Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 8, núm. 1 Marzo 2009
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
TRATAMIENTOS PSICOTERÁPICOS
Luis Yllá (Catedrático jubilado de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco-Euskal
Erico Unibertsitatea).
C/ Rodriguez Arias, 23; 2º puerta 10 48011 Bilbao
RESUMEN
Entre los tratamientos psicológicos llamados también psicoterapéuticos, los más
frecuentemente practicados son los tratamientos de sostén o apoyo y probablemente de
los menos practicados son los de orientación psicoanalítica, los cuales son los mas
complejos tanto en su teoría como en su práctica, ya que requieren por parte de quien lo
aplique (psiquiatra o psicólogo) una formación específica de postgrado que lleva varios
años tanto de estudio de asignaturas teóricas como de muchas horas (casi siempre mas
de 500) de experiencia personal como analizado, lo que tiene un coste de tiempo y de
dinero, amen del esfuerzo personal, que hace que a la mayoría de los psicólogos o
psiquiatras no les merezca la pena hacer tal especialización "como psicoanalista". Pasa
parecido aunque en menor dimensión con los psicoterapeutas de grupo, que por otro
lado es frecuente que sean también psicoanalistas.
PALABRAS CLAVES
Psicoterapia, psicoanálisis, práctica clínica.
SUMMARY
ASMR Revista Internacional On-Line Dep. Leg. BI-2824-01 ISSN 1579-3516
1
CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (España)
Copyright © 2009
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Among the psychological, also known as psycho-therapeutic, treatments, the most
frequently used are support treatments and probably the least used are psychoanalytical
orientation ones, which are the most complex in theory and in practice, as they require
the person who applies them (psychiatrist or psychologist) to have specific postgraduate training that takes various years of studying theoretical subjects and many
hours (nearly always over 500) of personal experience as an analyst. This costs time
and money, as well as personal effort, and means for the majority of psychiatrists or
psychologists it is not worth specialising as "a psychoanalyst". It is a similar case, but
to a lesser extent, with group psychotherapists, who, on the other hand, are also
frequently psychoanalysts.
KEY WORS
Psicoanálisis, psychotherapy, clinical practice.
TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS
Discutiré en este trabajo sobre los tratamientos en Psiquiatría que descansan sobre tres
pilares que son: los tratamientos biológicos (en líneas rojas) en los que están incluidos
principalmente los farmacológicos (por eso ponemos una flecha mas gruesa), los físicos
como por ejemplo el tratamiento electroconvulsivo (TEC) y aquellos procedimientos
quirúrgicos sobre el cerebro que intentan y en general lo consiguen en mas o menos
medida, alguna modificación en los síntomas o en la conducta del paciente psiquiátrico.
Mas adelante veremos algo mas detenidamente estos apartados. Hay también
tratamientos que son los que con mas derecho deberían ser llamados propiamente
biológicos como por ejemplo las curas de sueño, etc. El segundo pilar lo constituyen
los tratamientos sociales de los que habla al final de su trabajo mas adelante
hablaremos. El tercero, los psicoterapéuticos a los que va dirigido este trabajo
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BASES DE TODA PSICOTERAPIA
Toda psicoterapia sea del tipo que sea se basa en los siguientes principios:
1. Inducción a tener una expectativa de curación
Se trata de la forma en que el terapeuta estructura la relación con el paciente: o se
estimulan lo propios recursos comunicativos del paciente para liberarlos o se desarrollan
por medio de conductas especificas del médico.
2. Apoyo y complementaridad
La ayuda o soporte requieren del médico transmitir al paciente la convicción
de que va a ser entendido (capacidad de empatía).
También de que se le va a aceptar como persona incluidas sus propias metas.
De que se estimulará el desarrollo de un sentimiento del "nosotros" para
trabajar juntos en pro de su salud.
3. desarrollo y diferenciación de la relación
gracias al apoyo terapéutico el paciente ya estabilizado ha dado pasos hacia
una mayor independencia que incluye la configuración de la relación
permitiéndole aspirar a un funcionamiento mas autónomo y conseguirlo.
4. Aclaraciones y superación.
La explicación de las motivaciones inconscientes y la introspección es una
herramienta que no tienen o no utilizan todas las psicoterapias son aquellas
orientadas analíticamente.
De lo anterior se supone que se deriva la capacidad de resolución de los
problemas o conflictos y por lo tanto la superación de los trastornos.
PSICOANALISIS Y PSICOTERAPIAS DE ORIENTACIÓN PSICOANALITICA
1. INTRODUCCIÓN
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Si partimos de la base de que psicoterapia es todo tratamiento de trastornos psíquicos o
físicos por medios psicológicos, de los cuales el mas importante (pero no el único) es la
palabra, podremos entender y reconocer que no solo sea el médico el único profesional
que aplica la psicoterapia sino que también los psicólogos trabajan en el mismo campo
aunque con alguna diferencia: Ellos no son psiquiatras ni por lo tanto médicos por lo
cual todo componente causal o influyente de tipo somático no tienen obligación de
conocerlo como nosotros los psiquiatras y lo mismo se puede decir de los tratamientos
biológicos que frecuentemente se simultanean con las psicoterapias: ellos no pueden
recetar pero en cambio conocen bien la psicología en sus diversos aspectos. Es lógico
que puedan hacer psicoterapia y la hagan bien pero también es lógico que tiendan a
enfocarla
prescindiendo de los aspectos médico - biológicos tradicionales: la
enfermedad, el dolor, la muerte, etc. y que sus técnicas o puntos de vista a veces se
alejen demasiado de los fines y de la actividad médica. Esto pasa a veces en alguna de
las psicoterapias que mencionaré en este capítulo. Yo voy a encuadrar cuanto trato en
este capítulo, en lo que podríamos llamar "la psicoterapia médica", hecha por el
médico, en un contexto médico, con fines médico-psiquiátricos o solo médicos y sin
olvidar que la enfermedad es un concepto referido al individuo y no a un colectivo y que
la medicina es una profesión creada y practicada para el individuo enfermo.
2. PSICOTERAPIA DEL MÉDICO GENERAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
En este sentido el primer tipo de psicoterapia al que vamos a dedicar unos renglones es
a aquella que pueden hacer y a veces deben hacer los médicos que ni son psiquiatras ni
tampoco psicoterapeutas, mas bien médicos generales que necesitan saber hacer una
psicoterapia práctica y a veces inmediata. Solo en forma excepcional es necesario en
estos casos la aplicación de una técnica de la entrevista adicional. Todo depende de la
situación actual del paciente. Mientras que los médicos tienden a desarrollar con una
actitud autoritaria, el estilo de la charla médica, esta no debe de ser autoritaria pero si
directiva o persuasiva, también de apoyo y consuelo. Por supuesto es fundamental que
le médico escuche al enfermo dejándole hablar libremente en una atmósfera que facilite
que el paciente hable no solo de sus síntomas físicos sino también de sus problemas.
Mucho mas importante que lo que el médico dice, es que aprenda a entender las
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dificultades del paciente y la medida en que esta comprensión le va a poder servir para
fundamentar sus actuación médica. Una de las dificultades a veces casi insuperable, que
tiene que vencer el médico para realizar esta labor psicoterapéutica, obviamente es la
falta de tiempo a causa de la masificación de pacientes a que se ve sometido en los
servicios públicos de salud. A veces la otra dificultad es su propia personalidad que
tiende a desvalorizar los aspectos psicológicos.
Se trata de que la normal anamnesis se amplíe dando ocasión al paciente para que
comente sus preocupaciones, angustias, deseos, frustraciones, etc. en la citada
atmósfera de aceptación y comprensión. Para ello el médico debe de dejar a un
lado su normal actitud autoritaria y configurar una situación diádica en la que
la exploración tenga lugar conjuntamente con el paciente.
Además el médico debe de aprender a captar sus propios sentimientos y afectos frente al
paciente. Un cierto cambio interno en la actitud es necesaria para la charla médica. El
marco externo es menos importante y en todo caso depende de la forma de llevar la
exploración.
Hay médicos que acostumbran a tomarse un cuarto de hora mas cuando
sospechan problemas psicológicos en el paciente. Otros reservan tiempo suficiente al
margen de la entrevista, para hablar con el paciente de sus conflictos psicológicos. De
vez en cuando le citan para hablar de tales cosas.
Pero el médico no especializado no debe asumir métodos que corresponden al
psiquiatra o psicoterapeuta. Su misión es otra los frecuentes contactos que suele
tener con el enfermo puede utilizarlos para tratar los aspectos psicológicos.
3. GENERALIDADES
Que yo sepa, hasta ahora no hay teoría alguna que pueda explicar satisfactoriamente
todas las facetas del desarrollo humano y la teoría psicoanalítica no se substrae a este
aserto, sin embargo el punto de vista que ofrece proyecta luz sobre aspectos importantes
de los que no se han ocupado otras teorías y el tratamiento que preconiza tiene la virtud
de mostrar gran parte de las bases de toda relación médico paciente.
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Los fundamentos de los tratamientos a los que nos vamos a referir están en la teoría
freudiana, pero esta no es una unidad rígida y única ya que no solo los alumnos y
continuadores en general de la obra del maestro vienés, es decir todos los
psicoanalistas que hasta nuestros días han trabajado y trabajan tomando como base
los descubrimientos de Sigmund Freud (1856 1939), lo han ido modificando, sino
que el mismo maestro de Viena a lo largo de su vida fue haciendo modificaciones
importantes en su teoría en la medida que comprobaba que se había equivocado o
que algo no encajaba (Fig. 1).
Fig. 1
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Para poder entender mejor el motivo de muchas de las cosas que hacemos en los
tratamientos orientados psicoanalíticamente y que vamos a describir en los renglones
siguientes, conviene que pongamos antes un esquema de cómo se generan los síntomas
de las neurosis desde el punto de vista psicoanalítico (Fig. 2):
Fig. 2
FORMACIÓN DE SÍNTOMAS: PUNTO DE VISTA PSICODINÁMICO
(L.Yllá)
Conflictos o
traumas infantiles
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Represión al
Inconsciente
egostasis
El
Yo
va
dejando
demasiadas energías en la
defensa de esos traumas por
lo que se desarrolla débil
Sobrecargas o situaciones
Pérdida de
la egostasis
conflictivas en edad adulta
Yo débil incapaz de
enfrentar las sobrecargas.
Ansiedad, Angustia
Regresión y
reactivación de
conflictos infantiles
Mecanismos
de defensa
fracaso
éxito
parcial
Clínica
neurótica.
(Neurosis)
Personalida
d neurótica o
trastorno de
personalidad
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4. PSICOANÁLISIS CLÁSICO
Todo tratamiento orientado analíticamente y sobre todo por supuesto el psicoanálisis
clásico u ortodoxo, se definen y caracterizan por ser terapias de abrir y descubrir (los
problemas y conflictos) y de tener como instrumentos terapéuticos el manejo adecuado
de la transferencia (sentimientos y reacciones del paciente que transfiere del allí y
entonces de la infancia en relación de sus figuras significativas al aquí y ahora de la
sesión analítica en relación con el terapeuta) y la contratransferencia (sentimientos y
reacciones que surgen en el psicoanalista como resultado de la influencia del paciente
sobre el inconsciente del terapeuta, el cual tiene que saber detectarlos y manejarlos en
favor del enfermo) para disolver la resistencia (la cual deriva de las fuerzas represoras
defensivas de los contenidos psíquicos y cuya manifestación tiene lugar a través de
conductas inconscientes tendentes a impedir que lo reprimido se haga consciente).
objetivo sería
hacer consciente lo inconsciente para que
El
sentimientos, impulsos,
conflictos, etc. se puedan verbalizar y poner en el yo, pudiendo así el paciente manejar
y dominar sus problemas lo que le conduciría al cambio hacia la salud y a poder
reestructurar algunos aspectos de su personalidad.
Características del Psicoanálisis clásico o estandar es un método en el cual no solo
las sesiones tienen mas frecuencia que en ningún otro: 3 o 4 sesiones semanales, sino
que su duración es muy larga: 400 horas (la hora suele ser de 50 minutos) no es mucho
con este método y por eso hoy en día difícilmente hay gente que lo pueda costear
(actualmente suele hacerse como análisis didácticos o a pacientes muy escogidos en
varios sentidos).
El setting consiste en un despacho en donde el paciente pueda
echarse en una tumbona al efecto, al analista se sienta algo detrás sin ser visto por el
analizando con el cual se intenta tener una relación limitada a lo que es estrictamente el
análisis terapéutico, y los honorarios se cobran normalmente por meses atrasados una
cantidad fija o por sesiones pero sin descontar aquellas que el paciente falte por causa
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suya.
Naturalmente todo esto hay que explicárselo previamente al comienzo del
tratamiento estableciendo lo que se llama una "alianza terapéutica" que incluye no
solo los aspectos económicos sino también la manera en que se va a hacer, hora del día
y días de la semana, duración de las sesiones, vacaciones, forma en que ha de colaborar
el paciente, etc.
Esta colaboración consiste en hacer lo mejor posible la llamada
"asociación libre", o sea decir en voz alta todo cuanto se le ocurra en la sesión si pudor
social ni miedo alguno pues todo va a ser entendido como un material de trabajo para
analizar.
Por parte del terapeuta habrá una actitud de atención flotante
(correspondiente al estado III de conciencia que es una vigilancia distendida y EEG
sincronizado alpha) frente a cuanto expresa el paciente verbal o no verbalmente, para
poder lograr una "imagen gestaltica" lo mas completa posible, que represente no solo
la trayectoria patogénica de los trastornos del enfermo sino de la relación entre analista
y analizando. Para ello el instrumento que tiene el terapeuta es la "interpretación" o
sea la deducción del sentido latente que tienen las manifestaciones del analizado,
sacando a la luz las modalidades del conflicto defensivo y los deseos que conlleva toda
creación inconsciente. Las interpretaciones pueden hacerse al contenido de lo dicho por
el paciente, a la transferencia de éste o a la resistencia. Si surten el efecto deseado se
produce el "insight o introspección analítica."
La razón de
la citada "ley de
abstinencia" del terapeuta, el cual ha de mantener una actitud totalmente aséptica
respecto al enfermo, se debe al intento de que todo lo que transcurra en la sesión, pueda
estudiarse o analizarse con el máximo rigor científico, por ejemplo, para que una
interpretación transferencial dada tras una expresión de agresividad del paciente hacia
el analista pueda calificarse de válida, se requiere entre otras cosas, que el analista no
haya tenido la mas mínima actitud objetivamente perjudicial o molesta para el paciente
e incluso que el analista no haya sido visto en condiciones socialmente deleznables, vg.
borracho. Así pues el analista debe de ser como una pantalla en blanco sobre la que el
paciente proyecte sus fantasías."
El proceso psicoanalítico. El desarrollo de la "cura tipo"1 de que estamos hablando, se
puede dividir teóricamente en varias fases aunque en la práctica frecuentemente las
cosas no son tan claras: Fase primera o introductoria. Su tarea es ir recopilando material,
1
Se entiende por "cura tipo" a lo que es un psicoanálisis ortodoxo o clásico.
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y reforzar el interés del paciente por su biografía así como ir favoreciendo y
construyendo su transferencia. También hacer posible la progresiva confianza del
enfermo en el tratamiento y en el terapeuta.
Fase segunda o intermedia. En la que se va produciendo una progresiva regresión con
repetición del conflicto en la transferencia predominando el análisis de la resistencia y
su elaboración. Hay que decir que en esta técnica ortodoxa la transferencia ha de
dejarse que llegue a cotas intensas llamándole entonces "neurosis de transferencia."
Fase de terminación. Ahora la transferencia se va disolviendo y poco a poco el
paciente progresa de nuevo hacia una actitud adulta y realista. La frecuencia de las
sesiones suele irse reduciendo y si todo ha ido bien los síntomas han desaparecido
estando ya preparado para el alta del tratamiento2. Los criterios para finalizar un
análisis son: A) Liquidación de toda resistencia, B) Desaparición o gran mejoría de los
síntomas y mejoramiento de la adaptabilidad social, C) Normalización completa de la
vida psicosexual y D) Capacidad para amar y trabajar.
5. PSICOTERAPIA PROFUNDA INTEGRADA
Este término ha sido acuñado en Alemania
para referirse
a los procesos
psicoterapéuticos derivados del psicoanálisis pero en los cuales se han hecho algunas
modificaciones técnicas bien sea para mejorar los resultados, para ampliar las
indicaciones o para acortar el tiempo de tratamiento. El término "profunda" se retrotrae
a E. Bleuler quien habló de psicología profunda para referirse a cuando se trabaja
interpretando y elaborando los conflictos inconscientes que en último término se
concretan en los tres lados de un triángulo: síntomas desencadenados en las situaciones
interpersonales, situación actual interpersonal (matrimonio, familia, trabajo) y situación
actual de la relación médico-paciente (transferencia y contratransferencia).
Si el
psicoanálisis clásico es el único tratamiento que partiendo de la teoría psicoanalítica
aspira a reestructurar la personalidad en la forma mas completa posible, en los
tratamientos psicológico - profundos integrados solo se pretende una reestructuración
parcial de la personalidad teniendo como principal objetivo la disminución y si es
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Mas adelante me extenderé en todos estos aspectos.
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posible desaparición de los síntomas. La entonces Alemania Occidental comenzó en
1967 a incluir en su Seguridad Social (Krankenkasse) los tratamientos guiados por este
concepto de la psicoterapia tras de haber demostrado el Instituto para Trastornos
Psicogenéticos de Berlin con su muchos miles de exploraciones catamnésicas que las
psicoterapias orientadas analíticamente son eficaces e incluso eficientes.
Los tres
métodos fundamentales integrados son: El psicoanálisis estandar del que ya hemos
hablado mas arriba, la psicoterapia dinámica o analítica en sus formas "larga o normal"
y "acortada o focal" y la psicoterapia analítica de grupo de la que trataremos en el
próximo capítulo.
Psicoterapia orientada analíticamente.
Ya dijimos en el apartado de psicoanálisis
clásico que la condición sine qua non para que una psicoterapia tenga el apellido
"analítico o dinámico" es que el terapeuta utilice la interpretación como instrumento
terapéutico y maneje la transferencia, la contratransferencia y la resistencia en beneficio
del enfermo. La psicoterapia analítica se diferencia esencialmente del psicoanálisis en
que es mas flexible en la técnica, el terapeuta no necesita tanto ser una "pantalla en
blanco" y la relación con el paciente no requiere ser tan aséptica. Por ejemplo en un
psicoanálisis clásico no se aceptaría que el
paciente hiciera simultáneamente
psicoanálisis y psicoterapia de grupo ni con el mismo terapeuta ni con otro diferente. En
la forma de psicoterapia que aquí nos ocupa se puede planificar perfectamente una
psicoterapia combinada individual y grupal.
Mi experiencia respecto al devenir de una terapia dinámica larga. Cuando viene un
enfermo a mi consulta en la primera visita le pregunto en que puedo ayudarle y le dejo
hablar libremente durante el tiempo que quiera sin mas interrupción que mis preguntas
esporádicas para que me aclare mejor algún punto que no termino de entender o que
creo necesitar saber. Caso de que sea un paciente con una incontinencia verbal que no
sepa poner límite, le paro al cabo de unos tres cuartos de hora (que pueden ser mas o
menos según mi opinión sobre la utilidad de cuanto dice) y empiezo a dirigir la
entrevista en la dirección que creo oportuno que en cualquier caso y con todos los
pacientes
incluye los datos de filiación, domicilio, etc., la historia actual de la
enfermedad o de sus problemas, situación socio-laboral y familiar actual, antecedentes
personales y familiares tanto de enfermedades psíquicas como físicas y una biografía lo
mas completa posible. Lógicamente hago preguntas que puedan darme a conocer
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aspectos de la dinámica familiar, de la familia original, a lo largo de su infancia y de la
familia creada por él, si la tiene, o el equivalente (por ejemplo si vive con alguien
aunque no esté casado) en la actualidad así como datos de su situación en el trabajo y de
la forma de manejarse en las relaciones interpersonales en general. Si considero que he
de hacer algún examen físico (medir la T.A. exámen neurológico, etc.) que pueda estar
dentro de mis competencias como médico neurólogo o como psiquiatra lo hago y si no,
le recomiendo que visite a un especialista adecuado. Tras hacerme una opinión acerca
de lo que le pasa, de cómo maneja las situaciones, del significado que para el paciente
tienen los eventos relatados y construir una hipótesis psicodinámica le pregunto que es
lo que espera de mi y como imagina la posible ayuda que yo le pueda dar. Después
paso a informarle de mi opinión acerca de cuanto me ha dicho y naturalmente del
diagnóstico clínico probable y algunos aspectos de su funcionamiento psicodinámico,
solo de aquello que creo puede entender en una primera entrevista en función de su
inteligencia, cultura y de las resistencias que he observado en él o élla y le propongo un
tratamiento que casi siempre incluye medicación ad hoc y si creo que requiere
psicoterapia le explico el porque, que tipo de psicoterapia, lo que se pretende y lo
que puede esperar de cada cosa (de la medicación, de la psicoterapia). Después le
sugiero que me pregunte cuantas dudas o cosas quiera saber pues para eso está allí. Si el
paciente se interesa por la psicoterapia recomendada suele preguntar en que consiste,
como se hace, cuanto cuesta, etc. y si es una psicoterapia que entra en formación,
adiestramiento y experiencia le digo que puede hacerla conmigo pero que en todo caso
lo importante es hacerla en donde quiera y con quien quiera. Jamás hablo de seguridad
en la curación, sino de probabilidad mayor o menor de lograrla y de muy alta
probabilidad (si es que es así) de lograr una mejoría suficiente y satisfactoria. En total
me suele llevar esta primera visita unas dos horas o mas, rara vez menos.
Los prolegómenos. En el supuesto de que el paciente haya aceptado hacer la
psicoterapia y hacerla conmigo, quedamos un día para explicarle con mas detalle en que
consiste, como se hace, cual será su colaboración y el porque de cada cosa, vg. porque
se ha de tumbar, porque se le pedirá que asocie libremente, lo cual implica que ha de
expresar todo cuanto venga a su mente sin los límites que tendría en una situación social
normal puesto que todo será un material de trabajo para el análisis, al igual que
normalmente a nadie da su heces y orina, pero si que lo hace a un médico de un
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laboratorio si hay que analizarlas para descubrir sangre, bacterias, etc. le digo que en
principio no es una terapia de consejos o de dirigir su vida pero que tampoco es un
psicoanálisis en sentido estricto y clásico (caso de que realmente no lo sea; muy pocas
veces trabajo con técnica psicoanalítica clásica y casi siempre suele ser con personas
cuya motivación, al menos aparente, es didáctica) y que de los pocos consejos que le
voy a dar está el de que, lo que tratamos en las sesiones, no lo hable con la familia o
amigos pues la experiencia enseña que no solo no le van a entender sino que puede
complicarse la vida innecesariamente (en el caso de la terapia grupal esto no es un
consejo sino una condición tajantemente necesaria).
En los casos en que existe
probabilidad dejo claro que de ninguna manera acepto que se venga a las sesiones bajo
el efecto del alcohol aunque sea poco u otra droga, sesiones perdidas que tendría que
pagar. Le explico también que las sesiones que no venga por causa suya se cobran igual
ya que es una forma de tratamiento diferente de las visitas normales a un médico y que
aunque avise, la hora que le tengo dedicada, muy probablemente
no puedo
aprovecharla con otro paciente. He de decir que esto luego lo llevo con bastante
flexibilidad pero creo que hay que dar esta norma. El motivo no solo es la pérdida de
tres cuartos de hora de mi trabajo sino que muchas veces ciertos pacientes faltan por
déficit de responsabilidad frente a sus compromisos, incluso aunque sean en beneficio
de su salud y otras veces como manifestación de "resistencias" en el sentido
psicoanalítico.
Mi experiencia es que los mejores resultados en casi todos los casos los obtengo con
una combinación de terapia individual (una o dos sesiones semanales según los casos) y
terapia grupal (una sesión semanal) amen de la medicación que se requiera por lo cual
tiendo a recomendarla.
Los primeros tiempos de un tratamiento analítico Una vez comenzado el tratamiento
en los primeros días si veo que el paciente tiene dificultad para asociar libremente le
ayudo sugiriéndole temas o aspectos de que hablar. En ningún caso permito que pasen
mas de unos cinco a siete minutos en silencio pues nunca he visto que eso traiga
ventajas sino al contrario pero lógicamente tampoco me adelanto a hablar o preguntar
pues impediría al enfermo su iniciativa. Como se puede suponer mi actitud es en todo
momento correcta y afable colocándome sentado detrás del paciente pero no tanto
como para que no me vea si lo desea con el rabillo del ojo pues según mi experiencia
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para muchos pacientes la situación del analista fuera de su campo óptico resulta
persecutoria, lo viven con mas paranoidismo del que es deseable y perturba
negativamente la libre asociación y la confianza. Esto pasa sobre todo con los obsesivos
y naturalmente las personalidades paranoides pero también con otros. Yo a lo largo del
tratamiento regulo la posición del sillón con ruedas en donde me siento en función no
solo de cómo sea el paciente sino del momento analítico en que estemos y en general
tiendo a dejarme ver tanto mas cuanto mas evolucionado está el tratamiento hasta el
punto de que en las últimas etapas lo suelo sentar. Durante tiempo no menciono para
nada aspectos transferenciales aunque aprovecho la transferencia para influir
positivamente la receptividad del paciente. Voy atendiendo a los síntomas, problemas y
situaciones que cuenta ayudándole a que los comprenda en función de su biografía y
con enfoques que a él nunca se le habían ocurrido pero que son coherentes con su
manera de afrontar la vida y de estar en el mundo y hago una labor muy intensa de
ponerle en relación lo que le pasa y cuenta sea lo que sea y del orden que sea con otras
cosas ya contadas por él o con situaciones y sentimientos de su vida pasada,
especialmente de su infancia y adolescencia. Le recalco siempre que nada hay casual,
como decía Einstein "la Naturaleza no juega a los dados" y no hay efecto sin causa, otra
cosa es que lo podamos saber o no. Poco a poco voy logrando incluso en pacientes con
una cultura muy limitada pero eso si, si ha sido bien seleccionado para este tipo de
psicoterapia, que su mente se vaya haciendo lo que yo llamo "mas científica", que se
pregunte por la causa de lo que le pasa pero sobre todo por el modo en que ha llegado a
determinadas conductas y situaciones "ya que no siempre se puede saber la causa..."
intento apartarle cada vez mas del pensamiento mágico primitivo (por ejemplo sus
supersticiones, prejuicios, etc.) explicándole sin empacho, lo poco evolucionada que es
esa forma de pensar y la probabilidad de que sea un error. De hecho mi terapia funciona
en muchos momentos del tratamiento como una terapia cognitiva. No tengo
inconveniente en explicarle en la medida en que se va terciando y que él lo puede
entender, como funciona psicológicamente el ser humano a lo largo de la evolución y
por supuesto insisto mucho que hemos de contar con el plano inconsciente: yo le
sugiero
mediante una interpretación lo que ocurre en él inconscientemente en un
determinado momento pero él es quien tiene que decidir, si lo que le sugiero le parece
válido y encaja coherentemente con sus circunstancias y contexto o no. El quizá pone
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pegas y yo se las voy solucionando si puedo y si no le reconozco que por el momento
hay que dejar en suspenso mi sugerencia y que mas adelante veremos si podemos
confirmarla o no.
Recurro con mucha frecuencia al método "amplificador
junguiano", es decir, echo mano de todos los conocimientos que tengo respecto a todo
cuanto se relaciona con el asunto aportado o planteado por el paciente, por ejemplo si
habla de que tiene un sentimiento de culpa (probablemente neurótico) le explico lo que
es la culpa desde diversos puntos de vista, le recuerdo lo que pasó en el mito bíblico con
Adán y Eva en que se sintieron culpables como expresión del temor a una pérdida (y
perdieron ciertamente el Paraíso con todas sus consecuencias), le explico la idea que de
la culpa tienen diversos filósofos como Bertrand Russell, como se trata la culpabilidad
en las culturas orientales, le señalo el origen etimológico de la palabra culpa y como se
dice culpa en diversos idiomas y los matices en que cada idioma hace hincapié, vg. en
alemán "Schuld" marca lo que de "deuda" con alguien tiene, en inglés blame y guilt
señalan el matiz de ofensa, agresión, herida; le señalo la relación y diferencia entre
sentimiento de culpabilidad y culpabilidad real objetiva, entre culpabilidad sana y
neurótica y también la estrecha relación entre sentimiento de culpabilidad y depresión,
etc. etc. Señalo aspectos arquetípicos del inconsciente colectivo si lo considero útil.
Naturalmente que esta amplificación no la hago sistemática y estereotipadamente sino
cuando creo que le va a ser útil al enfermo para comprender mejor su sentimiento, la
procedencia inconsciente del mismo y sus consecuencias. En cualquier caso y desde el
principio voy dejando claro que para mi en el análisis no tiene interés "enjuiciar" el
valor moral de lo que dice o hace el paciente, sino
analizando, sus causas y consecuencias para su salud.
"analizar" como lo vive el
Muchos pacientes empiezan a
sentirse por primera vez en su vida comprendidos y ayudados sin ser enjuiciados ni
regañados. Aprenden a que no toda moral ha de ser Super Yoica o si se quiere con otras
palabras, también hay una moral derivada de la Ley Natural que no tiene que estar
enmarcada en la moral religiosa, ni enseñada culpabilizantemente, ni venir siempre de
arriba abajo o sea de una autoridad que esté por encima.
Han pasado los meses con el paciente y se han ido descubriendo poco a poco los
conflictos causantes o influyentes en sus síntomas para lo cual he utilizado
fundamentalmente
cuatro o cinco tipos de intervenciones: Las puntualizaciones
consistentes en hacer que el paciente no pase de largo ciertas cosas que dice y que si se
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leen detenidamente tienen un significado e importancia mayores de lo que él cree. Le
sujeto y le retengo en la frase o comentario que él dice de pasada o sin tomar conciencia
de su significado. Las aclaraciones que le pido o que le doy de ciertas cosas aportadas
por él en forma incompleta o confusa. Las explicaciones sobre algo que pregunta o que
yo creo que merece la pena dárselas y que frecuentemente es una labor terapéutico
cognitiva. Las interpretaciones (instrumento de oro del psicoanálisis) que voy dando
con frecuencia progresivamente mayor, que en principio se refieren sobre todo a
aspectos que son mas preconscientes que inconscientes, retrasando las referidas a
contenidos inconscientes a cuando la transferencia ya está bastante instalada (cuando la
transferencia es negativa lo hago casi desde el principio) y sin escatimar explicaciones
de porque he llegado a semejante conclusión (la que sea), explicaciones entre las que
están a veces las citadas amplificaciones de Jung. Para el lector debe de quedar claro
que en general trabajo primero la resistencia (silencios, llegar tarde, etc.) y después los
impulsos o contenidos guardados por esa resistencia. Para vencer la resistencia a veces
doy primero un rodeo amplificador: Por ejemplo si considero que ha habido tendencias
incestuosas en el paciente, con ocasión de algún material o coyuntura tratada en alguna
sesión del análisis, hablo de lo que es el incesto, de que es una prohibición cultural de
nuestra civilización pero que no es algo tan "contra natura" como parece y de hecho en
los suburbios de toda gran ciudad nacen frecuentemente niños producto del incesto, en
otras culturas se ha permitido e incluso fomentado, en épocas anteriores como la Edad
Media se ejercía simbólicamente avalado por el derecho de Pernada mediante el cual el
Señor Feudal tenía derecho a pasar la primera noche de bodas con la doncella recién
casada del pueblo y en el mito bíblico Adán y Eva y sus hijos tuvieron que hacer incesto
para que todos descendamos de ellos....etc. Es decir, voy suavizando las resistencias
que tiene el paciente a reconocer sus sentimientos incestuosos haciéndole ver que no es
algo tan monstruoso aunque evidentemente por otro tipo de razones, incluidas las
psicológicas, no sean convenientes ni adecuados esos sentimientos o esas conductas.
La resistencia se ablanda al suavizar la culpa.
Otra cosa muy importante para romper resistencias sobre todo en determinado
tipo de pacientes como son los obsesivos, paranoides, etc. es
señalarles y
mostrarles ciertos rasgos de carácter que les perjudican gravemente como por
ejemplo la soberbia, el orgullo o narcisismo, el perfeccionismo etc. todo lo cual hay
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que señalarlo dejando claro que no se trata de un reproche o afeamiento moral
sino de que mientras tengan ese rasgo exacerbado va a ser difícil que mejoren
ciertos síntomas por la culpabilidad consciente o no que les acarrea y por las
actitudes en contra que generan en su perimundo.
La transferencia la empiezo a analizar en cuanto las resistencias lo permiten y continuo
con este análisis en la fase siguiente.
Fase de elaboración. Poco a poco se va entrando en una fase del tratamiento en que
cada vez se descubren menos cosas nuevas y en cambio hay que insistir, persistir y
repetir ahora con este material que trae el paciente, otro día con un sueño, otro día con
una anécdota, visto desde este ángulo o desde este otro pero haciéndole ver que todo
confluye una y otra vez, se enfoque como se enfoque en lo mismo, sea en un tipo de
conflicto descubierto o en la necesidad de cambiar lo que sea, por ejemplo "una
exagerada tendencia al control".
Es la fase del tratamiento mas aburrida y tediosa y
la mas larga. Es una fase de elaboración (working through) en la que el repetir es
esencial. El insight o introspección se ha ido haciendo cada vez mas frecuente y fácil,
ya no es problema. Ahora se trata de atar bien todo lo analizado y no permitir que el
paciente se olvide o desentienda de lo que tanto trabajo le ha costado pero que durante
mucho tiempo las resistencias tienden a volver a ponerse en primer plano. Es el tiempo
en que aquellos pacientes que tienen síntomas como por ejemplo una claustrofobia han
de enfrentarse con el ascensor o el avión o lo que sea y no vale seguir analizando sin
empujar y forzar al paciente a que se enfrente al objeto fobógeno con ayuda de alguien o
como sea pues ahora ya se han analizado las causas y modos de generarse la fobia.
Presionarle antes a este enfrentamiento hubiera sido casi inútil pero ahora tras muchos
meses de análisis el paciente ya tiene conocimiento de causa y su comprensión le
ayudará sin duda al abordar en la realidad, y no solo en la tumbona, la fobia. De lo
contrario el análisis puede durar muchos años sin superar el síntoma.
Última etapa del tratamiento. Si todo ha ido bien, el paciente se encuentra
ostensiblemente mejor de los síntomas que le trajeron a la consulta. En los casos en que
se ha conseguido una buena reestructuración de los aspectos de personalidad que así lo
requerían se quita o se ha quitado la medicación gradualmente siempre y cuando se trate
de un paciente cuya enfermedad o trastorno fuera fundamentalmente psicógeno; si se
trata de un trastorno con un componente orgánico importante la medicación sigue
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prescrita en tanto en cuanto siga haciendo falta como no podía ser menos.
Podrá
decirse que entonces estaba mal indicada la psicoterapia pero no es así. Estoy
plenamente convencido y lo he dicho siempre que he tenido ocasión, que
psicoterapia
debiera siempre
la
acompañar a los tratamientos farmacológicos
aportándoles una mejor calidad en el resultado y mejorando lo que los medicamentos no
pueden hacer, así como facilitando una cierta acción preventiva al mejorar el estilo de
vida, corregir las actitudes viciadas y mejorar las relaciones interpersonales. En
cualquier caso no prescribo psicoterapia mas que cuando creo que es necesaria o muy
conveniente y desde luego tal y como señalé mas arriba lo mas importante es decirle
claramente al paciente porque se prescribe, para que y lo que puede esperar para que él
decida.
Las sesiones se van reduciendo y por lo tanto distanciando progresivamente hasta que
de mutuo acuerdo el paciente y el terapeuta se termina el tratamiento. Suelo, en estos
últimos tiempos, sentar al paciente y establecer una relación mas horizontal
contribuyendo a que desaparezca la idealización que pudiera quedar. Para ello no tengo
inconveniente si viene a colación, en hablar con naturalidad de algún aspecto personal
puntual. En realidad yo no tengo inconveniente en dejar de ser pantalla en blanco
regulando como ya dije, mi presencia e intervenciones en función de cómo sea el
paciente y de la fase del tratamiento en que se esté. El psicoanálisis clásico es mas
científico pero impide un factor muy importante en todo proceso re-educativo (y estos
tratamientos lo son) que es la identificación.
La combinación con la terapia de grupo, con el mismo terapeuta para no dividir la
transferencia y para no confundir al paciente caso de que algunas interpretaciones o
intervenciones sean diferentes, permite entre otras cosas, por un lado comprobar como
el paciente mejora en sus actitudes sobre todo sociales que entrena en el grupo y por
otro explicar y rematar mejor en las individuales cosas que en el grupo no se hayan
podido elaborar suficientemente por y para un determinado paciente.
El problema de la disolución de la transferencia en último caso no nos importa
demasiado siempre y cuando el paciente sea capaz de separarse de nosotros y de
vivir con independencia su vida junto a su familia y amigos y este es el caso
normalmente aunque queden reminiscencias mayores o menores transferenciales.
También un hijo que abandona la casa parental sigue queriendo a sus padres y
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teniendo una relación con ellos sin que por eso pierda independencia y deje de
hacer su vida. Mi experiencia es que la mayoría de los pacientes terminan el
tratamiento sin problemas en este sentido y algunos por su idiosincracia y con los
aspectos sanos de su personalidad llaman o vuelven de vez en cuando para vernos
y contarnos como les va o se paran si nos encuentran en la calle a charlar o tomar
un café como supongo que puede ocurrir con otros médicos.
Psicoterapia breve o focal.
El psicoanálisis tiene fama y con razón, de ser un
tratamiento muy largo pero la verdad es que desde muy pronto se buscaron formas de
acortarlo y se lograron éxitos y buenos ejemplos de ello son autores como S. Ferenczi,
W. Stekel, F. Alexander y muchos otros. En parte la culpa de la eternización de los
análisis es la pasividad de muchos analistas que se pueden pasar muchas sesiones sin
abrir la boca apenas pero también es verdad que hay pacientes, sobre todo con ciertas
estructuras de carácter con los que es difícil acortar el tratamiento. Hay formas de
acortar un tratamiento psicoanalítico u orientado psicoanalíticamente con técnicas de
activación algunas de las cuales inevitablemente se apartan demasiado de la "ley de la
abstinencia" (motivo por el cual Ferenczi tuvo muchos disgustos con su maestro Freud)
y pueden poner al análisis al borde de la falta de seriedad y rigor; en otras ocasiones se
trata de cosas que no solo no dañan la seriedad sino al contrario fortalecen la eficacia,
la eficiencia y la calidad del tratamiento, tal es por ejemplo la citada terapia combinada
de sesiones individuales y grupales o cosas como por ejemplo, si viene por cualquier
motivo un homosexual a tratamiento el desarrollo de transferencia se va a hacer mas
rápidamente y van a surgir menos resistencias si se procura que el analista sea del
mismo sexo, etc. Por otra parte una terapia puede durar dos años pero ser corta o breve
porque las sesiones se hacen por ejemplo con un ritmo de una al mes con lo cual al cabo
de dos años solo se han hecho 22 sesiones. Para mí esta técnica tiene la pega de que de
sesión a sesión pasa demasiado tiempo y es difícil establecer una transferencia y por
otra parte también es difícil mantener un hilo conductor a lo largo del tratamiento, por
eso a mi me parece mejor que se intente que dure dos meses aunque se hagan tres o
cuatro sesiones a la semana a modo de "inmersión en el análisis," aunque todo depende
del tipo de paciente y del tipo de problema pues a veces es útil o necesario dejar
bastantes días por medio para que el paciente sedimente y reflexione lo hablado en las
sesiones. Por supuesto en este tipo de terapia analítica no se tumba al paciente, se habla
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frente a frente y se coge desde el principio como tema de sesiones el foco del conflicto
o problema que le trae a la consulta. El terapeuta puede proponer un tema a discutir que
él haya deducido que corresponde al conflicto inconsciente y en el que en todo caso ha
de estar de acuerdo el paciente decidiéndolo y determinándolo ambos. Para ello es útil
que la primera entrevista ofrezca ya al terapeuta unas buenas pistas sobre el trasfondo y
la psicodinamia de los problemas del enfermo. La base del tratamiento sigue siendo la
teoría psicoanalítica, la elaboración de la transferencia en relación con el conflicto es
importante pero el terapeuta no debe de dejar que crezca en exceso y si es negativa debe
analizarla enseguida al igual que las resistencias. De cuanto pueda decir el paciente, el
analista solo tomará en cuenta aquello que tenga que ver claramente con el foco a tratar
impidiendo que haya una regresión como en las otras terapias analíticas. La meta es
limitada pretendiendo solo la elaboración del conflicto en cuestión y de sus
circunstancias logrando una solución al menos parcial pero suficiente para que los
síntomas mejoren o desaparezcan. La actitud del terapeuta ha de ser activa y al paciente
hay que confrontarle rápidamente con sus verdaderos problemas evitando las defensas
de negación o desplazamiento e inevitablemente en este tipo de psicoterapia hay que
hacer intervenciones destinadas a fortalecer la autoestima.
importante
También me parece
señalar que frecuentemente las intervenciones dirigidas a conflictos
surgidos por contenidos preconscientes (no solo inconscientes) son muy útiles. A modo
de ejemplo de mi práctica clínica, recuerdo el caso de un sacerdote que era misionero en
África y con un trastorno fuertemente obsesivo vino a la consulta porque en los
últimos tiempos los escrúpulos de conciencia se le habían intensificado enormemente y
le dificultaban gravemente la vida y su tarea. La mas mínima cosa, un pensamiento
reconocido por él mismo como sin importancia, la visión de una mujer negra con los
pechos al aire, la sensación de que hacía sacrilegios con la ostia, que no había rezado
suficientemente bien, etc. eran motivo de tener que confesarse y como el sacerdote mas
cercano estaba a mas de 40 millas, tenía, fuese la hora que fuese, que ir junto al colega
a confesarse; a veces tenía que ir dos veces en un día hasta que intervino el obispo y le
mandó a España a que se tratase "porque no andaba bien....." No quería tomar
medicación alguna. Tras la primera visita le recomendé sesiones de psicoterapia
analítica aunque tenía prisa por volver. Aceptó y comenzamos de forma que en las
sucesivas sesiones me fue relatando lo que le pasaba y los problemas que había tenido
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siempre en su vida bastante parecidos a los que le habían traído a la consulta. Cuando le
pregunté
que diría a cualquier feligrés que fuese a confesarse con él de cosas
semejantes a las que le culpaban tanto a él, contestó "que les diría que no se
preocupasen,
que
eran bagatelas y escrúpulos exagerados... esas cosas no son
pecados". Le señalé la doble moral que aplicaba para él mismo y para los demás y me
dijo que ciertamente él se exigía mas así mismo que lo que exigía a los demás "incluso
aunque también fuesen sacerdotes." Lo decía dejando entrever el matiz de que "él era
muy buena persona para con los demás pero muy duro para con él mismo". Le dije
tajante y con un cierto tono de reproche intencionado (pero evidentemente no sentido
pues como se puede comprender a mi me daba igual) que "me estaba pareciendo que él
era un soberbio". Muy sorprendido dijo "no entender lo que le decía.... "
Yo le
expliqué, que "si él se exigía a si mismo mas que al resto de la gente, incluso que a
sus colegas, era porque él se sentía superior a los demás; a los demás pobrecillos ¡que
se les va a exigir! no tienen capacidad para mas, perro a él se le puede exigir mas
porque él es superior y Dios sin duda le exigirá mas a él... En mi tierra, le dije, eso se
llama soberbia." El hombre se fue muy impactado al terminar la sesión y en las
sesiones sucesivas (dos individuales a la semana) volvía con bastantes reflexiones al
respecto y admitiendo que "a él nunca se le hubiese ocurrido que sus escrúpulos
significasen tal cosa pero que no le parecía nada absurdo y quizá tenía yo razón..." El
hecho es que tras la sesión número 12 se despidió porque quería volver y ver si
realmente podría liberarse de su problema tal y como intuía en los momentos de esa
última sesión.
Siete meses después me mandó una tarjeta de felicitación de Navidad
diciéndome que estaba cumpliendo su misión muy bien y sin perturbaciones como las
de antaño. Vino a verme 2 años después con motivo de que su madre murió y vino al
entierro. Es un ejemplo de psicoterapia analítica breve (12 sesiones) o focal, en la cual
mi intervención no fue casual sino que por una parte
aprovechando la ideología
religiosa del este paciente, sacerdote, intenté provocar lo que podríamos llamar una
"contraculpa" señalando su soberbia (recordemos que la soberbia es "el primer pecado
capital") lo que este hombre inteligente y con buena capacidad de insight comprendió
perfectamente. Por otra parte es una observación clínica de mi experiencia que los
enfermos obsesivos y los depresivos tienen como rasgo de carácter prácticamente
constante la soberbia, el perfeccionismo y una buena dosis de narcisismo y por supuesto
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ahora digo esto sin la mas mínima connotación valorativa, sino simplemente clínico
descriptiva, a diferencia del matiz que utilicé cuando se lo dije a él, ya que en estas
psicoterapias breves el terapeuta tiene que ser bastante activo e incluso "agresivo" en
beneficio del paciente y digo "agresivo" en el buen sentido de la palabra, como cuando
se habla de un vendedor o un ejecutivo agresivo. El caso es que dado lo difíciles que
son estos pacientes para lograr cambios, tuve un éxito difícil de imaginar a priori en una
psicoterapia limitada en su meta al problema que le trajo. Él siguió siendo un obsesivo
con otros síntomas de significado mas complejo, pero que no le perturbaban en su vida
cotidiana y sobre todo en su trabajo o misión. Yo no he vuelto a saber nada de aquel
hombre de 43 años pero me temo que era persona de alto riesgo de volver a padecer
quizá no el síntoma que le trajo a la consulta pero otros que también pudieran algún día
complicarle
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