Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol.5, núm.2 - Julio 2006
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
USOS Y ABUSOS DE LAS DIMENSIONES Y ESPECTROS EN EL
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
José Guimón
RESUMEN
Ya durante la elaboración del DSM - IV hubo propuestas de adoptar un modelo
dimensional ((7, 8) pero no prosperaron por diversas razones. Sin embargo, se han
realizado ya
estudios que muestran que es necesario incorporar algunos de los
hallazgos obtenidos
Varios autores aconsejan a los creadores de la nueva DSMV que hagan un
sistema al menos en parte dimensional (20) .Por otra parte, algunos estudios han hallado
algunos datos cognitivos, anatomopatológicos, radiológicos y bioquímicos comunes en
los diversos trastornos, pero son tan escasos y su replicación ha sido tan difícil que no se
puede hablar de un verdadero endofenotipo para este espectro.
Aunque la noción de espectro tiene algún uso clínico es prematura para la
investigación etiológica. Una aproximación alternativa sería conceptualizar espectros
múltiples que se solapan. Las dimensiones individuales pueden estar basadas en varias
características fenomenológicas cognitivas, o biológicas. Se pueden identificar de abajo
arriba espectros con etiología común que respondan a tratamientos específicos
(21)
PALABRAS CLAVE
Modelo dimensional, espectro.
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SUMMARY
During the development of the DSM IV there were already proposals to adopt a
dimensional model (7, 8), but these did not prosper because of different reasons.
Nevertheless, studies have now been carried out that demonstrate the need to
incorporate some of the findings.
Various authors advise the creators of the DSM IV to build a system at least in
part dimensional. On the other hand, certain studies have found some cognitive,
anatomical-pathological, radiological, and biochemical data shared by the different
disorders, but they are so scarce, and their replication has been so difficult that we
cannot talk about a true endophenotype for this spectrum.
Although the notion of spectrum has some clinical application, it is too early to
use in the aetiological research. An alternative approach would be to conceptualize
multiple spectrums that overlap. The individual dimensions can be based on the
different cognitive phenomenological aspects or biological characteristics. Spectrums
with common aetiology that respond to specific treatments can be identified from
bottom to top.
KEY WORDS
Dimensional model, spectrum.
1. ALCANCE Y LÍMITES DE LOS DIAGNÓSTICOS CATEGORIALES
En Psiquiatría, salvo en los Trastornos orgánicos, no hemos llegado sino a
detectar síntomas que covarían validados a veces por la clínica en forma de síndromes,
pero que pueden provenir de diversos factores causales. Las categorías propuestas por
las clasificaciones hoy al uso como la DSM-IV y la CIE-10 (1, 2), son poco específicas
porque se solapan en exceso con otras, han sido escasamente validadas tanto por
estudios biológicos como por las respuestas a los tratamientos y distinguen mal los
grados de gravedad con lo que los casos subclínicos no se acomodan fácilmente a ellas.
Tienen además limitaciones importantes para el diagnóstico a lo largo de la vida de
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algunos trastornos como, los bipolares. Finalmente, la categoría "No especificado"
("Not Otherwise Specified) es muy heterogénea.
Sin embargo, las ventajas que se han derivado de su utilización hacen presagiar
que las clasificaciones categoriales continuarán siendo las más utilizadas, al menos en el
próximo decenio, para los trastornos que se van detectando como con mayor base
biológica, como la Esquizofrenia, los Trastornos depresivos Mayores y Bipolares, el
Trastorno obsesivo-compulsivo y algunos Trastornos de personalidad, (3). Sin embargo,
otros problemas psiquiátricos y reacciones dolorosas a "experiencias vitales", en los
que no es probable que se encuentre bases orgánicas firmes, deberán ser abordados
mediante la comprensión psicológica, basada en la intuición y en la interpretación
subjetiva, aunque es probable que se logre un mayor consenso en unificar la
nomenclatura para hacerla más fiable.
2. DIMENSIONES Y ESPECTROS
2.1.Los síntomas "blandos"
Un gran progreso de las nuevas investigaciones derivadas de los estudios
psicológicos empíricos ha sido la atención prestada a los síntomas leves, subumbrales,
blandos, descuidados por la Psicopatología descriptiva y a su aparición a lo largo de
toda la vida del individuo. Se han elaborado numerosos instrumentos para evaluar los
síntomas psicóticos leves (ideación mágica, síntomas maníacos leves etc.) , y se ha
visto que dichos síntomas estaban presentes muy frecuentemente en entidades
diagnósticas diferentes. Con ello, las fronteras entre distintas categorías diagnósticas se
han ido borrando y se ha llegado a proponer agrupamientos diagnósticos dimensionales.
En los últimos veinte años se han puesto en relación los hallazgos obtenidos por
los psicólogos experimentales en el estudio de síntomas, signos y rasgos psicopatológicos
con los conseguidos por los neurobiólogos en la detección de marcadores. Cuando se han
encontrado marcadores comunes para los distintos cuadros se les ha agrupado en
distintos "espectros".
Los conceptos se dimensión y espectro son frecuentemente
utilizados de manera diferente por distintos autores, lo que produce un cierto
confucionismo entre los clínicos.
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Con nuevos instrumentos se ha mejorado la delimitación de los "endofenotipos"
(fenotipos internos) de algunos trastornos psiquiátricos y se ha intentado redefinir el
"exofenotipo"
(fenotipo
observable)
de
otros.
A
través
de
diagnósticos
« dimensionales », se ha pretendido entender mejor la heterogeneidad de los síntomas y
la falta de fronteras claras entre los diagnósticos, así como detectar mejor síntomas
subumbrales y cuantificar los síntomas .
El modelo que más interés ha despertado es el de Cloninger ("Seven Factors
Model, SFM") y se han visto interesantes correlaciones con distintos cuadros
psicopatológicos.
La dimensión cuyos rasgos extremos son impulsividad y
compulsividad ha sido la más estudiada , pero sigue sin haber acuerdo sobre cuáles son
otras dimensiones básicas
En cualquier, la aproximación dimensional ha aumentado el interés por la
evaluación fina de los síntomas y por el desarrollo de los marcadores biológicos, que
cuando son capaces de mostrar datos comunes en las agrupaciones sintomáticas de una
dimensión, sugieren la existencia de un "espectro".
El término de "espectro" (agrupación de síndromes con marcadores comunes)
conlleva las nociones de inicio precoz, cronicidad e inexistencia de un umbral claro de
diferencia entre normal y patológico.
Sin embargo, las correspondencias con los
exofenotipos son escasas y se han identificado pocos espectros con etiología común
que respondan a tratamientos específicos (la esquizofrenia, la melancolía, los ataques de
pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo).
2.2.Esquizofrenia y trastornos bipolares
Últimamente se vienen adscribiendo a un llamado "espectro de la esquizofrenia"que
incluye, además de este trastorno,
la esquizoidia, la esquizotipia y el trastorno
esquizoafectivo porque tienen síntomas parecidos, aunque en distintos grados, junto a
algunas alteraciones radiológicas y bioquímicas comunes. Aunque la ansiedad Social es
muy prevalente en esquizofrénicos (18) y los trastornos evitativos se confunden a veces
con los esquizoides, estos trastornos no se incluyen en el espectro.
Utilizando el BADDS se ha logrado identificar síntomas leves ocurridos a lo
largo de la vida de los sujetos, permitiendo realizar subgrupos de pacientes en
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categorías anteriores o agrupar a sujetos que antes se situaban en categoría diferentes
(19).
Se habla habitualmente de Espectro depresivo en sentido escrito para agrupar
la: Depresión Mayor, la Distimia, la Depresión menor y la
Depresión Breve
Recurrente. Se ha querido, por otra parte, describir la existencia de un Espectro
depresivo que agruparía a os ottrastornos (distímico,
premenstrual, de ansiedad
generalizada, de ansiedad social, de estrés, obsesivo-compulsivo , de la atención, de
la conducta alimentaria, de fatiga crónica y digestivos) que presentan algunas
alteraciones genéticas comunes entre ellos y que responden bien a los antidepresivos.
Hoy se habla de "Espectro bipolar" para agrupar los Trastornos bipolares I y II y los
trastornos bipolares menores. Sin embargo hay autores que distinguen también un
Bipolar III (los que cuentan con hipomanías desencadenadas por antidepresivos) y otros
que incluyen el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno borderline e incluso el
trastorno esquizoafectivo en un espectro.
La insistencia en los estudios dimensionales ha permitido algunos hallazgos
interesantes, como el de varios genes o loci específicos (DAOA(G72), DISC1, y NRG1)
están implicados tanto en la Esquizofrenia como en los Trastornos bipolares, lo que
obliga a (9) poner en cuestión la clásica dicotomía de Kraepelin en las llamadas
Psicosis funcionales (10).
2.3. Trastornos de ansiedead
Una investigación encontró alteraciones del gene MAO-A en pacientes con
ansiedad generalizada , ataques de pánico, agorafobia y fobias simples pero no en
fobias sociales (11), lo que dio lugar a proponer un espectro de esas características
Por otra parte, se ha defendido la existencia de un espectro pánico-agorafobia
con cuadros muy variados como sensibilidad a la separación, síntomas de pánico,
sensibilidad al estrés, sensibilidad a las medicaciones y a las substancias, expectación
ansiosa, agorafobia, hipocondría y necesidad de reaseguramiento. Tal agrupación
tendría implicaciones terapéuticas (12).
La fobia social encaja bien en un modelo de dimensión porque tiene
cualidades de inicio precoz, cronicidad e inexistencia de un umbral claro de diferencia
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entre normal y patológico (13). Por ello se le ha pretendido situar (con otros trastornos
poco frecuentes como el mutismo selectivo) en una dimensión de inhibicióndesinhibición de la que un extremo sería la manía y el otro el trastorno evitativo Otros
trastornos cursan también con ansiedad social como
dismórfico corporal,
depresión mayor, trastorno
trastornos de la alimentación, uso de substancias, trastorno
paranoide, trastorno bipolar y autismo de Asperger. Son varios los trabajos que aportan
una validación biológica a la fobia social, tanto genética como bioquímica y
electroencefalográfica. Sin embargo, hemos visto que los espectros propuestos son
diferentes y sería ventajoso considerar un agrupamiento de espectros múltiples que se
solapan
Se ha propuesto que el trastorno obsesivo-compulsivo puede conceptualizarse como
un trastorno del movimiento, un eslabón del espectro de los trastornos impulsivos y
compulsivos, un trastorno de ansiedad o un trastorno del continuum de los trastornos
de las creencias tales como las ideas delirantes. Otros han relacionado el trastorno
obsesivo-compulsivo con trastornos somatoformes (trastorno dismórfico e hipocondría),
de la alimetación, de los tics, y del control de los impulsos (p.ej. tricotilomanía). Los
hallagos de un estudio sugieren que los tics, la tricotilomanía(14), el trastorno
dismórfico corporal, y la hipocondría tal vez formen parte del espectro (15) .Por otra
parte, otro estudio (16) no encuentra la pretendida relación dimensional entre los
síntomas obsesivo-compulsivos, los trastornos del espectro del autismo y el Gille de la
Tourette
2.4.Trastornos de la peresonalidad
La etiología de estos trastornos de personalidad sigue si estar claramente
establecida y varios estudios parecen indicar que intervienen diversos factores. El rol
del factor genético parece importante, como lo han demostrado ciertos estudios, pero no
está presente en todos los casos. Se ha subrayado también la existencia de factores
constitucionales que condicionan defectos en el procesamiento de la información por el
Sistema Nervioso Central.
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Hay quien propone, clasificar los trastornos depresivos en un continuum que iría desde
los trastornos bipolares no psicóticos a los del espectro de los trastornos esquizofénicos
,con los trastornos bipolares psicóticos como intermedios (17).
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BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
U. Malt, Acta Psychiatrica Scandinavica 328, 6-12 (1986).
U. F. Malt, Journal of Mental Science 328, 6-12 (1961).
J. Vallejo, in Tratado de Psiquiatría J. Vallejo, C. Leal, Eds. (Ars Médica,
Barcelona, 2005), vol. 1, pp. 62-87.
D. Widlocher, Confrontations Psychiatriques 24, 141-157 (1984).
P. Fonagy, British Journal of Psychotherapy 13, 106-118 (British, 1996).
J. Shedler, J Am Psychoanal Assoc. 50, 429-56 (2002).
R. K. Blashfield, The classification of psychopathology (Plenum Press, New
York, 1984).
T. Widiger, E. Simonsen, R. Krueger, W. Livesley, R. Verheul, J Personal
Disord. 19, 315-38 (2005).
N. Craddock, M. O'Donovan, M. Owen, J Med Genet. 42, 193-204 (2005).
N. Craddock, M. O'Donovan, M. Owen, Schizophr Bull. 32, 9-16 (2006).
J. Samochowiec, H. , A. , al., Psychiatry Res.. 128, 21-6 (2004).
M. Shear, G. Cassano, a. . Psychiatr Clin North Am. 25, 739-56 (2002).
F. Schneier, Blanco, C. , al., Psychiatr Clin North Am. 25, 757-74. (2002).
M. Richter, L. Summerfeldt, al., Depress Anxiety. 18, 118-27. (2003).
T. Jaisoorya, Reddy, Y., al., Compr Psychiatry 44, 317-23 (2003).
Y. Kano, M. Ohta, al., Psychiatry Clin Neurosci.. 58, 348-52 (2004).
T. Ketter, P. Wang, O. Becker, C. Nowakowska, Y. Yang, J Psychiatr Res. 38,
47-61 (2004).
S. Pallanti, L. Quercioli, al., Am J Psychiatry 161., 53-8 (2004).
N. Craddock, I. Jones, al., BMC Psychiatry 4., 19 (2004).
J. Maser, T. Patterson, Psychiatr Clin North Am. 25, 855-85. (2002).
W. R. Dubin, in Controversies in Managed Mental Health Care A. Lazarus, Ed.
(American Psychiatric Press, Washington, 1996), vol. ch. 20, pp. 291-301.
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