Triage en la psiquiatría de urgencias.
(Triage in the emergency psychiatry.)
FUENTE: Psiquiatria.com. 2005; (9) 2
Ricardo Teijeiro.
Psiquiatra. Centro de Urgencias Psiquiátricas. Fundación Publica para la Salud Mental Zwolse Poort. Zwolle. Países Bajos.
PALABRAS CLAVE: Triage, Urgencias psiquiátricas, Guías clínicas.
KEYWORDS: Triage, Emergency psychiatry, Guidelines.
Resumen
El concepto de Triage desarrollado en su día por la medicina de guerra y catástrofes para la rápida selección de
heridos, se ha generalizado en la medicina de urgencias. Numerosas guías clínicas se han desarrollado en
distintos países mejorando la calidad del triage. En la mayoría de ellas el paciente psiquiátrico brilla por su
ausencia. Paradoja inexplicable considerando que el 3 % de los usuarios de los servicios de urgencia en los países
occidentales presentan patología psiquiátrica. Partiendo de la (re)definición de los conceptos de crisis, urgencia y
emergencia psiquiátrica, desarrollamos un concepto de guía clínica para su utilización por enfermeras y médicos
de los servicios de urgencia de los hospitales generales. Esta se completa con árboles de decisión de actuaciones
a realizar por el personal asistencial una vez que el paciente ha sido derivado a "psiquiatría".
Abstract
The concept of Triage which was originally developed in situations of war and catastrophe to quickly select the
wounded, has been generalized in emergency medicine. Various clinical guides from different countries have come
out to improve the quality of triage. In the majority of these the psychiatric patient is conspicuously absent. An
inexplicable paradox when considering that 3 % of those who need emergency assistence in the West present a
psychiatric pathology. Departing from the redefinition of the concepts of crisis, urgence and emergency, we will
develop a concept for a clinical guide to be used by nurses and medical staff of emergency services in general
hospitals. This includes decisionmaking trees designed for the mental health workers on how to act once the
patient has been referred to "Psychiatry".
Introducción
Triage, anglicismo derivado del francés "trier" (clasificar), comenzó su carrera en la medicina definiendo el acto de
seleccionar y clasificar los heridos de guerra según la gravedad de las heridas que presentaban, para su traslado y
asistencia en los hospitales. Se trataba de adaptar los escasos medios a una demanda asistencial que los
superaba. Posteriormente se ha generalizado su uso en todo tipo de situaciones de urgencia medica. Lo mas
corriente es referirse a las modalidades negra- fallecido o irrecuperable-; verde no presenta compromiso de los
parámetros vitales ni alteración de la conciencia ni se espera un empeoramiento a corto plazo-; amarillaamenaza de alteración de los parámetros vitales requiere asistencia a corto plazo-; roja- urgencia extrema que
debe atenderse inmediatamente funciones vitales comprometidas-.
Actualmente en algunos países se ha adaptado también la etiqueta blanca para referirse a los usuarios que
demandan asistencia sanitaria fuera de las horas regulares sin que presenten ningún cuadro urgente.(1) Esta
población como hemos relatado en otro lugar va en aumento, también en el ámbito psiquiátrico. (2)
El triage a pasado a convertirse en un proceso dinámico de decisión que define la prioridad de asistencia a un
paciente según su estado. (3). Esto no solo se refiere a la urgencia, en tiempo, de asistencia, si no también al uso
adecuado de los medios asistenciales disponibles. Se trata de mejor y adecuar la asistencia de urgencia según la
idea "cuidar que la persona adecuada reciba la asistencia adecuada en el lugar adecuado y por los motivos
adecuados" (4)
Desde la perspectiva del paciente, este recibe la asistencia adecuada a la urgencia del problema con que se
presenta; recibe información precisa, lo que disminuye la inseguridad y el estrés contribuyendo como demuestra
la experiencia de Manchester(5) a disminuir la agresión en la sala de espera; contribuyendo lo anterior a
aumentar la satisfacción del usuario.
Desde la perspectiva de los profesionales, estos pueden mediante el uso del triage definir prioridades asistenciales
aumentando la satisfacción profesional
Desde la perspectiva de la organización sanitaria el triage genera información sobre las derivaciones de los
pacientes, y facilita la logística y la regulación de la espera en los servicios de urgencias.
Triage y Psiquiatría
A medida que el triage como sistema de selección se expande, principalmente en los países anglosajones y del sur
de Europa, comienzan a aparecer las primeras publicaciones sobre su aplicación en pacientes psiquiátricos
usuarios de los servicios de urgencias. La mayoría de estas están en manos de enfermeras de servicios de
urgencias de hospitales donde la asistencia esta integrada en la puerta de entrada(6,7,8,9,10,11,12,13).
Aquí aparece ya la primera diferencia en el concepto medico/ psiquiátrico sobre la "medición" de síntomas. Frente
a lo que parecería el clásico problema de la validez de diagnósticos psiquiátricos hay que aclarar que no se trata
mas que de una vieja discusión entre los " urgentintas". Mientras que algunos mantiene que durante el triage solo
se reconocen síntomas y no se realiza ningún diagnostico, acto que se reconoce terreno exclusivo del medico;
otros mantienen que no es así, que siempre se realizan diagnósticos o se plantean hipótesis diagnosticas.
Además, al establecer grados de urgencia se realiza de alguna u otra forma un diagnostico diferencial por muy
limitado que este sea.
Llevada esta discusión al terreno psiquiátrico nos encontramos que si bien es fácil definir o reconocer "síntomas",
el triage psiquiátrico se vuelve peliagudo cuando se trata de objetivar situaciones de violencia o auto/
heteroagresividad; por no hablar de, p.e. indicaciones de internamiento, que en nuestra profesión no solo
dependen del cuadro clínico presentado si no también, y muchas veces principalmente, del soporte de las redes
de apoyo del paciente.
Esto nos ha llevado a intentar definir o plantear una serie de definiciones practicas sobre los conceptos crisis,
urgencia y emergencia, base sobre la que se puede conformar un triage psiquiátrico.
Usando la definición de Rijnders (14) consideramos las crisis como "aquellas situaciones en las que se produce
una alteración del equilibrio sistémico por una situación no esperada". Se debe actuar pero hay tiempo y
flexibilidad, y los miembros del sistema implicados pueden tomar la responsabilidad. "El objetivo de una
intervención de crisis con éxito, no es crear un sistema estable que funcione perfectamente; si no reconducir la a
una situación de tratamiento regular. Tomando el personal asistencial la dirección sobre la crisis, pero recayendo
la responsabilidad de la solución únicamente sobre el sistema".
La urgencia en psiquiatría es una situación de crisis en la cual el sistema no dispone de las estrategias necesarias
para solucionarla; en las que el factor tiempo es limitativo. De tal forma que la asistencia o ayuda no puede
esperar; ya que si no la crisis desembocaría en calamidad." La similitud con la tarjeta amarilla de la medicina de
urgencias es evidente.
Emergencia se define en psiquiatría como situaciones extremas en las que la agresión directa o indirecta, auto o
hetero se presenta como el síntoma dominante que debe ser tratado para evitar nefastas consecuencias. Nos
referimos no solo a pacientes violentos y agitados por cuadros psicóticos de variada etiología o conductas suicidas
activas, si no también a patologías como delirium, intoxicaciones agudas por drogas legales o ilegales, etc. Una
emergencia requiere una actuación inmediata, comparable con la situación roja de triage medico.
Si compartimos las definiciones anteriores podríamos plantear la pregunta de si las crisis deben tratarse en la
psiquiatría de urgencias. Muchos piensan que no, considerándolo un síntoma mas de la mediocre asistencia
psiquiátrica por instancias que no son capaces de satisfacer la demanda asistencial de pacientes que reclaman ser
vistos en el plazo de una semana. Si bien la posición resulta atractiva la realidad es dura: hay pocas redes
asistenciales en el mundo occidental que sean capaces de satisfacer esta demanda de forma adecuada, y hasta
ahora no conocemos ningún sistema que sea capaz de evitar que debajo de muchas crisis se oculten intentos de
"solucionar" las listas de espera, la insatisfacción por la asistencia recibida, el rechazo de pacientes molestos, la
disfunción de profesionales, etc. Indicadores de baja calidad que muchas veces convierten los servicios de
urgencias en papeleras de incompetencias.
En nuestro medio las técnicas de triage nos han ayudado a poder derivar a los pacientes con tarjeta blanca a la
asistencia regular, mientras hemos optimalizado los tiempos de asistencia en casos de urgencia y emergencia.
La Practica
En la literatura se recogen distintas experiencias de triage psiquiátrico; la mayoría realizadas por enfermeras de
los servicios de urgencias de los hospitales generales para trazar la patologías psiquiátrica de los usuarios.
Algunas, pocas, experiencias se han realizado con enfermeras de enlace que pretenden ser mas eficaces. Nuestra
experiencia es que lo uno no evita lo otro. La mayoría de los servicios de urgencia de los hospitales generales son
atendidos por enfermeras y residentes sin experiencia en psiquiatría. Si bien tenemos experiencia en el
entrenamiento de estos profesionales, nuestros resultados son poco satisfactorios. Si hemos tenido mas éxito
cuando destacamos una enfermera de enlace o un residente de psiquiatría en el mismo servicio general de
urgencias. Poder mantenerlo exige un numero elevado de consultas que solo se realizan en los grandes centros.
Algunas experiencias interesantes hemos observado en Nueva York, donde tanto las urgencias psiquiátricas como
las generales ocupaban el mismo espacio arquitectónico.
Aquellos pacientes catalogados como "psiquiátricos" son vistos inmediatamente por la enfermera de enlace que
realiza el primer triage básico junto con un psiquiatra o residente. Las entrevistas son cortas y se le comunica al
paciente y sistema que todos los actos medico psiquiátricos que se realizaran son encaminados a reducir el nivel
de la urgencia y no ha solucionar el problema que requiere mas tiempo. El uso de metáforas es de gran ayuda en
estos tramites.
La evaluación de estado mental del paciente es la prioridad fundamental, realizándose un diagnostico global
referido a los síntomas presentados. En este momento se deriva al paciente al servicio de psiquiatría para
asistencia inmediata en caso de urgencia o emergencia, o se le da cita para el día siguiente para su evaluación
posterior. Pacientes diagnosticados como blancos, no urgentes, abandonan el servicio con una cita para la primera
entrevista en la asistencia regular que en nuestro medio se realiza dentro de 10 días.
Consideramos emergencias: Agitación y delirium, síntomas psiquiátricos de enfermedades medicas y toxicidad por
fármacos, cuadros psicóticos agudos, depresiones vitales y postparto, conductas suicidas, estados maniacos,
victimas de violencia domestica, violación o abuso infantil, intoxicaciones, sobredosis y síndromes de abstinencia
por drogas.
Consideramos urgencias los cuadros agudos de angustia, depresión, trastornos de adaptación, patología familiar
grave, etc.
No consideramos urgencias las peticiones de pacientes sin techo, ni de los visitantes asiduos de los servicios de
urgencias que se derivan a la asistencia regular.
No todo acto violento se considera una urgencia medico psiquiátrica. La colaboración y buen entendimiento con la
policía y los servicios de seguridad del hospital es esencial a este respecto. En nuestro hospital se practica
militantemente la tolerancia cero.
Smart(15) elaboro a partir de la National Triage Scala (NTS) usada en Australia, la Mental Healt Triage Scala
(MST). Un método similar en la que se realiza el triage a partir de cinco categorías que varían entre "violento,
agresivo o suicidal, peligro para si mismo u otros o con escolta policial" a "trastorno mental de larga duración, no
urgente, asistencia sanitaria habitual no presente". Su aplicación y evaluación han sido positivas.
Todo lo anterior no contesta a una pregunta que consideramos fundamental: ¿cuál es la motivación principal para
solicitar una consulta o derivación al servicio de psiquiatría. Anderson (16) es contundente: "Los pacientes cuyos
problemas no encajan claramente en el dominio de otra especialidad, suelen asignarse al servicio de psiquiatría".
Por ello la colaboración con el personal de enfermería que realiza el primer contacto en el servicio de urgencias es
fundamental. No solo la experiencia sino la asistencia rápida, clara y pedagógica son siempre valoradas.
Todo servicio de urgencias debe estar dotado de un protocolo adecuado para el registro de armas; un protocolo
con instrucciones e indicaciones claras sobre la aplicación de las medidas de aislamiento y contención mecánica,
así como instalaciones adecuadas dentro del área de urgencias y personal suficientemente entrenado como para
llevarla a cabo de inmediato.
Como muestra de los "árboles" que utilizamos presentamos el referido a los cuadros psicóticos.
Bibliografía
1- Cillis A.R. I colori dell' emergenza. `Medicina sanita'. 2004
2- Teijeiro R. et al. Cambios en la demanda asistencial de urgencias psiquiátricas. INTERPSIQUIS 2003; (2003)
3- Richtlijn Triage op de Spoedeisende Hulp. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 2004
4- Zimmerman, The case for a universal, valid,realiable 5-tier triage acuity scale for US Emergency Departmens, `
Journal of Emergency Nursing', vol 27, no 3, 246-254
5- Windle, `The extend to wich the; environment, triage event, documentation, components of the assesment and
training & development affect departmental accuracy when using the Manchester Triage System" University of
Sheffield, 2001
6- Happell et al. The triage of psychiatric patients in the hospital emergency department: a comparison betwee
emergency nurses and psychiatric nurse consultants. Accid Emerg Nurs, Apr 2002 p 65-71
7- Seide M. A Jalil diversion program. Psychiatri Serv feb 1999, 50(2) p269
8- Bazarian et al. Acuracy of ED triage of psychiatric patients. Am J Emerg Med, Jul 2004, 22(4) p249-53
9- Happell et al. Measuring the effectiveness of the national Mental Health Triage Scale in an emergency
department. Int J Ment Health Nurs, Dec 2003, 12(4) p288-92
10- Osborne J. Mental health triage. Emerg Nurse, Sep 2003, 11(5) p14
11- McDonough et al. Emergency department mental health triage consultancy service: an evaluation of the first
year of the service. Acc Emerg Nurs, Jan 2004, 12(1) p 31-8
12- Hundertmark J. Mental health triage in emergency medicine. Aust N Z J Psychiatry, Oct 1999, 33(5) p 768-9
13- Brasch et al. Training issues in emergency psychiatry. Psychiatr Clin North Am, Dec 1999, 22(4) p941-54
14- Rijnders, C. Agresividad en la asistencia ambulatoria. INTERPSIQUIS 2004; (2004)
15- Smart et al. Mental health triage in emergency medicine. Aust N Z J Psychiatry 1999 Feb;33(1):57-66
16-Anderson H, Tesar G. El servicio de urgencias. En Cassen NH. Psiquiatría de enlace en el hospital general.
Madrid 1994
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