BORDERLINE PERSONALITY
DISORDERS ASSOCIATED WITH ADDICTIVE DISORDERS
Claudio Maruottolo (Medical Doctor. Head Psychiatrist AMSA Outpatients' Department)
cmaruottolo@avancesmedicos.es
José Guimón (Head of the Psychiatry Department of the University of the Basque Country (UPV).)
jose.guimon@ehu.es
SUMMARY
Since the end of 2008 a treatment programme was modified in a Day Unit for Personality Disorders,
grouping in a new unit those patients with a Borderline Personality Disorder and an addictive Disorder.
Double diagnosis conditions usually a high rate of dropout from the programmes, as we saw in previous
studies. In the article we look to determine the dropout rate of the patients after the application of a
new programme. The hypotheses were: in the new unit (experimental group) with a specific programme
it would be less in relation to that in the previous group (contrast group). In the experimental group just
like in the contrast group there would be symptomatic improvements after the treatment. The severity
of the substance use is not positively related to the severity of the personality disorders as they are
independent diagnosis. The addictive severity is a predicator of programme dropout.
The methodology consisted in a quasi-experimental design with a "contrast" group not equivalent to the
experimental, where the groups were already naturally formed before the start of the measure.
The study was performed with a sample of 100 patients of both sexes, adults who were treated 5 days a
week, four hours a day, in the Day Unit. The experimental group, with 51 patients, and the contract
group with 49. All of the recruited patients were diagnosed with Borderline Personality Disorder and at
least one drug and/or alcohol addictive disorder. Those patients addicted to heroin and those with any
type of intravenous drug dependency were excluded.
Therapeutic dropout was defined as permanent discontinuity from attending the treatment against the
opinion of the therapeutic team following their admission of not more than 5 days and at any time after
this. The severity level of the Borderline Personality Disorder was assessed on 4 levels in accordance
with the degree proposed by Asnaani. The type of addiction was classified as abuse and dependency
(DSM-IV) and the level as slight, moderate, considerable and extreme according to EuropASI.
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
The exclusion criteria were: patients with a high risk of hetero-aggression or self-aggression; patients
with severe cognitive deficit; serious psychopathic behaviour; consumption of opiates; IV consumption
of any drug; patients with upset or contagious medical illnesses.
Instruments: Beck Depression Inventory (BDI); Stat-Trait Anxiety Inventory (STAI); Beck Despair Scale
(HS); The short list of symptoms (BSI); ERA (Evaluation Survey of relations with others); QFS (Social
Functioning Survey); Psychiatric-Personality Disorders clinical interview SCID II; European Addition
Severity Index - -EuropASI.
Therapeutic Programmes: The 49 patients from the contrast group took part between 2007 and 2008
and were treated together with other patients with non-Borderline personality disorders and many of
them had substance abuse disorders. In that programme the psychodynamic therapeutic devices took
up approximately 70% of the interventions. The other interventions were individual, family and group
activities which did not have a psychodynamic orientation (systemic, cognitive, psycho-educational,
artistic). In the experimental group the 51 patients received treatment in a Day Unit between 2009 and
2010 with the new programme. The treatment administered was a psychodynamic treatment based on
a group-analysis orientated Therapeutic Community for Personality Disorders. Although psychodynamic
interpretations were performed, the psychodynamic activities were reduced to 30%. However, greater
community structure was sought with psycho-educational interventions on the group of patients and
the families, and emphasis was placed on more experience of relational coexistence (leisure, sports,
experiential outings) which provided a modified therapeutic atmosphere in relation to the previous
programme.
Results: The level of severity of the two groups measured by the clinical scale of severity for patients
with Borderline Personality Disorder diagnosis described by Asnaani, showed that the patients from the
experimental group showed higher clinical severity. The addictive severity according to the instrument
used, the EuropASI, was that of considerable in 37.7% of the sample, following by 51% extreme and
11.8% moderate. If one compares the dropout in the contrast group with the experimental group it can
be seen that while in the former there was 47.05% dropout, in the second group there was 21.6%
dropout. At the time of discharge, the depressive symptomology (BDI), the autolytic tendencies (HS) and
the anxiety (STAI), showed a drop in both groups. In relation to the severity of the Borderline Personality
Disorder, the patients with highest figures were those who dropped out most (p=0.05). The addictive
severity was also a significant indicator (p=0.01) of dropout. The socio-demographic variables had no
correlation with the dropout.
Key words: Therapeutic drop-out. Borderline Personality Disorder. Substance Abuse.
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
Since the end of 2008 the AMSA modified the treatment programme in a Day Unit for Personality
Disorders, grouping in a single unit those patients with a Borderline Personality Disorder and an
addictive Disorder. That double diagnosis conditions a high rate of dropout from the programmes, as we
saw in previous studies (Guimón, 2007)1. We also excluded from that unit the personality disorders with
symptoms which conditioned a functioning of the psychotic spectrum and would require a
differentiated treatment programme.
In the study that we present here we seek to determine the dropout rate of the patients after the
application of a new programme implemented to treat the Borderline Personality Disorders associated
with Addictive Disorders.
1. HYPOTHESES
1.1. Dropout in the new unit (experimental group) with a specific programme will be lower than that
which occurred in the previous unit (contrast group).
1.2. In the experimental group, just like in the contrast group, there would be symptomatic
improvements after the treatment.
1.3. The seriousness of the substance use ("addictive severity") is not positively related to the
seriousness of the personality disorder as they are independent diagnosis.
1.4. The addictive severity is a predicator of programme dropout.
2. METHODOLOGY
It consisted in a quasi-experimental design with a "contrast" group not equivalent to the experimental,
where the groups were already naturally formed before the start of the measure.
2.1. Sample
The study was performed with a sample of 100 patients of both sexes, adults who were treated 5 days a
week, four hours a day, in a Day Unit. The sample is divided into two groups: the experimental group,
with 51 patients, and the contrast group with 49. All of the recruited patients were diagnosed with
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
Borderline Personality Disorder and at least one drug and/or alcohol addictive disorder. Those patients
addicted to heroin and those with any type of intravenous drug dependency were excluded.
2.2 Variables Studied
Therapeutic dropout:
For this work we defined therapeutic dropout as permanent discontinuity from attending the treatment
at the Day Unit against the opinion of the therapeutic team. Dropout was considered when it occurred
after the patient had been admitted to the programme (admission phase: not over 5 days) and at any
time thereafter. Included are those patients who, due to the worsening of the psychiatric symptoms,
were temporarily admitted to hospital, and who were later returned to the Day Unit within 30 days.
The severity level of the Borderline Personality Disorder was assessed on 4 levels in accordance with the
degree proposed by A. Asnaani2
The substances of abuse were classified into: cannabis, cocaine, amphetamines, methamphetamines,
psychiatric drugs and mixed consumption.
The type of addiction was classified as abuse and dependency (DSM-IV TR) and the level as slight,
moderate, considerable and extreme according to EuropASI.
The treatment variables were: hospital admission (from 0 to more than 4); suicide attempts (yes-no);
treatment duration (less than one month-more than four); types of discharges (programmed, deferred,
derivation, against medical opinion; time of treatment on dropout (less than one month, between one
and two months, between two and three months, more than four); reason for dropout (economic,
work/study problems with the programme, distance of the centre, aggravation, medical illness,
others); consumption relapses (from 1 to 4); the causes taken into account were: discharges from
previous treatments (from 1 to 4); legal problems (yes-no); previous suicide attempts (from 0 to more
than 3); self-harming (yes-no); harm to third parties (yes-no).
The inclusion criteria were: patients diagnosed with Borderline Personality Disorder (DSM-IV TR),
Emotionally unstable personality disorder (CIE-10 f 60.3) and Addictive Disorder (at least one toxin).
Voluntary decision by the patient to participate in the research. Aged between 18 and 60 years old.
The exclusion criteria were: Patients with personality disorders which were not Borderline Personality
Disorders; patients with a high risk of hetero-aggression or self-aggression; patients with severe
cognitive deficit; serious psychopathic behaviour which prevent the functioning of the Day Hospital;
current active and compulsive consumption of drugs and/or alcohol; consumption of opiates; IV
consumption of any drug; patients with upset or contagious medical illnesses.
Instruments
Beck Depression Inventory (BDI); Stat-Trait Anxiety Inventory (STAI); Beck Despair Scale (HS); The short
list of symptoms (BSI); ERA (Evaluation Survey of relations with others); QFS (Social Functioning Survey);
Psychiatric-Personality Disorders clinical interview SCID II; European Addition Severity Index - EuropASI.
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
Therapeutic Programmes
The 49 patients from the contrast group took part between 2007 and 2008 and were treated together
with other patients with non-Borderline personality disorders and not specifically aimed at addictive
disorders. In that programme the psychodynamic therapeutic devices took up approximately 70% of the
interventions. The other interventions were individual, family and group activities which did not have a
psychodynamic orientation (systemic, cognitive, psycho-educational, artistic).
51 patients received treatment in a Day Unit between 2009 and 2010 with the new programme. The
treatment administered was a psychodynamic treatment based on a group-analysis orientated
Therapeutic Community for Personality Disorders. Although the programme was also psychodynamic
and based on the Therapeutic Community it was modified. Although psychodynamic interventions were
performed, they were reduced to 30% of the therapeutic activities. However, greater community
structure was sought with psycho-educational interventions on the group of patients and the families,
and emphasis was placed on more experience of relational coexistence (leisure, sports, experiential
outings) which provided a modified therapeutic atmosphere in relation to the previous programme. One
should highlight the recruitment of highly professional personnel trained in addictions, who joined the
group of professional experts in dynamic psychotherapy.
3. RESULTS
In the socio-demographic variables there were no significant differences between the two groups (Table
No. 1)
VARIABLES
Contrast Group
BORDERLINE
GENDER
Experimental Group
BORDERLINE
Male
54.50%
54.90%
Female
45.50%
45.10%
Single
65.20%
52.90%
Married
24.20%
21.60%
Divorced
10.60%
25.50%
SOCIO-ECONOMIC
High
25.80%
27.50%
STATUS
Medium
57.60%
66.70%
Low
16.70%
5.60%
MARITAL STATUS
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
EDUCATIONAL LEVEL
University
33.30%
37.30%
Secondary
48.50%
49.00%
Primary
18.20%
13.70%
Table Nº 1
The level of severity of the two groups measured by the clinical severity level for patients diagnosed
with Borderline Personality Disorder as described by Asnaani, showed the following distribution (Table
No. 2) which shows that the patients from the experimental group presented high clinical gravity.
SEVERITY LEVELS OF THE Contrast
BORDERLINE PERSONALITY Group
DISORDERS
Experimental
Group
LEVEL 1
10%
None
LEVEL 2
20%
13.7%
LEVEL 3
30%
27.5%
LEVEL 4
40%
58.8%
Table No. 2
The type of addiction presented by the treated patients is shown below in Table No. 3
TYPE OF DRUG
ASMR. 2011 - Vol. 10 - Núm. 2
Frequency
Percentage
no
5
9.8
cannabis
16
31.4
amphetamine
2
3.9
cocaine
13
25.5
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
cannabis and cocaine
Cocaine
and
synthetic drug
6
11.8
other 9
17.6
Total
51
100.0
Table Nº 3
The addictive severity in the experimental group according to DSM-IV corresponded in 37.3% to abuse
and 62.7% to dependency. According to the instrument used, the EuropASI, there was considerable
severity in 37.3% of the sample, followed by 51% with extreme level and 11.8% moderate (Table No. 4
and Table No. 5).
SEVERITY OF ADDICTION RATE ACCORDING TO DSM-IV TR
Valid
Frequency
Percentage
abuse
19
37.3
dependence
32
62.7
Total
51
100.0
Table No. 4
SEVERITY OF ADDICTION RATE ACCORDING TO EuropASI INSTRUMENT
Valid
Frequency
Percentage
moderate
6
11.8
considerable
19
37.3
extreme
26
51.0
Total
51
100.0
Table No. 5
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
Table of Borderline Personality Disorder (DSM-IV TR)Contingency Addictive Severity (DSM-IV TR)
Subpopulation Gravity
Recount
Borderline Personality
Disorder Subpopulation
Gravity according to
DSM-IV Asnaani
Abuse
Dependence
Total
Two
4
3
7
Three
7
7
14
Four
8
22
30
19
32
51
Total
Table No. 6
If one compares the dropout in the contrast group with the experimental group, one sees that while in
the former there was 47.05% dropout, in the latter there was 21.6% dropout.
Dropout from the Contrast Group and the Experimental Group
Valid
Frequency
Percentage
no
40
78.4
yes
11
21.6
Total
51
100.0
Table No. 7
In the experimental group a growing addictive severity was noted (According to DSM-IV-TR) in relation
to a growing severity in the Borderline Personality Disorders (Classification of A. Asnaani, according to
number of criteria diagnosed in the DSM-IV TR). These findings are shown in the chart below (Fig. No. 1):
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
[Key Vertical: Recount
subpopulation severity
Horizontal: Two
Three Four.
Borderline
Personality
Disorder
Addictive Severity: [Blue] Abuse [Green] Dependence]
Fig. No. 1
The following table shows said relationship:
Table of Borderline Personality Disorder subpopulation severity
contingency * addictive severity
Addictive severity
Borderline Personality Two
Disorder subpopulation
Three
severity
four
Total
Abuse
Dependence Total
4
3
7
7
7
14
8
22
30
19
32
51
Table No. 8
The relationship between the Borderline Personality Disorder severity and its significance with the
dropouts is stated in the following chart.
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
[Key Vertical: Recount
Horizontal: Withdrawal/Dropout
Borderline Personality Disorder subpopulation severity. [Blue] Two [Green] Three [Beige] Four
Fig. No. 2
Using the EuropASI instrument, the addictive severity in the sample of the experimental group is
measured and related with the dropouts from the treatment.
[Key Vertical: Recount
Horizontal: Withdrawal/Dropout
Addiction severity index. [Blue] Moderate [Green] Considerable [Beige] Extreme
Fig. No. 3
4. DISCUSSION
In Anglo-Saxon literature the most used terms are compliance and adherence in order to refer to the
degree of observance with the doctor's indications. According to Ferrer3, neither of the terms seems to
precisely cover the intended meaning as regards abiding with the orders of the healthcare professional
and simultaneously to the patient's active involvement in the treatment. At the same time many other
terms have been proposed which are even less precise like: cooperation, collaboration, therapeutic
alliance, monitoring, obedience, observance, adhesion and agreement. The bibliographic research
shows that there is no agreement on a univocal definition.
From our perspective both concepts, i.e. adherence and compliance, have in common that they are
active, intentional processes with a responsible attitude to the care, where the subject works to
maintain their health in close collaboration with the healthcare personnel.
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
As regards the term therapeutic withdrawal/dropout, which is the unexpected termination of the
treatment, the polysemy is also considered of the term, as it is a broad, complex concept with vague
limits from the semantic point of view. This obviously has an impact on the technical aspects of the
research. Due to its complexity, it has to be delimited given that, as seen even in more exhaustive works
on the issue, the vague limits have led to confusion and significant methodological disagreements.
We agree with Falloon and cols4 insofar as not treating the dropouts (withdrawals) in a homogenous
manner, but even in this case it is essential to define the limits of the construct to which it refers, and
very specifically to that which it does not refer to, which we will not be measuring.
As regards the different models to explain the use of the healthcare services and the impediments
which may lead to dropout/withdrawal, Andersen's model5 could be said to be the precursor of the
other models. Both Owen6, with his model of the barriers, and that of Barrett7 include both the patients'
point of view and the point of view of the healthcare services, performing a multidimensional approach
which also includes clinical aspects, cultural aspects, the social networks, patient/service user
satisfaction and the satisfaction of the service providers. Another important element to take into
account is the incorporation of the concept of mutability, and the idea of resourcefulness and dynamism
which have been and continue being present in the preparation of our therapeutic programme. These
authors do not however mention another important aspect, namely the possibilities (of the patients, the
families, the institutions, human and financial resources) which make up the complexity of the structure,
which must be taken into account in order to perform this type of programme and with an effective
result for the patient and for society.
In relation to the programme for patients with Personality Disorders implemented in our institution,
AMSA, it follows a long tradition of psychodynamic community treatments which come from England. In
different countries similar centres were subsequently set up (USA, Argentina, Mexico, Spain,
Switzerland). Later on throughout the world a large number of "Therapeutic Communities for Drug
Addicts" were set up, with total hospitalisation, not specifically aimed at personality disorders. Currently
outpatient models, modified in a similar manner to ours, are trying to be established in England and
Wales. In 2003 there were 11 specific day centres for personality disorders. However, unlike our model
of Community Day Hospital with a Group-analysis orientation, they do not have sub-programmes
specialised in Personality Disorders, and substance abuse is an element for exclusion.
There are excellent therapeutic models for the Personality Disorders in the world, recognised for their
theoretical basis and their scientifically proven therapeutic effectiveness, like that for the Analysis of the
Transference of Otto Kernberg8, the Dialectic Behavioural Therapy (DBT) of Linehan9 in the USA and the
Mentalization of Fonagy and Bateman10 in the UK.
Our study shows that with the new programme introduced the dropout or withdrawals were cut to
21.6%, which compares with the 47.05% in the contrast group, which shows the effectiveness of the
treatment in this aspect. These figures are satisfactory when compared with the results from other
programmes for personality disorders, and particularly for the patients in cluster B.
At the time of discharge the depressive symptomology (BDI), the autolytic risk (HS) and the anxiety
(STAI) showed a reduction in both groups, coinciding with previous studies11. In fact, in the BDI only
23.5% had absent or minimum depression, 39.2% had slight depression, and 35.3% had moderate
depression. This is clinically interpreted as part of the nuclear symptoms of Personality Disorder.
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Reducción de abandonos en una unidad de día con un programa de psicoterapia breve dinámica para trastornos
límite de la personalidad asociados a trastornos adictivos
However, in the case of the STAI, only 7.8% registered in the study very low anxiety, with figures higher
than this value for the rest of the levels. The clinical interpretation is that high anxiety forms part of the
organisation of the borderline personality.
In relation to the severity of the patients' Borderline Personality Disorder which was measured using
Asnaani's proposal which follows the DSM-IV-TR criteria, most of the patients in the sample were in the
highest levels of severity. The patients with level 4 (8 or 9 diagnostic criteria) were those who most
abandoned the treatment (10 of the 30 patients in this level), followed by the patients in level 3 (1 of
the 14 patients in this level) and none from the lower levels. We can conclude from this that in our
sample we find that the gravity of the Borderline Personality Disorder correlates with the withdrawal or
dropout, with the significance result being p=0.005 and coinciding with other studies.
The studies on addictive severity in the sample allow, first of all, to positively relate addictive gravity
with gravity in the functioning of the personality. Secondly, we note in the sample a growing gravity,
finding, as registered by the EuropASI instrument, 26 patients with extreme severity, and 19 with
considerable severity. Only 6 of the
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