Evaluación neuropsicológica de accidente cerebrovascular.

Evaluación neuropsicológica de accidente cerebrovascular.

(Neuropsychology assessmnt of cerebrovascular accident.)

Esperanza Bausela Herreras.

Doctora en Psicología y Ciencias de la Educación. Licenciada en Psicopedagogía. Diplomada en Educación Especial. Master en Terapia de Conducta. Evaluada positivamente por la ANECA para la figura de Profesor Ayudante Doctor. Actualmente profesora investigadora visitante en la Facultad de Psicología de la UASLP (México)

Doctora cum laude en Psicología y Ciencias de la Educación por la Universidad de León.

PALABRAS CLAVE: Evaluación neuropsicológica, WAIS-III, Luria-DNA, EPQ-R, Stroop, Dominancia manual, Rehabilitación neuropsicológica.

(KEYWORDS: Neuropsychology assessment, WAIS-III, Luria-DNA, EPQ-R, Stroop, Manual dominance, Neuropsychology rehabilitation.)

Resumen

En este artículo presentamos la evaluación neuropsicológica desarrollada a dos personas que presentan una alteración neuropsicológica atribuida a un accidente cerebrovascular. Tres fueron los instrumentos estandarizados aplicados: la escala WAIS-III, la batería Luria-DNA y el cuestionario EPQ-R en su versión abreviada y otras adaptaciones. En estos casos es necesario analizar cualitativamente la ejecución del sujeto en dichas pruebas con el fin de desarrollar hipótesis que nos permitan entender los daños corticales y subcorticales subyacentes a esas ejecuciones deficientes. Guedalia, Finkelstein, Drukker y Frishberg (2000) nos proporcionan un ejemplo de cómo desarrollar una evaluación cualitativa, usando el método de Luria, con un joven que presentaba una gran diversidad de alteraciones multisistemas y una encefalopatía Apoyándonos en los resultados obtenidos de esta evaluación esbozamos las líneas generales de la futura rehabilitación neuropsicológica. En Caso I: En la batería Luria-DNA aparecen afectadas las áreas: Atención, Memoria y Actividad Conceptual; En el WAIS-III aparecen afectados los factores: Memoria de Trabajo, Comprensión Verbal, Organización Perceptiva y Velocidad de Procesamiento; Los resultados de la adaptación de la prueba de Stroop nos indican dificultades para inhibir estímulos irrelevantes. Respecto al Caso II: En la batería Luria-DNA aparece afectada el área de Memoria, en concreto la capacidad de Memoria Lógica; Los resultados de la adaptación de la prueba de Stroop nos indican dificultades para inhibir estímulos irrelevantes; Y, en el cuestionario de personalidad EPQ-R aparecen datos de significación patológica en la dimensión de Neuroticismo.

Abstract

In this paper we show a neuropsychology assessment of two persons, who have a cerebral brain, which has been provoked by a cerebrovascular accident. This neuropsychology assessment has been possible through the application of several standard instruments, such as, the scale WAIS-III, battery Luria-DNA and questionnaire EPQ-R in form short and others adaptations. We has based in the results of this assessment in order to sketch the general lines to a future neuropsychology rehabilitation. Case I: In the Luria’s Battery this appear several areas affected: Attention, Memory and Conceptual Activity; In the Scale WAIS-III appear several factors affected: Working Memory, Verbal Compression, Perceptive Organziation, Speed Processing; There is difficulties to inhibit Automatic Stimulus. Case II: In the Luria’s Battery there are difficulties in Memory area, specifically Logic Memory Ability; The outcomes of adaptation Stroop indicate that there is a difficulty to inhibit irrelevant stimulus;: and, the Questionnaire of Personality EPQ-R, there are outcomes which indicate us pathology significativa, specifically in Neuroticism dimension.

Introducción

Respecto al desarrollo de la evaluación neuropsicológica en casos de trastornos específicos, Manga y Ramos (2000) nos recuerdan la conveniencia de tener en cuenta lo dicho por Kolb y Whishaw (1986, p. 451) sobre los tipos de pacientes para los cuales esa evaluación resulta verdaderamente útil: “La evaluación neuropsicológica es más útil en pacientes con trastornos cerebrovasculares, lesiones traumáticas agudas, tumores y epilepsia: en cambio, es de limitado valor en pacientes con infecciones del cerebro, con enfermedad progresiva del cerebro tal como la esclerosis múltiple, o en las demencias, todas las cuales no están localizadas”. No todos los trastornos son igual de susceptibles de desarrollar una valoración neuropsicológica. Tradicionalmente la evaluación neuropsicológica ha demostrado su utilidad en pacientes con lesiones neurológicas focales (Kane, 1991). Así, la utilidad clínica de las baterías neuropsicológicas (por ejemplo, la batería de Halstead – Reitan o la batería Luria – Nebraska) es más limitada cuando evaluamos a pacientes con lesiones severas y difusas. En estos casos es necesario analizar cualitativamente la ejecución del sujeto en dichas pruebas con el fin de desarrollar hipótesis que nos permitan entender los daños corticales y subcorticales subyacentes a esas ejecuciones deficientes. Guedalia, Finkelstein, Drukker y Frishberg (2000) nos proporcionan un ejemplo de cómo desarrollar una evaluación cualitativa, usando el método de Luria, con un joven que presentaba una gran diversidad de alteraciones multisistemas y una encefalopatía.

Metodología

. Diseño: Estudio de caso 

El estudio de casos es la opción metodológica por la que nos hemos inclinado en esta investigación. Entre los diversos diseños de estudios de casos propuestos por Arnal et al. (1992), en esta investigación hemos optado por los estudios de casos múltiples; Y de los tres tipos de investigación de estudios de casos que propone Bellack y Hersen (1980): Estudio de caso no terapéutico, estudio de caso de diagnóstico / evaluación y estudio de caso de intervención terapéutico, nuestro estudio se correspondería a una combinación de los dos primeros tipos.

. Instrumentos de recogida de datos

En este artículo se presenta el análisis de dos casos de personas que presentan una alteración neuropsicológica atribuida a un accidente cerebrovascular. Cinco fueron los instrumentos aplicados: la Batería Neuropsicológica de adultos Luria-DNA (Manga y Ramos, 2000), la Escala de Inteligencia de Wechsler, Tercer Edición (WAIS-III) (Wechsler, 1999), El cuestionario de Personalidad de Eysenck en su versión abreviada (EPQ-R) (Eysenck y Eysenck, 1999), un cuestionario de dominancia manual, adaptado por el profesor Dr. Manga y una adaptación en fase experimental del test Stroop palabra–color de Golden (Golden, 1994).

Resultados

Seguidamente exponemos los resultados obtenidos de la evaluación neuropsicológica. Cada análisis se inicia con una observación conductual y seguidamente, se exponen y analizan los resultados obtenidos de la aplicación.

. CASO Nº I 

Es un adulto de 35 años, casado y padre de una hija de cuatro años. Cuando trabajaba en Suiza, sufrió un accidente cerebrovascular, por lo que estuvo en coma durante una semana e ingresado durante tres meses. Como consecuencia de este accidente cerebrovascular, se vio afectada la movilidad del brazo derecho. Es una persona con una gran fuerza de voluntad, desea llevar una vida lo más autónoma e independiente posible. 

Es una persona diestra, aunque actualmente es zurdo, producida por la incapacidad de mover parte de su lado derecho. Manifiesta que nunca se confunde cuando le preguntan derecha o izquierda.

En el perfil neuropsicológica aparece una afectación de diversas áreas, debido en gran parte al déficit atencional que presenta esta persona. Como habilidades conservadas aparecen las siguientes áreas: Visoespacial, Lenguaje Oral e Intelectual. Presenta unas capacidad normal baja en Dibujos Temáticos (centil 16). Las habilidades más afectadas están en relación con la memoria, tanto Lógica (centil inferior a 2) como Inmediata (centil 7), dificultades en la Actividad Conceptual (centil 7) y en la Capacidad Atencional (centil inferior a 2). Presenta una capacidad normal alta en el ámbito de Percepción Visual (centil 93) (Tabla 1).

Tabla I. Resultados obtenidos en la batería Luria – DNA caso Nº 1


Con relación a la Curva de Aprendizaje se observa como la frecuencia más alta de las palabras evocadas, corresponde a la palabra casa, que es la primera palabra de la serie del período de primacía; del período intermedio, la palabra más evocada corresponde a pastel; y en el período recencia, la palabra más evocada es la palabra puente. De los tres períodos, es en el período de primacía donde se produce la mayor producción, seguido del período intermedio, y la menor producción se produce en la última fase, recencia. La persona tiene dificultades para ganar información, se mantienen durante varios intentos en el mismo nivel de aprendizaje de palabras (ensayos 3º y 5º), va ganando información pero al cabo de un ensayo la pierde. Su proceso de retención de información es lento, progresa poco a poco, y a veces con dificultades, lo cual condiciona los procesos de aprendizaje asociado, presentando un perfil de curva rígida. Mantiene en los cinco ensayos el mismo nivel de aspiración. Este nivel de aspiración es superior al nivel de producción real en los dos primeros ensayos, existe una coincidencia entre el nivel de aspiración y el nivel de producción en los ensayos 3º y 5º. El sujeto no es consciente de su capacidad, y en ninguno de los ensayos, el nivel de aspiración es inferior al nivel máximo de su producción real. Se observa en esta persona, lo que se conoce como “meseta” en el nivel de pretensión (Figura 1)

Figura 1.Curvas de palabras evocadas y nivel de expectativas en los cinco ensayos caso Nº 1


Presenta un CI Total de 87 (centil 19), es decir, es decir, una inteligencia normal bajo siendo su CI Verbal 90 (centil 25) y su CI Manipulativo de 86 (centil 18). La diferencia entre ambas escalas es mínima, a favor de la escala verbal (Tabla II).

Tabla II. Resultados obtenidos en los once subtests administrados del WAIS – III caso Nº 1


En el área verbal las puntuaciones más bajas han sido obtenidas en los subtests de Aritmética y Vocabulario. En el área manipulativo, las puntuaciones más bajas han sido obtenidas en los subtests de Clave de Números, Matrices y Búsqueda de Símbolos:

Con relación a los factores del WAIS–III, los factores Comprensión Verbal (centil 30), Organización Perceptiva (centil 37) y Memoria de Trabajo (centil 25) se sitúan en el término de la media, mientras que el factor Velocidad de Procesamiento (centil 10), es normal – bajo, a esta puntuación puede estar contribuyendo, el que haya sido ejecutado con la mano no dominante.

Los resultados de la prueba del Stroop, nos muestran como el tiempo de lectura de palabras escritas con colores no correspondientes se incrementa considerablemente en la prueba de inhibición de respuestas automáticas, prueba propiamente de interferencia (122 segundos), con relación a los otras tres que constituyen esta prueba (41 segundos).

En la evaluación de la personalidad destacamos las puntuaciones bajas en la dimensión de Psicoticismo (puntuación típica 38) y Neuroticismo (puntuación típica 40), y puntuaciones en el promedio en la escala Extraversión (puntuación típica 46) y Sinceridad (puntuación típica 50). La persona ha contestado el cuestionario de manera sincera. Se considera a sí mismo moderadamente extravertida, poco emotiva y poco blanda de carácter.

. CASO Nº II

Es un adulto de 70 años, a los 67 años sufrió un derrame cerebral, que afecto entre otras estructuras subcorticales, al hipotálamo. Los facultativos, explican como posible factor desecante de este derrame, la alta presión arterial y el enorme estrés al que estaba sometido.

Iba conduciendo su coche cuando sintió un fuerte dolor de cabeza, que no era normal, se dirigió al hospital y allí le valoraron. A las cuatro de la tarde de ese día, entra en coma, permaneciendo en este estado de coma profunda durante tres meses. De este período no tiene ningún tipo de recuerdo, solamente recuerda, cuando se despertó ver a su hija. Salió en un fin de semana del hospital, lo cual sabe porque se lo han contado sus familiares, tiene dificultades para recordar lo acontecido en los tres meses después del accidente cerebrovascular.

Antes de sufrir este accidente cerebral era director de un colegio público de León, donde impartía entre otras asignaturas Matemáticas, era alcalde de un pueblo y presidente de una mancomunidad de vecinos. Se consideraba antes de sufrir este accidente una personada animada y vital. El accidente ha supuesto un punto de inflexión importante en su vida, como el mismo afirma “un antes y un después”.

Como consecuencia de este accidente se vio afectado la movilidad del hemicuerpo izquierdo. Durante nueve meses estuvo en silla de ruedas, no obstante, y tras recibir rehabilitación fisioterapeuta, recupera gran parte de la movilidad y la capacidad de caminar. 

Actualmente vive solo y se siente solo, en ocasiones como el mismo manifiesta se hunde, ya que se ve incapacitado para desarrollar una vida normal como la que desarrollaba antes del accidente. No obstante, intenta llevar una vida lo más autónoma e independiente posible. Sigue rehabilitación fisioterapeuta en un centro privado. Es una persona diestra, tiene un hermano zurdo de 68 años. Manifiesta que nunca se confunde cuando le preguntan derecha o izquierda.

En la exploración neuropsicológica observamos como punto débil la Memoria Lógica (centil inferior a 2). Se observan dificultades, aunque consideradas dentro del rango de la normalidad en las áreas: (i) Visoespacial: Orientación Espacial (centil 2) y (ii) Lenguaje Oral: Habla Receptiva (centil 9) y Expresiva (centil 25) (Tabla III).

Tabla III. Resultados obtenidos en la batería Luria – DNA caso Nº 2


Con relación a la Curva de Aprendizaje observamos como la palabra casa y bosque, correspondientes al período de primacía, son las únicas palabras que han sido evocadas en los cinco ensayos; del período intermedio, la palabra que más veces ha sido evocada, cuatro ensayos, es pastel; y del período de recencia, la palabra campana ha sido evocada en los últimos cuatro ensayos. El mayor volumen de retención de información coincide con el llamado período de primacía, le sigue el período intermedio, y el menor volumen de información se produce en el período de recencia. A lo largo de los ensayos gana información en cada intento, pero, a la vez, pierde alguna que ya tenía, como ocurre en el ensayo tercero. Se trata de una curva de aprendizaje rígida, va reteniendo información pero lentamente, progresa poco a poco en los ensayos iniciales, mientras que en los últimos ensayos va reteniendo todo el volumen de la información aprendida (ensayos cuarto y quinto). Su nivel de aspiración no es en absoluto realista, no es consciente de su proceso de aprendizaje, sólo en los últimos ensayos el nivel de expectativas coincide con el nivel de producción real. El nivel de expectativas es siempre superior al nivel de producción real (Figura 2).

Figura 2. Curvas de palabras evocadas y nivel de expectativas en los cinco ensayos caso Nº 2


Presenta una capacidad intelectual normal de tipo alto (CI 120, centil 91). Entre las dos escalas del WAIS– III se observa una discrepancia de 14 puntos a favor de la verbal. El CI Verbal es de 124 situándose en el centil 95, el CI Manipulativo es de 110 situándose en el centil 75 (Tabla IV).

Tabla IV. Resultados obtenidos en los once subtests administrados del WAIS – III caso Nº 2


En la Escala Verbal destacamos las altas puntuaciones obtenidas en Vocabulario, Semejanza, Información y Letras y Números.

En la Escala Manipulativa destacamos las altas puntuaciones en los subtests: Matrices, Clave de Números y Búsqueda de Símbolos.

Respecto a los cuatro índices factoriales, observamos unas competencias normales de tipo alto, en relación a la Memoria de Trabajo (centil 88) y Velocidad de Procesamiento (centil 77). Obtienen una competencia superior a la media de la población normal en Comprensión Verbal (centil 96) y una competencia media, en relación a capacidad de Organización Perceptiva (centil 73).

Los resultados de la prueba del Stroop, nos muestran como el tiempo de lectura de palabras escritas con colores no correspondientes se incrementa considerablemente (123 segundos) con relación a los otras tres láminas que constituyen esta prueba (33 segundos).

En la evaluación de la personalidad destacamos las puntuaciones bajas en la dimensión de Extraversión (puntuación típica 36), puntuaciones en el promedio en la escala de Psicoticismo (puntuación típica 51) y Sinceridad (puntuación típica 48) y puntuaciones altas en la dimensión de Neuroticismo (puntuación típica 59). Es una persona, que actualmente y como consecuencia de este accidente cerebrovascular sufrido, es poco extravertida, bastante emotiva y moderadamente blanda de carácter. La persona ha contestado el cuestionario de forma moderadamente sincera, sin manipular su manera de ser. 

Cuando finaliza de contestar el cuestionario, nos indica que tenemos que diferenciar entre cómo era antes del accidente y cómo es actualmente. Así, por ejemplo, reconoce, que anteriormente le gustaba asistir a fiestas y estar en compañía, y que ahora ya no le divierte nada.

Conclusiones

Los resultados de la evaluación neuropsicológica representan el punto de partida para el tratamiento y rehabilitación neuropsicológica (ver González, Seijo y Lemos, 1998; Martínez, Blanco, Martín y Ansean, 1997). Ello es así porque mediante la evaluación vamos a delinear el perfil de las capacidades preservadas, así como determinar el grado de influencia de estos déficit en la realización de las actividades de la vida diaria (Fernández, 2001). En este contexto, y partiendo de los resultados obtenidos de la evaluación neuropsicológica anteriormente desarrollada, proponemos como líneas de rehabilitación neuropsicológica los siguientes aspectos:

- CASO I: (i) No aparecen problemas asociados o concurrentes ni en la familia ni en el propio sujeto. En la batería Luria-DNA aparecen afectadas las áreas: Atención, Memoria y Actividad Conceptual. (ii) En el WAIS-III aparecen afectados los factores: Memoria de Trabajo, Comprensión Verbal, Organización Perceptiva y Velocidad de Procesamiento. (iii) Los resultados de la adaptación de la prueba de Stroop nos indican dificultades para inhibir estímulos irrelevantes. (iv) En el cuestionario de personalidad EPQ-R no aparecen datos de significación patológica.

- CASO II: (i) Aparecen problemas asociados o concurrentes en la familia, actualmente vive sólo. (ii) En la batería Luria-DNA aparece afectada el área de Memoria, en concreto la capacidad de Memoria Lógica. (iii) En el WAIS-III no aparecen afectaciones en ningún de los cuatro factores. (iv) Los resultados de la adaptación de la prueba de Stroop nos indican dificultades para inhibir estímulos irrelevantes. (v) En el cuestionario de personalidad EPQ-R aparecen datos de significación patológica en la dimensión de Neuroticismo.

Referencias bibliográficas

Eysenck, H.J. y Eysenck, S.G. (1999). Cuestionario de Personalidad de Eysenck, versión revisada (EPQ-R). Madrid: TEA.

Fernández, S. (2001). Estrategias a seguir en el diseño de los programas de rehabilitación neuropsicológica para personas con daño cerebral. Revista de Neurología, 33 (4), 373 – 377.

Golden, C.J. (1994). Stroop. Tests de colores y palabras. Madrid: TEA.

González, S., Seijo, F. y Lemos, S. (1998). Exploración neuropsicológica de un paciente con lesión orgánica en el lóbulo frontal derecho. Neurocirugía, 9 (3), 261 – 264.

Guedalia, J., Finkelstein, Y., Drukker, A. y Frishberg, Y. (2000). The use of Luria’s method for the neurobehavioral assessment of encephalopathy in an adolescent: Application in a rehabilitation setting. Archives of Clinical Neuropsychology, 15 (2), 177 – 184.

Kane, R.L. (1991). Standardized and flexible batteries in neuropsychology: An assessment update. Neuropsychology Review, 2, 281 –339.

Kolb, B. y Whishaw, I.Q. (1986). Fundamentos de neuropsicología humana. Barcelona: Labor.

Manga, D. y Ramos, F. (2000). Luria – DNA (Batería Luria de diagnóstico neuropsicológico de adultos). Madrid: TEA.

Martínez, J.M., Blanco, F.J., Martín, C. y Ansean, A. (1997). Rehabilitación neuropsicológica de los pacientes con demencia. Informaciones Psiquiátricas, 147, 41 – 48.

Wechsler, D. (1999). Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS-III) (3ª Ed.). Madrid: TEA.