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Tiempo de vivir. Temas psiquiátricos acerca de la tercera edad. (Orientaciones básicas para el médico clínico)

  • Autor/autores: José Cukier.

    ,Artículo,Psicogeriatría,


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Artículo | 12/02/2001

1. La cuestión del envejecimiento.

¿Que se entiende por vejez? ¿Que nos puede decir la demografía sobre tal situación? ¿Como se ve en algunas sociedades a las personas de edad avanzada?

Sobre estas cuestiones básicas, intentaré proporcionar una respuesta.

El envejecimiento es un proceso que se despliega en el devenir temporal. Modifica las condiciones intrínsecas y la funcionalidad de todo cuanto existe. En los seres vivos culmina con la muerte y tiene modalidades genéricas que son las siguientes: universalidad, progresión, causalidad intrínseca, deterioro. (Strehler B. L., Time, Cells and Aging. New York, Academic Press, 1963.)

Los marcadores del envejecimiento pueden ser biológicos y psicológicos.

Con respecto a los primeros diré que el envejecimiento se extiende prácticamente durante toda la existencia. Incluso anterior al nacimiento. El cristalino envejece a partir de los 9-10 años, a partir de los 20 años se pierden más de 100.000 neuronas por día, con acumulación de lipofoscina en el interior del citoplasma; y la capacidad para formar nuevas sinapsis tiende a decrecer. Se produce mayor lentitud en la velocidad de conducción, disminuye el ARN neuronal ligado al ADN ribosomal que lo codifica. La masa metabólica activa disminuye (las nefronas de los riñones, los osteoclastos de los huesos, el peso de 59 Kg. de media a los 25 años decae a 48 kg. a los 60-70 años, el músculo un 40 %, 37% el bazo, 9% en los riñones, 8% en el cerebro). Debe marcarse la disminución del volumen de sangre circulante, con incremento del tiempo de circulación, la resistencia vascular periférica y la presión arterial sistólica. Cae la capacidad vital respiratoria, el volumen de jugo gástrico y su acidez libre, la actividad de las glándulas endocrinas. La fuerza muscular disminuye según las condiciones preexistentes vinculadas al entrenamiento, la capacidad adaptativa al sobreesfuerzo inesperado decae y el tiempo para para que las funciones retomen su ritmo habitual, (ritmo cardíaco, temperatura basal, poliglobulia por hipoxia permanente), se alarga. El gasto calórico que es de 1600 en 24 hs. en el adulto, baja a 1280 entre 80 y 90 años. La capacidad de cicatrización es cinco veces más lenta a los 60 años que a los 10 años. Una medida del envejecimiento global, lo da la determinación del potasio total del organismo obtenido por el recuento in vivo de los rayos gama, producidos por un isótopo del potasio (el K 40), en su relación con el metabolismo basal.

En cuanto a los marcadores psicológicos, el envejecimiento altera el funcionamiento armónico de la persona y la imagen de sí.

Con intensidad variable y peculiaridades ligadas a cada sujeto, se van acumulando una serie de déficit. Pérdida de la nitidez sensorial, declinación de la inteligencia que permite resolver problemas nuevos en oposición a la cristalización de la inteligencia que permite respuestas a situaciones ya resueltas. Mayor lentitud para resolver problemas nuevos que utilizan símbolos no verbales de naturaleza física, matemática, teóricos. Disminución en la capacidad retentiva de nueva información con independencia del interés que la misma despierte. Alteración del lenguaje, cierta indiferencia afectiva y los problemas con el tiempo plantean un problema. Permanece fijado a un pasado tan pronto feliz que lo convierte en nostálgico o melancólico, o sembrado de fracasos que transforma su presente en agrio o vacuo, y que si no tiene ocupación, acrecenta su dependencia.

Muy pocas actitudes son universales, dependen de la disposición previa y el contexto socio cultural. Miedo a los cambios, rigidez, dogmatismo, miedo a la muerte, celos a la potencia juvenil, temor a la soledad retraimiento natural, aunque habituales, están más vinculados a la personalidad previa. Deben interpretarse adecuadamente para no estimular el prejuicio conducente al hospitalismo social (Strejilevich).No aclaran la capacidad residual que estimulada adecuadamente encuentra nuevos espacios de desarrollo. Las perturbaciones que se acentúan en el envejecimiento, son padecimientos antiguos compensados. Al disminuir la capacidad integrativa con la edad y perdido algunos encuadres (fallecimiento del cónyuge, jubilación), se evidencian con fuerza sintomática, en un mundo creado para adultos sanos. Desde la perspectiva demográfica, debo señalar el aumento numérico de los viejos. Más importante es un hecho nuevo, el envejecimiento del envejecimiento. Pasada la cincuentena, los viejos son cada vez más viejos. La cuarta edad que representaba el 4 % de la población en Francia por ejemplo entre 1962 y 1968, llega a 9,8 % en entre 1968 y 1975, y al 17.8% entre 1975 1982.

Entre 1965 y 1980 el número de nonagenarios de multiplicó por 2,04, el de 95 años por 3 y el de los 100 años por 3,7.

En el plano sociocultural, en que los valores cambian rápidamente, los ancianos se declaran incapaces de seguir las innovaciones, en el plano psicológico la coexistencia de tres o cuatro generaciones induce a conflictos que requieren de la máxima creatividad para su solución.

Veamos, para cerrar este apartado las actitudes colectivas frente al anciano en el mundo occidental

El mundo occidental permanece adherido y fascinado al joven eficaz que se inscribe en el mundo del consumo. Frente a este modelo, el anciano aparece com la suma de anormalidades y pérdidas y que es necesario excluir porque nos reenvía a nuestra futura decadencia y muerte. El incremento de la dependencia, exige la mayor protección de los viejos, pero el rechazo a la propia muerte se expresa por lo exiguo de los alojamientos, la ausencia de personas con disponibilidad y entrenamiento para ocuparse de ellos, reglamentos molestos y vetustos. Abandonados muchas veces a ellos mismos, con desaparición de vínculos afectivos antiguos, cohabitación con desconocidos, trabas a la libertad, sufren de stress severo inducido. La muerte social y psicológica, antecede a la muerte definitiva.

La respuesta más trágica puede ser la huída hacia la muerte.

2. Singularidades semiológicas y motivos de consulta de cuadros psiquiátricos más frecuentes.

La semiología debe ser complementaria a la lentificación de las funciones, y a la estructura de personalidad dominante.

La realidad clínica enseña, que los pacientes tienen formas de expresión articulados en forma mixta, con defensas diferentes, combinados de manera estática o dinámica. Entonces, la escucha y comunicación, es más compleja.

La complementariedad, se da en una simetría invertida, por ejemplo un paciente histérico conversivo, con un discurso deslumbrante requiere una complementariedad correspondiente a la oralidad primaria (cuyas expresiones son abstractas y que piensa que toda manifestación no es más que la expresión de una idea). Si fuera un transgresor, requiere la complementación obsesiva que subraya las jerarquías, el orden, nexos y opciones para pensar. La voz ha de ser adaptada al umbral auditivo, con vocabulario comprensible y mucho tiempo. La patobiografía es necesariamente prolongada, reiterativa, detallista. La entrevista con el medio familiar es insoslayable, porque ésta suele aportar datos que el viejo no recuerda. Además, es fundamental detectar la posición del anciano en el contexto, la calidad de los vínculos para lo cual es prudente invitar a cuanta persona desee aportar datos.

Los cuadros más frecuentes muestran la siguiente prevalencia:

(Strejilevich Mario. Revista de fisiopatología y terapéutica clínica Año ll, N 5, Ed. Cultural Universitaria, Bs. As.)

1. Psicosis senil y psicosis arteriosclerótica

2. Depresión endógena.

3. Manía e hipomanía.

4. Paranoia y esquizofrenia.

5. Depresión neurótica.

6. Neurosis de angustia.

7. Neurosis con componentes histerobsesivos.

8. Confusiones de origen tóxico.

Los síndromes cerebrales orgánicos (demencia senil y arterio-esclerótica), son de sintomatología progresiva, lenta o rápida con agudizaciones. Los síntomas pueden presentarse de manera integrada o separada y se caracterizan por déficit en la memoria de fijación, en la concentración y elementos afásicos, apráxicos y agnósicos. Labilidad afectiva, irritabilidad, alteración de los ritmos del sueño, reaparición de reflejos arcaicos, conductas infantiles superadas. Las reacciones depresivas o persecutorias emergen como consecuencia a la toma de conciencia de las pérdidas, y dependen de la personalidad previa. Pueden intercalarse episodios confusionales y psicóticos que exaltan rasgos previos, o agregan elementos nuevos.

Los trastornos afectivos, son los que se presentan al clínico general con mayor frecuencia. Sensación de displacer ligada a la tristeza, con trastornos del humor, alegría, manía o depresión. Las depresiones reactivas aparecen a posteriori del factor desencadenante, en las endógenas hay un cierto plazo de latencia. Las formas endógenas se expresan con angustia, tristeza, llanto, astenia, abulia, anorexia, pérdida de peso, constipación, manifestaciones neurovegetativas. Suelen durar meses con intervalos de bienestar y recaídas cada vez más frecuentes y profundas. En los períodos de bienestar, queda como secuela pérdida de interés y alegría vital, amnesia, abulia.

La melancolía involutiva (alrededor de los 55 años), se expresa con gran angustia, e inhibición psicomotriz, de manera larvada después de algún duelo. Agravamiento matinal y mejoría durante el día, con insomnio rebelde y despertar precoz. Se acompaña de ideas de culpa y de ruina con desesperación. Quejas hipocondríacas o delirio persecutorio localizado en un órgano, exageración de síntomas orgánico previos, completan el cuadro.

Las neurosis y caracteropatías, son exacerbaciones de la personalidad previa desencadenadas por los duelos vitales.

Es preciso investigar la situación familiar, casamientos de hijos, muerte del cónyuge, jubilación, secuelas inavalidantes de procesos orgánicos, pérdida de trabajo, agravan las limitaciones inevitables del envejecer.

Los síntomas previos, socialmente compensados, se ponen de manifiesto al fracturarse el equilibrio. La educación para el envejecer, ayudando a discriminar lo normal de lo patológico, anticipando al anciano y a la familia lo que le irá sucediendo, previene actitudes iatrogénicas, del paciente y de su contexto.

Los cuadros de confusión agitada y trastornos del sueño. Debe tenerse en cuenta que en el envejecimiento, se desorganizan los mecanismos del sueño, con pequeños sueños diurnos, frecuentes y de corta duración, Consecutivamente superficializan y acortan el sueño de la noche. Habida cuenta de la labilidad en la circulación cerebral y los cambios metabólicos, toda modificación conlleva modificaciones psicológicas de diversa intensidad de naturaleza confusional.

Esta breve reseña pretende informar al médico clínico general, la información mínima para acompañar al anciano, en una etapa de la vida que tiene sus duelos y sus logros. A tener una mejor calidad de vida y no ayudarlo a "bien morir".

3. La sexualidad en la vejez

En los hombres, con mayor evidencia que en las mujeres, el paso del tiempo pone su impronta a través de la lentificación. Pero de ninguna manera significa que no se pueda obtener satisfacción y placer en la actividad sexual.

La sexualidad no tiene límites de edad para exteriorizarse, siempre nos acompaña, solo varía la forma de manifestarse. Puede buscarse la descarga tensional, el placer con el otro, una autoafirmación narcisista, o todo al mismo tiempo, pero el deseo no se interrumpe nunca. En un estado de salud razonable, no hay motivo para que no se puedan continuar experimentando y ejerciendo la función genital, hasta edades avanzadas.

Esta posibilidad, es consecutiva a la disposición previa que anciano haya tenido para con su sexualidad a lo largo de su vida. Cada momento de la vida tiene sus particularidades, de tal suerte que las comparaciones no deben hacerse con el individuo cuando era joven. Esta actitud es el enemigo del anciano.

Ciertamente que en la mujer, con la menopausia hay una disminución de los esteroides, pero no está comprobado que ello afecte la función sexual. Manifestaciones de dispaurenia y disuria, son consecuencia de la caída de la lubricación y el adelgazamiento fisiológico de los tejidos. Ello puede conducir a la evitación de la experiencia orgástica, reactivándose los viejos tabúes en relación al sexo. Una adecuada terapia hormonal, no significa recobrar la excitabilidad y el goce, pero alivia los trastornos mecánicos, los desordenes neuróticos en cambio requieren del abordaje psicoterapéutico y de la educación. En la mujer, el ideal narcisista suele pasar por las características físicas hermosas y jóvenes. El pasaje del tiempo impone signos irreversibles (arrugas, manchas seniles, gordura selectiva, pérdida de tersura en la piel), que disparan la tensión narcisista. La reacción depende de la estructura de personalidad dominante, desde el colapso que lleva la descuido, obesidad, desaliño, a exagerar caricaturescamente la juventud. En ambos casos, el resultado es que el interés se vuelca sobre sí misma, y el objeto sexual habitual es descuidado. El resultado es que deja de ser un objeto deseado. Es sabido que la sobrevida de la mujer en relación al hombre es mayor, por tal motivo, y como consecuencia del sometimiento a pautas sociales, es cada vez mayor el número de mujeres que transcurren su vida durante la tercera edad sin pareja. Muchas se dedican al trabajo social voluntario, otras retoman hábitos masturbatorios como intento de aliviar las frustración a sus deseos.

En el hombre, la situación de desventaja biológica es evidente.

Sin embargo, es importante para el mantenimiento de una sexualidad activa en la vejez, una regularidad de las relaciones. Los factores fisiológicos, psicológicos y sociales que inciden en la función sexual de la tercera edad corresponden a las siguientes categorías.El temor al desempeño, en donde la lentificación normal es tomada como patología e indicador de impotencia. Ahí, la falta de información adecuada genera ansiedad, con intentos de coito estando el pene en semierección que puede potenciarse con una pareja poco lubricada, también por las causas de la edad. La consumación sexual se dificulta y la poca erección se pierde. Estamos en la antesala del colapso narcisista, y las racionalizaciones para evitar las experiencias frustrantes. Lo que es normal, comienza a convertirse en patológico. Los problemas devenidos de la caída del sentimiento de sí.El intento por compensarlo, exacerba la competencia por el dinero, deportes, honores, trabajo, status, consumiendo la actividad diaria en búsquedas vanas. Se reduce la dedicación a la pareja, y el interés sexual decae sepultado por el afán narcisista. El ideal, siempre insatisfecho, perpetúa la insatisfacción, y el anciano está colocado siempre más acá de lo que puede conseguir, y más allá de sus posibilidades instrumentales. Las enfermedades. Cualquier complicación mental o física, opera sobre el decaimiento de la pulsión sexual. Accidentes cerebro vasculares y coronarios imponen una preocupación, pero pasado el episodio, la actividad puede retomarse, solo el miedo a la muerte y la pérdida de la confianza restringe la actividad sexual. La restricción infundada de la sexualidad, genera síntomas más perniciosos que la actividad misma. Ansiedad, depresión, hostilidad son generadas por la inhibición. La diabetes, el alcoholismo son factores de impotencia sexual. El aburrimiento, se constituye también en factor causal de la falta de interés sexual. La reiteración y la falta de creatividad, el desvío del interés hacia los nietos, actividades sociales o laborales son en verdad factores desencadenantes. Operan sobre situaciones previas compensadas que, con el envejecimiento al caer el interés erótico se exacerban. Las imágenes poco masculinas o femeninas, la falta de cuidado personal acentúan el cese del atractivo sexual.

En la ancianidad la sexualidad no solo persiste, sino que es necesaria, va más allá de la genitalidad y el sentirse necesario, buscado y querido son nuevas formas que autoafirman la femineidad y la masculinidad.



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4.Consideraciones en relación al dormir de los ancianos

A medida que avanza la edad, la cantidad de horas de sueño disminuye. Cuando la cantidad se mantiene es a expensas de la profundidad, pero la disminución franca implica una causa patológica. El sueño diurno es habitual, superficial y de breve duración, y debe ser diferenciado de aquel devenido del insomnio que impone el dormir de día.

Las consideraciones metapsicológicas serán tratadas en el anexo dedicado al psicoanálisis de la tercera edad.

El insomnio puede deberse a causas somáticas (dolores articulares, parestesias, nicturia, angor, insuficiencia cardíaca), o a trastornos mentales. En estos últimos debe considerarse la manía, la depresión y la arteriosclerosis. En la manía se trata de una prolongación de ésta, que puede terminar en agotamiento y confusión. En la depresión el insomnio es del tipo predormicional, en tanto que la arteriosclerosis presenta el insomnio postdormicional.

La agitación, aunque no se limita a la psicosis, suele presentarse en ésta con frecuencia evolucionando hacia la cronicidad. Suele acompañar a la melancolía ansiosa, la enfermedad de Alzheimer y de Pick. En la primera se acompaña de insomnio, ansiedad con agravamiento nocturno y un ritmo cotidiano.

Las otras dos, manifiestan durante la noche un estado confuso onírico, incoherencia, desorientación temporoespacial y falsos reconocimientos.

Ciertamente que el tratamiento causal es responsabilidad del gerontopsiquiatra, pero el clínico general puede operar sobre la vigilancia diurna, manteniendo al anciano despierto la mayor cantidad de tiempo en procura de restablecer el ritmo sueño vigilia.

5. La ansiedad en la tercera edad

Se trata de un afecto desagradable, con presentimiento de peligro, con miedo, que a veces, cuando es muy intenso, puede afectar la capacidad de pensar. Ocasionalmente aparecen trastornos neurovegetativos como taquicardia, sudoración, cambios de la tensión arterial. Muchas de estas manifestaciones se desencadenan por pérdidas, que tiene distinto valor según la idea de cada cual. La caída de la capacidades físicas o intelectuales, enfermedades que engendran la fantasía de muerte cercana, o el temor a la invalidez. Los conflictos intergeneracionales, la dependencia de los hijos, la pérdida de la pareja, los cumpleaños, la asociación de la edad propia con el fallecimiento de alguien cercano de la misma edad, engendran fantasías de muerte y ansiedad.

La personalidad previa es fundamental, núcleos inmaduros convierten al anciano en campo lábil ante la segregación, la soledad o la falta de recursos económicos. Debe distinguirse estados de ansiedad transitoria ante contingencias de la vida, caracteropatías ansiosas que se descompensan, la ansiedad acompañante de los síndromes depresivos que se caracteriza por la intensidad matinal y mejoría a la tarde, ansiedad de la insuficiencia circulatoria cerebral, la ansiedad de la confusión mental aguda entre otros.

El médico general, está ubicado por el mismo anciano, en una posición psicoterapéutica. La consulta, con un profesional que no le tenga fobia a los viejos, tiempo, paciencia, entrevistas a la familia, capacidad de educar a la quienes rodean al senescente, puede ser terapéuticamente operativa. Pero el enfoque socioterapéutico, provee el mejor confort. Amigos, recreación, clubes, familia, planificación del tiempo libre, laborterapia, con respeto de las capacidades de cada uno, son la mejor prevención para la ansiedad durante esta etapa de la vida.

6-Depresiones en la vejez.

Entiendo la depresión como un estado generado por la pérdida de un objeto querido, que genera ideas en las cuales se destaca la imposibilidad de la realización de un deseo, éste último ligado al objeto perdido.

Consideraré tres grandes tipos de depresiones.

a.Depresión neurótica.Implica la reacción desmedida ante una pérdida. La reacción adecuada se expresa con el duelo normal. Este implica un proceso psíquico acompañado de pena, y seguido de un nueva relación de objeto o no. Cuando hablo de objeto, no me refiero solo a objetos reales, pueden ser abstracciones tal como la libertad, los ideales, la belleza, la justicia, que pueden tener inserción diferente en cada sujeto según las escala de valores particular. En consecuencia, la afección de la autoestima depende del narcisismo individual.

La pena o tristeza es el afecto doloroso que acompaña al desprendimiento de ese objeto durante el trabajo de duelo. Se cumple, esquemáticamente en tres etapas. Un primer momento incluye la negación y la depositación de la culpa por la pérdida en alguien externo, fenoménicamente se acompaña de desasosiego, llanto, protesta o agitación.

En el segundo momento, se hace más laxa la relación con los objetos externos, y aparece la tristeza, resignación y aceptación de la realidad. Surgen los recuerdos, la conversación gira alrededor de lo perdido, el mundo no tiene sentido, hay retracción y desgano.

El tercer momento marca el sentimiento de que los recuerdos se hacen más lejanos y espaciados, las conversaciones incluyen otros temas, se recupera el interés por el mundo exterior, lo perdido pasa a ser evocado de manera cariñosa. La duración de éste proceso de pende de la personalidad previa, de la importancia que lo perdido haya tenido para el anciano, la tolerancia la sufrimiento por parte del entorno y de las característica sociales y culturales.

El duelo patológico, suele iniciarse alrededor de los 55 años. Época de la vida en que comienza el envejecimiento junto con los conflictos intergeneracionales. Los desencadenantes más habituales suelen ser la migración de los hijos, fallecimientos, mudanzas, enfermedades propias o de familiares, perdida de trabajo. La sintomatología es semejante a la del duelo normal, pero con calidad diferente. La primera fase puede durar desde horas hasta días. En el segundo momento, y en virtud de la relación previa ambivalente con el objeto, se acompaña de reproches, hostilidad, sensación de vacío, apatía, retracción e intensa tristeza El sueño se puede acompañar de pesadillas, trastornos del ritmo en el dormir (desde la hipersomnia al insomnio),desaliño personal y viejos hábitos compensados pueden irrumpir. El alcoholismo, la drogadicción o los psicofármacos.

La tercera etapa de adaptación a la realidad fracasa. Se acentúan los autorreproches, la abulia, los temores infundados y puede perderse la conexión entre la causa desencadenante y los síntomas actuales. Los síntomas somáticos pueden ser el primer motivo de consulta; constipación, malestares cardíacos, dispepsia, caída del interés sexual

Otra forma de evolución es aquella en la cual a la pérdida se acompaña una reacción maníaca. Refuerzo de la negación, verborrea, hiperactividad, aceleración del curso de las ideas, fuga en actividades que pueden no ser resistidas por el estado corporal. Ello puede generar descompensaciones, reaparición de viejas dolencias o aparición de otras nuevas.

b.En la caracteropatías,la sintomatología se expresa por la exageración de rasgos de carácter previos, y que se manifiesta con la tristeza. La personalidad anterior se sostiene sobre el pesimismo, temor, tristeza y preocupación por el funcionamiento del cuerpo. Sobre ésta disposición, los desencadenantes traumáticos, los propios del momento vital (como la disminución de la potencia visual y auditiva, la fatiga intelectual), los tóxicos, las enfermedades, y favorecidos por la escasa plasticidad del anciano para reaccionar y adaptarse, exaltan los rasgos y el senescente tiende a tomar la parte por el todo. El aumento del tiempo libre, guía el desplazamiento de éste hacia otras tareas diferentes a las habituales, y por lo general no remuneradas; las tareas domésticas, las reparaciones del hogar, pueden afectar la autoestima y detonar la depresión.

Los conflictos intergeneracionales, punto de entrecruzamiento de la declinación de los padres y el ascenso de los hijos, es de particular importancia. Son detonantes la ida de los hijos, la elección de trabajo o de carrera, las diferencias políticas o religiosas.

Suelen ser de comienzo paulatino, con retracción, aburrimiento, tristeza generalizada, sensación de fracaso, preocupaciones hipocondríacas, reclamos de amor y cuidado o conductas agresivas como reacción narcisista ante la necesidad no tolerada.

Cuando la soledad se exacerba, cuando los hijos se distancian suele instrumentarse los síntomas al servicio del beneficio secundario. Se trata de llamar la atención para exigir cuidado y a los hijos a través de la culpa.

c.Las depresiones psicóticas, se caracterizan por la alteración del juicio de realidad.

La psicosis maníaco depresiva, tiene el antecedente de episodios previos a la vejez. Los picos maníacos se caracterizan por ambición, entusiasmo, energía, optimismo, seguidos de períodos de depresión con futilidad, pesimismo, depresión y preocupación. El episodio depresivo que es el que nos ocupa, se describe como de iniciación brusca, con expresión facial de sufrimiento, sollozos, y desesperación. La abulia (falta de atención), la astenia (cansancio), la inhibición psicomotriz, lentificación de los movimientos, marcha vacilante, desinterés, desaliño, conversación lenta y penosa en voz baja de temas recurrentes donde dominan las desgracias y el pesimismo acerca del futuro. Ideas delirantes hipocondríacas y de ruina complementan el cuadro. Hay insomnio y cuando duerme lo hace mal e inquieto lo que genera hipersomnia diurna. Desmejoramiento general, pérdida de peso, cefaleas, parestesias son frecuentes.

La melancolía ansiosa involutiva, suele iniciarse cerca de los 55 años, sin antecedentes de episodios previos. Aparentemente se desencadena a raíz de un episodio ligado a la vejez (pérdida objetal, enfermedad física), pero una observación más detenida rescata síntomas prodrómicos de tristeza, disgusto, astenia, insomnio, anteriores a la reacción de pérdida. La personalidad previa está dominada por el narcisismo, rigidez, meticulosidad, suspicacia, intolerancia, introversión. Se plantea una revisión de las adquisiciones y las pérdidas con caída de la autoestima, lo cual acentúa el sentimiento dominante de soledad y aislamiento. La sintomatología se expresa por la pérdida de interés, insomnio, que refuerzan las conductas obsesivas previas. El fracaso de éstas se muestra con gran ansiedad, agitación, agresión que llega a dominar el cuadro clínico. El insomnio es intenso y rebelde, el juicio de realidad alterado y centrado en la temática de la ruina,las ideas hipocondríacas pueden confundir al clínico general que no advertido puede creer en enfermedades inexistentes. Autoestima vulnerada, las reinvidicaciones paranoi-des, alucinaciones visuales, cenestésicas y auditivas pueden conducir a un cuadro de confusión oniroide.

Las manifestaciones somáticas, suelen ser intensas, con desnutrición, pérdida de peso y deshidratación derivados de la agitación.

d. Las depresiones secundarias. Patologías inherentes a la clínica médica como las virosis e intoxicaciones, la medicación con citostáticos, antihistamínicos y antibióticos, producen cuadros depresivos.

A manera de información general para el médico clínico, debe tenerse en cuenta factores exógenos tales como: los cambios de la estructura familiar tradicional, modificaciones del hábitat, pérdida del lugar y el poder, la abuelidad, la jubilación, el climaterio (en el anexo desarrollaré en particular el climaterio masculino), la falta de descendencia, los cambios forzosos en los hábitos laborales que alteran la rutina familiar habitual, pérdida de fortaleza, muerte de familiares y amigos, son factores de depresión secundaria muy frecuentes.

7.El tiempo libre.

El tiempo de ocio se ha incrementado en nuestro siglo, y tiene en el anciano un valor diferente al que tiene para el joven o el adulto. Es el tiempo de hacer lo que uno quiera, de llevar a cabo ambiciones secretas, descansar, hobbies, viajar, jugar, o estar sentado sin hacer nada. Es el tiempo de nuevas necesidades; de prestar un servicio socialmente reconocido, ser considerado como parte de la comunidad, de ocupar su tiempo con actividades gratificantes para su equilibrio narcisista y sentimiento de identidad, de gozar de las compañías naturales que se tienen, de ser reconocido como individuo, de protección y cuidado, de estimulación intelectual, de satisfacción espiritual, de diferenciación con intereses que lo conviertan en una persona singular pero a la vez perteneciente a un marco que le refuerce la identidad. Es el tiempo de la libertad con respecto a las obligaciones que impone el trabajo remunerado. Es el tiempo de un logro conseguido después de una expectativa, de ensoñaciones e idealizaciones, y debe diferen-ciarse del desempleo y la enfermedad. El sentimiento de libertad, constituye un factor psicológico capital, libre de la obligación de producir económicamente, en un tiempo y espacio hipotéticamente ilimitado.

Pero también es el lugar de la desidealización. Esta es generada por su capacidad física, la escasa posibilidad de ubicarse como productor y creador de vínculos con resultados prácticos y positivos desde el punto de vista económico y en en la familia ya no significa un objeto codiciado al cual asociarse. El anciano necesita entonces idealizar esta nueva figura, como la del venerable patriarca sabio por ejemplo. Cada cual vive su tiempo de ocio tal como ha vivido, y según las pautas del medio sociocultural del que proviene. Quien es introvertido, organiza su experiencia alrededor de objetos no humanos y el extrovertido exalta el valor de las amistades. El primero se dedicará a las tareas manuales solitarias, al arte, las caminatas, pero está en la antesala de la descompensación con modalidades depresivas o paranoides. El segundo encontrará que su habitual simpatía ya no es tan exitosa, e intentará reclinarse sobre la familia quién suele encontrarlo intrusivo, esto lo lleva a la exogamia, en la cual si no encuentra los medios para adecuarse, podrá derivar en los estados maníacos. Surge así la necesidad de los clubes de la tercera edad.

El clínico general, necesita tener información de estos espacios, conocimiento de la estructura previa de personalidad del anciano y de su clase socio económica, del trabajo que realizó, de las seguridades económicas, para ayudarlo a replantear su vida. El punto central es lograr la integración en grupos íntimos, adecuando la personalidad previa con la situación actual, en el intento de restañar las heridas narcisistas.

8. La jubilación y el mundo de los viejos. .

La vinculación no es necesariamente lineal, como que no todos los jubilados se enferman. Pero la imposición, cuando existe la capacidad productiva, puede determinar patología psicosomática. En nuestro contexto, la caída de la capacidad adquisitiva, trae aparejado sentimientos depresivos y cambios en la relación familiar y social. La jubilación brusca, no permite la adecuación gradual, ya sea en calidad de trabajo o en cantidad de horas. La desocupación, prioriza a los jóvenes en el accesos a las fuentes de trabajo, y se constituye en factor geronticida. Se cortan los lazos con los ritos cotidianos y los amigos, sin estar en condiciones para el aprendizaje de otro oficio para el cual, probablemente tampoco sea solicitado. La sociedad estimula la sobreadaptación y el trabajo, y súbitamente disfrutar del tiempo libre ubica al jubilado frente a una posición para la cual no está preparado.

Pero no significa que la jubilación sea enfermante, por el contrario es una conquista social, humana y útil. Lo que puede se enfermante es la forma. La sustitución con laborterapia puede ser enfermante y aún degradante en la medida que no proyecta la obra en el tejido social.

Algunas reflexiones metapsicológicas acerca del trabajo La posibilidad de desplazar sobre el trabajo profesional componentes libidinosos, narcisistas y agresivos, le confiere un valor indispensable para afianzar y justificar la vida en sociedad. Brinda una satisfacción particular cuando ha sido elegido libremente.¿Qué sucede cuando el contexto social va impidiendo la tramitación de la violencia mediante la inserción laboral? Coartado el trabajo, la voluntad de poder deviene en un camino inverso. Puede conservarse en la pulsión de apoderamiento o hacer una degradación mayor hacia el proceso orgánico. La violencia no descargada vuelve sobre sí.

Cuando el trabajo no puede usarse como poder sobre otro, porque es coartado por el medio o por el odio al trabajo, la imposibilidad de ligar la pulsión deviene en degradación y retorno al sadomasoquismo intrasomático.

Cuando el sadomasoquismo es intracorporal, surgen los diferentes caminos del enfermar, originados en la menor ligadura posible de la pulsión de muerte. Esta ligadura implica un desprendimiento cada vez mayor del cuerpo, para dirigirse a productos cada vez más sublimados y transformarse en la voluntad de poder, como expresión más benévola. Una depresión convencional preexistente, puede adquirir un carácter orgánico porque, ligada a la claudicación de una fuente pulsional conduce a la ruptura de un equilibrio químico.

La mayor o menor capacidad para el procesamiento de la pulsión, se vincula con los distintos elementos personales (filogenia, familia, herencia y factores individuales). Dentro de los factores individuales interesa la forma de tramitar los traumas. El procesamiento pulsional, dará o no,la posibilidad de apertura para seguir teniendo proyectos; insertándose en ellos, en un marco laboral convencional, cuando los espacios habituales claudican.



-Los viejos no tienen un mundo para ellos. No hay diarios con cuerpos adecuados para que puedan ser leídos por ellos, ni audición de televisión que hable lentamente. Socialmente se induce a la retracción, porque el viejo al no entender, se queda mirando al infinito, o apaga el televisor. No hay ropa adecuada para ellos, que sustituya los botones difíciles de usar cuando las manos tiemblan. Tampoco hay muebles, la mayoría de las sillas no tienen apoyabrazos, los restaurantes con excepción de las pastas o las pizzas no tienen comidas que puedan masticar fácilmente. Todo un capítulo es el de las barreras arquitectónicas que impone la ciudad; escaleras, pisos encerados, semáforos con tiempo insuficiente para cruzar, veredas resbaladizas, para nombrar algunos ejemplos. Los asilos por más modernos que sean, esconden la secreta intención de segregarlos manteniendo apartado de la vista aquello que se nos aparece como siniestro, la muerte.

Humanitas.

9.Tiempo de morir.

"Oh, Dios Mío! Da a cada uno su propia muerte, da a todo el mundo la muerte nacida de su propia vida" . Rainer María Rilke.



La actividad es una protección contra la muerte. Los desocupados mueren más jóvenes que los activos, los jubilados tienen una mortalidad más elevada que los activos de la misma edad. También el matrimonio parece ser una protección, la mortalidad de los solteros, separados y viudos dobla a la de los casados. Las mujeres soportan mejor que los hombres la muerte del cónyuge.

La urbanización acrecienta la desigualdad ante la muerte, la mortalidad es dos veces y medio mayor entre los asalariados agrícolas que entre los trabajadores de la ciudad.

Es por lo general en el medio hospitalario, donde se desarrolla una compleja complicidad entre el personal que atiende al anciano. Manifiestamente se actúa como si el muriente debiera vivir, pero de manera inconsciente las enfermeras responden de manera menos rápida a las llamadas (D. Crane, The Dying patient, N.Y.1970.) A partir de su admisión, dos personas en el mismo estado físico pueden ser designadas como condenadas o curables en función de su edad y de su posición social, para un viejo el pronóstico de muerte cierta puede intervenir aún antes de la llegada del médico. Si no tiene la suerte de ser considerado "un caso médico", al cual por interés científico se le dedica atención es probable que su muerte integre una cadena de producción en serie.

Actualmente se muere en el hospital, rodeado no tanto de los seres queridos, sino de un equipo de especialistas en "morir".

La muerte es también transmisión de un patrimonio. Los hijos entran cada vez más a menudo en posesión de una fracción del patrimonio parental antes de la muerte de los padres. La coexistencia de tres generaciones es hoy en día la norma, se hereda pues cada vez más tarde y aumenta el número de personas que tienen ascendientes a su cargo, los jubilados son más numerosos y se complican las relaciones intergeneracionales. Antaño la herencia llegaba cuando se entraba a la vida activa, hoy en día sobreviene cuando se la abandona. Pero la muerte no se reduce únicamente al reparto de la herencia, el anciano que ahorra, invierte y acumula para legar a sus hijos más de lo que ha recibido, asegura también la continuidad de su linaje, el dinero toma una dimensión instrumental. Y la manera de escuchar y orientar por parte del clínico general, necesita tomar toda ésta multiplicidad de nuevos factores para ser operativa.



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