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Autor/autores:
Mercedes Díaz Rodríguez*, Pilar Bas Sarmiento**, M. Fernández Gutiérrez***.
INTRODUCCIÓN A diario un porcentaje elevado de niños intra y extrahospitalarios se ven sometidos bien a intervenciones quirúrgicas, cuadros médicos que cursan con dolor (otitis, cefaleas, quemaduras, cáncer,...) o procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos. Sin embargo, se presta escasa importancia al alivio del dolor de estos niños debido a los conceptos equivocados que se te...
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INTRODUCCIÓN
A diario un porcentaje elevado de niños intra y extrahospitalarios se ven sometidos bien a intervenciones quirúrgicas, cuadros médicos que cursan con dolor (otitis, cefaleas, quemaduras, cáncer,...) o procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos. Sin embargo, se presta escasa importancia al alivio del dolor de estos niños debido a los conceptos equivocados que se tenían sobre la percepción y tolerancia al dolor y a las limitaciones para valorar su intensidad (1).
Durante la última década han surgido grandes avances sobre la neurofisiología que han desmentido que los niños toleren mejor el dolor que los adultos porque lo perciban con menor intensidad debido a su inmadurez biológica- y apenas lo recuerden. De hecho, los neonatos disponen de las vías anatómicas y neurosensoriales necesarias para la percepción dolorosa, que son funcionales desde la 24 semana de gestación y se perfeccionan notablemente durante el período perinatal. Se ha podido demostrar que el dolor quirúrgico induce en los neonatos cambios fisiológicos (aumento de la frecuencia cardíaca y presión arterial) y endocrinos (disminución de la secreción de insulina), similares a los observados en los niños mayores y adultos que pueden complicar el período intra y postoperatorio (2). Es más, la inmadurez neurológica de los neonatos puede ser causa de que la percepción nociceptiva sea anormalmente procesada, conduciendo, paradójicamente, a un estado de hipersensibilidad frente al dolor (3). Para empeorar las cosas, parece que la falta de analgesia puede transformar al individuo en un sujeto más sensible al dolor, o por lo menos, a los procedimientos médicos en períodos posteriores a la vida (4).
Por otra parte, mientras que se ha hecho un gran esfuerzo por mejorar las condiciones de la hospitalización del paciente pediátrico (se cuida cada vez más el confort de su estancia en el hospital y se procura evitar su separación de los padres), un aspecto tan importante como el tratamiento del dolor se encuentra aún retrasado respecto a las otras mejoras ya consolidadas.
Según ponen de manifiesto Goded y Ruza (5) desde el punto de vista del tratamiento del dolor, en la asistencia del niño enfermo, se pueden encontrar muchas lagunas, cuanto más larga es la duración de la enfermedad, tanto más dramática puede llegar a ser esta laguna. Por ejemplo, es muy infrecuente que se empleen las cremas analgésicas, hoy disponibles en el mercado para las extracciones o en las punciones lumbares. Tampoco se usa la sedación consciente y es excepcional la utilización de la anestesia superficial en los procedimientos invasivos y en las curas (6). Como ejemplo dramático de esta falta de asistencia se constata que en algunos grandes hospitales de nuestro país, se hacen las curas en los niños quemados sin ningún tipo de analgesia, ni siquiera sedación, mientras que en el mismo hospital resultaría impensable este mismo tipo de asistencia con pacientes adultos.
La problemática del manejo del dolor en el niño es bastante más complicada que en el caso del paciente adulto. En ello influyen las peculiaridades intrínsecas de la comunicación de la edad pediátrica, especialmente en el período preverbal y primera infancia. En esta edad, incluso es difícil apreciar la existencia de dolor porque se expresa a través de síntomas tan inespecíficos como el llanto. Además, la cuantificación del dolor, como tarea específica, se presenta difícil y complicada, a pesar de disponer de escalas pensadas para medir el dolor, que requieren un cierto entrenamiento y hábito en su manejo.
Otra de las razones por las cuales la analgesia al niño va tan retrasada respecto a la de los adultos es el retraso existente en la formación del tratamiento del dolor en pediatría. Como en toda asistencia especializada, hay aspectos del tratamiento del dolor que requieren formación muy cualificada, a lo que hay que sumar que el niño requiere más dedicación y paciencia que el adulto.
Una manera útil de enfocar la solución de este problema, podría ser la implantación de protocolos de analgesia desarrollados por el propio hospital (7, 8). Al mismo tiempo se debería promocionar, dentro de la clínica diaria, la utilización de escalas para la medición del dolor, sencillas de manejar. Todo ello se vería enormemente potenciado con la creación de unidades específicas para el tratamiento del dolor infantil, unidades pediátricas del dolor, responsables de la elaboración de las pautas, labor docente, concienciación dentro de la institución correspondiente y del seguimiento y tratamiento de los casos en que sea requerida una asistencia más especializada.
Aunque se ha avanzado mucho en el reconocimiento de esta problemática en la infancia, aún falta mucho por hacer, sobre todo en España, máxime cuando se compara con otros países europeos
ETIOLOGÍA
En el niño, el dolor agudo puede ser debido a causas muy variadas, señalando a continuación las situaciones más frecuentes (9):.
- Dolor infeccioso ORL: Otitis y Amigdalitis
- Dolor cólico: Cólico Nefrítico y Dismenorrea Primaria
-Dolor Postraumático y niños con quemaduras.
-Dolor de origen dentario
-Picaduras de animales
-Dolor postinsolación
-Urgencias de dolor oncológico.
-Dolor Postquirúrgico
VALORACION
A pesar del importante impulso experimentado en los últimos años en el desarrollo de métodos de valoración del dolor pediátrico, aún no se ha encontrado una única medida suficientemente objetiva ni con aceptación clínica generalizada.
Valorar el dolor no es sólo medirlo. La valoración es un concepto más amplio que tiene en cuenta, además de su intensidad, sus aspectos cualitativos y sus dimensiones temporales y espaciales, que en el niño requiere tiempo, paciencia, experiencia y tacto y una actitud del evaluador adaptada a su edad y nivel de desarrollo.
El dolor es una experiencia personal y debe ser evaluado subjetivamente (por el propio paciente mediante métodos subjetivos). Esto no es siempre posible en la edad pediátrica por lo que existen métodos que pueden ayudar al observador a detectar el dolor y su intensidad (métodos objetivos).
· MÉTODOS OBJETIVOS
Se basan en la valoración de parámetros conductuales y fisiológicos.
Los métodos conductuales estudian el comportamiento del niño en situaciones de dolor. Las conductas que suelen relacionarse con el dolor son:
· Cambios en la Expresión Facial: cejas bajas y fruncidas, frente prominente con arrugas verticales entre cejas, ensanchamiento del puente nasal, ojos fuertemente cerrados o fuertemente abiertos, boca angular o cualquier expresión facial distorsionada, en el lactante es interesante ver si es posible hacerle sonreir. Se emplea una escala de distintos tipos de caras (en dibujo o en fotografía al natural) que muestran distintas expresiones según la intensidad del dolor.
· Cambios en la postura o los movimientos corporales: extensión de las manos en los neonatos, puños apretados, postura rígida, protección de una parte del cuerpo, agitación, movimientos laterales de la cabeza, arquearse o volverse hacia atrás, dar patadas, mover los brazos, agarrarse a sus padres.
· Las vocalizaciones: hipo o estornudos en el neonato, llanto, gruñidos, gemidos o contención de la respiración a cualquier edad. Se valora la presencia o ausencia de llanto y si desaparece o no con caricias o palabras suaves. También puede valorarse el tiempo del grito o llanto.
· Cambios en las actividades o comportamientos diarios: trastornos del sueño, náuseas y vómitos, disminución del apetito y de la actividad, aumento de los períodos de descanso, irritabilidad o baja tolerancia a la frustración, comportamiento agresivo como golpear o aislamiento.
Uno de los principales inconvenientes del uso de los métodos conductuales es que en la edad preverbal en muchas ocasiones son difíciles de diferenciar las conductas debidas al dolor de las producidas por otras causas como el hambre, el frío, el miedo, necesidad de presencia o apoyo de los padres.
Los métodos fisiológicos valoran parámetros que son el resultado de la respuesta del sistema autónomo al estrés y tienen menos valor que los conductuales ya que pueden ser expresión de estrés no relacionado con dolor (alteraciones hemodinámicas, infección, hipoxemia, ansiedad) y tienden a normalizarse en un tiempo relativamente corto aunque el dolor persista. Los más utilizados son la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la frecuencia respiratoria. También puede ser útil medir la tensión intracraneal en aquellos en los que se monitoriza este parámetro. Asimismo se valora la presión transcutánea de oxígeno y la sudoración palmar especialmente en neonatos. Debe mencionarse un procedimiento fisiológico con mucho futuro, la termografía, que ha demostrado alta fiabilidad y validez en la valoración del dolor, pero que actualmente presenta limitaciones económicas y prácticas para la extensión de su uso en la clínica (10).
Aunque los signos fisiológicos no están sujetos a un control voluntario, sí pueden verse atenuados o amplificados por factores psicológicos como el miedo, la expectación.
Los parámetros fisiológicos, deben cotejarse siempre con los conductuales que tienen prelación sobre los primeros.
· MÉTODOS SUBJETIVOS
En ellos, el propio paciente informa sobre su sensación de dolor mediante el método del autoinforme. Puesto que el dolor es una experiencia subjetiva, una escala de valoración realizada por el propio paciente es preferible a la evaluación objetiva de un observador y debe utilizarse siempre que sea posible (niños a partir de 3-4 años, no se pueden usar en niños que no hablan). El rendimiento del autoinforme depende del nivel de comprensión del niño y de la habilidad y paciencia del observador para explicar al niño el procedimiento de autoevaluación . Ya que los más pequeños no comprenden bien el significado del término dolor, se emplearán palabras tales como "pupa" o daño más adecuados a su lenguaje. Además, con estos métodos, hay que tener en cuenta que a veces la respuesta del niño puede ser exagerada, por ejemplo por estar presentes los padres, o minimizada, por ejemplo, por miedo a las inyecciones.
En el niño existen diversas metodologías para el autoinforme:
- Dibujos faciales: representan cierto número de caras (5 a 10) de niños con distintas expresiones de agrado o dolor. Se explica al niño el procedimiento con un lenguaje apropiado y se le invita a que elija la cara más adecuada.
- Score Oucher: como en anterior pero con fotografías.
- Escala de color: representa un color blanco que progresivamente cambia a rojo. Tras explicar al niño que el blanco significa ausencia de dolor y que el rojo es el máximo dolor imaginable, se le invita a señalar en la escala cuánto dolor tiene.
- Escala numérica: en una escala numerada de 0 a 10, se explica al niño que el cero es la ausencia de dolor y que el 10 es el máximo dolor imaginable invitándole a puntuar su dolor.
- Escala analógica visual: un extremo de la escala es la ausencia de dolor y el otro es el dolor máximo. Tras explicar el procedimiento se invita al paciente a señalar en la escala cuánto dolor tiene. Es algo más difícil de comprender pero favorece la autoevaluación al carecer de referencias numéricas.
- Escala verbal: simplemente se le invita al paciente a definir su dolor en términos de no dolor; dolor leve; dolor moderado y dolor severo.
Las escalas son pequeñas reglas de plástico que muestran dibujos o fotos faciales, un color blanco que vira progresivamente al rojo (escala de color), una línea acotada sin numeración (escala analógica visual) o una escala de 0 a 10. En las tres primeras la numeración está en el reverso y solo es conocida por el observador. La valoración se traduce a una puntuación de 0 a 10. Cero sería la ausencia de dolor; 1 a 3 dolor leve; de 3 a 6, dolor moderado y de 7 a 10 dolor intenso o severo.
Como norma, los métodos objetivos sólo se utilizan cuando la evaluación subjetiva no es posible.
1.Etapa preverbal (menos de 3 años)
Es imposible el autoinforme, empleándose parámetros conductuales y fisiológicos que se puntúan para lograr valores entre 0 y 10. En estos niños la valoración del dolor es muy difícil y muchos de los métodos utilizados detectan más la presencia o ausencia de dolor que su intensidad (2). El personal sanitario debe, además, escuchar a los padres y madres, cuyo instinto es el mejor indicador en estos casos (11).
2. Etapa verbal :
a. De 3 a 6 años: Puede ensayarse el autoinforme con dibujos o fotografías faciales. El método requiere tiempo, paciencia y habilidad para ganarse la atención del niño. Si el niño no comprende bien el procedimiento, es útil cotejar los datos del autoinforme con la escala conductual para una mejor evaluación. En algunos niños, especialmente los más pequeños el autoinforme no será factible y se empleará una escala conductual.
b. De 6 a 12 años: Puede emplearse con pleno rendimiento el autoinforme. Se utilizarán parámetros conductuales sólo si el estado mental del paciente no permite la autoevaluación. A partir de los 6 años casi todos comprenden perfectamente la escala numérica y la analógica. Algunos de los más pequeños responderán mejor a la autoevaluación si se emplea la escala de color.
c. Mayor de 13 años: Se emplean escalas numéricas, analógicas y verbales.
Es importante tener presente que la valoración del dolor será tanto más útil y exacta cuanto más frecuentes y sistemáticas sean las evaluaciones, que deben serlo al menos tanto como la vigilancia de los signos vitales
VARIABLES PSICOLÓGICAS EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR
- APRENDIZAJE
La mayoría de las veces el aprendizaje sobre el dolor tiene lugar en el curso de las actividades de la vida diaria en las que están presentes incidentes dolorosos ya sea de forma accidental ó derivadas de prácticas médicas.
La observación del dolor en los demás es otra fuente de información y con frecuencia el niño establece estrategias de copia respecto a la actitud de sus padres, profesores, médicos o medios informativos.
- DESARROLLO COGNITIVO
El nivel de desarrollo cognitivo parece determinar el significado que el niño atribuye al dolor.
La investigación en este campo, obtenida de estudios observacionales de los cambios de la conducta durante procedimientos médicos dolorosos (12, 13,14) y los autoinformes (15) -éstos últimos difíciles de obtener en menores de cinco años -, es compleja y vulnerable a la interpretación y los resultados no son coincidentes. No obstante, aunque necesitamos conocer más de los distintos aspectos del dolor en el desarrollo, hay suficiente evidencia en la literatura para hipotetizar una cierta relación entre comportamiento general en relación con la edad y la conducta del niño ante el dolor.
En un estudio realizado por Gaffney (16) sobre definiciones, descripciones y comprensión de la causa del dolor, dividiendo a los niños según las etapas del desarrollo cognitivo de Piaget, se apoya la hipótesis de que los conceptos sobre el dolor se establecen en el niño en relación con el nivel de dicho desarrollo más que con la edad.
ESTADIO SENSORIOMOTOR (0 A 2 AÑOS).
· Al nacer hay percepciones confusas, reacciones físicas, hormonales y metabólicas al dolor. El niño no siente más allá de sus propias propiocepciones.
· A los dos meses si se le acaricia en los procedimientos dolorosos se reduce el estrés.
· A los 6 ó 7 meses el niño conoce el estímulo doloroso pudiendo éste provocar conductas anticipatorias en el niño si se le ha infligido dolor con anterioridad. Parece ser que a esta edad ya está establecida una cierta memoria del dolor. A esta edad el niño diferencia a las personas extrañas, sintiendo temor de los desconocidos.
· A los 12 meses, el niño pide ayuda al adulto, se desplaza con precaución, aprende que su conducta puede acarrearle dolor.
· 18 a 24 meses, el niño puede verbalizar el dolor e indicar dónde le duele, usando palabras comunes como daño. Es capaz de reconocer el dolor en los otros y empieza su conocimiento de formas de aliviar el dolor como buscar caricias o pedir medicinas. Grita en los procedimientos médicos, siendo difícil distinguir si el llanto es debido al miedo, al dolor o a la rabia. Lo que más asusta al niño es que sus padres no estén presentes y prefiere quedarse con un familiar lejano o un conocido antes de estar por poco tiempo sólo con extraños, con la promesa de que enseguida le acompañarán sus padres. Para el niño del final de esta etapa, el dolor es una herida o lo que produce daño en el cuerpo y cuando cesa el dolor se tranquiliza rápidamente (17).
ETAPA PREOPERACIONAL (2 A 6 AÑOS)
El niño de esta etapa es capaz de simbolizar, adquiriendo un lenguaje completo.
El pensamiento es mágico y egocéntrico. Juzga los acontecimientos a partir de sus propias vivencias, pensando que éstos pueden ser causados por sus propias acciones o pensamientos. La enfermedad y los tratamientos pueden ser vividos como castigos.
Se asusta cuando se abre la puerta de la habitación y aparece gente extraña.
Puede espontáneamente buscar distracción pero no colabora deliberadamente en la aplicación de estrategias para afrontar el dolor hasta los 5 años.
Hacia los 3 o 4 años, puede dar una explicación más amplia de la intensidad del dolor usando adjetivos más descriptivos como triste o malo.
ETAPA DE OPERACIONES CONCRETAS (6 A 11 AÑOS)
En esta etapa se incrementa la capacidad descriptiva, son más eficientes para comunicar el dolor y además de aspectos cuantitativos incluyen términos cualitativos. Lo ven como peligroso, con la capacidad de afectar al estado anímico de quien lo padece e incluso pueden desarrollar ideas de muerte. Empieza a tener conciencia de lo que es estar enfermo, pudiendo comprender la enfermedad a través de explicaciones metafóricas.
Es capaz de expresar sus emociones, fantasías y temores a través del dibujo y el juego.
En esta etapa, se interesa por los trabajos escolares, por los juegos de ordenador en los que puede concentrar su atención durante largo tiempo (útil en el tratamiento del dolor crónico como método de distracción, utilizar videojuegos, mecanos, pintura, acuarelas...).
Como entiende el tiempo, se le puede anunciar un acontecimiento futuro (preparación para una intervención dolorosa).
Al admitir reglas de grupo se puede negociar con él.
ETAPA DE OPERACIONES FORMALES
Hacia los 12 ó 13 años aparece la posibilidad de la definición plenamente lógica de la enfermedad y pueden reflejar un concepto de dolor basados en los componentes físicos y psicológicos con una extensión de éstos últimos a factores psicosociales. Siente angustia por la enfermedad, asociando el dolor a una amenaza. Pone en cuestión la información que recibe y busca información por sí mismo si aquella no le satisface (libros, compañeros). Puede conocer su diagnóstico y captar en el ambiente que hay cosas de las que no se puede hablar, pudiendo estar muy angustiado a causa de las informaciones parciales que ha obtenido y no ha compartido con nadie.
En la adolescencia los sentimientos son complejos, afectan a la autoestima, a la socialización y al camino de la independencia. La intensidad de estos sentimientos le hace difícil soportar las restricciones que la enfermedad y/o el dolor crónico impone a su vida en general, a sus costumbres así como las alteraciones físicas que la enfermedad conlleve. La rutina de los tratamientos le origina conductas de aislamiento y rechaza la ayuda psicológica, pudiendo retrasar la enfermedad la resolución de los problemas adolescentes. El adolescente con dolor crónico fácilmente puede deprimirse y puede ser necesario que se le trate farmacológicamente.
RESPUESTA EMOCIONAL
La percepción del dolor se acompaña generalmente de ansiedad y en el dolor crónico de depresión. El estado afectivo que acompaña al dolor magnifica su expresión como se aprecia en el esquema :
DOLOR
DEPRESIÓN ANSIEDAD
Parece que la capacidad emocional del niño es mucho mayor de lo que se pensaba y las intervenciones psicológicas sobre todo para disminuir la ansiedad pueden resultar efectivas como parte del manejo del dolor agudo (18) y muy útiles también para realizar la valoración. La aplicación de técnicas de relajación puede ayudar a limpiar el campo sobre todo en adolescentes donde el dolor es vivido como amenaza-. Si a un adolescente angustiado por su dolor se le interroga sobre los miedos y fantasías que le suscita el dolor, de manera que pueda expresar libremente sus sentimientos, y seguidamente se le ayuda a relajarse profundamente, posiblemente desaparecerá o disminuirá su angustia y el dolor percibido. En muchas ocasiones la relajación puede convertirse en un instrumento que ayude no sólo a la evaluación, sino también a realizar un diagnóstico diferencial, especialmente en aquellos casos en los que el dolor puede constituir una somatización de conflictos personales o familiares, a través de la cual el adolescente pide ayuda.
Asimismo puede ser útil la aplicación de medidas farmacológicas, ansiolíticos, relajantes musculares y antidepresivos éstos últimos han demostrado tener un efecto directo sobre el dolor además de potenciar la acción de los analgésicos-.
Otros factores a tener muy en cuenta en el dolor infantil son los de carácter psicosocial, en los que están implicados tanto los padres y otros familiares como el personal sanitario que atiende al niño.
Los padres que están deprimidos o que están en una situación social de menor apoyo tienen mayor dificultad para contener al niño, cediendo ante todos sus caprichos, proyectando su angustia en el personal sanitario quejándose continuamente de la atención de las enfermeras buscando cualquier motivo para destacar su ineficacia, provocando un rechazo en éstas, que tienden a limitar a lo estrictamente necesario su contacto con el paciente y su familia. , no siendo capaces de mantener mínimamente las normas de disciplina habituales sobre todos en niños con problemas oncológicos- ya que si todo va mal, para qué hacerlo sufrir más, en cuyo caso los temores del niño se acrecientan y su conducta empeora.
La ansiedad de los padres correlaciona significativamente con el miedo referido por los niños, como se ha puesto de manifiesto en investigaciones realizadas con niños que eran sometidos a venopuntura (19, 20). En este sentido, teniendo en cuenta las ventajas que tiene para el niño el ser acompañados por sus padres, se hace preciso valorar la capacidad de contención de éstos. No todos los padres se sienten con valor para permanecer al lado de sus hijos durante los procedimientos médicos, sin embargo aquellos que han sido invitados se sienten más útiles, como señalan Bauchner, Vinci y May (21).
Asimismo la ansiedad de los profesionales que puede aumentar ante el trabajo con niños o ante determinados procedimientos terapéuticos o diagnósticos ó simplemente porque es un profesional ansioso también puede modificar la respuesta del niño. El dolor en el niño afecta con fuerza al personal sanitario, médicos y enfermeras, que se sienten impotentes ante la queja del niño. El sufrimiento psíquico que ésta produce en el sanitario puede llevar a conductas que tiendan a inhibir la queja, premiando al niño que soporta mejor las intervenciones, es decir, al niño que las acepta pasivamente, a veces mostrando conductas sobreadaptadas al dolor. El hecho de que el niño sufra en silencio los procedimientos dolorosos, no debe hacernos olvidar cuánto dolor percibe el niño y por qué no se atreve a manifestar su ansiedad.
A). INFORMACIÓN Y SOPORTE EMOCIONAL A LA FAMILIA .
Es muy importante tener en cuenta a la familia, puesto que sabemos que expresiones emocionales y descontroladas en el niño pueden estar relacionadas con situaciones familiares difíciles.
La presencia de los padres es el mejor soporte durante los diferentes procedimientos clínicos. Las caricias y el contacto físico pueden ser de gran ayuda para los más pequeños, ya que el hecho de calmar y arropar al niño se ha demostrado que reduce el estrés derivado del dolor de las punciones en niños de dos semanas (21).
Para que los padres puedan controlar su ansiedad puede ser muy útil enseñarles a sentarse junto a su hijo, en contacto físico con él, pero sin implicarse en la restricción motora del niño y sin que repriman la expresión de miedo o de dolor del niño. También parece ser efectivo animarles a ser honestos con sus hijos y no mentirles sobre los procedimientos médicos.
Para los niños mayores y adolescentes sigue siendo insoportable la no presencia de los padres, aunque se usen diferentes técnicas para afrontar los procedimientos dolorosos.
En el caso del dolor oncológico es muy importante eliminar las diversas concepciones erróneas de los familiares, incluida la frecuente negativa al uso de opiáceos, implicándolos en la evaluación del dolor, informándoles sobre la pauta y metodología de los analgésicos así como de los efectos adversos y las formas de contrarrestarlos (22)
B). ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO A PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS EN EL NIÑO:
- INFORMACIÓN PREVIA DEL PROCEDIMIENTO MÉDICO: que puede realizarse mediante muñecos, dibujos para colorear, videos.
- INFORMACIÓN SENSORIAL PREPARATORIA : donde se pone énfasis en describir positivamente la sensaciones que se sentirán.
- MODELADO: que consiste en poner en contacto al niño con un modelo (niño, adulto o personaje fantástico) con el objeto de que por imitación, realice la conducta que muestra el modelo, que le informará del tratamiento y describirá el procedimiento médico, así como los sentimientos y pensamientos más comunes en esa situación. El modelo no debe eludir hablar de su ansiedad frente a la situación, pero debe aportar estrategias de afrontamiento adecuadas. Este recurso puede ser muy útil en tratamientos complejos tales como el trasplante de médula ósea especialmente cuando se utiliza como modelo un paciente que ha pasado por la misma situación con éxito.
- RELAJACIÓN: es un buen instrumento cuando la ansiedad está presente. Puede utilizarse el método de relajación progresiva (más adecuado en niños pequeños).
- RELAJACIÓN-VISUALIZACIÓN: se entrena al niño relajado a visualizar imágenes positivas, a partir de la información que éste nos halla dado en sesiones previas. En el entrenamiento de los niños en esta técnica deben incluirse aspectos sensoriales. Si por ejemplo, se le sugiere una escena familiar en la playa, debe hacerse también referencia al calor del sol, al frescor del agua, al ruido de las olas.
- EJERCICIOS RESPIRATORIOS: centrar la atención del niño en la respiración lenta, profunda y controlada durante el procedimiento.
- COMPROMETER AL NIÑO EN EL PROCEDIMIENTO PARA QUE TENGA MÁS CONTROL: tras la información, al niño se le presenta la bandeja de curas y se le pide que ayude a buscar determinado material, explicando en cada caso su utilidad.
- DISTRAIBILIDAD: animar al niño a focalizar su atención en hablar sobre sus actividades diarias, describir dibujos. Al final de la etapa pre-verbal y hacia los tres años, el niño ya puede concentrar su atención en cuentos fantásticos, si está acostumbrado y le gustan.
1.SELLMAN GL. Tratamiento del dolor infantil, in: BEHRMAN RE et al. Tratado de Pediatría. 14ª Edición. Nueva York: Interamericana/McGraw-Hill; 1992, pp. 301- 4.
2. BAHTT-MEHTA V. Current guidelines for the treatment of acute pain in children, in Drugs 1996, 51 (5), pp.760-76.
3. ANDREWS K, FITZGERALD M. The cutaneous withdrawal reflex in human neonates: sensitisation,receptive fields and the effects of contralateral stimulation, in Pain 1994, 56, pp.95-102.
4. TADDÍO A, GOLDBACK M, STEVENS B, KOREN G. Effect of neonatal circumcision on pain responses during vaccinations in boys, in Lancet 1995, 334, pp. 291-2.
5. GODED F, RUZA F. Tratamiento del dolor en el niño, in: Muriel C, Madrid JL. Estudio y tratamiento del dolor, agudo y crónico. Madrid: ELA, 2ª edición. 1995, pp. 611-62.
6. LLOYD-THOMAS A. Assesment and control of pain in children, in Anaesthesia 1995, 50, pp.753-755.
7. MORTON N. Development of a monitoring protocol for the safe use of opioids in children, in Paediatric Anaesthesia 1993, 3, pp.179.
8. LLOYD-THOMAS A, HOWARD R. A pain service for children, in Paediatric Anaesthesia 1994, 4,pp 3 -15.
9. GÁLVEZ R. "Urgencias álgicas en el niño", in GÁLVEZ R. Urgencias álgicas extrtahospitalarias , Madrid: Menarini 1997, pp 141-53.
10. ROSS DM, ROSS SA. "Assesment and measurement, in ROSS DM, ROSS SA. Childhood Pain. Baltimore: Urban and Schwarzenberg, 1988 pp 111-66.
11. BALLANTYNE JC, BORSOOK D, 1995. "Posoperative pain", in Borsook D, LeBel AA, McPeek B (eds). The Massachusetts General Hospital Handbook of pain management. Boston. Little, Brown and Company, 1995:243-65.
12. FULLER BF, CONNER DA. "Effects of pain on infants behaviors", in Clin Nurs Res, 1995, 4 (3), pp 253-273.
13. KLIMACH VJ, COOKE RWI. "Maduration of neonatal somatosensory eboked response in preterminfants", in Dev Med Child Neurol, 1988, 20, pp 208-214.
14. MILLS NM. "Pain behaviors in infants and toddlers", in J Pain Symptom Manage, 1989, 4: 184-190, 1989.
15. BEYER JE, ARDINE C: "Patterns of pediatric pain intensity: A methodological investigation of a selfreport scale", in Clin J Pain, 1987, 3, pp 130-141.
16. GAFFNEY A. "Cognitive developmental aspects of pain in school-age children" in SCHECHTER NL, BERDE CB, YASTER M eds. Pain in infans, Children an adolescents. Baltimere: Williams-Wilkins, 1993, pp 75-84.
17. HURLEY A, WHELAN EG. "Cognitive development and childrens perception of pain", in Pediatric Nur, 1988, 14 pp 21-4
18. BARBA A. "Aspectos psicosociales del dolor", in MURIEL C, VICTORIA JL. Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico. Madrid : ELA ,1994, pp. 245-298.
19. JOHNSTON C. "Development of psycological response to pain in infants and toddlers", in: SCHECLLTEL NL, BERDE CB, YASTER M. Pain in infants, children and adolescents. Baltimere: Williams-Wilkins 1993, pp. 65-74.
20. SCHECHTER NL, BERNSTEIN BA, BECK A. "Individual diferences in childrens response to pain; Role of temperament and parenteral characteristics", in Pediatric, 1991, 87(4), pp.171-177.
21. BAUCHNER H, VINCI R, MAY A. "Teaching parents to confort their children during common medical procedures" in Archives of disease in childood, 1994, 70, pp: 540-50.
21. GÁLVEZ R, LÓPEZ-RODRÍGUEZ F, RUÍZ-ORTÍZ S. "Manejo del dolor oncológico infantil", in Revista de la Sociedad Española del dolor, 1997, 1, pp 82-90.
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