`En esclerosis múltiple, cuando se decide una terapia, hay que tener en cuenta al paciente en conjunto´

Según Mercedes Romera, neuróloga y coordinadora de la Unidad de Esclerosis Múltiple en el Hospital Valme en Sevilla, lo que ha cambiado en la esclerosis múltiple (EM) es el trabajado en los criterios diagnósticos para poder hacerlo más temprano. La experta comenta estos aspectos en el Congreso Ectrims, bajo el paraguas de las actividades que Merck ha realizado en tal evento.

"Lo que tenemos muy claro es que un diagnóstico temprano puede ayudar a tratar mejor la evolución natural de la enfermedad. Sabemos que no tiene cura, pero ya disponemos de un arsenal terapéutico bastante amplio que puede conseguir modificar la evolución natural de la enfermedad", especifica Romera.

El aumento en el diagnóstico y la prevalencia de la esclerosis múltiple se debe, en gran medida, a la mejora en la capacidad para identificar biomarcadores, así como a la actualización de los criterios clínicos y radiológicos. "Hemos logrado abordar la carga inflamatoria que conlleva la enfermedad y que provoca la degeneración que antes considerábamos un proceso a largo plazo.

Sin embargo, los estudios más recientes demuestran que la neurodegeneración va de la mano de la inflamación desde las etapas iniciales, y hemos conseguido modificar el curso de la enfermedad", señala.

Por esto, a pesar de todavía no tener cura y de ser una enfermedad degenerativa y potencialmente discapacitante, el paciente de EM disfruta hoy de una calidad de vida mucho mejor, "porque hemos avanzado mucho a nivel terapéutico. Ahí sí que creo que hemos conseguido modificar la EM como tal".

Avance en los criterios McDonald 2024 en EMLos avances en los últimos años han sido notables. La experta destaca que los criterios McDonald de 2017 ya permitieron diagnosticar la enfermedad de forma más precoz, pero subraya que las actualizaciones más recientes han supuesto un paso decisivo: 

"Con los cambios introducidos, contamos con la posibilidad de incluir una nueva topografía en la diseminación en espacios y, al eliminar la necesidad de demostrar la diseminación en el tiempo -que antes retrasaba mucho el diagnóstico-, podemos establecerlo de manera más temprana".

"Hemos conseguido cubrir esa carga inflamatoria que conlleva la enfermedad y que provoca esa degeneración"

Además, la experta apunta que las nuevas incorporaciones en los criterios diagnósticos han permitido ampliar la capacidad de detección en poblaciones antes menos contempladas, como la pediátrica —niños menores de 12 años— y los pacientes mayores de 50.

 "A medida que aumenta la edad, también lo hacen las comorbilidades, y ese era un factor que contribuía al retraso en el diagnóstico", explica.

Principales tratamientos

En la última década se ha producido un auténtico boom de avances terapéuticos. Entre ellos, la cladribina en comprimidos representa un importante hito. "Este fármaco aporta mucho, no solo en el tratamiento de la EM en sí, sino también en su evolución. La carga inflamatoria ya estaba parcialmente controlada con los tratamientos existentes, pero observábamos que, aunque algunos pacientes permanecían estables y sin brotes, seguían progresando.

A este fenómeno lo denominamos PIRA (progresión de la discapacidad en ausencia de brotes)", explica.Actualmente, más del 89 % de los pacientes tratados con este tipo de terapias están libres de progresión de la discapacidad sin brotes.

 "Esto significa que estamos abordando esa parte no cubierta del control de la neurodegeneración, y eso es precisamente lo que más importa al paciente", añade.

Otros fármacos innovadores son los inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTKi), como el tolebrut. Aunque en el control de la inflamación no ha mostrado diferencias estadísticamente significativas frente a su comparador activo, la teriflunomida, "sí se observa una diferencia del 30 % en la progresión de la enfermedad", destaca la experta.

De esta manera, se están abriendo múltiples vías terapéuticas que permiten reducir de forma significativa los riesgos a largo plazo. "Sabemos que algunos fármacos, como los BTKi, están mostrando buenos resultados en el control de la progresión, pero también presentan efectos secundarios relevantes que aún debemos evaluar con mayor profundidad.

Es fundamental mantener un equilibrio entre riesgo y beneficio. Los datos de seguridad de muchos de estos nuevos tratamientos todavía están en fase de seguimiento, aunque en el caso de la cladribina en comprimidos contamos ya con una sólida evidencia procedente de los estudios de extensión", subraya Romera.

Aun así, persiste una importante necesidad no cubierta: controlar la neurodegeneración, responsable de la progresión de la enfermedad y del deterioro de la calidad de vida de los pacientes.

En esa dirección apuntan las nuevas rutas de dianas terapéuticas. Actualmente, el foco se centra cada vez más en los pacientes que presentan progresión sin brotes, probablemente porque, "gracias a los tratamientos disponibles, la parte relacionada con el control de la carga clínica está ofreciendo resultados muy satisfactorios", explica la experta.

Según Romera, muchos de los estudios publicados recientemente apuntan en esa misma dirección: "Se está poniendo el acento en el volumen cerebral y en la capacidad de los fármacos para frenar su pérdida, ya que esto se traduce en una menor progresión a largo plazo. De hecho, ya existen trabajos que corroboran estos resultados".

Congreso EctrimsLa doctora destaca que congresos como Ectrims son fundamentales para todos los médicos que se dedican a la EM: "Creo que es el congreso más importante a nivel mundial, donde lo que más interesa es exponer todos los avances que ha habido en el último año, ya no solo a nivel terapéutico sino a nivel diagnóstico, con los nuevos criterios, donde se establecen estudios que hayan aportado cierta relevancia".

Romera subraya que, en la EM, la evolución del paciente depende de un conjunto de factores, incluidos los ambientales modificables. Se han publicado estudios que evidencian el papel de la vitamina D o la importancia de la dieta mediterránea.

 "Este es uno de los congresos donde más se está avanzando en esa línea, no solo en diagnóstico o biomarcadores, sino también en nuevas dianas terapéuticas y en la consideración de factores ambientales y comorbilidades. En definitiva, el paciente debe abordarse como un todo, y al decidir una terapia es fundamental tener en cuenta su conjunto", concluye la experta.

La etiología de la EM continúa siendo desconocida, aunque se sabe que tiene una base autoinmune y que su desarrollo está influido por múltiples factores, especialmente ambientales, epidemiológicos y relacionados con la dieta. La doctora precisa que "sabemos que seguir una dieta mediterránea y baja en sal, así como evitar el tabaquismo, son elementos que contribuyen a una mejor evolución de la enfermedad".

Asimismo, destaca que "aunque la vitamina D no modifica la progresión, sí reduce el número de lesiones, lo que puede aplicarse perfectamente en la práctica clínica".

Añade que los pacientes con EM presentan un mayor riesgo de comorbilidades, no solo de tipo cardiovascular —como hipertensión o hipercolesterolemia—, sino también psiquiátricas. 

"Todo esto, además, contribuía antes a retrasar el diagnóstico, sobre todo en población joven en la que ciertos síntomas se menospreciaban, y actualmente se está trabajando mucho para evitarlo", subraya.