Moraleda E. Av Neurol. 2011; 2:3.
http://hdl.handle.net/10401/3534
Caso clínico
Trastornos cognitivos y psicóticos en un caso de epilepsia
temporal antes y después de la lobectomía
Cognitive and psychotic disorders in a case of temporal lobe epilepsy before and after lobectomy
Enrique Moraleda1*, Modesto Romero2, María José Cayetano3
Resumen
Introducción. La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) puede causar alteraciones cognitivas, de la
personalidad y psicosis. Los síntomas son más graves cuando la enfermedad es farmacoresistente, de origen temprano, con larga duración y con gran número de crisis. Caso clínico.
Paciente de 23 años con crisis muy frecuentes y dos episodios de estatus epiléptico
farmacorresistentes. En las neuroimágenes se detectó un astrocitoma en hipocampo izquierdo,
atrofia cerebelosa e hipoperfusión bilateral con predominio izquierdo. Presentaba psicosis con
delirios y alucinaciones religiosas, personalidad del lóbulo temporal, irritabilidad y graves
alteraciones cognitivas. Tras lobectomía temporal y amigdalo-hipocampectomía disminuyeron
las crisis y mejoraron levemente las funciones cognitivas, empeorando la psicosis y la
agresividad. Conclusiones. La ELT muestra relación con la psicosis y puede producir retraso
mental. Se discute la posibilidad de una normalización forzada tras la lobectomía que disminuye
la independencia y autonomía personal del paciente.
Palabras claves: Epilepsia, evaluación neuropsicológica, normalización forzada, personalidad
del lóbulo temporal, trastorno neuropsicológico.
Abstract
Introduction. Temporal lobe epilepsy may cause cognitive impairment, personality disorders
and psychosis. The severity of the symptoms is related with drug-resistant epilepsy, early origin,
long duration and a large number of seizures. Case report. Young man of 23 years old with very
frequent seizures and two episodes of status epilepticus unresponsive to medication. RMI show
an astrocytoma in the left hippocampus, bilateral cerebellar atrophy and hypoperfusion in the
left hemisphere predominantly. The patient suffers psychosis with religious delusions and
hallucinations (personality of temporal lobe) irritability and severe cognitive impairment.
Following temporal lobectomy and amygdala-hipocampectomy, the seizures and cognitive
functions improved slightly, but this had increase in the psychosis and aggression. Conclusions.
Temporal lobe epilepsy is in relation with psychosis. We discuss the possibility of forced
normalization after lobectomy with decreasing independence and personal autonomy. Young
with frequencies high of epilepsy seizures may suffer Mental Retardation as this case.
Keywords: Neuropsychological disorders, cognitive impairment,
assessment, clinical neuropsychology, psychosis of epilepsy.
neuropsychological
Recibido: 26/01/2011 Aceptado: 04/06/2011 Publicado: 25/07/2011
* Correspondencia: enrique.moraleda@dpsi.uhu.es
1y2 Servicio de Evaluación y Rehabilitación Neuropsicológica. Universidad de Huelva.
Avances en Neurología ISSN: 2172-430X
© 2011. Moraleda E, Romero M, Cayetano MJ.
1
Moraleda E. Av Neurol. 2011; 2:3.
http://hdl.handle.net/10401/3534
Introducción
La ELT se ha identificado como causante de déficit cognitivos y trastornos psicóticos y de la
personalidad. Las crisis generalizadas, fármacorresistencia, temprana edad de inicio, larga
duración de la enfermedad, alta frecuencia de las crisis y efectos secundarios de los fármacos
son factores de mayor gravedad [1-2].
La epilepsia refractaria del lóbulo temporal puede causar un deterioro cognitivo progresivo,
sobre todo en los pacientes que sufren un mayor número de crisis [3]. Son frecuentes los déficit
en inteligencia, lenguaje, concentración, velocidad de procesamiento, aprendizaje, atención,
escritura, funciones ejecutivas y memoria [4-6].
Del 0,5 al 9% de los sujetos epilépticos presentan síntomas psicóticos [7,8], siendo más
frecuentes en la ELT [9,10]. La presencia de psicosis es mayor en los pacientes con "tejidos
extraños" como tumores o displasias focales [11]. No obstante algunos autores no encuentran
diferencias entre los pacientes con ELT y los de focalidad difusa o extratemporal [12,13]. En la
psicosis epiléptica predominan los delirios y alucinaciones, principalmente de tipo místicoreligioso con ideas de autorreferencia, siendo poco comunes otros síntomas [14-16].
En algunos casos, tras una intervención quirúrgica se reduce la frecuencia de las crisis y
disminuyen las anormalidades electroencefalográficas, apareciendo o incrementándose los
síntomas psiquiátricos [17-19], es el fenómeno denominado "normalización forzada" y suele
explicarse por una supuesta función inhibitoria de las crisis sobre el sistema límbico, que
quedaría desinhibido al desaparecer éstas [16]. Otros estudios encuentran mejoras, no solo en el
número de crisis, sino también en los trastornos psiquiátricos, psicóticos y de la personalidad
[20-22]. Finalmente, otros no han encontrado cambios [23,24].
El síndrome de personalidad de la ELT está caracterizado por emociones profundas, intensidad
en los afectos, alteraciones sexuales, religiosidad, hipergrafía, alegría o tristeza inapropiadas,
euforia, ira, agresividad, circunstancialidad, obsesiones, viscosidad, hipermoralismo,
culpabilidad, dependencia, pasividad, interés filosófico, sentido del destino personal, sobriedad,
falta de sentido del humor y paranoia [25-27].
Se presenta un caso de ELT refractaria con abundantes síntomas cognitivos, psicóticos y de
personalidad que tras lobectomía muestra disminución de la frecuencia de las crisis pero
continua sufriendo graves deterioros cognitivos, con aumento de la sintomatología psicótica.
Caso clínico
Paciente de 23 años que desde los 18 meses presenta crisis epilépticas de distinta morfología con
elevada frecuencia (Fig. 1).
2
Moraleda E. Av Neurol. 2011; 2:3.
http://hdl.handle.net/10401/3534
40
35
30
25
20
15
10
5
0
semana 1
semana 2
semana 3
semana 4
Figura I. Frecuencia de crisis semanales antes y después de la operación (triángulos negros
crisis prequirúrgicas, cuadrados blancos crisis postquirúrgicas).
Varios episodios de estatus epiléptico le ocasionaron coma a los 15 y los 19 años. El control
farmacológico no dio buenos resultados, en el momento del estudio estaba medicado con
clonazepam, fenobarbital y lamotrigina. Los encefalogramas mostraron enlentecimiento de la
actividad fundamental y anomalías paroxísticas en la región temporal izquierda. En resonancia
magnética cerebral se observa imagen hiperintensa en la cara medial del lóbulo temporal
izquierdo sin efecto masa e imagen hipointensa en hipocampo izquierdo con ligero efecto masa
que sugiere astrocitoma de bajo grado, también se aprecia atrofia cerebelosa. En tomografía por
emisión de fotón único presentaba hipoperfusión bilateral con predominio izquierdo.
Los resultados de las pruebas cognitivas administradas durante la evaluación neuropsicológica
se muestran en la tabla 1.
Evaluación prequirúrgica
Evaluación postquirúrgica
Información
5
7
Comprensión
2
2
Aritmética
3
7
Semejanzas
4
6
Dígitos
7
5
Vocabulario
2
7
CI Verbal
59
70
Clave de números
3
4
Figuras incompletas
5
4
Cubos
6
7
WAIS
3
Moraleda E. Av Neurol. 2011; 2:3.
http://hdl.handle.net/10401/3534
Historietas
1
1
Rompecabezas
4
4
CI Manipulativo
56
58
CI Total
51
64
Portheus (CI)
82
93
SPM (centiles)
<5
<5
Stroop (correctas)
30%
50%
Torre de Hanoi
Incapaz de realizarla
Incapaz de realizarla
SMDT (correctas)
6
9
TMT-A
345´
270´
TMT-B
1165´
705´
WCST
Incapaz de realizarlo
Incapaz de realizarlo
Correctas
3
3
Errores
10
9
Errores a la derecha
5
5
Errores a la izquierda
5
3
Corto plazo
4
4
Largo plazo
3
3
Índice de recuerdo real
5.2
5.3
Índice de recuerdo total
5.9
6.1
Índice de aspiración
5.5
5.4
Ganancia mnésica
2
2
4-3-2
3-2-5
BNS
TRVB
Memoria lógica (WMS-R)
CML
Fluidez verbal
Letras
4
Moraleda E. Av Neurol. 2011; 2:3.
http://hdl.handle.net/10401/3534
Categorías
7
6
Velocidad de escritura
0,64 letras por segundo
0,66 letras por segundo
Tabla I. Resultados de las distintas pruebas neuropsicológicas en la evaluación prequirúrgica
y en la postquirúrgica.
El sujeto era completamente dependiente, con infantilismo y dificultad para las relaciones
sociales. Sufría delirios religiosos y de grandeza e ideas de referencia y describía alucinaciones
religiosas. El lenguaje era verborréico, parafásico e idiosincrático. Presentaba pensamientos
obsesivos, adhesión a las rutinas, inflexibilidad, intransigencia y labilidad emocional. Sufría
ataques de ira con agresiones ocasionales.
A los 4 meses es intervenido mediante craneotomía temporal izquierda en la que se realiza
lobectomía temporal más amigdalo-hipocampectomía. Se mantiene la misma medicación.
Pasados 6 meses se realiza una nueva evaluación con las mismas pruebas que en la anterior
(tabla 1). Tras la operación disminuyeron las crisis (Fig. 1) y aumentaron los síntomas psicóticos
y la agresividad (Fig. 2). No se observaron cambios en la personalidad.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
semana 1
semana 2
semana 3
semana 4
Figura II. Frecuencia de episodios de agresividad verbal durante el periodo pre y
postquirúrgico (triángulos negros episodios prequirúrgicos, cuadrados blancos episodios
postquirúrgicos). Durante el periodo anterior a la operación no se observó ninguna agresión
física, mientras que tras la operación el sujeto golpeó a uno de los miembros del equipo de
rehabilitación.
Discusión
Tras la lobectomía temporal el paciente mostró una mejora significativa en algunas pruebas de
inteligencia (WAIS, laberintos de Portheus) y de atención (TMT, SDMT), mientras que no se
aprecian cambios en las pruebas de memoria verbal o visual (Memoria Lógica, CML, TRVB).
Este resultado concuerda con los resultados obtenidos por diversos autores [28] que encuentran
mejoras en todas las funciones cognitivas excepto la memoria en un 23% de los casos. El no
empeoramiento de los trastornos mnésicos pese a la extirpación del hipocampo puede deberse a
que no resultara funcional por haber sufrido daños estructurales debidos a la epilepsia [3].
5
Moraleda E. Av Neurol. 2011; 2:3.
http://hdl.handle.net/10401/3534
El paciente mostraba síntomas de la personalidad de la ELT [25-27]. La lesión con foco
epiléptico en el hipocampo izquierdo parece ser causante de la psicosis, ya que la presencia de
psicosis interictal se ha relacionado con la ELT mesial [29].
El caso es relevante ya que tras la operación se produjo una disminución de la frecuencia de las
crisis mientras aumentaban los delirios y los episodios de agresividad (Fig. 3) con lo que apoya
la existencia de la normalización forzada [19,20]. En este caso, la intervención ha mejorado los
síntomas cognitivos y el número de crisis, no obstante, la calidad de vida del paciente ha
disminuido sensiblemente debido que los ataques de ira y los síntomas psicóticos resultan aun
más incapacitantes que los ataques epiléticos y limitan más su autonomía personal. Se
desconoce el motivo por el que en unos sujetos se exacerban los síntomas psiquiátricos y en
otros disminuyen o no se ven afectados, de modo que resulta necesario un mayor conocimiento
de los factores anatomofisiológicos que producen esta sintomatología para poder predecir los
efectos de la cirugía.
Referencias
1.
Dodrill CB. Neuropsychological effects of seizures. Epilepsy Behav 2004; 5: 521524.
2.
Jokeit H, Schacher M. Neuropsychological aspects of type of epilepsy and etiological factors in adults. Epilepsy
Behav 2004, S14--S20.
3.
Seidenberg M, Pulsipher DT, Hermann B.
17:445454
4.
Oyegbile TO, Dow C, Jones J, Bell B, Rutecki P, Sheth R, Seidenberg M, Hermann P. The nature and course of
neuropsychological morbidity in chronic temporal lobe epilepsy. Neurology 2004; 62:17361742.
5.
Elger CE, Helmstaedter C, Kurthen M. Chronic epilepsy and cognition. Lancet Neurology 2004; 3(11):663
672.
6.
Motamedi G, Meador K. Epilepsy and cognition. Epilepsy Behav 2003; 4:S25S38
7.
Schmitz B, Wolf P. Psychosis in epilepsy: frequency and risk factors. J Epilepsy 1995; 8: 295-305.
8.
Rahul Manchanda, MD. Psychiatric Disorders in Epilepsy: Clinical Aspects. Epilepsy Behav 2002; 3:3945.
9.
Sengoku A, Yagi K, Seino M, Wada T. Risks of occurrence of psychoses in relation to the types of epilepsies
and epileptic seizures. Psychiatry Clin Neurosci 2008; 37: 221-226.
10.
Marchetti RL, Marques AFH, Kurcgant D, Azevedo A, Kasue S, Marie N, Vaz de Arruda PC. Clinical aspects of
epileptic psychosis in Brazil. Epilepsy Behav 2003; 4: 133141.
11.
Taylor D. Influencing the occurrence of schizophrenia-like psychosis in patients with temporal lobe epilepsy.
Psychol Med 1999; 5:249-254.
12.
Rodin E, Schmaltz S. The Bear-Fedio personality inventory and temporal lobe epilepsy. Neurology 1984;
34:591-596.
13.
Locke D, Fakhoury T, Berry D, Locke T, Schmitt A. Objective evaluation of personality and psychopathology in
temporal lobe versus extratemporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2010; 17:172-177.
14.
Briellmann RS, Kalnins RM, Hopwood F, Ward C, Berkovic SF, Jackson GD. TLE patients with postictal
psychosis: mesial dysplasia and anterior hippocampal preservation. Neurology 2000; 55:1027-1030.
Cognitive Progression in Epilepsy. Neuropsychol Rev 2007;
6
Moraleda E. Av Neurol. 2011; 2:3.
http://hdl.handle.net/10401/3534
15.
Adachi N, Onuma T, Nishiwaki S, Murauchi S, Akanuma N, Ishida S. Interictal and postictal psychoses in
frontal lobe epilepsy: a retrospective comparison with psychoses in temporal lobe epilepsy. Seizure 2000;
9:328-335.
16.
Toone BK. The psychoses of epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69:1-3.
17.
Trimble MR, Schmitz B. (Eds.), 1998. Forced normalization and alternative psychoses of epilepsy. Writson
Biomedical, Petersfield, pp. 179--192.
18.
Wrench J. Wilson SJ. Bladin PF. Mood disturbance before and after epilepsy surgery: a comparison of
temporal and extratemporal resections. Epilepsia 2004; 45, 534--543.
19.
Meldolesi G, DiGenaro G, Quarato P, Esposito V, Grammaldo L, Morosini P, et al. Changes in depression,
anxiety, anger, and personality after resective surgery for drug-resistant temporal lobe epilepsy: A 2-year
follow-up study. Epilepsy Res 2007; 77:22-30.
20.
Blumer D, Wakhlu S, Davies K, Hermann B. Psychiatric outcome of temporal lobectomy for epilepsy:
incidence and treatment of psychiatric complications. Epilepsia 1998; 39, 478--486.
21.
Derry PA, Rose KJ, McLachlan RS. Moderators of the effect of preoperative emotional adjustment on
postoperative depression after surgery for temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2000: 41, 2, 177-185.
22.
Glosser G, Zwil AS, Glosser DS, O'Connor MJ, Sperling MR. Psychiatric aspects of temporal lobe epilepsy
before and after anterior temporal lobectomy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2000; 68, 53--58.
23.
Anhoury S, Brown, RJ, Krishnamoorthy ES, Trimble MR. Psychiatric outcome after temporal lobectomy: a
predictive study. Epilepsia 2000; 41, 1608--1615.
24.
Reuber M, Andersen B, Elger CE, Helmstaedter C. Depression and anxiety before and after temporal lobe
epilepsy surgery. Seizure 2004; 13, 129--135.
25.
Bear DM, Fedio P. Quantitative analysis of interictal behavior in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1977; 34:
454-467.
26.
Geschwind N. Personality changes in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2009; 15,4: 425-433.
27.
Pizzi A, Chapin J, Tesar G, Busch, R. Comparison of personality traits in patients with frontal and temporal
lobe epilepsies. Epilepsy Behav 2009; 15:225-229.
28.
Escosa-Bagé M, Villarejo-Ortega FJ, Pérez-Jiménez MA, González-Mediero I. Psicosis en un caso de epilepsia
temporal asociada a un tumor neuroepitelial disembrioplásico. Rev Neurol 2004; 38, 7:643-646.
29.
Orozco-Giménez C, Verdejo-García A, Sánchez-Álvarez JC, Altuzarra-Corral A, Pérez-García M.
Neuropsicología clínica en la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal. Rev Neurol 2002; 35, 12:1116-1135.
7
Moraleda E. Av Neurol. 2011; 2:3.
http://hdl.handle.net/10401/3534
Correspondencia:
Dr. Enrique Moraleda Barreno
Departamento de Psicología Clínica, Experimental y Social.
Facultad de Ciencias de la Educación, Campus El Carmen
Avda de la Merced 109-131. 37005 Salamanca (España)
Tel. 95928264
Fax. 959282643
E-mail: enrique.moraleda@dpsi.uhu.es
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Moraleda E, Romero M, Cayetano MJ. Trastornos cognitivos y psicóticos en un caso de epilepsia
temporal antes y después de la lobectomía. Av Neurol [Internet]. 2011 [citado 25 Jul 2011];2:3.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/3534
8
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
