Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Artículo de Investigación
Suicidabilidad en pacientes bipolares con consumo de tóxicos
Daniel Ponce Arrocha (1), Valeria Gazzaneo Crosa (1), Claudio Cabrera Velázquez (2), José
Luís Hernández Fleta (2), Pedro Saavedra Santana (4), María Martínez Huidobro (2), Pino
López Méndez (3).
Resumen
La comorbilidad en los Trastornos Bipolares puede tener significación clínica y pronóstica de
relevancia. En este sentido las relaciones entre el Trastorno Bipolar y el consumo de tóxicos
y entre los trastornos de ansiedad y la bipolaridad están establecidas en diversas fuentes.
Existen referencias que indican una mayor probabilidad de conductas suicidas en personas
que padecen dos de los trastornos de manera concomitante (Trastorno Bipolar y consumo
de tóxicos). Es de interés entender la relación que existe al respecto de estos factores para
una mejor atención a estos pacientes.
Abstract
Comorbidity in Bipolar Disorders may have relevant clinical and prognostic significance. In
this sense the relations between Bipolar Disorder and the consumption of drugs and
between Bipolar Disorder and anxiety disorders are established in diverse sources. There
are references that indicate a greater probability of suicidal behavior in people who suffer
two of these disorders at the same time (Bipolar Disorder and drug consumption). It is
interesting to understand the relationship that exists with respect to these factors to deliver
a better care for these patients.
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1. Introducción
1.1. Trastorno bipolar
El trastorno bipolar (TB) es una enfermedad mental grave que se incluye dentro del grupo
de los trastornos del estado de ánimo. Se caracteriza por la presencia de uno o más
episodios de manía (o en algunos casos, hipomanía) junto con episodios alternantes de
depresión. Se describen varios tipos de trastorno bipolar, y los que más relevancia tienen
son: tipo I y tipo II. El trastorno bipolar tipo I se define como una evolución clínica de uno o
más episodios de manía con episodios depresivos mayores ocasionalmente. El trastorno
bipolar tipo II es una variante del trastorno bipolar que se caracteriza por la presencia de
episodios de depresión mayor e hipomanía, en lugar de manía (1). El trastorno bipolar es la
sexta causa de discapacidad en el mundo, debido a las cargas económicas, sociales y
familiares que acarrea. Es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes y presenta una
prevalencia a lo largo de la vida del 2% (2).
1.2. Trastorno de ansiedad
Los trastornos de ansiedad (TA) pueden considerarse una familia de trastornos mentales
distintos, pero relacionados entre sí, caracterizados por miedo y ansiedad anormal y
patológica. Clasificamos los diferentes trastornos de ansiedad en: crisis de angustia,
agorafobia, fobia social, fobia específica, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de
ansiedad generalizada (TAG) y trastorno de ansiedad por separación. Nos encontramos ante
uno de los grupos más frecuentes de trastornos psiquiátricos, presentando una
prevalencia/año del 17'7% y una prevalencia vida del 30'5% en mujeres y 19'2% en hombres
(1). El trastorno de pánico (TP) es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por la
presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave que no se relacionan con la exposición a
ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Este trastorno tiene una
prevalencia a lo largo de la vida de 5'9% en varones y 11'6% en mujeres (3).De entre todos
los trastornos de ansiedad, el trastorno de pánico tiene una prevalencia muy elevada que
varía entre el 10'6% y el 62'5% (4). Esta comorbilidad augura una pobre respuesta al
tratamiento, así como peor curso y pronóstico (5).
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1.3. Comorbilidad entre trastorno bipolar y trastorno de ansiedad
Los pacientes con trastorno bipolar presentan una elevada comorbilidad con los trastornos
de ansiedad, de hecho, a lo largo de su vida, entre el 50% y el 75% de los enfermos con TB
presentan algún tipo de trastorno de ansiedad (2, 6, 7). Se ha demostrado una asociación
entre altos niveles de ansiedad y un mayor riesgo de suicidio, abuso de sustancias y menor
respuesta al litio (4).
1.4. Trastorno bipolar y consumo de sustancias
El consumo de sustancias se asocia, en personas con enfermedades mentales graves, con
una mayor presencia de síntomas psicóticos y depresivos, mayor número de
hospitalizaciones e intentos de suicidio y peor respuesta al tratamiento y pronóstico (8, 9).
Se ha estimado que la prevalencia del abuso de sustancias a lo largo de la vida en pacientes
con TB es superior al 60% (8, 10). Este dato varía de unas poblaciones a otras, pero puede
estar influenciado por el diferente grado de aceptación de las drogas en cada país.
Se ha tendido a pensar que el consumo de sustancias, en el momento actual o en el pasado,
se asocia a mayor tiempo de recuperación de un episodio depresivo. Sin embargo, no se han
obtenido resultados significativos que así lo demuestren. Por el contrario, se ha visto que
existe una asociación entre el consumo de tóxicos y un mayor riesgo de pasar a un estado
maníaco, mixto o hipomaníaco (11).
Hay determinados factores de riesgo que hacen que sea más probable la aparición de un
trastorno por abuso de sustancias comórbido en pacientes con TB: sexo masculino,
trastorno del estado de ánimo anterior e historia de padres con antecedentes de consumo
de sustancias (8, 12, 13). Se ha comprobado que existe una relación entre el consumo de
sustancias y una personalidad violenta e impulsiva, sobretodo en varones. Lo que no
termina de quedar claro es si esta personalidad predispone al consumo excesivo de drogas,
o si por el contrario, este comportamiento es una consecuencia de dicho consumo (14).
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1.4.1. Consumo de tabaco
Diferentes estudios han demostrado que las personas con TB consumen más tabaco en
comparación a la población general, con una prevalencia que oscila entre el 45% y 80% (15,
16). Así, presentan un riesgo 3,5 veces superior por el hecho de padecer la enfermedad (17,
18). Este riesgo es independiente de la edad, sexo o diferencias culturales (17, 19). El cese
del hábito tabáquico es también un problema en este tipo de pacientes, ya que les resulta
más difícil dejarlo que al resto de la población (17).
El consumo de tabaco se asocia a menor educación, antecedentes de consumo de
sustancias, así como mayor duración de la enfermedad e intentos de suicidio (15, 20). La
dependencia de la nicotina se relaciona con mayor severidad de episodios maníacos,
funcionamiento global más pobre y mayores oscilaciones entre depresión y manía. El
consumo intensivo se asocia a un mayor consumo de cannabis, diagnóstico de TDAH,
trastornos de conducta, uso ilícito de drogas y peor funcionamiento general (16).
1.4.2. Consumo de alcohol
Diversos estudios realizados en Norteamérica estiman que una elevada proporción de
sujetos con TB, en torno al 50-60%, tiene una historia de abuso/dependencia de alcohol
(21-23).
Los sujetos bipolares masculinos tienen una mayor prevalencia de trastornos por consumo
de alcohol que las mujeres. El abuso de esta sustancia se asocia también con un mayor
riesgo de recaída depresiva en pacientes bipolares tipo I (24). Como se comentó
anteriormente, la impulsividad es una característica frecuente tanto en pacientes bipolares
como en aquellos que presentan consumo excesivo de alcohol y podría ser el nexo que
explique la asociación entre ambos hechos (23).
1.4.3. Consumo de cannabis
Al igual que ocurre con el tabaco y el alcohol, el consumo de cannabis presenta una elevada
prevalencia en personas con TB. Esta prevalencia oscila entre el 26-46% (25).
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El consumo de esta sustancia se relaciona con un curso más grave de la enfermedad y con
comorbilidades significativas (mayores tasas de suicidio y exacerbaciones) (26, 27). Estos
pacientes tendrán, por tanto, un peor pronóstico, independientemente del consumo o no
de tabaco (28). Se ha establecido una relación entre las dosis consumidas de cannabis y la
aparición de TB en edades tempranas, independientemente del consumo de alcohol y
tabaco (29). Además se ha comprobado que el consumo de cannabis durante un episodio
maníaco/mixto provoca una mayor recurrencia y aumenta el tiempo de recuperación y
remisión (25). Sin embargo, no hay efectos de interacción entre el consumo y la
presentación de polaridad o psicosis, al contrario de lo que se tendía a pensar (29).
2. Objetivo del estudio
Se pretende con este estudio cuantificar los niveles de ansiedad y la suicidabilidad en una
muestra de pacientes diagnosticados de Trastorno Bipolar que hacen un uso concomitante
de tóxicos.
3. Sujetos y métodos
3.1. Población del estudio
Las personas seleccionadas para realizar el estudio son pacientes con diagnóstico de
trastorno bipolar, subtipos I o II, que se encuentran estables desde el punto de vista
psicopatológico según la escala Clinical Global Impression, con seguimiento y tratamiento
por la USM de Ciudad Alta, perteneciente al Servicio de Psiquiatría del Complejo
Hospitalario Dr. Negrín. La USM de Ciudad Alta trata a un total de 2.866 pacientes del área
norte de Gran Canaria. Se obtuvieron los datos de diagnóstico a través del RECAP (Registro
de Casos Psiquiátricos de Canarias) y obtuvimos una lista de 178 pacientes con diagnóstico
de Trastorno Bipolar. Tras ponernos en contacto con ellos vía telefónica, un total de 38
pacientes accedieron a participar en nuestro estudio.
3.1.1. Criterios de inclusión
Diagnóstico de trastorno bipolar en cualquiera de sus subtipos.
Evolución de enfermedad de más de un año.
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Que acepten participar voluntariamente en el estudio.
Clínicamente estables en el momento de realizar el estudio.
3.1.2. Criterios de exclusión
Edad menor de 18 años o mayor de 65 años.
Que no quiera participar voluntariamente en el estudio.
Estado de agudización psicopatológica actual o durante los últimos 6 meses (para
medirlo utilizamos la escala CGI).
3.2. Periodo de estudio
El periodo de inclusión y recogida de datos fue comprendido entre el 1 de Febrero de 2017 y
el 31 de Marzo de 2017.
3.3. Variables estudiadas
-
Variables socio-demográficas: edad, sexo, estado civil, estado laboral y nivel de
estudios.
-
Variables relacionadas con ingresos hospitalarios o atención en el servicio de
urgencias: fecha de primer ingreso, número de ingresos totales, días totales de
ingreso hospitalario, fecha del último ingreso, número de veces que ha acudido a
urgencias en el último mes e intentos de autolisis.
-
Variables relacionadas con el consumo de tóxicos: qué tóxico/s ha consumido en el
último mes, en qué cantidades y con qué frecuencia.
-
Variables dependientes que serán cuantificadas mediante escalas específicas: niveles
de ansiedad y estado de agudización psicopatológica.
o
Escala de Hamilton para la ansiedad (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS):
Se trata de una escala heteroadministrada por un clínico tras una entrevista.
El entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem, valorando tanto la
intensidad como la frecuencia del mismo. Se pueden obtener, además, dos
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puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica (ítems 1,2,3,4,5,6 y 14) y
a ansiedad somática (ítems 7,8,9,10,11,12 y 13). Es aconsejable distinguir
entre ambos a la hora de valorar los resultados de la misma. No existen
puntos de corte. Una mayor puntuación indica una mayor intensidad de la
ansiedad. Es sensible a las variaciones a través del tiempo o tras recibir
tratamiento (30).
o
Escala de impresión clínica global para el trastorno bipolar modificada
(Clinical Global Impression for Bipolar Modified, CGI-BP-M): la CGI-BP-M se
compone de tres subescalas. Dos de ellas evalúan la gravedad de los síntomas
agudos de manía y depresión. La tercera evalúa la gravedad longitudinal de la
enfermedad. Cada subescala tiene 7 escalones (31)
3.4. Recogida y análisis de datos
El investigador informó a los sujetos incluidos en el estudio de cómo los datos obtenidos en
el mismo serían guardados y analizados mediante soporte informático y que se seguirían las
regulaciones españolas sobre el manejo de datos informatizados (L.O. 15/1999, de 13 de
Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y RD 1720/2007, de 21 de
Diciembre).
En cuanto al análisis de los datos recogidos, la edad se resumió como media y desviación
estándar (SD), los marcadores de valoración de los pacientes como mediana y rango
intercuartílico (IQR = percentil 25-75) y las variables categóricas se expresaron como
frecuencias y porcentajes. Los porcentajes se compararon mediante el test de chi cuadrado
(2), las medias por la prueba t y las medianas por el test de Wilcoxon. La significación
estadística se estableció en p <0,05. Los datos se analizaron utilizando el software R, versión
3.1.1 (R Development Core Team, 2016).
3.5. Hoja de información y formulario de consentimiento
El investigador explicó a cada sujeto participante la naturaleza del estudio, sus propósitos,
sus sus procedimientos, su duración estimada, los riesgos y beneficios potenciales derivados
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de la participación en el estudio, así como cualquier inconveniente que este le pueda
suponer. Cada persona fue advertida de que su participación en el estudio era voluntaria y
de que podía rechazar o abandonar el estudio en cualquier momento, sin que esto afectase
a su tratamiento médico posterior, ni a su relación con su médico. Ningún paciente pudo ser
incluido en el estudio sin haber otorgado ante su consentimiento informado.
3.6. Confidencialidad de los datos
La confidencialidad de los datos de cada paciente fue respetada en todo momento.
4. Resultados
Nuestra muestra incluye un total de 38 sujetos (n=38) con diagnóstico de TB subtipo I o II. La
población de estudio tiene una edad media de 53.3 ± 13.2 años, con un rango entre los 22 y
73 años.
Participaron 22 mujeres (57.9%) y 16 varones (42.1%). Si relacionamos el sexo con el
consumo de tóxicos vemos que el hecho de ser varón se asocia a un mayor consumo de
sustancias de forma estadísticamente significativa de manera marginal (p=0.087).
De los sujetos participantes, 15 eran solteros (39.5%), 2 estaban comprometidos (5.3%), 10
estaban casados (26.3%), 4 divorciados (10.5%) y 7 eran viudos (18.4%). La asociación entre
el estado civil y el consumo de tóxicos obtuvo un p-valor de 0.813.
Al estudiar el estado laboral, observamos que hay 21 personas no activas (55.3%), 11 activas
desempleadas (28.9%) y 6 activas con trabajo (15.8%). No hemos hallado diferencias en el
consumo de tóxicos con respecto a esta variable (p=0.208) al igual que tampoco lo hemos
hecho teniendo en cuenta su nivel de estudio (p=0.424). Del total de 38 pacientes, 15 no
tenían estudios o eran primarios (39.5%), otros 15 tenían estudios secundarios (39.5%) y
solo 8 tenían estudios de carácter universitario (21.1%).
30 pacientes (78.9%), no tuvieron ninguna urgencia el mes anterior a la realización de la
entrevista, 5 de ellos tuvieron una visita a este servicio (13.2%) y solo 3 necesitaron asistir 2
o más veces (7.9%). Asimismo, cabe destacar que 11 de ellos estuvieron ingresados en un
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hospital 3 o más veces a lo largo de su vida (29.7%), otros 11 tuvieron 2 ingresos (29.7%), 8
pacientes solo han estado hospitalizados una vez (21.6%) y 7 no lo han estado en ninguna
ocasión (18.9%). En nuestra muestra ninguna de estas dos variables parece estar
influenciada por el consumo de sustancias, siendo sus p-valores 0.130 y 0.407
respectivamente.
En el análisis de los datos se han establecido dos grupos (pacientes que consumen tóxicos y
pacientes que no consumen tóxicos) y se han comparado diferentes variables entre ellas.
En la tabla 1 se muestran los principales resultados de nuestro análisis estadístico.
No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos con
respecto a los niveles de ansiedad, medidos con la escala de HARS (p=0.793).
Encontramos una relación significativa (p=0.004) entre aquellos que se han intentado
suicidar en al menos una ocasión: 14 de ellos son consumidores de tóxicos y solo 1 no lo es.
Si analizamos las diferencias en cuanto al consumo de los mismos, vemos que en nuestra
muestra 11 pacientes (28.95%) consumen alcohol, 19 pacientes (50%) consumen tabaco y
solo 3 de ellos (7.9%) consumen cannabis ( tabla 2 ).
Si diferenciamos entre el número de tóxicos consumidos por cada paciente vemos que la
mitad de ellos consume solamente un tóxico (19 pacientes, 50%). Dos tóxicos los consumen
4 (10.53%) y los tres tóxicos simultáneamente únicamente son consumidos por 2 personas
(5.26%). De esto se deduce que 13 pacientes (34.21%) no consumen ni alcohol, ni tabaco ni
cannabis. En la tabla 3, se recogen estos datos, que también se ven reflejados en el gráfico
1.
5. Discusión
En nuestro cuestionario se incluían una gran variedad de tóxicos: tabaco, alcohol,
cannabis, éxtasis, opiáceos, cocaína y otros alucinógenos. De todos estos, aquellos que
son o han sido consumidos en los últimos 6 meses por los pacientes de nuestro estudio
son: tabaco, alcohol y cannabis. Con respecto a los niveles de ansiedad medidos en
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nuestra muestra no hemos encontrado diferencias significativas entre ambos grupos (
consumidores y no consumidores ) y esto puede deberse al reducido tamaño muestral:
como se ha sugerido en estudios anteriores se han reportado mayores niveles de
ansiedad en aquellos que consumen tóxicos (4).
Es bien conocido que las personas con TB son mayores consumidores de tóxicos que la
media de la población. En nuestro estudio, el 65.8% de los pacientes consume de forma
habitual uno o más tóxicos, lo que se asemeja a la prevalencia estimada por estudios
previos (8, 10, 32). Obtuvimos una asociación estadísticamente significativa entre el
consumo de tóxicos y el sexo: los hombres consumen más sustancias que las mujeres. Así,
al revisar la literatura, podemos comprobar que el sexo masculino es más propenso al
abuso de tóxicos (13, 33).
Varias publicaciones nos alertan del hecho de que los pacientes con TB y consumo de
sustancias presentan mayor cantidad de intentos autolíticos. Esto es independiente del
tipo de tóxico que se consuma (alcohol, tabaco, cannabis) (15, 20, 26, 27, 34, 35). Los
datos obtenidos en nuestro análisis secundan este hecho y nos muestran una asociación
significativa. El sentido de la asociación no queda esclarecido en nuestro estudio, de
manera que puede deberse a que aquéllos consumidores de tóxicos presentan factores
comunes con aquéllos que hacen más gestos autolíticos, o caso la presencia de gestos
autolesivos se debe al propio consumo de tóxicos. En estudios posteriores habría que
averiguar si las intervenciones en el consumo de tóxicos disminuyen esta predisposición
hacia realizar gestos autolíticos.
Nos inclinamos a pensar que los pacientes con TB casados o comprometidos (en
definitiva, con una pareja estable) y con trabajo estable pueden tener menores niveles de
ansiedad que aquellos que en las mismas circunstancias consumen tóxicos de manera
habitual, tal y como demuestra la literatura para otras enfermedades como la
esquizofrenia o trastornos con síntomas depresivos (36). Sin embargo, la estadística no
resultó significativa en nuestro caso.
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Estudios previos sugieren que el consumo de sustancias será más frecuente en personas
con un nivel socio-económico más bajo (15). No obstante, dicha asociación no queda
patente en los datos obtenidos de nuestra muestra.
Se sabe que los pacientes con TB con consumo habitual de tóxicos están relacionados con
una mayor presencia de síntomas psicóticos y un mayor número de hospitalizaciones.
Esto augura peor respuesta al tratamiento, mayor demanda de servicios sanitarios, y, por
tanto, un peor pronóstico (8, 9). El análisis de nuestros datos no demuestra tal asociación,
pero tal y como ocurre en las otras variables descritas, el número limitado de sujetos
puede estar influyendo a este nivel.
6. Conclusiones
Los pacientes de nuestra muestra que han realizado gestos autolíticos han mostrado
significativamente una mayor predisposición al consumo de tóxicos, hallazgo que se
encuentra en consonancia con la literatura hasta el momento publicada. En nuestro estudio,
los pacientes varones con trastorno bipolar presentan un mayor riesgo de consumir tóxicos
que las mujeres que se encuentran en su misma situación. Nuestros hallazgos aportan
información al respecto de los subgrupos de pacientes bipolares con mayor riesgo suicida,
sugiriéndose que los pacientes bipolares de sexo masculino y consumidores de tóxicos
pueden presentar una especial predisposición a los gestos autolíticos.
7. Limitaciones del estudio
El tamaño muestral es limitado a 38 sujetos, dado que la mayoría de los pacientes
contactados ( 178 ) rechazaron participar en el estudio.
7. BIBLIOGRAFÍA
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8. ANEXO
Tabla 1.
Toxic consumption
Total
N = 38
No
N = 13
Yes
N = 25
P
Age, years
53.3 ± 13.2
55.1 ± 15.6
52.4 ± 12.0
.554
Male / Female
42.1 / 57.9
23.1 / 76.9
52.0 / 48.0
.087
3 (3 ; 4)
3 (3 ; 3)
3.0 (3.0 ; 5.0)
.304
14 (9 ; 23)
14 (10 ; 17)
14.0 (9.0 ; 27.0)
.793
CGI
HARS
Civil Status
.813
Single
15 (39.5)
5 (38.5)
10 (40.0)
Partner
2 (5.3)
0
2 (8.0)
Married
10 (26.3)
4 (30.8)
6 (24.0)
Divorced
4 (10.5)
1 (7.7)
3 (12.0)
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15
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Widower
7 (18.4)
3 (23.1)
4 (16.0)
Employment status
.208
No Activo
21 (55.3)
6 (46.2)
15 (60.0)
Activo No
Empleado
11 (28.9)
6 (46.2)
5 (20.0)
Activo Empleado
6 (15.8)
1 (7.7)
5 (20.0)
Education level
.424
First grade or below
15 (39.5)
7 (53.8)
8 (32.0)
Secondary
15 (39.5)
4 (30.8)
11 (44.0)
Tertiary
8 (21.1)
2 (15.4)
6 (24.0)
Emergencies at last month
.130
None
30 (78.9)
11 (84.6)
19 (76.0)
One
5 (13.2)
0 (0.0)
5 (20.0)
Two or more
3 (7.9)
2 (15.4)
1 (4.0)
15 (39.5)
1 (7.7)
14 (56.0)
Suicide attempt
Ingresos
.004
.407
0
7 (18.9)
4 (30.8)
3 (12.5)
1
8 (21.6)
3 (23.1)
5 (20.8)
2
11 (29.7)
4 (30.8)
7 (29.2)
3
11 (29.7)
2 (15.4)
9 (37.5)
Data are means ± SD, medians (IQR) and frequencies (%)
Tabla 2.
Consumo de alcohol
Número de pacientes (%)
Sí
11 (28.95)
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16
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No
27 (71.05)
Consumo de tabaco
Número de pacientes (%)
Sí
19 (50)
No
19 (50)
Consumo de cannabis
Número de pacientes (%)
Sí
3 (7.89)
No
35 (92.01)
Tabla 3. Número de pacientes y cantidad de tóxicos consumidos
Número de tóxicos [N (%)]
Ninguno
13 (34.21)
Uno
19 (50)
Dos
4 (10.53)
Tres
2 (5.26)
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Gráfico 1. Número de pacientes y cantidad de tóxicos consumidos.
1. Facultad de Medicina. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
2. Servicio de Psiquiatría. Hospital Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
3. Servicio de Neurología. Hospital Insular de Gran Canaria.
4. Facultad de Matemáticas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
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