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Autor/autores:
Ramos Y, González JC, Ballesteros MC
Aspectos históricosEl trastorno de estrés postraumático (TEPT) no fue formalmente reconocido como un trastorno mental hasta el año 1980, aunque ya había sido descrito un siglo antes. Así, en el siglo XIX diversos psiquiatras y neurólogos reconocieron los síntomas característicos del actual trastorno de estrés postraumático bajo la denominación de neurosis histérica o de conversión. ...
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El trastorno de estrés postraumático (TEPT) no fue formalmente reconocido como un trastorno mental hasta el año 1980, aunque ya había sido descrito un siglo antes. Así, en el siglo XIX diversos psiquiatras y neurólogos reconocieron los síntomas característicos del actual trastorno de estrés postraumático bajo la denominación de neurosis histérica o de conversión.
En el año 1920 Freud definió el concepto de trauma psíquico sufrido por los excombatientes como una <<ruptura de la barrera a los estímulos>> (1).
Tras la Segunda Guerra Mundial, resurgió el interés médico por las manifestaciones clínicas de este síndrome que se pasó a conocer como neurosis traumática. Posteriormente, la atención en EE.UU. se centró en la Guerra de Vietnam, desarrollándose amplios estudios empíricos entre los veteranos de esta guerra.
Respecto a la importancia de los traumas psíquicos durante la infancia, se tenían muy pocos conocimientos hasta que en los años cuarenta el psicoanálisis comenzó a realizar algunas valiosas descripciones a través del estudio directo de algunos niños y la reconstrucción retrospectiva de la infancia de los adultos. M. Bonaparte (2) publicó los casos de varios pacientes adultos, que se recuperaron tras recordar los acontecimientos traumáticos de su infancia, mientras que D. Levy encontró analogías entre los traumas psíquicos que sufrían algunos niños sometidos a procedimientos quirúrgicos y las respuestas que habían experimentado algunos soldados tras la Segunda Guerra Mundial (3). Asimismo, A. Freud y D. Burlinghan (4) reconocieron que los síntomas por exposición a un acontecimiento traumático podían aparecer en los niños que sufrían las dramáticas condiciones que conllevaban las guerras.
Sin embargo, estas aportaciones atribuían los síntomas observados en los niños a la influencia de sus padres, considerándose que <<madres nerviosas criaban niños nerviosos>>. La trascendencia de esta concepción fue tan notable que en el estudio del NIMH dirigido por Bloch (5) tras un tornado que afectó a niños y adolescentes en Mississipi, únicamente fueron entrevistados y evaluados sus padres.
La relación directa entre el acontecimiento causal y la sintomatología no se estudió hasta que en el año 1972 Lacey (6) evaluó un grupo de niños que sobrevivieron al hundimiento de su colegio, haciendo hincapié en la respuesta a la situación catastrófica. A partir de ese momento, han sido numerosos los autores que se han interesado sobre el trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes tras inundaciones, secuestros o ataques de francotiradores (7-10).
El concepto de trastorno por estrés postraumático en adultos fue introducido por primera vez en el Manual DSM-III (11) dentro de los trastornos de ansiedad, mientras que la posibilidad de que lo sufrieran los niños no se reconoció hasta su Revisión en el año 1987 (12).
En el DSM-III-R el trastorno por estrés postraumático también se incluía dentro de los trastornos de ansiedad y se hacía mención a que los niños <<pueden permanecer mudos o rehusar el trauma, lo cual no debe ser confundido con una incapacidad para recordar los ocurrido>> y que <<pueden presentar sueños desagradables o pesadillas>>.
El Manual DSM-IV (13) mantiene el TEPT dentro de los trastornos de ansiedad, pero introduce importantes cambios en el concepto de acontecimiento traumático.
Mientras que el DSM-III-R consideraba que el individuo debía haber <<vivido un acontecimiento fuera del marco habitual de las experiencias humanas>> y que el suceso debía ser <<marcadamente angustiante para casi todo el mundo>>, en el Manual DSM-IV se modifica esta concepción al señalar que la persona <<ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás>>. Además señala que la persona <<ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos>>.
En el DSM-IV se hace un esfuerzo para tratar de facilitar el diagnóstico del TEPT en niños y adolescentes, para lo que se añaden algunos descriptores específicos tratando de precisar mejor los síntomas en estas edades. Así, en el criterio A de este Manual se señala que <<en los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados>> al referirse al temor intenso con el que el individuo responde a la exposición a un acontecimiento traumático.
El criterio B del DSM-IV hace referencia a la reexperimentación persistente del acontecimiento traumático, y en él se precisa que en los niños <<puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma>>, <<puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible>> y <<los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico>>. En los criterios diagnósticos C, D, E y F del trastorno por estrés postraumático del Manual DSM-IV no se hace ninguna mención concreta a la edad infantil.
Finalmente, el Manual DSM-IV recomienda la especificación de si el trastorno es agudo o crónico (duración menor o mayor de 3 meses) y si el inicio estuvo o no demorado (al menos 6 meses tras el acontecimiento traumático).
La O.M.S. en su clasificación CIE-10 (14), incluye el Trastorno de estrés post-traumático dentro de la categoría Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación y señala que <<surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica que causarían por sí mismos malestar generalizado a casi todo el mundo>>. También indica que ciertos rasgos compulsivos o asténicos de personalidad o antecedentes de enfermedad neurótica <<pueden ser predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome>>.
Recientemente, Scheeringa et al (15) han propuesto unos criterios diagnósticos adaptados del DSM-IV para niños menores de cuatro años, que resulten más sensibles al desarrollo evolutivo de los niños más pequeños. También merece mención la propuesta de Herman (16) de incluir aquellos cuadros incompletos que reúnen algunos pero no todos los criterios del trastorno de estrés postraumático, dentro de la categoría de Trastorno por estrés grave, no especificado.
Tiene interés señalar, finalmente, que existe una perspectiva normalizadora que cuestiona la consideración de estos niños como mentalmente enfermos y la consiguiente necesidad de intervención psiquiátrica sobre ellos. Así, para algunos autores, el concepto y los criterios diagnósticos del trastorno por estrés postraumático reflejarían únicamente un punto de vista etnocéntrico y occidental sobre la salud mental, que no puede ser extrapolado a otras sociedades y culturas. En esta línea y basándose en su amplia experiencia con niños traumatizados por la guerra de Mozambique, Richman (17) considera que muchas de las reacciones observadas tras acontecimientos traumáticos son normales y predecibles.
Sin embargo, desde el punto de vista de la Psiquiatría Clínica resulta difícil aceptar esta perspectiva normalizadora, siendo necesario establecer una línea divisoria entre lo que es una reacción normal y un trastorno mental, división que ha de efectuarse en base a indicadores de disfunción psicológica y fisiológica.
Debemos tener en cuenta que los datos sobre la prevalencia del TEPT son un tanto dispares pues provienen de estudios con notables diferencias tanto en el tipo de muestra como en los criterios diagnósticos y en los instrumentos de evaluación utilizados. En ocasiones los datos epidemiológicos proceden de la población general, mientras que otras veces se trata de muestras clínicas de niños y adolescentes, sin olvidar que algunos hacen referencia a personas adultas que recuerdan experiencias traumáticas de su infancia y las repercusiones que éstas tuvieron.
Se estima que la prevalencia a lo largo de la vida del trastorno de estrés postraumático en la población general es aproximadamente del 1 al 4 % (18, 19). En un estudio realizado en población general, Giaconia et al (20) encontraron que a los 18 años más de las 2/5 partes tenían criterios DSM-III-R de haber sufrido una experiencia traumática y que aproximadamente el 6% habían reunido criterios para el diagnóstico de TEPT en una ocasión como mínimo. Utilizando los mismos criterios, Reinherz et al (21) observaron una prevalencia del 6,3 % entre adolescentes, sin que tal prevalencia se modificara con el nivel socioeconómico, ya que era similar en las clases más acomodadas y en las más desfavorecidas.
Resulta también interesante analizar los acontecimientos estresantes que motivaron el trastorno por estrés postraumático (TABLA I). El grupo de Terr (8, 9, 22) encontró que el 100 % de los niños que fueron secuestrados en el autobús del colegio en Chowchilla (California) sufrieron un importante trauma psíquico. Es decir, cuando el agente estresante es suficientemente intenso y el niño lo sufre directamente, la experiencia resulta traumática en todos los casos, independientemente de otros factores, tales como el nivel de desarrollo, los antecedentes personales o diversos factores familiares que, sin embargo, sí se han visto que influyen en otras situaciones potencialmente causantes de TEPT.
Pynoos et al (23) obtuvieron unos resultados similares estudiando la frecuencia de este trastorno en un grupo de niños y adolescentes que sufrieron el ataque de un francotirador cuando se encontraban en el patio del colegio. Diagnosticaron de trastorno por estrés postraumático al 94,3 % de estos chicos, frente al 45 % de los que no habían acudido ese día al colegio y el 88,9 % de los que en el momento del ataque estaban dentro del edificio.
| AUTOR | AÑO | ACONTECIMIENTO | % |
| Terr et al (8) Pynoos et al (23) McLeer et al (24) Reinherz et al (21) Shaw et al (25) Najarian et al (26) Savin et al (27) March et al (28) Korol et al (29) Sack et al (30) McCloskey y Walker (31) | 1981 1987 1988 1993 1996 1996 1996 1997 1999 1999 2000 | Secuestro Ataque de un francotirador Abuso sexual Abuso sexual o agresión física Huracán Terremoto Guerra Incendio Desastre nuclear Guerra Violencia familiar | 100 % 93,3 % 48 % 25 % 70 % 32 % 71,7 % 11,9 % 88 % 50 % 24,6 % |
Cada vez son más frecuentes los estudios sobre las repercusiones de desastres naturales, así por ejemplo, Shaw at al (25) investigando los efectos del Huracán Andrew encontraron que 21 meses después, el 70 % de los niños padecían TEPT de intensidad moderada o grave.
Najarian et al (26) estudiaron los efectos del terremoto de Armenia utilizando la edición revisada de los DICA-R de Kaplan y Reich (32) y encontraron que el 32 % de los jóvenes reunían criterios de TEPT.
Otro interesante estudio fue realizado por March et al (28) en Carolina del Norte tras un incendio industrial. El 11,9 % de la muestra fue diagnosticado de TEPT utilizando los criterios diagnósticos DSM-III-R y un instrumento de autoevaluación, el Self-Reported Post-Traumatic Symptomatology elaborado a partir del Índice de Reacción de Frederick (33).
Korol et al (29) encontraron en una muestra de niños, con una media de edad de 11,4 años, que tras su exposición a un desastre nuclear el 88 % presentaban sintomatología de TEPT.
Actualmente, las guerras y los refugiados que éstas ocasionan también están siendo objeto de especial atención por parte de los investigadores. Savin et al (27) estudiaron las tasas de prevalencia del trastorno por estrés postraumático y la depresión en una muestra de 99 jóvenes camboyanos que vivían en un campo de refugiados y encontraron una frecuencia de TEPT del 31,3 %, siendo la prevalencia a lo largo de la vida del 37,3 %.
Otros estudios epidemiológicos han analizado las consecuencias de la violencia en el medio familiar, como el abuso físico o sexual de los niños y el maltrato a la madre en presencia de los hijos. McLeer et al (24) encontraron que el 48 % de los niños que habían sufrido abuso sexual cumplían criterios DSM-III-R de TEPT, mientras que Reinherz et al (21) lo diagnosticaron en el 25 % de los niños que habían sido víctimas de abuso sexual o agresión física.
Recientemente, McCloskey y Walker (31) estudiaron 337 niños en edad escolar utilizando el Post-Traumatic Stress Symptom Clusters y encontraron datos similares. El 24,6 % de la muestra expuesta a alguno de los acontecimientos traumáticos estudiados (violencia familiar, crímenes violentos, muerte de un familiar próximo o un accidente) reunía criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático.
Respecto a la influencia del género en el desarrollo de los síntomas de TEPT no existe acuerdo, ya que como señala la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (34) algunos investigadores han encontrado diferencias de género tras la exposición a un suceso estresante, mientras que otros no. Así, por ejemplo, algún estudio ha encontrado que son los chicos quienes tienen más probabilidades de estar expuestos a acontecimientos traumáticos, aunque las chicas desarrollan los síntomas más graves y duraderos (18).
Tampoco existe acuerdo unánime en cuanto al papel que juega la edad del niño en el momento de la exposición, pues mientras que para algunos investigadores la edad modula el desarrollo de los síntomas del TEPT, otros autores no están de acuerdo y consideran que puede tratarse únicamente de diferencias en la evolución de las manifestaciones clínicas del TEPT (34).
El trastorno de estrés postraumático es único dentro de los trastornos mentales pues tiene la peculiaridad de que su agente causal ha de ser perfectamente conocido: el trauma estresor.
El estrés es uno de los términos más ampliamente utilizado en la vida cotidiana, por lo que requiere una definición precisa. Como señala Yule (35) el concepto de estrés incluye cuatro elementos:
1.- La presencia de un suceso estresor.
2.- Ese acontecimiento es capaz de modificar el equilibrio psicológico y fisiológico del organismo.
3.- El desequilibrio se manifiesta por un estado de activación marcada con consecuencias neuropsicológicas, cognitivas y emocionales para el individuo.
4.- Al final estos cambios dificultan la adaptación del individuo.
Generalmente se acepta que aunque el estresor tiene unas características objetivas, la respuesta individual va a depender de cómo el sujeto percibe la amenaza, por eso cada vez es mayor el interés por las estrategias cognitivas de afrontamiento. Debido a estas diferencias individuales en relación al mismo estímulo o trauma estresor, es realmente difícil predecir qué niños reaccionarán negativamente ante un suceso en particular.
Para Perrin et al (36) los criterios diagnósticos de la A.P.A. se presentan de tal forma que se sugiere que el trastorno por estrés postraumático es una reacción normal a un suceso anormal, lo que llevaría a dos conclusiones: el trauma estresor causa TEPT y el trastorno le puede ocurrir a cualquiera. Sin embargo, existe una gran controversia sobre estos aspectos pues en muchas ocasiones la mayoría de los individuos expuestos al trauma no desarrollan ningún trastorno, por lo que se podría afirmar que el acontecimiento traumático es necesario pero no suficiente.
Además, la literatura referida a los adultos sugiere que el desarrollo del TEPT no depende solamente de la gravedad del trauma en sí misma, y aunque no hay suficientes estudios en niños, sí parece evidente que las experiencias subjetivas son al menos tan importantes como las características objetivas del trauma (36).
Por todo esto puede concluirse que, dejando al margen la validez de los criterios diagnósticos, cada vez es mayor la evidencia de que se trata de una reacción anormal ante un suceso anormal que incluye una compleja interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales.
Aunque el TEPT en los niños guarda semejanzas con el de los adultos, hay aspectos específicos del cuadro clínico que guardan relación con ciertas características del estresor. Desde este enfoque clínico, Terr (10) ha realizado una de las aportaciones teóricas más completas, y así diferencia tres categorías de agente estresor en la infancia: Tipo I, Tipo II y Tipo mixto.
En el Tipo I se incluirían aquellos niños que sufren un estrés de carácter repentino, impredecible y no repetitivo. En este caso la sintomatología que manifiestan es de hipervigilancia, con conductas de evitación y percepciones erróneas del recuerdo.
El Tipo II ocurre tras un prolongado periodo de exposición a situaciones de intenso estrés lo que provoca ansiedad anticipatoria y pone en marcha mecanismos de defensa tales como la negación, la represión o la disociación. Este tipo de estrés determina un cambio profundo y radical en el carácter del niño, siendo un ejemplo del mismo los abusos sexuales crónicos o el padecimiento de una enfermedad grave.
Finalmente, dentro del Tipo mixto se incluyen los niños que tras presentar inicialmente un estrés agudo, éste desencadena una situación estresante mantenida en el tiempo. En este caso la sintomatología depresiva es la más característica como ocurre, por ejemplo, tras la muerte traumática de uno de los padres.
En los últimos años, el estudio cada vez más exhaustivo del trastorno por estrés postraumático y sus posibles mecanismos patogénicos, ha motivado que el número de agentes estresantes haya ido en aumento. En la actualidad se incluyen desde los conflictos bélicos, en los que inicialmente se describió el trastorno, hasta los desastres naturales o humanos, pasando por la violencia y el abuso físico o sexual y las enfermedades o accidentes con grave riesgo vital padecidas por los niños.
Aunque el TEPT se describió inicialmente en excombatientes, los estudios sobre los efectos de los conflictos bélicos en la infancia y la adolescencia son mucho más recientes, si bien desgraciadamente están experimentando un aumento exponencial en nuestros días.
En ocasiones los estudios se han centrado en el seguimiento de los niños refugiados en países occidentales como los de Almqvist (37-38) sobre iraníes en Suecia o los de Aalund et al (39) y Allodi (40) en refugiados chilenos en Dinamarca. Otras veces, los niños y adolescentes estudiados han permanecido más próximos a sus lugares de origen y a las fuentes del conflicto como en los trabajos de Dadfar (41) en refugiados de Afganistán, Weisz (42) en refugiados tailandeses o de McCallin (43) en vietnamitas. Sin embargo, todos ellos coinciden en las desastrosas consecuencias emocionales y conductuales que sobre los niños y adolescentes tienen estos desplazamientos.
Tampoco han faltado los estudios de seguimiento sobre los niños que vivieron el Holocausto y las consecuencias de la Segunda Guerra Mundial (44, 45). Pero, sin duda, el mayor número de investigaciones sobre los efectos de la guerra en niños y adolescentes se han dedicado a los refugiados camboyanos durante el régimen de Pol-Pot. Estos trabajos fueron inicialmente auspiciados por Naciones Unidas para prestarles ayuda humanitaria (46-50). Aunque el problema ha alcanzado tal dimensión que otras organizaciones internacionales también han llevado a cabo estudios sobre las repercusiones psicológicas de la guerra en los niños como Amnistía Internacional (51, 52) y UNICEF (53).
Por último, y en países mucho más cercanos se ha desencadenado recientemente la Guerra de los Balcanes, cuyas repercusiones psicológicas sobre los niños han dado lugar a los trabajos de Ajdukovic (54), Zivcic (55) en Croacia, y Drozdek (56) en Bosnia- Herzegovina.
Las catástrofes naturales han sido, junto con las guerras, los agentes causales inicialmente asociados al trastorno por estrés postraumático en niños y adolescentes. Se han estudiado fenómenos tan diversos como las inundaciones de Buffalo Creek (7) y de Bangladesh (57) o los terremotos de Los Angeles (58) y Armenia (26,59).
En la actualidad, las investigaciones se centran en todas las formas de violencia, cada vez más frecuentes, especialmente en los países occidentales. Terr et al (8-10) fueron pioneros al estudiar un grupo de niños cuyo autobús escolar fue secuestrado y enterrado en Chowchilla.
Pero no sólo esta violencia que surge de forma accidental en el ambiente repercute negativamente en el desarrollo de los niños, sino que acontecimientos estresantes circunscritos al medio familiar y a los miembros de la familia tienen también un poder altamente lesivo. De hecho, ha sido ampliamente documentada la estrecha relación entre el trastorno por estrés postraumático y el abuso sexual o físico durante la infancia (31, 60-62).
Señalar, finalmente, que algunos autores encuentran elevados porcentajes de síntomas propios del TEPT en niños y adolescentes hospitalizados (63), niños sometidos a procedimientos médicos invasivos (64) y, sobre todo, en niños con enfermedades graves como cáncer (65-68).
1. MODELO PSICOANALÍTICO
De acuerdo con el modelo psicoanalítico, en el trastorno por estrés postraumático tiene lugar una ruptura de la barrera que nos protege del exceso de estimulación exterior, como consecuencia de la sobrecarga que supone para el sujeto la experiencia traumática (1).
El carácter inusual del acontecimiento estresante, que lo sitúa fuera de las experiencias habituales que experimentan las personas, descompensa sus mecanismos de defensa. El sujeto carece de esquemas y puntos de referencia que le permitan asimilar y acomodarse a una realidad absolutamente novedosa y, finalmente, esta incapacidad cognitiva para procesar la experiencia estresante se traduce en una gran ansiedad.
Frente a esto, según esta concepción dinámica, el individuo responde en dos fases: una de negación de una situación que resulta incomprensible e incongruente y que Freud denominó efectos negativos del trauma y otra de reexperimentación invasiva de las imágenes traumáticas almacenadas que serían los efectos positivos del trauma.
2. MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL
En contraste con la teoría psicoanalítica, según la teoría del aprendizaje social, el trastorno por estrés postraumática sería un trastorno de ansiedad dirigido hacia el estímulo, en el que tanto el condicionamiento clásico como operante jugarían papeles importantes (69, 70).
Según el condicionamiento clásico el trauma estresor actúa como un estímulo incondicionado que da lugar a una respuesta refleja caracterizada por un miedo extremo y la percepción cognitiva de desesperanza en el niño. Las señales cognitivas, afectivas, fisiológicas y ambientales que acompañan al suceso traumático se constituyen entonces en estímulos condicionados que a través de la generalización de los estímulos, se convierten por sí solos en capaces de provocar una respuesta condicionada en forma de síntomas de TEPT. Para el condicionamiento operante, los niños aprenden rápidamente por ensayo y error a reducir los síntomas de la ansiedad a través de la evitación cognitiva y conductual o, en algunas ocasiones, mediante rituales.
Trasladando este modelo conductual a la clínica del trastorno de estrés postraumático, resultaría que las alteraciones del sueño y las respuestas de sobresalto serían respuestas de ansiedad de carácter involuntario o asociadas a todo aquello que recuerda al agente traumático, mientras que el aplanamiento emocional o las conductas evitativas serían respuestas aprendidas mediante condicionamiento operante.
A partir de las teorías cognitivas sobre el procesamiento de la información, Foa et al (71) elaboran la hipótesis de que las personas con TEPT desarrollan estructuras del miedo que están condicionadas tanto por el suceso traumático como por el cuadro clínico del TEPT.
3. MODELO NEUROBIOLÓGICO
Se han realizado diversos esfuerzos para intentar explicar el papel que juegan los factores biológicos en la etiopatogenia del trastorno por estrés postraumático.
Los estudios neuroendocrinológicos desarrollados en personas adultas apuntan a que los sistemas cerebrales directamente implicados son: el sistema catecolaminérgico, el sistema opiáceo y el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.
Algunos autores han sugerido los cambios neurofisiológicos que pueden explicar el desarrollo y mantenimiento del TEPT en niños (72, 73), aunque muy pocos estudios han evaluado empíricamente estas teorías.
DeBellis et al (74, 75) publicaron cambios en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y la excreción de catecolaminas en niñas que habían sido objeto de abusos sexuales. Los cambios fueron similares a los observados en veteranos del Vietnam con TEPT y en algunos adultos con trastorno depresivo mayor; sin embargo, sólo una de estas niñas tenía el diagnóstico de TEPT por lo que al autor postula que los hallazgos podían ser debidos a los efectos del grave estrés más que ser específicos del abuso sexual o del TEPT.
Brent et al (76) han llamado la atención sobre la superposición entre los síntomas del TEPT y los trastornos depresivos mayores en adolescentes, apuntando la posibilidad de una superposición similar entre los mecanismos psicofisiológicos de ambos trastornos.
Jensen et al (77) estudiaron las respuestas de la dopamina y la noradrenalina en niños varones que habían sido objeto de abuso físico y sexual y los compararon con muestras de niños normales o con otros trastornos psiquiátricos. Estos investigadores encontraron diferencias en la liberación de GH al ser estimulada con clonidina y L-dopa, ya que los niños con abuso sexual tenían aumento de la respuesta de la GH a la clonidina y disminución con la L-dopa, mientras que en los niños con abuso físico sucedía lo contrario.
Uno de los modelos más estudiados en niños ha sido el de las respuestas de sobresalto. A lo largo del desarrollo del niño normal la intensidad de estas respuestas de sobresalto va disminuyendo paulatinamente, adquiriendo un carácter más controlado con la maduración progresiva de los mecanismos de inhibición. En el trastorno por estrés postraumático junto a otras manifestaciones clínicas, se producen respuestas exageradas de sobresalto (78).
La modulación de estas respuestas de sobresalto en la especie humana se lleva a cabo por circuitos polisinápticos del tronco cerebral y de la corteza que se supone culminan su proceso de maduración aproximadamente a los 8 años de edad. Ornitz y Pynoos (79) señalan que en los niños con TEPT se observa un trastorno de estos mecanismos de modulación inhibitoria de las respuestas de sobresalto especialmente intenso inmediatamente después de la experiencia traumática y con tendencia a mejorar a lo largo del tiempo.
Las potenciales anomalías neurobiológicas asociadas al trastorno por estrés postraumático se recogen en su conjunto en la TABLA II (80).
| SISTEMA NEUROBIOLÓGICO | EFECTOS CLÍNICOS |
| Noradrenalina | Hiperousal, reexperimentación y síntomas físicos de ansiedad |
| Adrenalina | Disociación, pánico, agresividad y violencia |
| Dopamina | Hiperalerta, flashbacks, evitación, paranoia, agresividad |
| Serotonina | Reexperimentación, evitación, embotamiento, hiperarousal, conductas impulsivas y compulsivas, agresividad, suicidio y abuso de sustancias |
| GABA/BDZ | Disociación, hiperarousal, procesos de memoria e información |
| Sistema opioide | Conductas autoagresivas, abuso de sustancias y embotamiento |
| Sistema límbico | Pensamientos invasores, hiperreactividad y reexperimentación |
| Neuroendocrinológico | Hipersensibilidad del eje HHA, baja tolerancia al estrés, aumento del factor liberador de corticotropinas, cascada de respuestas de estrés, hipearousal y pánico |
Para hacer el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático según el DSM-IV (13), el niño tiene que haber experimentado un acontecimiento traumático que significara una amenaza de muerte o daño físico para él o para los demás y tiene que haber respondido ante ello con aumento de la activación, reexperimentación del suceso y anestesia emocional o conductas evitativas.
En general, los niños y adolescentes con TEPT reexperimentan el suceso traumático a través de pensamientos, recuerdos o sueños desagradables, de carácter invasor y, menos frecuentemente, en forma de flashbacks.
Esta reexperimentación ocurre de manera espontánea o en respuesta a recuerdos directamente relacionados con algún aspecto concreto del trauma estresor y puede consistir en imágenes, sonidos, olores o impresiones que se centran en los momentos de extremo terror o desesperanza vividos durante el suceso. Ante el recuerdo del acontecimiento estresante los síntomas vegetativos que se observan con más frecuencia son: taquicardias, nauseas, vómitos y sensación de mareo. En otras ocasiones el niño revive la experiencia buscando en su fantasía formas posibles de haber modificado lo ocurrido, de haberlo evitado o incluso de haber protegido a los demás del daño (81).
Los sueños pueden incluir la repetición de aspectos concretos del suceso o ser de temores más generales (monstruos, etc). En ellos aparecen con frecuencia situaciones de daño o muerte para el propio niño u otros miembros de la familia, con la consecuencia de que muchas veces los niños no quieran dormir solos.
El juego también puede incluir las experiencias traumáticas y, en ocasiones, esta incorporación de los elementos del trauma estresor puede impedir el juego normal. Sin embargo, este hecho frecuentemente pasa inadvertido para los padres, al menos que sea peligroso, violento o implique precocidad sexual.
En algunas ocasiones los niños manifiestan también conductas repetitivas en relación con la experiencia traumática. Estas conductas son particularmente peligrosas durante la adolescencia ya que si estos jóvenes tienen acceso a armas, coches o drogas pueden reproducir las experiencias violentas que sufrieron ellos mismos.
Respecto a las conductas de evitación, los niños van a intentar eludir cualquier pensamiento, sentimiento o actividad que les desencadene el malestar asociado al suceso traumático. El niño elabora estrategias cognitivas y conductuales evitativas que frecuentemente van a afectar a otras áreas de su desarrollo, así puede disminuir su interés por las actividades en general, puede presentar regresiones en capacidades ya adquiridas como el lenguaje o el control de esfínteres o puede presentar trastornos de conducta como interrumpir las clases para mitigar su temor y ansiedad.
Aunque inicialmente se pensó que en los niños no se producía amnesia, cada vez es mayor la evidencia de que sí presentan importantes trastornos de memoria que pueden interferir con el rendimiento escolar (81).
El aumento del arousal o hiperactivación fisiológica es responsable de los trastornos del sueño, la irritabilidad, el estado constante de alerta, las dificultades de concentración, las acentuadas respuestas de sobresalto y, en ocasiones, las rabietas y la agresividad.
El niño está permanentemente hiperalerta y preparado para responder a posibles amenazas del entorno, pero además puede presentar de forma episódica empeoramientos secundarios a cualquier reexperimentación del suceso traumático. Son frecuentes las dificultades para conciliar el sueño, el sonambulismo y los terrores nocturnos.
El niño busca su seguridad refugiándose en los demás, especialmente en los momentos de mayor vulnerabilidad como por ejemplo al ir solo al baño o al acostarse.
Terr (10) considera que las manifestaciones clínicas presentes en los niños con TEPT varían en función del tiempo transcurrido desde que tuvo lugar el acontecimiento traumático.
Así, en los primeros días el cuadro clínico se correspondería con los síntomas anteriormente descritos. Durante los meses siguientes persisten los recuerdos y las pesadillas e incluso pueden generalizarse los miedos. Es posible que el insomnio, la irritabilidad y los problemas de conducta y aprendizaje lleguen incluso a desaparecer espontáneamente, pero existe el riesgo de que aparezcan conductas repetitivas en relación con el suceso traumático como, por ejemplo, maltratar a los demás como consecuencia de haber sufrido maltrato. La consolidación de este tipo de comportamientos hasta producir cambios permanentes en la personalidad del niño sucede más frecuentemente como consecuencia de la violencia y el maltrato en el medio familiar.
Con el paso de los años los niños y adolescentes pueden presentar cada vez más resistencias a hablar sobre el suceso traumático, pero los estudios de seguimiento demuestran que siguen presentando algunas secuelas como preocupaciones sobre lo sucedido, limitaciones en sus expectativas de futuro e incluso reacciones de aniversario con la reaparición de algunos síntomas en momentos o lugares que le recuerden el suceso traumático original.
Las manifestaciones clínicas que pueden aparecer en el TEPT dependen también del momento evolutivo del niño. Los menores de tres años tienen una capacidad verbal y un desarrollo de la memoria que no les permite expresar con claridad sus experiencias traumáticas, de ahí que en ellos sean más frecuentes el mutismo, la regresión (chuparse el dedo, enuresis), los temores, los terrores nocturnos y la repetición a través del juego de aspectos relacionados con el trauma.
Los niños en edad escolar con frecuencia presentan cambios en su afectividad y comportamiento, disminución de su rendimiento escolar y abandono de las tareas domésticas en las que solían colaborar.
A medida que el niño se hace mayor su sintomatología se equipara más a la del adulto, así son más frecuentes los flashbacks, el insomnio, la irritabilidad y las dificultades de atención y concentración.
Además, en el caso de adolescentes y niños mayores es frecuente que sufran cambios en sus expectativas, éstas se hacen negativas, se sienten inseguros respecto a su futuro e incluso pueden llegar a cambiar su actitud frente al matrimonio, la posibilidad de tener hijos y la actividad profesional ( 22, 82).
Pfefferbaum (83) señala algunos los factores que en su opinión desempeñan un papel más importante en la respuesta clínica del niño al trauma estresor: proximidad física y emocional al suceso traumático, género, nivel de desarrollo, antecedentes psiquiátricos personales, respuesta inicial al trauma estresor, factores familiares, factores económicos y socioculturales
La comorbilidad puede ser entendida en un sentido transversal (trastornos concurrentes o asociados en un breve periodo de tiempo) o longitudinal (periodos de tiempo mucho más amplios). La comorbilidad longitudinal implica tanto la existencia de factores de riesgo compartidos, como que el trastorno primario constituya, por sí mismo, un riesgo de sufrir otros secundariamente (84).
En el caso del TEPT en niños y adolescentes, numerosos estudios han documentado una significativa comorbilidad entre este trastorno y otros cuadros psiquiátricos, siendo la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos de adaptación los más relevantes por su frecuencia (85).
La relación entre el TEPT y la depresión es compleja pues por un lado existe un cierto solapamiento entre los síntomas de ambas enfermedades y por otro algunos autores creen que el TEPT a menudo precede y predispone a la depresión tanto en niños como en adultos.
Los sentimientos de culpa, el ánimo disfórico, las crisis de llanto, la baja autoestima y la anhedonia se han descrito en niños que han huído de regímenes brutales (49) y en aquellos que viven situaciones habituales de violencia en el ambiente social y familiar (86), también en niños víctimas de la guerra (30) o de catástrofes naturales (26).
La comorbilidad entre los diferentes trastornos de ansiedad también es muy elevada en la infancia, lo que ha planteado interesantes cuestiones diagnósticas, etiopatogénicas, evolutivas y terapéuticas acerca de la clínica de la ansiedad.
En niños que sufren un suceso traumático es frecuente la preocupación excesiva de que algo malo le suceda a familiares o amigos, lo que puede llegar a constituir un trastorno por ansiedad de separación. En otras ocasiones las conductas evitativas son tan intensas que justificarían añadir el diagnóstico de fobia específica o fobia social.
A veces, junto al TEPT, el niño reúne criterios de un trastorno por ansiedad generalizada o, con menos frecuencia, de ataques de pánico o agorafobia. Cuando el suceso traumático ha incluido la muerte de seres queridos es posible que se produzca también un duelo patológico.
Los trastornos externalizados también pueden aparecer junto al TEPT, aunque su comorbilidad es más discutida. McLeer et al (87) encontraron en un grupo de niños que habían sido víctimas de abusos sexuales que más del 40 % presentaban un diagnóstico de trastorno por estrés postraumático según el DSM-III-R y de ellos un tercio también reunía criterios de TDAH utilizando la K-SADS-E.
En una muestra de niños víctimas de grave maltrato, Famularo et al (88) observaron que el 35 % de ellos reunían criterios de trastorno por estrés postraumático. Asimismo, utilizando la Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (DICA-R) aquellos con TEPT tenían con más probabilidad otros diagnósticos como TDAH, trastornos de ansiedad y trastornos psicóticos no especificados, en comparación con los niños control que habían sido víctimas de abuso sexual pero no padecían un TEPT.
Pocas investigaciones se han centrado en la comorbilidad del trastorno por estrés postraumático en muestras constituidas exclusivamente por adolescentes. Un estudio realizado entre alumnos de un instituto demostró que los diagnósticos concomitantes de depresión mayor y de abuso de sustancias fueron más frecuentes en jóvenes con TEPT comparados con los adolescentes que habían experimentado el acontecimiento traumatizante pero no tenían un TEPT (20).
En una muestra clínica de pacientes ingresados, Brand et al (89) encontraron que los diagnósticos asociados de trastorno por estrés postraumático y depresión mayor eran frecuentes entre jóvenes deprimidos que habían sufrido abusos sexuales.
Otro trabajo realizado entre jóvenes en dispositivos de atención a personas con drogodependencias, demostró que las tasas de comorbilidad del TEPT y abuso de sustancias eran de aproximadamente un 12 % en varones y un 40 % en mujeres (90).
Un reciente estudio de Lipschitz et al (63) realizado entre adolescentes señala que los varones con trastorno por estrés postraumático tienen una mayor probabilidad de tener diagnósticos comórbidos de trastornos de la alimentación, trastornos de ansiedad y trastorno por somatización.
Señalar finalmente que es probable que exista una importante comorbilidad entre el TEPT y el trastorno borderline de la personalidad, especialmente en adolescentes que han sido víctimas de abuso sexual, aunque no está suficientemente documentado. De hecho se afirma que la mayoría de las mujeres con diagnóstico de trastorno borderline de la personalidad han sufrido abusos sexuales, llegando incluso a sugerir algún autor que el trastorno borderline de la personalidad podría ser una manifestación grave y crónica del TEPT.
Algunos investigadores han realizado evaluaciones longitudinales de los síntomas del TEPT en niños, pero aún no contamos con estudios controlados que analicen adecuadamente el impacto del tratamiento en el curso evolutivo del trastorno. En todo caso, los datos obtenidos hasta este momento son escasamente consistentes.
Famularo et al (88) encontraron que el 40 % de los niños de su muestra presentaban todos los criterios del trastorno por estrés postraumático inmediatamente después de sufrir grave maltrato y dos años después de ser apartados de sus padres este porcentaje disminuía al 33 %.
Por su parte, Milgram et al (91) evaluaron un grupo de niños tras un accidente de su autobús escolar y encontraron que al cabo de un mes el 50 % de los que vivieron el suceso reunían criterios de TEPT, pero a los nueve meses solamente en el 20 % se mantenía el diagnóstico.
Tras la catástrofe de Buffalo Creek, Green et al (92) observaron que el 37 % de los niños evaluados reunían criterios para el diagnóstico probable de trastorno por estrés postraumático según el DSM-III-R. Sin embargo, 17 años después únicamente el 7% continuaba reuniendo esos criterios de TEPT.
LaGreca et al (93) evaluaron en tres ocasiones diferentes a los niños afectados por el Huracán Andrew. Encontraron síntomas moderados de trastorno por estrés postraumático en el 86 %, 76 % y 69 % de los niños a los tres, siete y diez meses respectivamente.
Los resultados de diversos estudios indican una tendencia a la persistencia de los síntomas del trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes. Así, por ejemplo, McFarland (94) encontró en niños expuestos a incendios en Australia que no había disminución de los síntomas del TEPT entre el mes 8 y el 26, mientras que Shaw et al (25) no observaron diferencias en la gravedad de los síntomas entre las semanas 8 y 32 tras el Huracán Andrew.
Tras su estancia en campos de trabajo el 50 % de los adolescentes camboyanos estudiados por Kinzie et al (48) aún reunían criterios para el diagnóstico de TEPT cuatro años después de su exposición. Igualmente, Terr (9) documentó la persistencia de los síntomas de TEPT cuatro años después de que fuera secuestrado el autobús escolar en el que viajaban los niños.
Tomados en conjunto todos estos datos, podemos concluir que en algunos niños los síntomas de TEPT pueden remitir espontáneamente, pero que en otro elevado número de casos los síntomas van a persistir durante largos periodos de tiempo. Además debemos admitir que aún no conocemos en profundidad los factores de riesgo o los posibles factores protectores, no siendo posible realizar en este momento pronósticos sobre la evolución a largo plazo del TEPT en niños y adolescentes (93).
Para realizar el diagnóstico de TEPT, en primer lugar debe confirmarse que el niño efectivamente haya experimentado un acontecimiento traumático y que éste haya precedido al comienzo de los síntomas. Si tal evento es traumático tal como lo entiende el DSM-IV (acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás), pero el niño no reúne todos los criterios del TEPT, el diagnóstico correcto será el de trastorno adaptativo.
En ocasiones el estresor no reúne criterios de acontecimiento traumático (por ejemplo, el divorcio) pero el niño presenta alteraciones emocionales y algunos síntomas de TEPT. En estos casos también se debería barajar el diagnóstico de trastorno adaptativo. En el caso concreto de muertes no traumáticas de seres queridos si hay tristeza y frecuentes recuerdos de la persona perdida debe considerarse la posibilidad de diagnosticar una reacción de duelo (36).
No se debe olvidar que aún habiendo experimentado un suceso traumático no todos los niños tienen un TEPT, ya que pueden presentar otros cuadros diferentes: depresión, trastornos de ansiedad, fobias específicas (por ejemplo a los coches si tras un accidente tienen miedo y evitan viajar en vehículos pero no presentan fenómenos de reexperimentación).
Cuando el niño reúne los criterios referentes tanto al agente estresor como a los síntomas pero la duración ha sido inferior a un mes, se realizará el diagnóstico de trastorno por estrés agudo.
De cara al diagnóstico diferencial también es importante tener en cuenta aquellos cuadros con elevada comorbilidad con el trastorno de estrés postraumático. Si se reúnen suficiente número de criterios, se deben establecer ambos diagnósticos, aunque en ocasiones se plantean dificultades.
Tampoco se debe olvidar la posibilidad de confundir los síntomas propios del TEPT con las manifestaciones clínicas de otros trastornos. Así, por ejemplo, el exceso de activación puede manifestarse como hiperactividad y deficiente control de impulsos, mientras que los recuerdos recurrentes sobre el acontecimiento traumático pueden producir dificultades de atención y concentración, lo que no debe confundirse con un TDAH.
Asimismo, las rabietas, el rechazo a la escuela y la conducta desafiante u hostil hacia la familia que a veces aparecen en el TEPT crónico, deben diferenciarse de otras entidades clínicas como los trastornos de conducta o el negativismo desafiante.
En algunos casos los acontecimientos traumáticos repetidos pueden producir síntomas disociativos, conductas auto o heteroagresivas y abuso de sustancias. Aunque todos estos síntomas en la adolescencia pueden ser sugerentes de trastorno borderline de la personalidad es preferible no hacer tal diagnóstico, al menos hasta que los síntomas del TEPT hayan remitido.
Finalmente, los flashbacks deben distinguirse de los pensamientos obsesivos que aparecen en el TOC y de los trastornos sensoperceptivos de la esquizofrenia, aunque sin olvidar que los pacientes con esquizofrenia que tienen antecedentes de sucesos traumáticos también pueden presentar flashbacks.
La complejidad clínica del TEPT y los diagnósticos diferenciales que plantea, exigen que la evaluación sea exhaustiva y realizada a través de diferentes fuentes de información.
En primer lugar, esta evaluación debe hacerse a través de entrevistas clínicas directas tanto con el niño como con sus padres, excepto en el supuesto de que uno de ellos sea el responsable de abusos sexuales o de violencia doméstica, en cuyo caso se entrevistará solamente al otro progenitor o a los cuidadores del niño.
Durante las entrevistas debe preguntarse directamente por el suceso traumático y por los síntomas del TEPT, teniendo un especial cuidado en que el lenguaje utilizado sea el adecuado para la edad del niño y conociendo los síntomas esperables de acuerdo con su desarrollo evolutivo.
Puede suceder que los clínicos eviten preguntar directamente al niño sobre el suceso traumático y sus consecuencias por miedo a empeorar su sintomatología, por el temor del propio terapeuta al relato del suceso traumático o incluso para no verse implicado en actuaciones judiciales (realizar una denuncia o testificar contra el responsable de los abusos).
Esta actitud por parte del profesional ocasiona una pérdida de valiosa información sobre los síntomas del trastorno por estrés postraumático, de ahí que actualmente exista un notable consenso entre los expertos sobre la necesidad de preguntarle directamente al niño acerca de los síntomas del TEPT y su relación con el agente estresor.
En algunos casos concretos la información procedente de la historia clínica, de los medios de comunicación o, incluso, de fuentes policiales puede ser de utilidad para establecer la secuencia de los acontecimientos.
No obstante, aún existen numerosas cuestiones sin respuesta sobre cómo valorar si un niño presenta un trastorno por estrés postraumático.
En un esfuerzo por mejorar la evaluación de los niños y adolescentes con TEPT se han elaborado diversas escalas y entrevistas semiestructuradas, aunque aún no contamos con un intrumento que pueda ser aceptado universalmente como gold standard para el diagnóstico y monitorización de los síntomas del TEPT.
La elaboración de estos cuestionarios cuenta con diversas dificultades. En primer lugar, el diagnóstico de TEPT requiere la presencia de síntomas pertenecientes a cada una de las tres categorías (aumento de la activación, evitación y reexperimentación), por lo que una puntuación única del instrumento no es suficiente. En segundo lugar, los padres tienden a minimizar los síntomas, mientras que los profesores muchas veces no se percatan de los síntomas si estos no se manifiestan en la escuela. Tampoco se debe olvidar la dificultad que entraña la valoración de algunos de estos síntomas en la infancia como son las conductas de evitación o el embotamiento afectivo.
Aún cuando ninguno de los instrumentos disponibles para evaluar el TEPT en la infancia y adolescencia es considerado como óptimo, su utilización es cada vez más amplia. Disponemos de entrevistas semiestructuradas elaboradas a partir de los Manuales DSM-III-R y DSM-IV para estudiar los trastornos mentales y del comportamiento en los niños que incluyen un apartado para evaluar el trastorno por estrés postraumático.
También se han elaborado instrumentos para valorar todos los síntomas del trastorno por estrés postraumático en niños y adolescentes (TABLA III), o para medir aspectos concretos y específicos del trauma, como por ejemplo los abusos sexuales o para las víctimas de terremotos.
| MEDIDAS | FORMATO | VERSION | COMENTARIOS |
| PTSD Reaction Index (23, 33, 59) | 20 items. Autoaplicado o entrevista semiestructurada | DSM-III | Adaptado de adultosDiseñado para investigación |
| "Levonn" (95) | 40 items. Autoaplicado | DSM-III-R | Unico autoaplicado para preescolares |
| Checklist for PTSD Symptoms in Infants and Young Children (15) | Cuestionario para el clínico | DSM-IV | Para niños menores de 4 años |
| Child PTSD Symptom Scale (96) | 17 items para preguntar al niño | DSM-IV | Adaptado de una escala de adultos |
| Posttraumatic Symptom Inventory for children (97) | 30 items. Entrevista | DSM-IV | Diseñado específicamente para niños |
De todos ellos, el Posttraumatic Stress Reaction Index (PTSD-RI) de Pynoos et al (23) es el más conocido y probablemente el de uso más extendido. Puede ser utilizado como cuestionario autoaplicado o como entrevista semiestructurada de 20 items que evalúa el trastorno por estrés postraumático basándose en los criterios diagnósticos de la American Psychiatric Association.
Su puntuación oscila de los 0 a los 80 puntos. Una puntuación entre 12 a 24 indica una reacción leve, de 25 a 39 una reacción moderada, de 40 a 59 grave y por encima de los 60 puntos, muy grave. Las puntuaciones superiores a 40 se correlacionan con el diagnóstico clínico de TEPT (98).
El PTSD-RI fue estandarizado en 750 niños y 1350 adultos, presenta una buena consistencia interna, ha mostrado una correlación de 0,91 con un diagnóstico positivo de TEPT en niños (99) y proporciona un correcto juicio clínico de la gravedad del trastorno (100).
Recientemente, a partir del PTSD-RI se ha elaborado el Self-Reported Post-traumatic Symptomatology (SRPTS) que es autoaplicado y utiliza criterios DSM-IV (28).
Además, se ha desarrollado el C-PTSD-RI que es una versión modificada del PTSD-RI para su utilización en niños, que se complementa con una versión para padres (P-PTSD-RI). El C-PTSD-RI combina 15 de los items utilizados por Pynoos et al (23) con otros seis síntomas adicionales. Cada síntoma es puntuado como ausente (0), presente (1) o información insuficiente, con una puntuación total que oscilaría entre los 0 y 21 puntos.
Comentar, finalmente, que ciertas medidas del arousal como la respuesta galvánica de la piel y la frecuencia cardiaca o respiratoria permiten completar la evaluación, especialmente en niños sin capacidad verbal, aunque estas medidas fisiológicas no están correctamente estandarizadas.
Para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes se han utilizado todo tipo de estrategias e intervenciones psicosociales y psicofarmacológicas. Sin embargo, existen muy pocos trabajos de investigación que comparen entre sí las diferentes modalidades terapéuticas.
· Intervenciones en crisis
Las intervenciones en crisis pueden ser útiles como tratamiento durante la fase aguda, para posteriormente continuar con intervenciones planificadas. Los pacientes y sus padres deben ser informados de que algunos síntomas relacionados con el trauma pueden no surgir inicialmente sino más adelante, a lo largo del desarrollo del niño, y que será entonces cuando requerirán tratamiento. Además, estas intervenciones en crisis deben anticipar y fomentar la evolución del niño hacia su recuperación (101).
· Intervenciones escolares
Las intervenciones preventivas y terapéuticas para niños que han sufrido acontecimientos traumáticos o que están expuestos a ellos y que tienen como base el medio escolar, pueden ser muy eficaces.
Estas intervenciones se desarrollan en un ambiente normalizado, lo que minimiza el estigma; además tienen la ventaja de que es en la escuela el lugar donde muchas veces aparecen síntomas (falta de concentración y pensamientos invasivos) que interfieren con el rendimiento escolar y la adaptación social. Por lo tanto, el conocimiento en la escuela de los posibles efectos del trauma y su proceso de recuperación puede ser a la vez necesario y muy útil. En la TABLA IV se incluyen algunos aspectos que se pueden incluir en estos programas escolares.
| PROGRAMAS ESCOLARES |
· Intervenciones dirigidas a los posibles acontecimientos traumáticos y la respuesta al estrés · Fomentar oportunidades para expresarse y compartir las experiencias · Desarrollar actividades en pequeños grupos · Técnicas proyectivas como el juego, el dibujo o el relato · Dar oportunidades formales e informales para evaluar la respuesta psicológica, corregir los miedos y las percepciones erróneas y fomentar la recuperación y el funcionamiento normal |
No obstante, Pynoos y Nader (101) advierten que los objetivos de los programas en la escuela han de ser cuidadosamente planificados. Así, por ejemplo, mientras que el aula es un lugar adecuado para identificar niños de riesgo y favorecer su normalización, no es el sitio apropiado para discutir sobre las fantasías de venganza.
Es imprescindible tener en cuenta estos aspectos para que los programas en el medio escolar no sustituyan a otros tratamientos más adecuados que algunos niños necesitarán de forma individual en otros ámbitos.
· Inoculación de estrés
Algunos autores defienden que a los niños se les deberían enseñar estrategias de afrontamiento para anticiparles y ayudarles a superar las circunstancias vitales estresantes habituales.
Este método se basaría en analizar los problemas y estudiar los comportamientos mediante un autorregistro con los pensamientos no adaptativos, para a continuación poner en práctica estrategias de afrontamiento tales como la resolución de problemas, la relajación y diversos tratamientos conductuales.
Estas aproximaciones de carácter preventivo y generalizado han sido utilizadas para preparar a los niños que iban a ser sometidos a procedimentos médicos y quirúrgicos en hospitales (102).
Ayalon (103) también propugnó su utilización, junto con otras técnicas, para preparar a los niños israelíes para enfrentarse a los efectos de los atentados terroristas y evitar la aparición del trastorno de estrés postraumático.
· Terapias individuales
El trabajo de forma individualizada requiere, en primer lugar, una entrevista clínica adecuada. Pynoos y Eth (104) describen un método para llevar a cabo esta entrevista inicial en niños entre 3 y 16 años que han sufrido un acontecimiento traumático. Se desarrolla en tres fases: la primera se inicia con el dibujo o el relato proyectivo que invariablemente incluirá referencias al acontecimiento traumático. En la segunda fase se mantiene una discusión sobre el suceso, la percepción de la amenaza por parte del niño, las consecuencias, los sentimientos de temor, la culpabilización y el deseo de venganza. Finalmente, en la tercera fase, se revisa la sesión y se hacen unas consideraciones pronósticas.
Las posteriores intervenciones terapéuticas pueden ser psicoanalíticas utilizando el juego, el dibujo o los cuentos y relatos en los niños más pequeños y estrategias más directivas en los niños mayores y adolescentes. No obstante se han hecho muy pocos estudios bien controlados sobre la utilización de estos tratamientos en niños con TEPT.
Cada vez más la literatura sugiere la eficacia de la relajación, la desensibilización y otras técnicas conductuales para tratar niños con trastorno de estrés postraumático (105).
La terapia cognitivo-conductual en el TEPT es el tratamiento psicosocial sobre el que se han hecho más investigaciones controladas y actualmente se considera el tratamiento de primera elección. Perrin et al (36) proponen un programa de tratamiento cognitivo-conductual para el TEPT en niños basado en una combinación del condicionamiento clásico y operante y los modelos cognitivos sobre la ansiedad.
Tras una adecuada evaluación y el establecimiento de una alianza terapéutica con el niño y sus padres el tratamiento constaría de cuatro componentes:
· Psicoeducación. Se informa tanto al niño como a los padres sobre los efectos del acontecimiento traumático y se proponen los objetivos para el proceso terapéutico.
· Entrenamiento en habilidades de afrontamiento. En esta etapa se le enseña al niño a reconocer los estímulos que aumentan su ansiedad para posteriormente enseñarle estrategias de afrontamiento como la relajación, el pensamiento positivo o las técnicas de resolución de problemas. Las técnicas de parada del pensamiento pueden ayudarle a controlar pensamientos indeseables en la escuela o al acostarse. Finalmente el niño debe elaborar una escala de unidades subjetivas de distress que incluye la ordenación numérica de los hechos que aumentan su ansiedad.
· La exposición. El punto nuclear de la terapia cognitivo-conductual es la exposición en vivo o en la imaginación a los estímulos ansiógenos. Esta debe realizarse tanto durante las sesione
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