Cambios sociales y cambios profesionales.

Es un hecho cierto que los grupos que forman los actores sociales están dotados de un dinamismo propio, que es consustancial al ser humano y que está impulsado por la energía que genera su acción. Así, tantos los grandes como los pequeños grupos sociales evolucionan en el tiempo.



Por consiguiente, nos atrevemos a aseverar que en el último cuarto del siglo pasado, la acción humana ha producido cambios importantísimos para el devenir de nuestra sociedad.



En lo general, en España hemos vivido la transición democrática, tras el período de oscurantismo social generado por la dictadura franquista. Ese proceso de transición ha producido cambios sociales, políticos, económicos e ideológicos, que han condicionado muchos aspectos de la vida diaria individual y colectiva.



En lo particular, en lo que afecta al grupo social enfermero, igualmente se han producido cambios importantes para el devenir de nuestra profesión.



Efectivamente, a partir de 1977, con la entrada de la Enfermería en la universidad, se empezó a gestar una acción profesional que, a pesar de las vicisitudes, nos ha permitido evolucionar sobremanera.



Así pues, al cumplirse este año el 25 aniversario de la Enfermería en la universidad, nos parece oportuno reflexionar, aunque sea brevemente, acerca de lo que esto ha supuesto para nuestra profesión, lo que también nos dará pie para abordar el tema que nos ocupa.



Los indicadores objetivos de crecimiento y desarrollo profesional son numerosos. Así, a la integración de la Enfermería en la universidad, hay que añadir:

-El tener un cuerpo de conocimientos propio,

-el poseer unos valores y objetivos comunes en relación a los servicios que prestamos,

-el disponer de una autonomía en el propio campo de actuación,

-el poseer una formación académica reglada,

-el tener una regulación legal de la actividad enfermera, con un campo de responsabilidad definido y protegidos contra el intrusismo,

-el atenernos a un código deontológico,

-el cumplir una función social necesaria,

-el tener acceso a puestos de responsabilidad en la docencia, en la gestión y administración,

-el haber incrementado las actividades de formación continuada, así como el número de proyectos de investigación enfermeros, o la participación en proyectos multidisciplinarios,

-el que han proliferado congresos y reuniones científicas,

-el haber aumentado el número y la calidad de las publicaciones (artículos, libros, etc),

-el que, entre nosotros, existe la convicción de pertenecer a un grupo profesional que se dedica a prestar cuidados.



A todo esto, han contribuido de forma muy importante las asociaciones científicas, colectivos profesionales y colegas a titulo individual que, con gran esfuerzo y dedicación, han hecho posible el desarrollo y consolidación de la profesión. Sin embargo, nuestro admirado y reconocido Prof. Bernardo Vila, añade cuatro condiciones que se dieron conjuntamente: liderazgo, militancia, feminismo, contexto político y social.



No obstante, junto a lo anterior, positivo sin duda alguna, se contraponen una serie de factores negativos:



-La limitación de la Carrera Profesional, es decir: las pocas posibilidades de promoción y desarrollo profesional.

-La imposibilidad de acceder a una titulación de segundo ciclo universitario, correspondiente a la propia área de conocimiento.

-Los problemas de identidad profesional, sobre todo, en relación al escaso reconocimiento social de la profesión. No olvidemos que la identidad también se construye en función de la alteridad, de la relación con el “otro”.

-El no haberse desarrollado todavía las distintas especialidades que recoge el Real Decreto 992/1987, de 3 julio, salvo la de Matronas y la de Enfermería de Salud Mental; y con ello el no reconocimiento de los puestos de trabajo de estos especialistas.

-Como también es negativo que hayamos dejado de lado la “militancia enfermera”. Militancia, entendida como actitud profesional activa, como compromiso con la tarea, como crítica y autocrítica, como no dormirse en el conformismo, como “pensar enfermería”, que diría Orem.

Por lo que respecta al carácter científico de la Enfermería, nos encontramos en una situación de "construcción de la disciplina". Siguiendo la Teoría de Kuhn sobre los paradigmas científicos, podemos decir que estamos en la etapa pre-científica, caracterizada por la diversidad ideológica y funcional, y por la todavía insuficiente conceptualización teórica.



Tres aspectos van a ser determinantes para el futuro de la Enfermería como disciplina científica:

-El desarrollo de los modelos teóricos

-El uso generalizado de las clasificaciones

-La delimitación de su objeto de conocimiento



Con una rápida mirada al libro de Ann Marriner: “Modelos y Teorías de Enfermería” (1), podemos apreciar que los diversos modelos enfermeros se vienen desarrollando desde hace apenas 50 años; por tanto, la construcción teórica de la Enfermería es muy reciente. Es más: el conocimiento de estos modelos, en España, no se produce hasta la integración de los estudios en la universidad, hace 25 años. Y si para las enfermeras y enfermeros abrazar esos conocimientos ha supuesto un camino lento y dificultoso y aún así el avance ha sido enorme, para las enfermeras y enfermeros de salud mental, por la transformación de nuestro rol profesional, el avance producido en los últimos 15 años ha sido, a pesar de todo, vertiginoso. Así pues, todo parece indicar que el proceso de fundamentación teórica de la Enfermería está siguiendo un cauce paralelo al de otras disciplinas.



En cuanto a los sistemas de clasificación, decir que estamos en un proceso de desarrollo de los mismos. No vamos a extendernos en esto, pero sí apuntar que con ellos se pretende dar respuestas a los problemas actuales de desarrollo de la Enfermería. Con los diversos proyectos de clasificación de las intervenciones enfermeras se pretende, entre otros:



-mejorar la calidad de los cuidados,

-utilizar un lenguaje común para la práctica enfermera,

-normalizar las intervenciones enfermeras,

-describir los cuidados, demostrando la competencia profesional,

-mejorar la enseñanza de Enfermería,

-favorecer líneas de investigación,

-aumentar el cuerpo de conocimientos,

-mejorar los procesos de registro,

-favorecer el desarrollo de sistemas de gestión enfermeros,

-establecer sistemas de control de costes generados por la actividad enfermera,

-definir indicadores de calidad para la prestación del servicio enfermero,

-consolidar la identidad profesional, etc.



El mercado, la política de gestión de empresas, el Sistema Nacional de Salud, la realidad de que los recursos son limitados, nos exigen definir nuestro producto, nuestra cartera de servicios.



En cualquier caso, las clasificaciones no impiden la utilización de los modelos y en cambio sí nos permiten responder a preguntas tales como: ¿que hacemos?, ¿cómo lo hacemos?, ¿para quién lo hacemos?, ¿qué resultados obtenemos?, y todo esto con un lenguaje unificado, permitiéndonos una comunicación eficaz y rápida.



Sin embargo, digamos también que existen una serie de aspectos cruciales de la práctica de nuestra disciplina, la Enfermería de Salud Mental, que, probablemente, escapan al control científico o, cuando menos, son difíciles de medir como por ejemplo: la empatía, la complejidad de la comunicación interpersonal, la vivencia de la propia identidad, la subjetividad en la elaboración de la propia experiencia que determina un proyecto vital, y otros muchos aspectos, difícilmente aprensibles, que abren la puerta del entendimiento a otros campos del saber como la filosofía, sociología, antropología...



Todo ello justifica el que con frecuencia oigamos que la Enfermería es una ciencia y un arte, porque su práctica terapéutica tiene mucho de creativo: en cada encuentro personal, nunca nada es igual.



Y por lo que respecta al tercer punto del proceso de construcción de nuestra disciplina, la delimitación del objeto de conocimiento, digamos que es lo que determina la autonomía disciplinar. En nuestro caso, existe un consenso en torno al constructo “respuesta humana”. No obstante, a nadie se nos escapa la dificultad de delimitar el término respuesta. Probablemente, sea imposible delimitarlo por la cantidad y heterogeneidad de variables que están implícitas en el mismo. Además, muchas de las respuestas humanas son difícilmente reductibles o asimilables a objetos físicos.



Así pues, la complejidad de nuestro objeto, es decir: las respuestas de la persona, familia, comunidad ante problemas de salud reales o potenciales y ante procesos vitales, nos obliga a reconocer que nuestros conocimientos son parciales y explica, en parte y a su vez, la diversidad de modelos y posicionamientos particulares ante la disciplina.

Estamos, por tanto, ante una disciplina con un objeto de estudio, de conocimiento, heterogéneo e inaprensible, al que nos acercamos mediante diversos modelos explicativos y que en su evolución, podemos decir, que se encuentra en un estadío preparadicmático.



Durante tiempo, el discurso enfermero que se ha dado en foros como en el que nos acoge, ha estado impregnado en gran medida por las transformaciones que han acontecido tanto en nuestro ámbito profesional como en el ámbito institucional sanitario. Sin embargo, el lema de este Congreso: “Diversidad social y cultural: Cuidados enfermeros en salud mental”, nos sugiere ahondar en otro tipo de reflexión diferenciada de lo que venía siendo habitual. Y esto, sin duda, es una innovación para el pensamiento crítico.



Si el organizador de esta mesa-panel nos ha sugerido hablarles de los cuidados de Enfermería de Salud Mental en una sociedad cambiante, parece lógico que nos planteemos, en primer lugar, qué cambios sociales se están produciendo a nuestro alrededor, cómo afectan a los actores sociales y qué alteraciones de las “respuestas humanas” se están produciendo o se pueden producir en un futuro próximo y, en consecuencia, cómo podemos afrontar los cuidados que se nos requieren.



Así pues, a continuación vamos a centrarnos en los cambios que se están produciendo en nuestro entorno.



Todos sabemos que el “entorno” es uno de los componentes del marco conceptual consensuado para la Enfermería, además de los conceptos de persona, salud y Enfermería. De hecho, definir el entorno es una constante de especial relevancia para much@s teóric@s de la Enfermería. Así, por ejemplo, según Callista Roy, el entorno está constituido por “todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan el desarrollo y la conducta del individuo o de los grupos”. (Marriner, 1989:264). Por su parte, Hildegard E. Peplau se refiere al entorno como “las fuerzas existentes fuera del organismo y en el contexto de la cultura”, de donde se obtienen costumbres, hábitos y creencias. “Sin embargo, las condiciones generales susceptibles de conducir a la salud siempre incluyen procesos interpersonales”.



Por consiguiente, veamos qué circunstancias se dan en nuestro entorno, en nuestro contexto sociocultural actual, que influyen en las interacciones de los actores sociales y que tienen repercusión sobre los procesos de salud individuales y colectivos.



Desde hace unos años, estamos asistiendo a una serie de trasformaciones de los hábitos y las costumbres tradicionales. Las causas de ello pueden ser, probablemente, los avances en las ciencias y en las tecnologías, así como los procesos humanos que protagonizan los actores sociales. Y las ciencias sociales –Sociología, Psicología y Antropología, principalmente- se esfuerzan en comprender los fenómenos que surgen y se ponen de manifiesto en los distintos grupos sociales así como los comportamientos individuales y colectivos en una sociedad moderna, fragmentada y diversa, a pesar de la oleada ideológica surgida alrededor del supuesto nuevo orden, derivado de los llamados procesos de globalización económico/capitalista, que dicho sea de paso, pretenden “la instauración de un único sistema mundial en lo económico, lo político, lo cultural y lo comunicacional”, como sostiene Moreno Navarro (2).



Los cambios sociales que se están produciendo, que han modificado el patrón epidemiológico en el campo de la salud mental, caracterizan a la sociedad actual como antes nunca había sucedido:



-La aceleración del proceso de urbanización, debido en buena parte al incremento de las migraciones rural-urbanas, propiciada por la expulsión de mano de obra de la agricultura por la modernización e industrialización de la misma.



-La incorporación a las ciudades de inmigrantes de zonas rurales acentúa notablemente la diversidad cultural y, en los países étnicamente diversos, como por ejemplo Estados Unidos o Brasil, la diversidad étnica. Vivimos en un mundo que es étnica y culturalmente diverso y las grandes ciudades concentran y expresan dicha diversidad.



-Asistimos a una crisis de las ideologías, tras la caída del muro de Berlín, y la asunción en el consciente o inconsciente colectivo del pensamiento único, de la ideología mercantilista: el culto al dinero, explica las enormes desigualdades del mundo actual.



-La crisis moral, que es mucho más grave que la económica. Se están perdiendo valores morales sepultados por los económicos. Hoy la vida de un afgano o de un palestino vale muchos menos que la un individuo del “imperio”, lo cual es una inmoralidad.



-Los cambios demográficos: en España, el incremento de la esperanza de vida al nacer, unido a un bajo índice sintético de natalidad (1,2 hijos/mujer), hace que se esté invirtiendo la pirámide de población, con lo que, en breve, tendremos una población de personas mayores muy numerosa y escasa población activa. De lo cual se pueden derivar dos consecuencias: por un lado, que la incidencia de los trastornos mentales por grupos diagnósticos sea distinta a la de hoy; y por otro, que se modifiquen los valores y las creencias de la población; y con ello, pueden cambiar también las formas de organización social, las interrelaciones y las conductas.

-Si a esto le unimos las migraciones humanas que se están produciendo, no cabe duda que el otro, el perfil de la persona a la que tenemos que atender y cuidar se está modificando.



-Los cambios en el mercado laboral: las tasas de desempleo, los trabajos penosos, la llamada flexibilización del mercado laboral, los despidos masivos, etc., generan elevados niveles de estrés ambiental.



-Los conflictos de poder en las relaciones de sexo/género, que hoy se ponen de manifiesto con especial virulencia con la violencia de género: se lapidan mujeres, se dan palizas a homosexuales, se mata a la mujer por simple despecho, etc.



-El progresivo asentamiento de la cultura individualista, competitiva; el culto a la imagen, a la belleza -“los cuerpos danone”-, y junto a ello la devaluación y marginación de los ancianos.



-Las cuestiones éticas relacionadas con la genética, la clonación, por ejemplo; y las relacionadas con los principios éticos fundamentales como son: el derecho a la información, el consentimiento informado, la beneficencia, la equidad, la justicia.



-La aparición de nuevas tecnologías, las nuevas formas de comunicación y sistemas de información, que propician la intensificación de las relaciones y la universalización de formas culturales.



-La influencia de los medios de comunicación de masas, que generan una enorme cantidad de estímulos, que, con frecuencia, incorporamos como necesidades insatisfechas.



-La creciente preocupación por los temas ecológicos: el agujero de la capa de ozono, la lluvia ácida, la deforestación, la contaminación de ríos y mares, los accidentes nucleares, la contaminación del aire...



-Los grandes desequilibrios regionales, el incremento de las diferencias entre países ricos y pobres: los ricos son cada vez más ricos y los pobres cada vez más pobres. El hambre, las guerras, el miedo, la violencia, las injusticias sociales, la falta de libertades, junto con la esperanza de una vida mejor y el deslumbre de la opulencia de occidente, están en el origen de los fenómenos migratorios. ¡Con qué facilidad llegan las armas a los países en vías de desarrollo y con qué dificultad llega la ayuda humanitaria!



-Las grandes bolsas de pobreza y marginación en los países llamados del primer mundo, son muestra de las grandes diferencias sociales y de la redefinición del llamado Estado del Bienestar por la imposición de un liberalismo desbocado e insaciable.



-El deterioro de los valores y creencias tradicionales, hacen ineficaces los ritos y modos tradicionales de enfrentar lo cotidiano, y esto produce desorientación, desasosiego y crisis de identidades individuales y colectivas.



-La incorporación de la mujer como sujeto de pleno derecho en la sociedad, ha hecho que se modifique en gran medida su rol social: independencia económica, control de la natalidad, incorporación al mercado de trabajo, etc.



-Con la modernidad, las formas de organización social cambian. Y la familia también se ha visto afectada por los cambios sociales acaecidos, de tal manera que ha tenido que modificar su propio funcionamiento. Así, por ejemplo, debido a la incorporación de la mujer al mundo laboral, el aumento de los divorcios y separaciones, han hecho que parte de las funciones que venía desempeñando se deleguen en otras instituciones como la guardería o la escuela, convirtiéndose éstas en agentes colaboradores de la familia. Todo esto, unido a la velocidad de vértigo con que cambian hábitos, creencias y valores, hace que la inestabilidad familiar, en muchas ocasiones, sea una realidad. Téngase en cuenta, además, la diversidad de formas familiares que existen en la actualidad, alejándose de la familia nuclear tradicional y, más aún, alejadas del grupo doméstico de las sociedades campesinas. Hoy tenemos familias formadas por solitarios/as, familias monoparentales, familias formadas por matrimonios sin hijos; familias adoptivas, familias formadas por parejas de homosexuales; etc.



Así pues, podríamos afirmar que vivimos en un mundo complejo, cada vez más enloquecido, fragmentado, a pesar de la homogeneización que se pretende con el llamado proceso de globalización, en el que el individuo (familia, comunidad), se ve envuelto en un continuo proceso de cambio de valores y estructuras (personales y sociales), que se producen a un ritmo vertiginoso, generando cuando menos perplejidad y un alto grado de incertidumbre.



Si hasta aquí hemos tratado de aproximarnos a algunas de las características del entorno sociocultural, para poner de manifiesto la diversidad de respuestas humanas que pueden darse ante los mismos y la dificultad de delimitar el objeto del conocimiento enfermero en salud mental; para finalizar, vamos a hacer una breve referencia al cambio que se ha dado en el sujeto/objeto de la atención y los cuidados de Enfermería de salud mental.

Hay que señalar que el haber abandonado el espacio manicomial y habernos subsumido en el espacio comunitario, implica un entorno diferente, donde surgen nuevas demandas derivadas de la evolución y el dinamismo social.



En el contexto comunitario, cada vez son menos los individuos que precisan de un tutelaje permanente por parte de la Institución Sanitaria, toda vez que estamos propugnando la emancipación del sujeto, en el sentido de que no precise de forma permanente y continuada el ir de la mano de la institución ni de los profesionales. Y debe romperse esa relación “paterno-filial”, que genera dependencia e institucionalización.



Ahora el otro es diferente. El sujeto-objeto de nuestra atención es un ser social, que vive en una comunidad de referencia, que tiene unos valores y creencias, que tiene unos hábitos y costumbres, que es libre pensante, que tiene inquietudes, que tiene proyectos de futuro, que se organiza de determinada manera en lo familiar y en lo social (o grupal), que establece muy diversas formas de relación, que está condicionado por el medio ambiente que le rodea; en definitiva, que vive en un medio sociocultural concreto.



La diversidad cada vez más es una realidad en nuestro entorno. Hoy, tanto en zonas rurales como en los grandes núcleos urbanos, conviven entre nosotros personas procedentes del este de Europa, de Latinoamérica, del Magreb y de la zona Subsahariana. Estas personas tienen sus propios rasgos culturales y poseen su propia cosmovisión. Y, además, tienen que adaptarse a un medio que les es ajeno, renunciar a aspectos de su cultura para convivir en el nuevo medio y, para no perder sus señas de identidad, tienen que seguir manteniendo los aspectos identitarios que les permiten autorreconocerse como lo que son y quienes son. Esta nueva situación para todos ellos puede suponer la aparición de conflictos psicológicos y alteraciones emocionales, amén de todas las preocupaciones de tipo social y económico que se les generan en su proceso adaptativo.



Por otra parte, de todos es sabido la riqueza cultural de España. Esto hace que seamos un país atractivo para el turismo. Y en las sociedades occidentales, de la órbita capitalista y de libre mercado -en consonancia con la llamada globalización-, y con los medios de comunicación que nos aproximan como nunca, se propicia la circulación de personas, que tienen también sus propios rasgos culturales. Lo que hace que, en estos momentos, España sea más multiétnica que nunca. La diferencia estriba en que unos vienen por necesidad y otros por placer, unos buscando el dorado y otros buscando el descanso tras la jubilación, unos buscando modos de subsistencia y otros buscando el hacer negocio.



Ni que decir tiene, que los profesionales de Enfermería de Salud Mental debemos conocer las claves culturales que hacen que los actores sociales se comporten de una manera determinada. Y no sólo eso, sino que, además, debemos conocer las claves de nuestra propia cultura, de nuestros propios valores y creencias para hacer efectivo que nuestra actitud profesional sea abierta, tolerante y receptiva hacia los diferentes posicionamientos éticos y morales que profese cada una de las personas a las que atendemos. Deberemos entonces, conocernos para poder conocer y reconocer al otro, sin depositar en éste aspectos de nuestra propia identidad o volcar en él prejuicios de tipo de alguno. Por tanto, para alcanzar la excelencia de los cuidados que prestamos, es imprescindible que en nuestro quehacer cotidiano contemplemos los aspectos culturales del otro.



En definitiva, los retos que tenemos por delante son apasionantes y deberemos tener el conocimiento y la capacidad para responder a las necesidades de cuidados que se deriven de las alteraciones de las respuestas humanas.

Referencias

1 Marriner, A. (1989): Modelos y teorías de Enfermería. Ediciones Rol, S.A. Barcelona.



2 MORENO NAVARRO, I. (2000): “Quiebra de los modelos de modernidad, globalización e identidades colectivas”, en “Hacia una ideología para el siglo XXI. Ante la crisis civilizatoria de nuestro tiempo”. José Alcina y Marisa Calés (eds.). Editorial Akal. Madrid.