El test de Rorschach como herramienta para valorar la indicación y tipo de psicoterapia a elegir

EL TEST DE RORSCHACH COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR LA INDICACION Y EL TIPO DE PSICOTERAPIA A ELEGIR.

Entre las actuales aplicaciones del Test de Rorschach, la dedicada al diagnóstico con vistas a una psicoterapia no es de las más usuales, aunque concierta creciente interés, tanto por los casos en los que se utiliza, como por las investigaciones en el marco del Sistema Comprehensivo de J. E. Exner y otros autores.

Citamos al respecto el trabajo de Hilsenroth y colaboradores (1995) acerca de los pacientes que abandonan la psicoterapia prematuramente (antes de la octava sesión), en los que el Rorschach mostró (a diferencia del MMPI, que no ofrece información al respecto pese a ser una herramienta de utilización generalizada), que son personas que se hallan algo menos trastornadas, son menos agresivas, establecen relaciones más cooperativas y tienen menos necesidad del contacto emocional cercano, factor imprescindible para una buena interacción terapéutica.

En un reciente trabajo, Weiner (1999) nos dice: "La evaluación por medio del Rorschach contribuye a la planificación psicoterapéutica de tres maneras. Primero, los datos proporcionados por el Rorschach ayudan a identificar los niveles de integración de la personalidad y el estrés vivido de un futuro paciente. Ambos tienen implicaciones conocidas para la intensidad psicoterapéutica que las personas pueden tolerar y la probabilidad de que participen activamente en una relación terapéutica. Segundo, el Rorschach distingue varios estilos de personalidad que determinan respuestas diferentes de pacientes a varios tipos y enfoques psicoterapéuticos. Tercero, el protocolo de Rorschach ayuda a delinear los tipos de cambios en la personalidad que probablemente sean los más beneficiosos para un paciente (metas del tratamiento) y a anticipar rasgos de la personalidad que pueden interferir con estos cambios durante el curso de la terapia (obstáculos al tratamiento)."

Ante estas ventajas tan importantes, ¿qué motivos obstaculizan una aplicación mucho más extensa y generalizada de este instrumento tan valioso y eficaz? Creemos que es conveniente repasarlos, porque convierten el Rorschach en una herramienta poco usual, privando a los profesionales de la psiquiatría y la psiclología de un conjunto de informaciones de gran utlidad a la hora de indicar -¡o no!- un tratamiento psicoterapéutico.

En primer lugar, las exigencias de brevedad en el uso del tiempo asistencial, tan importante sobre todo en el terreno de la atención institucional. Junto a ellas, la tendencia a simplificar el informe diagnóstico nos ha llevado a acudir a las etiquetas (DSM-IV, CIE), que si bien facilitan la comunicación entre profesionales, informan muy poca cosa sobre el paciente en cuestión. Y esa no es la meta del Rorschach, tal como se ha podido ver más arriba, sino, bien al contrario, informar al profesional que lo solicita cómo funciona el paciente, su tolerancia al estrés, su organización cognitiva, la forma en que afronta los problemas que le plantea la vida cotidiana, su autoestima, complejidad intelectual, estilo vivencial, su grado de dependencia (actividad-pasividad), el grado de adecuación en la percepción de la realidad, la distorción cognitiva y su relación con el desorden que padece. Por lo tanto, la duración de la prueba, corrección e interpretación de protocolos, queda ampliamente justificada por la cantidad y precisión de la información que ofrece.

En segundo lugar, en nuestra opinión, la excesiva confianza en la eficacia de la entrevista lleva a dejar de lado las pruebas –con pocas excepciones, especialmente los cuestionarios y en ocasiones el dibujo- para basar la orientación diagnóstica en aquello que observamos o que nos relata el paciente. Ciertamente la entrevista, como herramienta diagnóstica, sólo responde a lo esperado cuando está en manos muy experimentadas, las de un profesional con gran formación y experiencia, y sobre todo cuando el entrevistado no suprime información. El Rorschach es un test de muy difícil simulación, ya que además de ser administrado por expertos de formación compleja y larga, se basa en las respuestas libres frente al estímulo, cotejadas en una segunda vuelta en la que el sujeto tiene que detallar lo que ve y cómo lo ve.

En tercer lugar suelen aducirse razones económicas para restringir el uso habitual de este instrumento; argumentamos en contra de esta idea muy frecuentemente escuchada, que las ventajas que ofrece son tan amplias, fiables y validadas internacionalmente, y que la información que da es tan completa, que lo convierten en la prueba complementaria de elección cuando se duda sobre las ventajas de una derivación a psicoterapia, del riesgo de actuaciones en general y de intentos autolíticos en particular, de la capacidad del sujeto para tolerar un tratamiento de este tipo, etc.
Y tal vez en último lugar, el factor formativo que desalienta a muchos compañeros a decidirse a acercarse al Rorschach: su aprendizaje lleva mucho tiempo, como mínimo dos años, requiere del seguimiento del alumno por profesores experimentados que a su vez se actualizan permanentemente en Congresos y Workshops internacionales, recibiendo constantemente los resultados de los hallazgos en las investigaciones en curso; es, en definitiva, una especialización de post-grado encuadrada dentro de la formación general de un psicodiagnosticador. Por ello son pocas las personas que lo utilizan correctamente, y ello a su vez contribuye al poco conocimiento sobre la prueba, pese a la solidez de sus soportes tanto en investigación como en casuística.

Sin embargo, las ventajas son muy claras: Administrar la prueba no suele durar más de una hora. Según Exner (2000) en manos expertas la elaboración de un informe no debería llevar mucho más de dos horas y el rendimiento obtenible sobrepasa en mucho al esfuerzo invertido, ya que además de todo lo señalado acerca de la estructura y funcionamiento de la personalidad, existe la posibilidad del seguimiento. Esto es, la comparación del antes, durante y después de una psicoterapia, con el fin de registrar y evaluar los cambios operados. Esta característica del Rorschach lo diferencia mucho del resto de pruebas de personalidad, ya que ofrece índices situacionales (actuales) y de larga duración, se sabe qué índices pueden variar y cuales no, y se puede hacer una predicción de los cambios a esperar después de un tratamiento a partir de una prueba previa. Incluso es frecuente que quienes han enviado a un paciente a pasar un Rorschach amtes de iniciar una psicoterapia, lo vuelvan a enviar frente al deseo del paciente de finalizarla, con lo que se obtiene una opinión de una tercera persona, aséptica al vínculo terapéutico, es decir sin interés en particular por la evolución del mismo, y que sirve de guía tanto al psiquiatra o psicólogo que lo envía como al propio paciente.

En este sentido en el trabajo de Weiner y Exner (1990) se presentan los 27 índices de dificultades de adaptación como indicios válidos de un progreso terapéutico insuficiente en el tratamiento. Resumidos, se refieren al manejo del estrés, dificultades para hacer frente atenta, abierta, consistente y convencionalmente a las vivencias; modulación y disfrute de la experiencia emocional; dificultades para pensar clara y lógicamente; problemas relacionados con el examen y el sentirse satisfecho de sí mismo: y dificultades en dedicarse a y sentirse cómodo en las relaciones interpersonales. Y su conclusión: "...la psicoterapia [dinámica] a largo plazo, da por resultado una mayor disminución de estos índices que el resto de las terapias [conductistas, gestalt, etc.] a corto plazo, aunque en ésta los índices de malestar subjetivo disminuyen más rápidamente...[aunque] no produce unas mejoras de tan amplio alcance" (pág. 15).

Comparado con otras pruebas, otro aspecto a resaltar es que los tests objetivos -como el eficaz y tan usado MMPI-, se centran en la psicopatología y su detección; en cambio el Rorschach sirve especialmente para entender cómo funciona una persona, sus estilos de manejarse consigo mismo y con los demás, o sea, con los estímulos en general, tanto en los aspectos cognitivos (procesamiento de la información, mediación cognitiva y la ideación) como en los afectivos, la autopercepción y la percepción interpersonal. Además, el Rorschach da información sobre el riesgo de suicido y de actuaciones, indica con claridad si existen trastornos en la percepción y/o en el pensamiento, detecta las depresiones, la inhabilidad social, la actitud hipervigilante y la obsesiva, aparte de ser, como dijéramos más arriba, muy difícil su simulación.

En el párrafo anterior decíamos “de pasada” que el Rorschach da información sobre riesgo de suicidio; queremos resaltar que es la única prueba que tiene una escala especialmente diseñada, conocida como “Constelación de suicidio”, integrada por una serie de variables obtenidas de casos en los que el sujeto hizo o consumó un intento de autolisis después de pasar la prueba, con un alto grado de fiablidad. Este aspecto es de capital importancia a la hora de indicar una psicoterapia y de valorar el tipo de medicación a indicar en su caso.

La amplitud de la información que recibamos nos permitirá elegir el tipo de psicoterapia a indicar, ya que conoceremos el grado de interés del paciente por las relaciones interpersonales, su tolerancia al estrés, su complejidad. Por ejemplo, si tenemos un diagnóstico en el que aparece una persona de bajo contacto emocional, una de las llamadas psicoterapias introspectivas estará seguramente condenada al fracaso. Lo mismo si el paciente está excesivamente centrado en la eliminación del síntoma y ello no se consigue mediante la medicación. En estos casos la indicación de elección será una psicoterpia cognitiva o conductual, o bien de las llamadas “de apoyo”. Si por el contrario la persona en cuestión presenta una psicopatología histérica, como un transtorno conversivo o una neurosis de ansiedad, podemos estar seguros del buen funcionamiento de un tratamiento de los llamados dinámicos. Si el riesgo de suicidio es importante, además de la ayuda farmacológica, un apoyo psicoterapéutico de contención será imprescindible, al menos en los primeros tiempos posteriores al diagnóstico.

Tal vez valga la pena enfatizar que en los servicios institucionales, bajo la presión del trabajo y el constante incremento de la demanda, muchos compañeros sólo piden un Rorschach -si es que lo conocen y hay un psicólogo especializado que lo sepa manejar correctamente- cuando no están seguros de un diagnóstico.

Se sorprenden entonces cuando a la vista de los resultados encuentran que les permite conocer mejor al paciente como persona, lo que en última instancia será una importante ayuda para establecer el diagnóstico e indicar el tratamiento tanto psicoterapéutico como farmacológico. Y asimismo este conocimiento contribuirá a elegir el tipo de terapia adecuada para esa persona, según la estructura y dinámica de su personalidad.

Bibliografía

Exner, J. E. (2000). A primer for Rorschach Interpretation. Asheville, NC:Rorschach Workshops.



Hilsenroth, M. J., Handler, L., Toman, K.M. & Padawer, J.R. (1995). Indicios Rorschach y MMPI-2 de terminación psicoterapéutica

temprana (título traducido). Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 63 (6), 956.965.



Weiner, I.B. (1999). Rorschach inkblot method. En The use of

psychological testing for treatment planning and outcome assessment. Ed. Mark E. Maruish)(2da.ed.). Mahwah, NJ:

Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.



Weiner, I. B. & Exner, J. E. (1990). Cambios en el Rorschach en las psicoterapias a corto y largo plazo. Revista de la Sociedad Española del Rorschach y Métodos Proyectivos, 3, 4-16.