Avances en Salud Mental Relacional / Advances in relational mental health
Vol. 6, núm. 3 ­ Noviembre 2007
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal

EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD MÓVIL DE URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS EN BARCELONA
(EMSE-061)
Equipo Multidisciplinar de Soporte Especializado
Dr. A. Bulbena, Dr. LM Martin, Dr. JM Arcega
Instituto Atención Psiquiátrica, Salud Mental y Toxicomanías (IAPS-IMAS).
Hospital del Mar. Barcelona.
Departamento de Psiquiatría. Universidad Autónoma de Barcelona.

SUMMARY
EMSE is a "tool" at the disposal of the health care system whose aim is to
become a treatment opportunity to further compliance in the most severe patients
and provide family support.
EMSE is not a transfer unit for patients with mental disorders nor does it
replace any legal actions.
It is a programme capable of detecting "new situations" as if it were an
observatory.
Some of the patients registered with this programme have their own
intervention and resolution time sequences. Among them, mention is made of the
situation of patients that are "less active" but not less severe or dysfunctional that
the system cannot or does not know how to manage.
Finally, it must be noted that the police sometimes must be engaged for
greater constraint and to reduce potential situations of violence.
KEY WORDS
Emergency; crisis; community.
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RESUMEN
El EMSE es una "herramienta" a disposición de la red asistencial que tiene
como objetivo ser una oportunidad de tratamiento, facilitar la adherencia a los
pacientes más severos y dar soporte a la familia.
El EMSE no es una unidad de traslado de pacientes con trastornos
mentales, ni tampoco sustituye a las acciones judiciales.
Es un programa que puede detectar "nuevas situaciones" a manera de
observatorio.
Algunos de los pacientes que entran en este programa tienen su propia
secuencia temporal de intervención y de resolución. Entre estos se señala la
situación de pacientes "menos activos" pero no menos graves o disfuncionantes
que el sistema no sabe o no puede gestionar.
Finalmente aclarar que en ocasiones se requiere la intervención de la
policía ya que facilita la contención de situaciones reduciendo potenciales
situaciones de violencia.
PALABRAS CLAVE
urgencias móviles; crisis psiquiátricas; intervención comunitaria

INTRODUCCIÓN.
El concepto de urgencia
determina por si mismo un modelo de
organización asistencial al respecto.De hecho cuando hablamos de urgencias
psiquiátricas nos basamos en definiciones y procedimientos de urgencias
generales.
Así, la urgencia psiquiátrica se define como aquella situación en la que unos
síntomas psicopatológicos o un trastorno de conducta son percibidos como
perturbadores o amenazantes por el propio modo que llegan a producir una
solicitud de atención psiquiátrica urgente (Bulbena y cols. 2006). De tal manera
que de forma inmediata a estas demandas se suceden actuaciones basadas en
evaluar, manejar y realizar disposiciones lo más rápido posibles
(Scheneider.1998).
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Sin embargo con el paso del tiempo las diferentes alertas en salud mental
nos indican que el abordaje de las urgencias psiquiátricas es más complejo que el
de las urgencias generales ya que en éstas es la dimensión temporal la que
caracteriza las intervenciones por la necesidad tan rápida de atención médica. Es
decir, este mimetismo entre urgencia general y urgencia psiquiátrica, sugiere
intervención rápida. Pero en salud mental es esencial considerar no sólo la
"urgencia de tiempo", que requiere intervención rápida, sino también la "urgencia
de espacio", que implica intervención en el espacio físico del enfermo. Un ejemplo
claro es el paciente que se halla desde hace meses encerrado en su habitación o
en su casa sin salir; esto es una "urgencia de espacio", en la que hay que diseñar
eficazmente la intervención, pero mas que con la rapidez, hay que contar con las
técnicas de penetración en espacios privados que probablemente se hallan
patológicamente defendidos en estos casos. En situaciones de aislamiento que
motivan que el paciente no acceda al sistema sanitario no es el tiempo el que
determina la actuación si no es la barrera en acceder al paciente, la oposición
activa o pasiva al tratamiento. Esto condiciona que el paciente no sea evaluado,
no reciba tratamiento y el trastorno evolucione a ser más resistente a los
tratamientos, y en ocasiones, además, se complique cuando se suma a su
trastorno enfermedades médicas que pueden ser las determinantes de
actuaciones más agresivas. De esta manera, una vez más se pone a prueba al
sistema sanitario.
Esto hace que en el abordaje de las urgencias psiquiátricas sea necesario
contemplar las dos dimensiones, tiempo y espacio. De tal manera que se trabaja
en buscar estrategias o desarrollo de programas que sean próximos al paciente y
permitan aplicar el procedimiento general, evaluar, manejar, tratar y disponer en el
propio entorno del paciente.
Un ejemplo en esta linea es el programa EMSE (equipo multidisciplinar de
soporte especializado), que se desarrolla en la ciudad de Barcelona y nace en
gran medida gracias a las acciones promovidas por la asociación de familiares de
pacientes ya que se considera que las urgencias psiquiátricas no son bien
atendidas, justamente por las dificultades en la accesibilidad de los pacientes y
las familias.
El objetivo de la presentación es presentar la implantación de un dispositivo
asistencial resultado de este programa de soporte y atención a las urgencias
psiquiátricas extrahospitalarias en la ciudad de Barcelona. Se describen las
características del programa, las fases de desarrollo y se realiza una evaluación a
partir de indicadores clínicos.
ANTECEDENTES DE LOS PROGRAMAS DE URGENCIAS COMUNITARIOS.
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La década de los años 70 se considera un punto de inflexión en la historia
reciente de los servicios de urgencias psiquiátricas. En este periodo, se plantea
que los servicios hospitalarios y ambulatorios convencionales no responden
adecuadamente a las necesidades urgentes de los pacientes con trastornos
mentales (Mollenhauer, 1996).
De tal manera que las organizaciones familiares y otros agentes
comunitarios, revindican las intervenciones especializadas extrahospitalarias.
(Gillig,1990)
Además el escenario de las urgencias evoluciona más rápido que los tipos y
"flexibilidad" de los recursos (Breslow y cols., 2000; Currier y cols., 2003).
Consecuencia de esto se promueven programas especializados de
urgencias psiquiátricas que desarrollan dispositivos asistenciales móviles que
facilitan el abordaje de la urgencia psiquiátrica en el propio entorno del paciente
con el objetivo de atender lo más precozmente y facilitar la adherencia a recursos
clínicos y sociales.
Se conocen diversas experiencias de equipos móviles de atención psiquiátrica
alrededor del mundo, como por ejemplo en Francia, Bélgica, Suiza ( De
Clerq,2001), USA (Alexander y cols., 1999), Australia y Nueva Zelanda (Malcom y
cols.,2002) . Tienen características comunes y algunas diferencias, las cuales son
debidas a la escuela psiquiátrica, a los recursos humanos , a la disponibilidad, a la
población y a las situaciones diana.
Estos dispositivos están integrados dentro de servicios hospitalarios. Se
activan a indicación del propio servicio de urgencias de psiquiatría y la
intervención se limita al territorio de influencia, con número de población de
100.000 (Gillig, 1995), 230.000 (Fournier y cols.,1993) y 350.000 habitantes
(Alexander y cols. 1999).
En nuestro entorno, Barcelona, se encuentran diferentes antecedentes
comunitarios al desarrollo de nuestro programa:
-

En 1995, en nuestra Comunidad Autónoma, se inicia la implementación de los
Programas de atención al Trastorno Mental Severo (TMS) y los Programas de
Servicios Individualizados (PSI).

-

En 1995 dentro de nuestra Institución (Psiquiatría - IMAS) se desarrolla como
experiencia piloto el Programa de atención a las personas con TMS
desvinculadas de la red asistencial.

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-

Entre 1998-2001 se realizan las primeras experiencias de formación especifica
con el 061.

-

En el 2003 se inicia el Programa de colaboración del Instituto de Atención
Psiquiátrica (IAPs) con los servicios de urgencias de la ciudad (061-SCUBSA),
originándose el dispositivo EMSE que aquí se presenta.

DISEÑO DEL PROGRAMA EMSE.
Se diseña un programa de colaboración entre el servicio de atención de
emergencias y urgencias extrahospitalarias de la ciudad de Barcelona (061) y el
Instituto de Asistencia de Salud Mental y Toxicomanías (IAPS) del Instituto
Municipal Asistencia Sanitario de Barcelona (Hospital del Mar. IMAS).
En el año 2003, resultado de esta colaboración, el IAPS crea el Equipo
Multidisciplinar de Soporte Especializado (EMSE) constituido por un médico
psiquiatra y un enfermero especializado en Salud Mental. El objetivo de este
dispositivo es dar soporte al O61 en tres áreas: formación, coordinación y
asistencia.
El EMSE está integrado en el Servicio de Psiquiatría del Hospital y el área
de influencia corresponde a toda la ciudad de Barcelona 1.430.116 habitantes
mayores 18 años). El dispositivo móvil se activa por indicación del sistema de
emergencias médicas de la ciudad (061) y por otros recursos de la red de
asistencia sanitaria como centros de salud mental comunitarios, centros de
asistencia primaria y servicios de urgencias hospitalarias entre otros.
A nivel asistencial la población diana son los trastorno mentales severos
resistentes a la atención médica, los trastornos en fase de descompensación con
riesgo de desvincularse de la red asistencial y los pacientes frecuentadores de
urgencias.
Las fases de activación del programa se implementan de forma escalonada
tal y como se muestra en la tabla 1.
A nivel de herramientas se diseña un triage de pacientes coordinado con la
central telefónica del 061 (ver figura 1) y un protocolo interno de actuación del
equipo multidisciplinar EMSE.
El triage telefónico tiene como objetivo que el médico consultor del 061
detecte los casos tributarios de ser derivados. Para ello se facilitan unas preguntas
guía que permita reunir de una manera rápida la información necesaria para
realizar una primera estimación diagnóstica.
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El protocolo interno organiza de forma secuenciada los
cuando se gestiona la situación urgente derivada por el 061:

pasos

a realizar

Primer nivel intervención: Recogida información
Entrevista familiar.
Diagnóstico psiquiátrico: Antecedentes de tratamiento, involuntarios o no.
Tiempo sin tratamiento y de desvinculación.
Severidad de la psicopatología.
Patología médica y abuso de tóxicos.
Evaluar soporte familiar y expectativas.
Evaluación de funcionamiento previo y los riesgos para el paciente y su
entorno.
Segundo nivel de intervención: intervención domiciliaria
-

-

Evaluar caso y diagnóstico.
Identificar problemas y riesgos in situ.
valorar motivación para adherirse a un tratamiento.

Tercer nivel intervención: determinar acciones
-

Gestión del caso se requiera o no ingreso.
Plantear la vinculación a la red.

Cuarto nivel intervención: vinculación.
- Adherir a recurso comunitario (CSM, Hospital de Dia, etc).
- Finalización.
LAS CARACTERISTICAS CLINICAS DEL PROGRAMA.
Para mostrar las características clínicas del programa se expone un análisis
descriptivo de los pacientes que son valorados por EMSE en el periodo del 20042006.
De 675 alertas recibidas se activan 435 casos, que son pacientes que
requieren intervención domiciliaria 51.7% son hombres y 45.4 % son mujeres. La
edad media es de 45.4 años (±15.05) con una edad mínima de 17 años y una
máxima de 93 años.
La alerta que genera este tipo de intervenciones llega en su mayoría
directamente desde la red de Salud Mental, en 164 casos (35.4%), seguida del
061 con 138 casos derivados (28.6 %), asistencia primaria 78 casos (16.5 %),
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servicios de urgencia hospitalarios 21 casos (4.5%), servicios sociales 20 (4.4%),
la asociación de familiares de pacientes con trastorno mental 14 pacientes (2.8%),
y los 35 pacientes restantes (8.4%) son de otras procedencias.
En general quien solicita la ayuda en es la familia en un 58% y no el propio
paciente, solo el 8 % de los casos.
Respecto el tipo de vinculación que mantienen los pacientes con la red
asistencial: 55.5% son trastornos mentales severos desvinculados de la red, 22.6
% son trastornos mentales vinculados pero que han sido atendidos hace más de
cuatro semanas 10.1 % son pacientes en tratamiento activo que han sido visitados
hace menos de 4 semanas, 10.1 % son casos que a través del programa hacen su
primer contacto en la red y 2.8% casos están vinculados a la asistencia privada.
Los pacientes tienen una historia de trastorno psiquiátrico de una media de
13 años (±12.5), y con un tiempo medio sin recibir tratamiento de 40 meses
(±59.2).
La razones de consulta principales por motivos sindrómicos son (ver figura
2) : delirio en un 35.3%, agitación/agresividad en 26.7 %, conductas de
aislamiento en un 12.5 %.
Los diagnósticos estimativos (ver figura 3) se agrupan mayoritariamente en:
66. % Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (F20.22-25, F29), el 13.4. % en
Tr. Afectivos (F30-34 F39) y el 6 % en trastornos de personalidad (F21, F60).
En cuanto a la recomendación-disposición de la consulta, el 48.4% de las
intervenciones domiciliarias se resuelven en ingresos involuntarios y el 6.5% en
ingresos programados, el 22.6% finalizan en el Centro de Salud Mental, el 9.7% se
derivan al Área Básica de Salud, el 3.2% se derivan al hospital de día, y el otro 3.2
% a la unidad de crisis.
La gravedad viene definida por la escala de Gravedad de Enfermedad
Psiquiátrica, la GEP, validada por Bulbena y cols. Los pacientes tienen una
puntuación media de 13.1 (± 5.3), minimo de 4 y máxima de 24, lo cual es
indicativo de población grave. Esta consideración se confirma con el análisis de
los parámetros Impresión Clinica General y la Escala de Evaluación de Actividad
Global. Destacando como estos pacientes se agrupan en puntuaciones de EEAG
de 38 y de 5-7 de ICG.
En cuanto a la vinculación de los pacientes a los cuatro meses : 38.7%
están vinculados al CSM, 32.3% están en tratamiento en recurso comunitario
rehabilitador, el 9.7 % se visitan sólo en el Área Básica de Salud, y un 19.6%
están pendientes de resolución completa, estando vinculados a nuestro programa.
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EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA.
El programa EMSE desarrolla un sistema de gestión de casos en el que es
indispensable el trabajo en red con diferentes agentes ( 061, red de salud mental,
asistencia primaria y servicios sociales), esto hace que el dispositivo asistencial se
adapte a diferentes necesidades y realidades de su entorno hospitalario y
comunitario. Así, el programa en su evolución durante estos tres años ha
experimentado cambios y ha detectado problemas que nos permiten comportarnos
como un pequeño observatorio sobre las situaciones de nuestro entorno.
Se destacan aspectos de metodología, de organización y de asistencia en los
cuales estamos en constante revisión para mejorar nuestros procedimientos.
Desde el punto de vista de metodología el dispositivo que se presenta tiene
similitudes con el modelo de Bengelsdorf y cols. (1984,1987,1993). Estos autores
describen una unidad asistencial integrada al servicio de urgencias del hospital.
Realizan una gestión del caso y utilizan instrumentos para valorar el plan
disposicional del paciente con el objetivo de ofrecer vinculación a la red asistencial
y si fuera necesario indican el tratamiento involuntario.
En cuanto a la organización, este dispositivo cuenta con los recursos
propios y los del servicio de emergencias de la ciudad, de tal manera que las
intervenciones propias son a indicación del 061, y las emergencias las realiza el
propio sistema de urgencias general, el cual recibe formación por los profesionales
de este dispositivo (la formación es otro aspecto de este programa de
colaboración).
En la fase inicial el alertante principal era el 061, sin embargo en el periodo
más reciente ha pasado a ser un alertante secundario, siendo la red de salud
mental los que alertan más frecuentemente.
En cuanto a los aspectos asistenciales se detectan las siguientes
dificultades y problemas en el día a día del programa:
1- La accesibilidad al domicilio es un factor de dificultad y de peor pronóstico,
sobretodo cuando no es posible y no se pueden hacer la valoración in situ
ya que algunos pacientes viven solos y esta situación cada vez es más
frecuente.
2- El paciente nos rechaza y presenta oposición al tratamiento.
3- La necesidad de actuar en contra de la voluntad del paciente.
4- La hostilidad, la agresividad y la violencia son factores de riesgo a
considerar.
5- El consumo de tóxicos como factor que empeora nuestras intervenciones.
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6- La inactividad o la actividad extrema secundaria a la conducta de los
pacientes.
7- La carga familiar debe tenerse en cuenta dado la contención que ejercen.
8- Se detectan situaciones cada vez más complejas de abordar.
9- Las dificultades que, en ocasiones, tenemos para acceder a la red
asistencial y nos facilite la información del paciente y la tarea de vincular al
centro de salud mental

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Tabla 1
FASES DE ACTIVACIÓN DEL PROGRAMA

FASE

OBJETIVO

PROCEDIMIENTOS

0

Diseñar las herramientas trabajo

Describir algoritmo de atención, triage
telefónico y circuito de comunicación
061 y EMSE.

1

Verificar la adecuación del triage
a los criterios consensuados

EMSE realiza seguimiento telefónico de
los casos derivados por el 061

2

Vincular a los pacientes a la red
sanitaria

Activar completamente el dispositivo
pudiendo alertar desde el 061
y desde la red de salud mental

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Figura 1: triage telefónico

¿COMO FUNCIONA EMSE?

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TRIAGE 061
Red de SALUD MENTAL

REGISTRO EMSE
LLAMADA DOMICILIO

DISPOSICIONES
SEGUIMIENTO TFN

DISPENSARIO

DOMICILIO

HOSPITALIZACIÓN

Red de SALUD MENTAL

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Figura 2: Motivos de consulta

180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

35.3%
Agitación/agresividad

26.7%

ansiedad
Delirios
Delirium
Revisión tratamiento

12.5%

Depresión
Comportamiento autoli
alcoholismo
conducta aislamiento
valoración

MOTIVOS DE CONSULTA

Figura 3: Estimación diagnóstica de los pacientes gestionados por EMSE

T.Ansiedad
2%

T.adaptativos
4%

T.Personalidad
6%

T.Cognoscitivos
6%

T. sustancias
3%

T.Afectivos
13%

Esquizofrenia

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