Neurobiología y criterios complementarios de diagnóstico
En los últimos meses (octubre 2000) la FDA[ii] aprobó la primera droga para el tratamiento específico del trauma. La misma es la sertralina, un inhibidor de la recaptación selectiva de sertonina (SSRI o IRSS. Este es el último paso de una serie de sugerencias y aplicaciones, no siempre bien comprobadas, sobre la utilidad y el momento de la utilización de psicofármacos en el tratamiento de los TPET.
La terapia de estos cuadros puede ser entendida en la medida de integrarla a la clínica y a la correlación neurobiológica de la misma. En ambos casos, hemos anulado a fin de su brevedad, de esta presentación estos items, que ya son parte integral de trabajos previos en esta mesa. Sugerimos, en caso de no haberlo hecho, su lectura, y a los mismos nos referiremos. Asimismo es de utilidad relacionarlo con el tratamiento psicoterapéutico a fin de comprender su integración.
Algunos comentarios sobre la neurobiología del trauma, serán realizados de manera general a fin de situarnos nuevamente.
La respuesta frente al trauma, a la agresión, comienza con una respuesta de stress en los términos clásicos (Selye) de temor y huida, temor y ataque. Es decir aparecen respuestas en el ámbito cognitivo que tienen un correlato en el estado de alerta incrementada y del scanning del medio. Esta información del medio, de la periferia es procesada en el ámbito amigdalino, que a su vez recibe y recaba información de la corteza de asociación en cuanto a la extensión e intensidad del peligro percibido. En este momento se elabora también sobre la base de la memoria, y de allí la importancia de la participación amigdalina, la intensidad y la calidad de la respuesta de temor. A su vez este carrefour, este circuito amigdalino, integra información que recibe desde el sistema autónomo neurovegetativo. La "startle reaction", la reacción de sobresalto frente al trauma, incrementa la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la frecuencia respiratoria etc., y esto a su vez pasa a informar sobre la importancia del cuadro. A su vez el sistema parasimpático regula hacia la baja funciones como las digestivas, o otras no inmediatamente necesarias. El hipotálamo segrega más factor liberador de corticotrofina (CRF), provocando el incremento a nivel hipotalámico de Factores liberadores de adrenocorticotrofina (ACTH). Existe un aumento de la salida de cortisol a nivel suprarrenal, y esta es información con respecto a la posibilidad y el tiempo de vuelta a valores normales de cortisol. Una respuesta prolongada indicará algo que tendrá una elaboración cognitiva diferente, que si los valores vuelven rápidamente a la normal y esto será procesado en el ámbito amigdalino, con su circuito mnésico.
A las reacciones de stress patológico se las conoce dentro de la clasificación del DSM IV bajo dos cuadros predominantes: el síndrome de stress postraumático (PTSD) y el Stress agudo (ASD). Ambos cuadros representan una reacción de stress prologada y severa.
La respuesta al cortisol es menor a lo normal, representando una alteración en el feedback. A diferencia de la depresión se encuentra un exceso en la supresión a la dexametasona. Esta alteración llevaría a una secreción anormal de norepinefrina y otros neurotransmisores, generando una reacción de stress prologada.
Este aspecto en la relación entre un sistema vagal, neurovegetativo y el circuito amigdalino, tiene importantes correlatos clínicos y para la investigación. En principio son áreas filogenéticamente antiguas, con lo cual nos lleva a interesantes planteos teóricos con respecto al aprendizaje de la respuesta de temor. Por otra parte estas dos áreas expresan el pasaje entre las clasificaciones DSM IIIr y IV. En la anterior existía un mayor peso sobre los aspectos del alerta, hoy a la luz de los hallazgos de la participación amigdalina, los aspectos de proceso de la información y mnésicos, aparecen con mayor vigor. Esto a su vez plantea consecuencias en el abordaje.
Esta teoría polivagal como fuera enunciada por Porgez, nos lleva a modelos de respuesta con baja o alta respuesta autonómica y con mayor o menor carga mnésica. Comúnmente se conoce a esto como personalidades tipo I y II.
Otras áreas que participan como se dijo son las cortezas orbito-frontal y temporal y el hipocampo. La participación del cuerpo calloso como conexión de mensajes derecha izquierda, verbales(izquierdo) y no (derecho), parece tener una importancia a explorar en la posibilidad de conceptuar le reacción, o solo poderla evaluar en términos neurovegetativos. Por ejemplo una conexión disfuncional podría llevar teóricamente, a la incapacidad de expresar las emociones correspondientes (alexitimia).
Este último factor podría ser importante en la disociación frente al trauma, como vemos básicamente en el stress agudo, cuadro que se presenta con mayor cantidad de elementos disociativos.
Recapitulando también la clínica tenemos los diferentes criterios diagnósticos (tomaremos solo el PTSD a modo explicativo)
Criterios para el PTSD
A. Expuesta a un acontecimiento traumático
(1) riesgo para su integridad o la de otros
(2) la persona ha respondido con un temor, o desesperanza
B. Reexperiencia del hecho
(1) Recuerdos imágenes, pensamientos o percepciones, recurrentes e intrusivos. (niños juegos repetitivos)
(2) Sueños recurrentes.
(3) Revivir el hecho
(4) Malestar con + relativos ( auto en choque)
(5) respuestas fisiológicas al exponerse
C. Evita estímulos asociados al trauma
(1) evitar cogniciones sobre el suceso traumático
(2) evitar actividades
(3) olvidos parciales
(4) pérdida de interés
(5) desapego o enajenación frente a los demás
(6) restricción de la vida afectiva
(7) sensación de un futuro desolador
D. Síntomas persistentes de activación (arousal)
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueño
(2) irritabilidad o ataques de ira
(3) dificultades para concentrarse
(4) hipervigilancia
(5) respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes.
F. Provocan malestar ++ o deterioro social, laboral etc.
Entonces en el ámbito de las variables humorales tendremos aquellas que estén relacionadas con la situación de estrés, y en especial la respuesta hormonal particular. Esto nos dará que uno de los estudios que revela cierta sensibilidad, aun cuando no especificidad es la supresión de cortisol por dexamentasona, que estos pacientes es generalmente positiva. Un aspecto interesante es la respuesta diferente a la depresión de la cual puede ser uno de los elementos para evaluar la comorbilidad. El inconveniente esta dado por el hecho de que como vimos la comorbilidad con otros cuadros de ansiedad es importante. Por otra parte la evaluación de un perfil humoral puede permitir descartar elementos potencialmente productores de ansiedad que pudieran modular el cuadro ( e.g.hipertiroidismo).
Otro elemento es la medición de metabolitos, catecolaminas, sertoninérgicos, principalmente en plasma y orina. Si bien la respuesta no será diferente a la de otros trastorno por ansiedad, puede aportarnos una ayuda en el seguimiento del cuadro.
Cuando presentamos la clasificación que realiza el DSM desde su edición anterior a la actual percibimos un pasaje de la concepción más alerta del cuadro, a una en la que predominan más los aspectos ligados a la memoria. Como decíamos antes, esto va a tener una correlación absoluta con la concepción a nivel diagnóstico, en este caso manifestado por la utilidad de estudios de neuroimágenes, pero también o en consonancia, con los abordajes a realizar desde la fármaco y la psicoterapia.
En cuanto a las imágenes Otro elemento de futuro más promisorio, es aquel de las neuroimágenes. Las posibilidades dadas por las nuevas técnicas de resonancia magnética (MNR- RNM), y aún más las funcionales RMf, han abierto la posibilidad a explorar las estructuras que se suponían relacionadas con las respuestas encontradas en estos cuadros. De manera general hemos visto que hay áreas relativas a la memoria y a las diferentes características de la misma (conceptual, perceptiva etc). Lo mismo puede ser mediante imágenes de SPECT, es decir una modalidad no anatómica pero sí funcional. Los mejores resultados se obtienen utilizando la fusión de imágenes, por ejemplo entre la SPECT y la RNM. En este caso nos vemos con imágenes de calidad anatómica y funcional a la vez, y la gran ventaja es que son disponibles en forma más frecuente.
Hemos dejado así para lo último, a la PET o TEP, la tomografía por emisión de positrones, que necesita de una gran tecnología por detrás, y un elevado costo, pero que a cambio da imágenes de extremada precisión y sobretodo en la cual la funcionalidad, es el factor sobresaliente. Es decir no solo puedo tener, una visión estática sino que podemos actuar con estimulaciones que intenten modular el cuadro. A esto se lo llaman activaciones, que en definitiva nos darán una visión bastante más aproximada del interjuego entre áreas cerebrales. Gran parte de la investigación actual está en este sentido.[iii]
Otro elemento que creemos, es más inespecífico y superado es el mapeo cerebral. En el mismo se pueden encontrar quizás los datos más interesantes en los aspectos del diagnóstico diferencial y la probabilidad de observar asimetrías o activación frontotemporal o temporal.
En lo relativo al tratamiento.
Durante mucho tiempo la idea de duelo o la idea de ansiedad, fue la que imperó en el tratamiento, y por esto consideramos necesario establecer previamente cierto correlato clínico y anatómico.
Con el advenimiento de los nuevos antidepresivos, más específicos se logró la posibilidad al menos, de pensar en términos más concretos, y funcionales.
El tratamiento farmacológico, sin embargo no deja de ser una consecuencia de las percepciones del clínico y no existe, aún cuando citáramos ya en el comienzo la aprobación de la FDA, un tratamiento único y específico.
El tratamiento de estos cuadros es entonces algo de la misma manera que varios cuadros psiquiátricos, no puede ser condensado en unos medicamentos o indicaciones, sin embargo algunas consideraciones y sugerencias pueden ser válidas.
En principio es esencial el diagnóstico diferencial del cuadro por razones que dada su importancia y evidencia, no ahondaremos. Citamos ya en otro lugar de este mismo congreso una niña de 7 años derivada como ADD, y ala espera de medicación específica.
Luego, el establecimiento del cortejo sintomático y cual o cuales son aquellos que pueden servir para sacra al paciente de un estancamiento clínico. Ej. El insomnio puede ser un factor esencial, y al cual muchos pacientes se adhieren por sus síntomas pero una desinformación, por la cual en los sueños encontrarían, la solución necesaria. El medicarlo puede ser un gran progreso en la vida cotidiana. Otro aspecto similar es la temporalidad del cuadro. Varios trabajos han demostrado que un abordaje rápido y eficaz del estrés agudo, disminuye la tasa de cuadros posteriores.
En este momento algo que abordaremos en el tratamiento cognitivo, la necesidad o no de tratamiento.
En principio la indicación es siempre en primera instancia psicoterapéutica, sin embargo si luego de un mes (sea previo a la consulta) o con elementos perturbadores en su funcionamiento importantes o con insomnio pertinaz etc., la opción farmacológica es a considerar.
En este apartado vamos a evitar el tratamiento de las comorbilidaes especialmente pero debemos recordar su posibilidad en todo momento y para ello la aclaración previa del diagnóstico certero.
En primer orden se piensa en un IRSS, y ahora se propugna en primer orden la sertralina, con dosis entre 50/150 mg/día y luego citalopram, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina etc. A esto pueden ser agregados en caso de ser necesario ansiolíticos, básicamente se recomienda el alprazolam y el clonazepam (1/4 mg/día). En algunos casos, como por ejemplo el paciente con fuerte ideación suicida el divalproato puede ser de utilidad. En los cuadros crónicos, una buena idea es en lugar de pensar en primer lugar en cambiar la medicación, el cambio de la psicoterapia, o psicoterapeuta.
En la infancia la indicación de abordaje farmacológico no debe ser negada, aún cuando la sugerencia es intentar la mayor cantidad posible de abordajes de su medio y eventualmente de psicoterapia antes que a la introducción de un fármaco. El mismo en caso de ser dado sigue los mismos criterios que el adulto en cuanto a los de elección, sin embargo, obviamente las dosis varían según la edad y peso, y son de mayor importancia las variables del diagnóstico.
En conclusión
Un adecuado tratamiento farmacológico, no es el dar un ansiolítico, o un antidepresivo si creemos que eso es lo que predomina, sino la comprensión de la totalidad del cuadro, en sus aspectos desde sociales a neurobiológicos. La indicación de farmacoterapia, puede ser más acertada en caso de hacerla en estrecha combinación con la terapia, y sirviéndose de elementos complementarios de diagnóstico de los cuales existen varios. Hemos dejado fuera de esta exposición el uso de escalas pero las mismas son de gran utilidad.
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