Autor/autores:
Peter Zachar
Considere estos contrastes identificados en el trabajo de Krueger et al1: autoritativo vs. empírico, ex cathedra (dogmático) versus basado en evidencia, y tradición vs. empirismo. Es una verborrea poderosa, que sugiere que los miembros del consorcio de Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) están argumentando a favor del giro copernicano ...
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Considere estos contrastes identificados en el trabajo de Krueger et al1: autoritativo vs. empírico, ex cathedra (dogmático) versus basado en evidencia, y tradición vs. empirismo. Es una verborrea poderosa, que sugiere que los miembros del consorcio de Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) están argumentando a favor del giro copernicano de su generación en distinción al sistema que lo precedió.
Freud describió su logro como una revolución intelectual, los neo-kraepelinianos usaron modismos revolucionarios contra los psicoanalistas que los precedieron3, y ahora están siendo utilizados contra los neo-kraepelinianos.
Sin duda, los lectores tendrán una gama de reacciones a estos contrastes. Si la reacción "esto es un golpe de estado para los investigadores clínicos para reemplazar el DSM y el ICD con el factor analítico, los modelos dimensionales utilizados en las pruebas psicológicas" formaron un extremo de un continuo bipolar, el otro sería "esta es una revolución científica heroica" . Dudo que muchos lectores acepten cualquiera de los dos polos de todo corazón, pero pueden inclinarse más hacia un lado o el otro. Argumentaré que el "golpe" es una atribución demasiado antagónica y que la transición propuesta sería más atractiva para los psiquiatras si se utilizaran alternativas diplomáticas a la metáfora de la "revolución".
Con respecto al golpe, importar las tradiciones de investigación de la psicología científica a la psiquiatría no solo tiene precedentes históricos; ha sido históricamente importante. Para ilustrar, considere E. Kraepelin, un arquitecto pionero de la clasificación psiquiátrica, y R. Spitzer, quien fue la fuerza impulsora detrás del DSM-III y DSM-III-R.
El plan de carrera de Kraepelin se inspiró en su contacto con el fundador de la psicología científica, W. Wundt. Desde sus primeros días en el campo, Kraepelin quería orientar a la psiquiatría fuera de las hipótesis anatómicas especulativas y el reduccionismo, y reemplazarlas con los métodos y conceptos experimentales utilizados en la psicología científica4. Su psicopatología descriptiva debe mucho a la estrategia de Wundt de descomponer estados psicológicos complejos en componentes que son más mensurables.
Spitzer se especializó en psicología en la Universidad de Cornell. En su biografía de él, H. Decker5 informa que Spitzer fue entrenado como psicoanalista, pero sus intereses radican en el desarrollo de entrevistas estructuradas y escalas de calificación. Comenzó su carrera académica en el Departamento de Higiene Mental del Estado de Nueva York en la Unidad de Investigación Biométrica, bajo el psicólogo J. Zubin. El propósito de la unidad era avanzar en el estudio cuantitativo de la psicopatología6. La naturaleza psicológica de los primeros trabajos de Spitzer está documentada por sus colaboraciones con J. Endicott, un psicólogo que se formó en psicometría.
En términos actuales, Kraepelin y Spitzer tuvieron cada uno un enfoque interdisciplinario. Con respecto a la clasificación, no ha sido tan malo que la psiquiatría tome nota ocasionalmente de lo que hacen los psicólogos científicos y reconsidere las prácticas actuales, y no requiere un golpe.
En cuanto a la revolución, muchos psiquiatras, incluido Spitzer7, afirmarían que son conscientes de que la angustia psiquiátrica se produce con grados de severidad y que la distinción entre normal y anormal puede ser confusa. De hecho, se podría argumentar que una dimensionalidad manifiesta es fundamental para la psicopatología descriptiva. Entenderlo es un requisito previo para el uso competente de un sistema de clasificación categórica. Si es así, en lugar de una revolución, el modelo HiTOP se ve mejor como un intento de traducir el conocimiento general común de la psicopatología en algo más preciso y sustancial. Una desventaja de la conversación revolucionaria es que enfatiza la discontinuidad entre el pasado y el presente, a menudo desviando la atención de las muchas continuidades8.
Iluminado a la luz de la dimensionalidad, nuestra comprensión de la psicopatología puede ampliarse de maneras útiles e interesantes. El artículo de Krueger et al enfatiza una expansión en el alcance de las preguntas de investigación planteadas. Aquí me gustaría discutir otra área de expansión. Al hacerlo, explicaré lo que significa mi título "Clasificación cuantitativa como psicopatología (re) descriptiva".
Comienzo dando un ejemplo de psicopatología descriptiva: la descripción del trastorno de pánico. Después de que se introdujera la imipramina a fines de la década de 1950, cuando trabajaba en el Hillside Hospital de Long Island, D. Klein y M. Fink comenzaron a recetar el medicamento a los pacientes para conocer su modo de acción9. En una retrospectiva histórica basada en entrevistas con Klein, F. Callard10 relata el tratamiento de Klein y Fink del hombre que se convertiría en ur-patient para el trastorno de pánico.
El terapeuta remitente creyó que este paciente tenía esquizofrenia, pero Klein no estuvo de acuerdo, describiéndolo como ansioso, dependiente y exigente. Después de cuatro semanas de tratamiento con imipramina, ni el paciente, ni su terapeuta residente ni el psiquiatra supervisor creían que la medicación había hecho alguna diferencia. El personal de la sala no estuvo de acuerdo, pero no estaban seguros de por qué. Eventualmente, una enfermera notó que el paciente ya no corría a la estación de la enfermera varias veces al día pidiendo ayuda porque temía que estuviera muriendo.
Durante gran parte del siglo XX, los síntomas del pánico fueron una característica comúnmente manifestada en la población de fenotipos psiquiátricos, pero fueron vistos como parte de una neurosis de ansiedad coherente. Klein y Fink volvieron a describir estos síntomas poniendo un límite a su alrededor, separando así lo que llamaron ansiedad episódica de ansiedad anticipatoria. Con esta nueva descripción, a pesar de que el pánico había sido durante mucho tiempo una característica de fondo del paisaje psiquiátrico, entró en primer plano.
La psicopatología descriptiva ha sido ridiculizada como un énfasis superficial en las características de la superficie. Sin embargo, una nueva descripción exitosa también es un logro conceptual de naturaleza sintética en el sentido de Kant: guía el camino hacia la adquisición de información que no está contenida en la descripción misma. Por ejemplo, una vez que Klein y Fink vieron el pánico como algo distinto de la preocupación y la evitación, aprendieron que el problema principal de la agorafobia no es el miedo a los espacios abiertos, sino el miedo a sufrir otro ataque de pánico. Su descubrimiento de que los mismos pacientes también evitaron los teatros atestados habría sido una característica desconcertante de la agorafobia, pero no del trastorno de pánico.
La iniciativa Criterios de dominio de investigación (RDoC), con su enfoque en la causalidad, podría representar el abandono de la psicopatología descriptiva, pero es igualmente consistente con la aspiración antirreduccionista de RDoC que los mecanismos serán mapas para ubicar nuevas descripciones en el paisaje psiquiátrico. Lo mismo es cierto para HiTOP. Proponer una metaestructura de cómo encajan las cosas brinda algunas opciones para reconocer nuevos patrones. HiTOP tiene una ventaja inmediata sobre RDoC porque no tiene que traducir hallazgos biológicos en descripciones psicológicas; ya es psicológico.
El uso de una taxonomía, sin embargo, es solo una parte de la comprensión de la psicopatología, incluida la psicopatología descriptiva. No es realista, por lo tanto, esperar que las correlaciones estadísticas puedan hacer todo el trabajo descriptivo. Con respecto al trastorno de pánico, Klein afirmó que la enfermera de la sala que informó que el paciente ur ya no corría a la estación de la enfermera era un buen observador. Esta fue su primera pista para describir lo que llamaron un patrón de reacción psiquiátrica. Fue seguido por observaciones prolongadas de lo que el paciente hizo y dijo, cómo reaccionó ante los demás y cómo reaccionaron los demás ante él.
Con suerte, los buenos observadores notarán algunas de las pistas que presenta una jerarquía dimensional integral, reconocerán patrones y los someterán a estudios de validación. Conceptos como el trastorno límite y narcisista de la personalidad están tan arraigados que se afirman cuando ciertas características están presentes. HiTOP ofrece una manera de echar un segundo vistazo. Idealmente, los médicos y científicos podrían aprender a ver algo nuevo que ha estado allí antes que ellos, y dejar que los guíe a otras cosas que antes no reconocían.
El autor desea agradecer a S. Lilienfeld por los comentarios reflexivos sobre un borrador anterior de este comentario.
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