La depresión es una patología altamente invalidante que afecta al funcionamiento del paciente. Condiciona no solo a la persona que la sufre, sino también sus relaciones interpersonales o su rendimiento laboral, un problema que puede perdurar en el tiempo incluso cuando la enfermedad ha remitido. Porque más del 70 por ciento de los pacientes que responden al tratamiento continúan presentando síntomas cognitivos. Guillermo Lahera, psiquiatra, investigador del Cibersam y profesor de Psiquiatría y Psicología Médica en la Universidad de Alcalá de Henares, ha abordado esta y otras cuestiones con Redacción Médica.
¿Cómo se puede tratar la depresión para, además de abordar los síntomas afectivos, dar una respuesta a los síntomas cognitivos y físicos?
Guillermo Lahera explica cómo debe ser el tratamiento.
El concepto clave es que para tratarlo de esta manera lo primero que hay que hacer es considerar que la depresión es una entidad multidimensional: no se compone solo de síntomas afectivos, que son a lo mejor los más llamativos, los que más conocemos (la tristeza, la desesperanza, los sentimientos de culpa, a veces las ideas de muerte que van asociadas a ese desánimo...) sino que también tiene otra serie de dimensiones. Por ejemplo, es muy importante la dimensión somática de la depresión, la dimensión corporal... También los trastornos del apetito, ya que en algunos casos hay disminución o aumento del apetito cuando hay una ansiedad asociada, así como los trastornos del sueño o la alteración de los ritmos circadianos.
Estos son los síntomas afectivos y somáticos. Después están los síntomas cognitivos. Para tratarlos, hay que explorarlos y ser conscientes de lo relevantes que son. Consisten en todas las alteraciones cognitivas, es decir, en las dificultades para pensar, para acordarse de cosas, ser capaz de planificar cualquier tarea o de mantener la atención durante mucho tiempo.Hemos visto que en la depresión se altera de una manera muy significativa.
¿Por qué más del 70 por ciento de los pacientes con depresión que responden al tratamiento sigue presentando síntomas cognitivos?
Los datos son muy llamativos. En la fase aguda, en torno al 94 por ciento de pacientes tiene alteraciones cognitivas y, cuando responden al tratamiento, hasta el 70 por ciento sigue teniendo síntomas. Pero hay otro dato que es aún más llamativo: cuando están en remisión y ya no hay sintomatología afectiva, el 44 por ciento sigue teniendo síntomas cognitivos.
Entonces, ¿por qué? Esto, evidentemente, es un área de mejora del tratamiento antidepresivo. Seguramente la principal causa es que no se detectan y no se monitorizan esos síntomas cognitivos, o sea, cuando el médico o el psiquiatra pone el énfasis en los síntomas afectivos pues cree que ya el tratamiento ha cumplido su función, pero no explora seguramente de una manera exhaustiva la presencia de síntomas residuales de tipo cognitivo.
¿Y cree que estos síntomas cognitivos son uno de los que mayor impacto tienen sobre la calidad de vida de los pacientes depresivos?
Sin duda. Está muy replicado en los estudios el impacto que tienen estos problemas de atención, de memoria, de función ejecutiva, la capacidad de organizarte, de planificar... Las cuatro divisiones -atención, memoria, función ejecutiva y velocidad de procesamiento- impactan de una manera muy directa en el día a día, en la funcionalidad del paciente.
Sobre todo subrayaría el rendimiento laboral, que es un problema en la depresión enorme, tenemos dos problemas además a la vez de manera concomitante. Por un lado están las bajas y el absentismo laboral, en el sentido de personas que no pueden trabajar por culpa de la depresión. Esto es un problema con unos costes indirectos enormes para el sistema. Pero hay un segundo problema que también hay que tener en cuenta, que es el presentismo: es gente con sintomatología depresiva que se esfuerza para seguir trabajando. Muchas veces son autónomos o personas que temen que les vayan a echar del trabajo. Las alteraciones cognitivas de la depresión perjudican e impactan enormemente en su productividad y generan un intenso sufrimiento y una gran inseguridad. El paciente a veces dice que en el trabajo está angustiado, que es incapaz de tomar decisiones y se ve distinto a cómo era antes en el medio laboral.
Ese es el objetivo del tratamiento. Durante muchos años nos centramos en la respuesta al tratamiento. A partir de los años 2000, pasamos a querer la remisión. Y el nuevo paradigma en Psiquiatría, no solo en depresión, en otras patologías, es conseguir la recuperación funcional; poner el énfasis no solo en que los síntomas disminuyan más o menos, sino en que el proyecto de vida del paciente salga adelante. ¿Cómo hacerlo? Con tratamientos sobre todo integrales. Ya ha quedado en el pasado la idea de tratar la depresión desde solo un punto de vista, por ejemplo el farmacológico. Esto es fundamental, pero tiene que ir de la mano de un buen manejo clínico, de una buena alianza de trabajo con el médico y con intervenciones psicosociales, que a veces generan sinergias muy importantes.
Y el tratamiento también tiene que ser llevado con determinación. Que sea ambicioso. Y si algo no funciona, el médico debe ser capaz de cambiarlo o de ver si hay otras posibilidades.
El paciente con depresión que experimenta esta falta de concentración, de memoria, el tema de cesiones y planificación como había dicho antes, ¿es consciente de que estos síntomas están relacionadas con la enfermedad?
En la fase aguda el paciente con depresión normalmente tiene mucho sentimiento de culpa, se siente como una carga para los demás, por ejemplo, esto que hablábamos del presentismo en el trabajo pues a veces siente ser un lastre para su equipo de trabajo o para su familia, de ahí vienen muchas ideas de muerte, ideas de suicidio. Y en ese contexto, a veces no reconoce que las alteraciones cognitivas forman parte de una enfermedad, sino que creen que ellos son así, que son inferiores, que no dan la talla, que todo conlleva a un fracaso. Ahí se produce este problema de no reconocerlo. Luego, cuando mejoran, seguramente son más conscientes de ello.
Supongo que será como un círculo vicioso ¿no?
Efectivamente. El desánimo hace que sobrevaloren sus alteraciones cognitivas, sus alteraciones cognitivas les desaniman mucho más. Es un círculo vicioso.
¿Qué herramientas tiene el profesional sanitario a su alcance para detectar estos síntomas cognitivos?
Nosotros tratamos de transmitir, sobre todo en Atención Primaria, la importancia de los síntomas cognitivos. Pero claro, a un médico de Familia, que tiene muy poco tiempo para explorar a un paciente, hay que darle herramientas factibles, operativas. ¿Qué herramientas existen? La más importante es la historia clínica. Cuando uno entrevista bien a un paciente se da cuenta de la capacidad de llevar a cabo procesos cognitivos, lo que pasa es que es una evaluación no estandarizada, es una evaluación donde te haces una idea somera de la capacidad cognitiva del paciente. Conviene complementarlo con algún test de cribado, de screening.
En Primaria, recomiendo normalmente dos test, que se tarda dos minutos en realizarlos, que son el test de dígitos y símbolos, que es bastante conocido en Neuropsicología, y el test del trazo. Cualquier médico interesado en ambos los puede encontrar fácilmente. Sirven para monitorizar la evolución cognitiva del paciente.
Y finalmente hay que preguntar al paciente sobre su capacidad cognitiva. Decirle: "En la última semana, ¿en qué medidas has tenido dificultades para llevar acabo tareas, has tenido despistes, te ha costado mantener la atención o estás un poco ralentizado?" Eso te va a dar una idea subjetiva del paciente.
¿Existen tratamientos con un perfil cognitivo como tal?
Los psiquiatras y médicos que tratamos depresión tenemos que ver en nuestras intervenciones qué perfil cognitivo tienen. Lo que vemos es que algunos fármacos tienen un impacto negativo sobre la cognición. Mejoran la afectividad, pero perjudican, por ejemplo, a la memoria de trabajo. Esto ocurre con fármacos anticolinérgicos que bloquean el sistema de acetilcolina, con las benzodiazepinas que se utilizan tanto. Los ansiolíticos, que son de uso masivo, nos vienen muy bien, bajan mucha ansiedad, pero tienen un impacto negativo sobre la atención, la velocidad de procesamiento y la memoria.
En segundo lugar, hay fármacos que tienen un efecto procognitivo, pero totalmente influido por la mejoría afectiva, es decir, el fármaco mejora al paciente la depresión y, lógicamente, de manera indirecta, el paciente mejora la cognición.
Guillermo Lahera, durante un momento de la entrevista.
Después hay un tercer tipo de fármacos que tiene un perfil más claramente procognitivo. Hemos visto ensayos clínicos que mejoran las puntuaciones en determinados test neuropsicológicos, por lo que nos parecen herramientas interesantes. No son muchas, hay últimamente algún metanálisis que trata de evaluar el efecto cognitivo de los antidepresivos y bueno, se han señalado diferencias entre ellos, por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos serían los que tiene un impacto más negativo. Luego los ISRS, los inhibidores de la recaptación de la serotonina, tienen un perfil cognitivo neutro o ligeramente negativo.
También están los duales, los que inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina. La venlafaxina y la duloxetina tienen un efecto más favorable cognitivamente.
Por último aparece un fármaco que es relativamente reciente: la vortioxetina. Fue de los pocos que ha incluido medidas cognitivas en los ensayos clínicos y en el desarrollo del fármaco y realmente sale muy bien parado en su efecto cognitivo. Es algo a tener en cuenta: todos los fármacos tienen pros y contras.
¿La vortioxetina se está prescribiendo ya?
Sí, es un fármaco comercializado desde hace tres años y, efectivamente, se utiliza en la práctica clínica. Tiene estas ventajas que hay que tener en cuenta.
Mirando hacia el futuro, ¿qué novedades veremos en los próximos años en el manejo de la depresión?
Creo que veremos bastantes cambios. Actualmente tenemos dos necesidades no cubiertas. Una es un problema de eficacia; somos eficaces, pero no lo suficiente. Hablamos de una tasa de respuesta globalmente. Según los metanálisis, si cogemos 180 ensayos clínicos y medimos la respuesta a antidepresivos vemos que hay un 50-55 por ciento de respuesta. Así que en realidad no es del cien por cien ni del 90 por ciento. Teniendo en cuenta también que las tasas de respuesta a placebo son relativamente altas, como de un 30 por cierto, ¿son los antidepresivos eficaces? Claro que sí, indiscutiblemente, pero podemos mejorar.
"Tenemos un margen de mejora en tolerancia en efectos secundarios de los antidepresivos"
En segundo lugar, también tenemos un margen de mejora en tolerancia en los efectos secundarios de los antidepresivos si se toman durante bastante tiempo. La depresión es una enfermedad recurrente y a veces no nos queda otra que recetarlos como profilaxis durante bastante tiempo si se quiere evitar tener un tercer episodio depresivo. Por lo tanto, no es de recibo que alguien tome durante dos o tres años un fármaco que le produzca, por ejemplo, una disfunción sexual o un aumento de peso de 8-10 kilogramos al año. Tenemos que mejorar en cuanto a los efectos secundarios de los fármacos y creo que ya están saliendo moléculas con un perfil más favorable, pero saldrán más.
En determinadas psicoterapias cada vez tenemos más evidencia de eficacia. No todo vale en psicoterapia y es un mensaje que hay que transmitir: la psicoterapia tiene que pasar también por el filtro de la metodología, de la investigación. Tenemos bastante evidencia de que algunas intervenciones en depresión son indiscutiblemente eficaces, sobre todo en las fases leves o moderadas de la enfermedad. A partir de fase moderada-grave hay una unanimidad en que hay que crear una sinergia entre fármacos y psicoterapia.
¿Qué le gustaría ver como profesional sanitario?
Dos cuestiones. Una, caminar hacia una Psiquiatría personalizada. Ahora estamos en el paradigma de la Medicina personalizada. Sabemos que un fármaco no es eficaz para todos los pacientes depresivos. Lo que a mí me gustaría es tener marcadores que me identificaran qué pacientes responden mejor a un fármaco o a una psicoterapia en concreto. Que yo, como psiquiatra no me tenga que guiar en exceso de mi ojo clínico o de mi experiencia, sino tener evidencias y pruebas objetivas de que un paciente con una terapia o fármaco determinado va a responder de una manera satisfactoria. Esta Psiquiatría personalizada no es ciencia-ficción. Tendremos datos de farmacogenómica, datos de marcadores biológicos e inflamación que dentro de cinco o diez años nos guíen en el tratamiento antidepresivo.
¿Cinco o diez años ?
Bueno, esto es jugármela un poco, pero vamos, que no estamos hablando de 200 años.
