Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.1, núm. 4 - Marzo 2005
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
TRATAMIENTO DE LA HIPOCONDRÍA
PRÁCTICA MÉDICA PRIMARIA
EN
LA
Johanna
RESUMEN
La hipocondría es una enfermedad grave muy común en la practica médica primaria, y es
por eso importante que los médicos generales sepan como tratar estos pacientes. La
hipocondría tradicionalmente ha sido una enfermedad difícil de tratar, pero ensayos
recientes da nueva esperanza de la posibilidad de un tratamiento eficaz. El tratamiento
con resultados más contundentes hasta ahora es la terapia cognitivo-conductal. En este
articulo se plantea como se pueden utilizar estos nuevos conocimientos para tratar la
hipocondría en la practica médica primaria.
PALABRAS CLAVES
Hipocondría, practica médica primaria, tratamiento, terapia cognitivo-conductal,
farmacológico, psicológico, diagnóstico
SUMMARY
Hypochondriasis is a common serious illness in general practice, and it is therefore
important that general practitioners know how to treat patients with this disease.
Hypochondriasis has traditionally been a disease difficult to treat, however resent
publications give new hopes for the possibility of an effective treatment. The treatment
with the best results so far is the cognitive behavioural therapy. This article explores how
this new knowledge can be used to treat hypochondriasis in general practice.
KEY WORDS
Hypochondriasis, general practice, treatment,
pharmacological, psychological, diagnosis
cognitive
behavioural
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therapy,
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INTRODUCCIÓN
La hipocondría es la ansiedad excesiva de padecer una enfermedad grave, y es un
trastorno psiquiátrico muy común en nuestra sociedad. Se ha estimado que la prevalecía
de la hipocondría primaria en la practica médica primaria es entre 3 y 4,5%, comparado
con alrededor del 1% en la población general. Además los hipocondríacos están, por
definición, convencidos de que su enfermedad es médica, y un tratamiento integrado en
el ámbito médico no psiquiátrico puede, por lo tanto, ser el más aceptable. Es por eso de
gran importancia que todos los médicos en relación directa con pacientes sepan cómo
tratar este problema.
El paciente hipocondríaco siempre ha sido un paciente muy problemático para los
médicos, con una enfermedad crónica más o menos imposible de tratar1, 2. A pesar de eso
se han publicado en los últimos años varios estudios con resultados positivos, utilizando
tratamientos psicológicos y medicamentosos. A la luz de estos acontecimientos discutiré
aquí como se puede tratar mejor el paciente hipocondríaco en la medicina primaria.
1 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es en sí un tema problemático de la hipocondría. Los códigos diagnósticos
de DSM-IV-TR y ICD-10 tienen algunos criterios que excluyen muchos pacientes con
problemas graves que posiblemente podrían beneficiarse mucho del tratamiento de su
ansiedad por la salud. Por eso varios grupos han investigado otros posibles métodos y
criterios de diagnóstico menos estrictos3.
En todo caso el criterio fundamental en una preocupación persistente de tener una o
varias enfermedades serias. El paciente tiene síntomas somáticos y la preocupación
persiste a pesar de evaluaciones médicas apropiadas y promesas tranquilizadoras. Es
importante reconocer que la hipocondría puede ser secundaria a trastornos de ansiedad,
depresión, y trastornos psicóticos. Pero también puede darse en paralelo a éstos. Definir
la relación temporal entre los síntomas de hipocondría y otros trastornos mentales es de
importancia terapéutica ya que hipocondría secundaria se debe tratar tratando el trastorno
primario4, 5.
Para valorar el nivel de hipocondría también se puede utilizar el "Whiteley Index" o la
"Illness Attitude Scales".
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2 ETIOLOGÍA
2.1 Modelo cognitivo
La vida
Pensamientos
Automáticos
Suposiciones de base
Reglas de la vida
Metacogniciones
Comportamientos
Sentimientos
Figura 1 Modelo cognitivo de ansiedad
La figura 1 demuestra el modelo cognitivo de ansiedad6, el cual también se puede aplicar
para la hipocondría. Es un modelo circular donde pensamientos dan lugar a sentimientos
que dan lugar a comportamientos que a su vez refuerzan los pensamientos. Los
pensamientos automáticos son muy cortos y muchas veces muy cargados
emocionalmente. Ejemplos pueden ser; "no puedo más", "me voy a morir", "me va a dar
un ataque de corazón". Estos pensamientos automáticos pueden venir en situaciones
dadas por la vida, por ejemplo el sentir una síntoma somático, o escuchar de alguien que
está enfermo, y están influenciados por "suposiciones de base", "reglas de la vida" y
"metacogniciones".
Las suposiciones de base y las reglas de la vida pueden ser, por ejemplo; "soy muy
vulnerable a enfermedades"; "los médicos suelen equivocarse"; "un síntoma físico suele
ser signo de una enfermedad grave"; "no aguanto la incertidumbre cuando se trata de mi
salud"; "si los resultados de las pruebas tardan mucho tiempo es porque hay algo grave".
Las metacogniciones son "pensamientos sobre pensamientos", es decir actitudes sobre
diversos fenómenos, por ejemplo de la muerte, la incertidumbre, y la ansiedad. Esta
última es típica para hipocondríacos. Todos podemos tener ansiedad de vez en cuando y
si uno piensa que esto es algo normal normalmente desaparece. En la hipocondría es
típico pensar sobre la ansiedad de forma muy negativa y pesimista, por ejemplo "no
puedo más de ansiedad, me voy a volver loco". Esto en si, aumenta la ansiedad.
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Este modelo es la base de los tratamientos psicológicos con más éxito.
2.2 Modelo "cluster" de los trastornos somatoformes
Otro modelo para la hipocondría es el modelo "cluster" que divide los trastornos
somatoformes en dos grupos, "obsesivo / cognitivo" y "somático / sensitivo". La
hipocondría pertenece al grupo obsesivo / cognitivo porque el paciente tiene miedo de
tener una enfermedad grave y el control médico compulsivo sirve para disminuir
temporalmente la ansiedad7.
Este modelo forma la base de los tratamientos farmacológicos en que se está
investigando.
3 TRATAMIENTOS
En lo siguiente vamos a ver los diferentes tipos de tratamiento para la hipocondría
primaria que se han investigado los últimos años, recuerde que para la hipocondría
secundaria se trata el trastorno mental primaria.
3.1 Psicológicos
Desde los 1980 varios estudios han señalado que distintos tratamientos de psicoterapia
pueden tener un efecto positivo en la hipocondría. Los ensayos más importantes han sido
con terapia "cognitivo-conductal"8, 9. Esta terapia ayuda a los pacientes a corregir las
atribuciones falsas que dan a sus síntomas, reorganizar las expectaciones y las creencias
sobre salud e enfermedad, corregir malentendidos del cuidado médico, modificar la
conducta de enfermedad desadaptada, y aprender técnicas de distracción y atención
selectiva.
Pero también hay otros tratamientos prometedores, entre ellos los grupos
psycoeducativos, utilizado en un ensayo abierto en Holanda, en el que los pacientes
participaban en grupos pequeños en 6 sesiones de 2 horas. Los 21 que completaron las
sesiones mejoraron significativamente en parámetros de hipocondría y depresión, y esto
se mantuvo en controles a 4 semanas y 6 meses10. Resultados similares se han conseguido
con terapia de explicación individual11.
Otro ensayo de Holanda concluye que la terapia de exposición con prevención de la
respuesta es igual de eficiente que la terapia cognitiva; los dos mejoraron
significativamente la hipocondría, mientras el grupo de "control en lista de espera" no
mejoraba12.
La terapia conductual del estrés también se ha investigado como alternativa terapéutica, y
en un estudio se mostró menos eficaz que la terapia cognitiva en mejor de la hipocondría
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inicialmente pero un año después de concluir el tratamiento estas diferencias se
demostraron13.
3.2 Farmacológicos
No se han hecho muchos ensayos clínicos con fármacos para el tratamiento de la
hipocondría, y la mayoría son estudios con pequeños series de casos. De acuerdo con el
"modelo cluster" los ensayos utilizan sobre todo "Inhibidores de la recaptación de la
Serotonina" que se han mostrado útiles en el tratamiento de los trastornos obsesivos. Se
ha publicado sólo un ensayo placebo controlado, con fluoxetina, este concluyó que los
pacientes tratados fluoxetina (10) mejoraban significativamente comparado con los
recibiendo placebo (6)14.
4 INTERVENCIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA PRIMARIA
4.1 Diagnóstico
Lo primero que insistir es en que todos los pacientes merecen que se tomen sus
problemas en serio; lo peor que puede pasar es que el médico diagnostique un paciente
como hipocondríaco, no descubriendo una enfermedad grave, posiblemente curable, que
incluso pueda causar la muerte del paciente. Pero tampoco es deseable no diagnosticar
una enfermedad psiquiátrica grave como la hipocondría. Si se sospecha hipocondría, por
ejemplo al ver que el paciente no se tranquiliza después de descartar una enfermedad
fisiológica, se puede hacer una evaluación mediante un cuestionario como el "Whiteley
Index".
4.1 Comunicar el diagnóstico e iniciar el tratamiento
El primer paso es el comunicar al paciente el diagnóstico. Este puede ser una situación
muy incomoda ya que hipocondría y hipocondríaco son palabras con un contenido
bastante negativo en nuestra sociedad. El paciente tiene en principio otras expectativas
que el médico; quiere saber qué enfermedad tiene (o confirmar la sospecha que tiene), y
muchas veces tiene la necesidad de confirmar que sus síntomas son reales. Cuando el
médico propone un diagnóstico psiquiátrico puede por lo tanto producir el rechazo
inmediato de cualquier tratamiento e incluso un cambio de médico. Es por eso muy
importante pensar bien cómo empezar de hablar con el paciente.
Por su puesto no existe ninguna formula única y este proceso va a ser diferente para cada
paciente, pero los momentos importantes son15:
- Aceptar todos los síntomas que tiene el paciente (Aunque no necesariamente las
deducciones que hace a partir de ellos)
- Mostrar al paciente que se entiende su problema, y que es un problema real
- Siempre tratar el paciente con empatía y respeto
Aparte se puede informar el paciente de los tratamientos existentes, incluida la
posibilidad de acudir al psicólogo ó al psiquiatra.
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4.2 El tratamiento
En el inicio del tratamiento se puede explicar al paciente el modelo cognitivo de la
hipocondría, intentando poner ejemplos de la vida del paciente, por ejemplo partiendo de
un síntoma que el paciente ha tenido últimamente. Dibujar la figura 1 puede facilitar el
entendimiento. Se debe dar especial atención a las reglas de la vida, metacogniciones y
suposiciones de base, encontrar estos muchas veces es lo más importante en la terapia
cognitiva.
El hecho de que el paciente tiene síntomas corporales se puede ver como algo positivo,
como una elevada sensitividad a su cuerpo interior. Es importante que el paciente
entienda que su verdadero problema no son los síntomas que siente sino los problemas
que ellos causan en su vida; la ansiedad, la depresión etc. Se debe explicar que el motivo
principal del tratamiento es disminuir los efectos negativos que los síntomas tienen en su
vida, no quitar los síntomas en sí.
Después se puede centrarse en la interpretación de los síntomas, y en relación con esto
hay dos aspectos que se deben discutir en especial16:
- Un síntoma no siempre se puede explicar. En muchos casos el hipocondríaco tiene
sólo dos alternativas para explicar un síntoma; que es debido a una bagatela
explicable (Ej. le duele el pecho porque se ha dado un golpe), o que es debido a una
enfermedad grave (ej. le duele el pecho porque tiene un ataque de corazón). Quieren
tener una explicación para sus síntomas, y no aceptan que a veces simplemente le
duele el pecho sin que tengan una explicación para ello.
Para explicar que para un síntoma puede haber muchos razones, algunos no
explicables y no por eso más graves, puede ser útil el siguiente figura 2.
Síntoma
Bagatela explicable
Bagatela inexplicable
Enfermedad grave
Figura 2 Un síntoma no siempre tiene una razón explicable.
-
Síntoma inespecífico y enfermedad específica. Otro concepto que también suele
causar problemas para el paciente es la relación entre síntomas y enfermedades. Hay
que explicar que si una síntoma es típico de una enfermedad no quiere decir que la
mayoría de la gente con este síntoma tenga esa enfermedad. Un ejemplo clásico es el
dolor de pecho. El hipocondríaco tiende, por ejemplo, a pensar que si le duele el
pecho es porque está enfermo del corazón. El médico puede explicar al paciente que
hay muchas enfermedades que dan dolor de pecho, por ejemplo: reflujo esofágico,
costocondritis, rotura de costilla, dolor muscular, neumonía, ansiedad etc. Poniendo
porcentajes de incidencia a estos síntomas, enseñando el paciente que la mayoría de la
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gente con dolor de pecho no tiene un ataque de corazón le puede ayudar aún más. La
figura 3 ilustra este concepto.
Síntomas
____________
____________
Dolor de pecho
____________
Enfermedades
Reflujo___________
Ansiedad_________
_________________
Ataque de corazón__
_________________
Rotura de costillas__
_________________
_________________
Úlcera péptica_____
Figura 3 80% de los pacientes con ataque de corazón tiene dolor de pecho, pero menos
de 20% de los que tienen dolor de pecho tienen un ataque de corazón.
Estos dos puntos ilustran uno de los problemas principales de la hipocondría que es un
miedo a la incertidumbre. Muchos hipocondríacos tienen la necesidad de saber de
inmediato cual puede ser la causa de un síntoma, y una respuesta sincera del médico, que
incluye todo desde la bagatela explicable hasta la enfermedad grave, les puede causar
gran ansiedad con tendencia a pensamientos catastróficos. Sería deseable que el paciente
formara esa pregunta de otra forma, como; "¿Cuál es la causa más probable del
síntoma?". También tiene que aprender de vivir con la respuesta, creyendo que la causa
es la más probable mientras que no se comprueba otra causa.
Es importante recordar que la mejora del paciente no se mide en función de la
disminución de síntomas sino de las contribuciones negativas que da a ellos y del grado
de disfunción que causan17. Si después de explicar y discutir estos temas con el paciente
sobre varias sesiones no se ve mejora se debería proporcionarle al paciente la posibilidad
de acudir a un servicio psiquiátrico. Se podría plantearse también el uso de uno de los
psicofármacos anteriormente mencionados pero por ahora las evidencias de su
efectividad no son muy contundentes.
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5 CONCLUSIÓN
En los últimos años se han publicado varios ensayos sobre el tratamiento de la
hipocondría, y las posibilidades de un tratamiento efectivo de esa enfermedad son
mejores que nunca. Aún así se ven campos que precisan más investigación, por ejemplo
el empleo de psicofármacos, y la combinación de estos con la psicoterapia. También sería
interesante investigar como se puede hacer la psicoterapia más atractivo para un grupo de
pacientes convencidos de la base fisiológica de su enfermedad, que en principio no ven la
necesidad de un tratamiento psicosocial.
Como nota final acordarse de la necesidad de siempre tratar el paciente hipocondríaco
con empatía, y no olvidar que el hecho de que sus problemas son principalmente
psicológicos no significa que no son problemas graves.
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