Los trastornos mentales no severos de evolución crónica*.

Introducción

La asistencia psiquiátrica ha experimentado una transformación muy profunda durante los últimos 20 años en nuestro país. Uno de los cambios más significativos ha venido propiciado por la potenciación de los servicios ambulatorios, proceso que ha facilitado la asistencia a un numero cada vez mayor de ciudadanos. La mayor accesibilidad, la integración en la red general de salud y la mejora de la formación psiquiátrica de los médicos de atención primaria también han contribuido en este proceso.



Estructuralmente, este cambio ha supuesto la creación de un número muy importante de Centros de Salud Mental (CSM) y que estos se hayan convertido en el eje integrador de la atención de salud mental. Sin embargo, este desarrollo de los CSM se ha acompañado de un progresivo malestar de los profesionales derivado de la creciente y cada vez más agobiante presión asistencial. Cuantitativamente, el incremento de la presión asistencial es un dato bien contrastado y se estima que podría haberse triplicado en los últimos 20 años [1,2]. El malestar cualitativo de los profesionales también ha sido objeto de interés por la literatura reciente [3]. En cuanto a las posibles causas, no hay una única respuesta, pero una primera reflexión indicaría que el aumento de la demanda no es sino fruto del éxito de los propios CSM: la calidad de la asistencia prestada en la actualidad es indiscutiblemente mejor que la de antaño. Se trataría de un problema de desequilibrio: el aumento de la demanda no se ha acompañado de un incremento similar de los recursos personales. Estos recursos, obviamente no se han triplicado en los últimos 20 años, ni es previsible que lo hagan. Por el contrario, cada día hay más conciencia que el incremento de los recursos tiene un limite y que se impone una planificación orientada a la mejora de la gestión de las demandas de los pacientes [4].



Este problema no atañe exclusivamente a la psiquiatría sino a toda la práctica médica. Sin embargo, otras especialidades llevan años estudiando las diversas variables clínico-asistenciales que condicionan su práctica diaria para poder tomar decisiones basadas en la evidencia [5]. En psiquiatría este proceso está siendo más lento, aunque en los últimos años han proliferado las publicaciones que aportan datos sobre las características de los pacientes y los procesos asistenciales en los CSM en particular o la atención psiquiátrica ambulatoria en general. A continuación resumimos algunos de estos trabajos.



La incidencia administrativa de trastorno mental severo (TMS) se ha publicado que es mayor entre los pacientes que residen en un medio rural que entre los que habitan en un medio urbano [6]. Inversamente, la incidencia administrativa de “trastornos menos graves” es inferior en el medio rural. También, se han investigado los factores que condicionan la inasistencia a la primera consulta, tales como la juventud del paciente [7], el consumo de sustancias [8], las quejas vagas e inespecíficas como motivo de consulta [9-10], la mala accesibilidad geográfica y la lista de espera [7-8]. Las ausencias varían entre un 10-60 % según la organización del CSM [11], y esta variabilidad indicaría que existe cierto margen de mejora en la fidelidad a la primera consulta. Durante el año que sigue a la primera consulta en el CSM la utilización de servicios ambulatorios es notablemente superior en los pacientes esquizofrénicos, pero lo trastornos neuróticos consumen también una importante cantidad de recursos [12].



Como ya se ha comentado, en los últimos 20 años la demanda se ha triplicado, pero este incremento no ha sido homogéneo para todos los grupos diagnósticos, sino que son los trastornos ansioso-depresivos los que han experimentado un mayor aumento [1]. Moré y colaboradores [13] siguieron las altas de un CSM durante 2 años y pudieron constatar que en el 62.7 % de los casos el alta no había sido por indicación médica sino por abandono. Además, en el 30 % de los casos el abandono había sido precoz (antes de la 4 consulta). El 43 % abandonó por mejoría clínica y el 23 % por ineficacia terapéutica y fueron las patologías menos graves las que más abandonaron el tratamiento.

Este último estudio podría confirmar la sospecha que las consultas de los Centros de Salud Mental (CSM) son frecuentadas por pacientes que refieren síntomas psiquiátricos mixtos -ansiosos, depresivos, somatomorfos, etc- no severos, pero que persisten durante años [14,15].

Actualmente, estos pacientes son clasificados dentro de las diversas categorías de los trastornos de ansiedad, trastornos disociativos, trastornos somatomorfos, trastornos afectivos y trastornos adaptativos. Sin embargo, la mayoría presenta síntomas fluctuantes y recibe varios diagnósticos a lo largo de los años sin encajar bien en ninguno, lo que es indicativo de que no constituyen categorías independientes y bien validadas. De hecho la estabilidad diagnóstica de los trastornos de ansiedad, a excepción de la fobia simple, la fobia social, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por estrés postraumático, es baja [16]. Las diversas modificaciones nosológicas [17,18] propuestas para mejorar la comprensión de estos pacientes –incluida la recuperación del término neurosis- han resultado insatisfactorias. Estos pacientes, a pesar de consumir una proporción importante de recursos, obtiene sólo una escasa mejoría de los reiterados tratamientos farmacológicos y/o psicológicos. Como se ha señalado previamente, con frecuencia abandonan el tratamiento [13] para más tarde solicitar consulta urgente [19]. Sin embargo, estos pacientes con síntomas psiquiátricos mixtos, no graves no se comportan de manera homogénea.

Efectivamente algunos abandonan precozmente el tratamiento por mejoría y no vuelven a consultar durante años, otros entran en un círculo vicioso consistente en abandonar y solicitar consulta reiteradamente y finalmente otros permanecen en el CSM en seguimiento indefinido y se comportan en la práctica como pacientes crónicos. La razón por la que, frente a un mismo trastorno psiquiátrico no severo, un paciente abandonaría el tratamiento y otro permanecería durante años vinculado al CSM, a pesar de la ausencia de mejoría clínica -la respuesta al tratamiento se presupone insatisfactoria pues, de lo contrario, al tratarse de síntomas más o menos leves, el psiquiatra propondría el alta y seguimiento desde Atención Primaria- sería desconocida en la actualidad. Este último grupo de pacientes, el que permanece durante años vinculado al CSM, constituye el objeto de interés del presente trabajo pues es poco conocido, la respuesta terapéutica es limitada y porque satura las consultas. Para su estudio, el primer paso debería ser la definición de criterios que permitieran su delimitación conceptual. En salud mental, el término Trastorno Mental Severo (TMS) ha resultado útil para la gestión asistencial de los pacientes más graves y en nuestro medio está muy difundido [20].

Por ello, pensamos que la definición de TMS podría servir de referencia para proponer una terminología sencilla - trastorno mental no-severo de evolución crónica (NOTMSEC)- y unos criterios operativos adecuados para investigar a estos pacientes.

Material y método

<U>1. Definición de criterios operativos para el NOTMSEC</U>



El NOTMSEC se ha definido como el negativo del TMS. Por tanto, si el TMS se define [20] por la presencia de un diagnóstico clínico de severidad y por el grado de frecuentación de los servicios psiquiátricos hospitalarios –columna izquierda de la Tabla I- el NOTMSEC se ha definido por la ausencia de estos diagnósticos –y otros que pudieran ser compatibles con la presencia de patología severa- y por la utilización parca de los servicios hospitalarios. Es decir, lo que en el TMS serían criterios de inclusión, en el NOTMSEC serían criterios de exclusión –columna derecha de la Tabla I. El funcionamiento global en la escala EEAG [21] de los TMS sería inferior a 50 y en los NOTMSEC igual o superior a 50. Estos serían los criterios que definirían el TMS frente al trastorno mental no severo (TMnS), pero quedaría por definir la segunda característica de estos pacientes: la evolución crónica. Para cumplir este criterio se exigirán al menos 3 consultas programadas en el CSM durante cada uno de los tres últimos años.

<U>2.Selección de la muestra</U>



El estudio se realizó en el CSM de Santa Coloma de Gramenet que está integrado en el Departamento de Salud Mental de los Centros Asistenciales Dr. Emili Mira dependientes de la Diputación de Barcelona. Es el único CSM de referencia para una población de 116.064 habitantes en la que existen 5 centros de Atención Primaria y un consultorio de medicina general. Todos los pacientes que cumplían los criterios de NOTMSEC a 31 de diciembre de 2001 fueron incluidos en el estudio. Esto suponía, por una parte cumplir los criterios de exclusión (Tabla I) y por otra parte haber tenido al menos 3 consultas programadas en el CSM durante cada uno de los tres últimos años -1999, 2000 y 2001. Como los datos fueron obtenidos retrospectivamente del registro de casos del CSM y del hospital no fue posible valorar la repercusión psicosocial, pues la escala EEAG sólo se administra sistemáticamente a los pacientes con TMS. Se consultó el censo de TMS para comprobar que no había ningún paciente grave en el listado de NOTMSEC.



<U>3.Medidas de resultado</U>



Las variables estudiadas fueron: 1) Fecha de inicio del tratamiento en el CSM. 2) Diagnóstico ICD-9-MC [22]. 3) Utilización de servicios de salud mental: Datos descriptivos y comparación del los NOTMSEC con los TMS y con el resto de los TMnS sin criterios de evolución crónica. 4) Características sociodemográficas: Datos descriptivos de los NOTMSEC -edad, sexo, estado civil, situación laboral y profesión- y comparación con los TMS y con el resto de los TMnS.



<U>4.Análisis estadístico.</U>



Los porcentajes, salvo indicación expresa, se calcularon con relación a la totalidad de los NOTMSEC, TMS y TMnS. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student. El análisis de la posible asociación entre variables cualitativas se realizó con la prueba de X2. Para las diferencias en la utilización de servicios se utilizó la prueba de la Z para la comparación de proporciones independientes. Todos los análisis se realizaron con el SPSS [23] y el VassarStats [24].

Objetivos

Los objetivos de este estudio fueron:



1) Definición de criterios operativos para identificar aquellos pacientes con síntomas psiquiátricos “menos graves” o “no severos” que consultan durante años en el CSM (NOTMSEC).



2) Evaluación de la utilización de servicios de salud mental por parte de estos pacientes.



3) Comparación de la utilización de servicios de los NOTMSEC con la que realizan los TMS y el resto de los trastornos mentales no-severos (TMnS).



4) Descripción de las características sociodemográficas y clínicas de los NOTMSEC.



5) Investigar si los NOTMSEC tienen un perfil sociodemográfico propio, diferente del perfil de los TMS y del resto de TMnS.

Resultados

En el periodo estudiado 287 pacientes cumplieron los criterios de NOTMSEC y fueron incluidos en el estudio. La fecha de inicio del tratamiento en el CSM y el diagnóstico se resumen en la Tabla II. El 26.1 % de los NOTMSEC había iniciado tratamiento en el CSM hacía 3 años, el 34.5 % hacía 4-5 años, el 39.4 % hacía más de 5 años y de estos el 13.6 % hacía 10 o más años. La media de inicio fue de 6 años (SD: 3.72; IC95%= 5.6-6.4) Los diagnósticos más frecuentes fueron: Estado de ansiedad 59 (20.6 %), depresión neurótica 143 (49.8 %) y trastorno de adaptación 59 (20.6 %).

Durante los tres años estudiados la utilización de servicios de los NOTMSEC fue significativamente superior a lo que proporcionablemente correspondía a estos pacientes (Tabla III). En el año 2001, de los 2926 pacientes atendidos en el CSM, 287 cumplieron criterios de NOTMSEC.



Sin embargo, la utilización relativa de servicios fue significativamente superior a lo que sería de esperar si todos los pacientes utilizaran los mismos recursos. Así, aunque los NOTMSEC representaban el 9.8 % del total de pacientes, utilizaron el 14.9 % de las consultas totales (z= 7.07, p < 0.0001, IC95%= 3.8-6.4), el 13.5% de las consultas psiquiátricas (z= 5.09, p < 0.0001, IC95%= 2.3-4.9) y el 19.1% de las consultas psicológicas (z= 9.94, p < 0.0001, IC95%= 7.5-11.1). Esta diferencia aún fue más significativa durante los años 2000 y 1999.

La Tabla IV resume la utilización relativa de servicios durante el año 2001 de los NOTMSEC comparada con los TMS y el resto de los TMnS. La ratio de consultas totales y consultas psiquiátricas de los NOTMSEC fue mayor que la de los TMnS y menor que la de los TMS. Sin embargo, la ratio de uso de recursos psicológicos de los NOTMSEC fue superior a la de los TMS. Los NOTMSEC apenas realizaron ingresos y la ratio de urgencias hospitalarias fue muy inferior a la ratio de los TMS.

Las características sociodemográficas se presentan en la Tabla IV. Los NOTMSEC se diferenciaron del resto de los TMnS por la predominancia del sexo femenino y una mayor edad media (52.8 (SD: 13.8) vs 45.8 (SD: 17.1) t= 7.93; gl= 392; p< .0001; IC95% 5.3-8.7). Como consecuencia también había una mayor proporción de pacientes casadas y amas de casa. Por su parte, las características de los TMS fueron las esperadas: mayor proporción de varones jóvenes, solteros y pensionistas.

Discusión

Prácticamente el 40 % de los NOTMSEC llevaba más de 5 años de tratamiento en el CSM, es decir, en la práctica se comportaban como enfermos crónicos. Los diagnósticos principales fueron los esperados con un predominio de la sintomatología ansioso-depresiva. Ambos resultados apoyarían la validez de los criterios de NOTMSEC y confirmarían la hipótesis inicial sobre la existencia de un grupo importante de pacientes con “patología menor”, pero de evolución crónica. Dado que con frecuencia se hace referencia a estos enfermos con términos como “trastornos menos graves”, es probable que este problema, aunque conocido, no haya recibido hasta ahora la atención que merece. Hay un dato del estudio que apoyaría la hipótesis de cierta actitud de resignación hacia los NOTMSEC. En una quinta parte de los casos se continuaba manteniendo el diagnóstico de trastorno de adaptación, una categoría exclusiva de cuadros agudos, lo cual evidenciaría ciertos hábitos asistenciales rutinarios compatibles con la mencionada actitud.



Durante los 3 años estudiados la utilización de los diversos recursos ambulatorios de salud mental por los NOTMSEC fue muy importante. Para poder comprender mejor la magnitud del problema (Tabla III) bastarán dos breves reflexiones. Durante el año 2001 el 14.9% de las consultas puede parecer poco, pero representan más del 100 % del trabajo asistencial anual realizado por un titulado superior en nuestro CSM, y el 13.5 % de las consultas psiquiátricas representan el 75 % del trabajo asistencial anual de un psiquiatra. Sin embargo, no se trata sólo de una cuestión de gasto sanitario, también hay razones clínicas: en una patología aparentemente menor se realizaría un notable esfuerzo asistencial sin resultado satisfactorio. En el caso de respuesta terapéutica positiva cabría preguntarse qué características tienen estos pacientes para que no hayan sido dados de alta después de 3 o más años.



Los NOTMSEC consumieron en términos relativos más recursos que el resto de TMnS a pesar de que se trata de pacientes con “trastornos menos graves” que llevan por lo menos 3 años de tratamiento en el CSM y que es durante el primer año cuando normalmente se precisa un seguimiento más estrecho. Los TMS fueron los que presentaron una mayor ratio de consulta por paciente, lo cual concuerda con estudios previos [12-25]. Sin embargo, los NOTMSEC utilizaron más recursos psicológicos que los TMS, tanto en número absoluto como en valor relativo. Este dato es de interés, pues indicaría que a pesar de intentar diversas terapéuticas no se consigue una respuesta terapéutica que permita el alta del CSM. Los NOTMSEC apenas realizaron ingresos hospitalarios lo cual confirmaría que se trata de pacientes no graves en el que el peso asistencial recaería en los servicios ambulatorios.



El perfil sociodemográfico del resto de pacientes con TMnS coincidió con el publicado en estudios previos: la edad media se situaría alrededor de los 40 años, las mujeres representarían el 59-65 % de la muestra y el 48-62 % estarían casados/as [1,12,13]. Por el contrario, el perfil de los NOTMSEC fue diferente, en el sentido de que se acentuaron todavía más las características mencionadas. La edad media fue mayor a expensas tanto del estrato de 40 a 60 años como de los mayores de esta edad. Este hecho podría explicarse por una cuestión meramente temporal: los pacientes habrían envejecido durante los años de vinculación al CSM.

Aunque este factor puede haber jugado sin duda un papel relevante existen dos datos que esta hipótesis no explicaría suficientemente. Por un lado, un 60% de los casos sólo llevaba vinculado al CSM 5 años o menos, tiempo insuficiente para explicar la totalidad de la diferencia en la edad media. Por otro lado, el porcentaje de mujeres fue todavía mayor al habitual en las consultas psiquiátricas ambulatorias.



En este sentido, el perfil de mujer madura, casada, ama de casa con hijos ya mayores, cuyas responsabilidades domésticas han disminuido imperceptiblemente hasta llegar a ser ínfimas, que subjetivamente siente que se ha quedado sin tareas concretas en la vida y que pasa muchas horas a solas en casa, corresponde a un grupo de pacientes bien conocido, aunque no bien estudiado, por los CSM. Para describir esta situación evolutiva de algunas mujeres se han acuñado diversos nombres, “síndrome del nido vacío” entre otros, pero lo sustancial sería que muchos psiquiatras intuitivamente consideran que estas pacientes ocupan un espacio importante en sus agendas. No obstante, esta explicación parece insuficiente y serían necesarios más estudios para conocer mejor el perfil diferencial de los NOTMSEC. También habría que comprobar que estos trastornos están presentes en la mayoría de los CSM para asegurarse que, efectivamente, no se trata de un artefacto derivado de la insuficiente asertividad de los psiquiatras para dar altas.

Por tanto, es necesario investigar los NOTMSEC para poder dar respuesta a estas y otras preguntas, algunas de las cuales planteamos a continuación:



1) Dado que el estudio se puede reproducir, ¿cuál es la situación en otros CSM?

2) ¿Cuál es el grado de eficacia de los tratamientos habituales en los NOTMSEC?

3) ¿Es posible optimizar el tratamiento farmacológico de estos pacientes en monoterapia o en terapia combinada y sobre la base de qué parámetros clínicos?

4) ¿Qué papel juegan los rasgos de personalidad en la cronificación de estos pacientes? ¿Se trata de rasgos de dependencia, de evitación del riesgo u otros rasgos?

5) ¿Qué tipo de intervención psicoterapéutica, aplicable en el contexto de la sanidad pública, podría ser útil?

6) ¿Es posible optimizar el tratamiento psicoterapéutico de estos pacientes y sobre la base de qué parámetros psicopatológicos?

7) Una vez aplicados diversos tratamientos combinados, farmacológicos y psicológicos, sin éxito o con respuesta parcial, ¿es posible aceptar que se trata de pacientes crónicos?

8) Si la respuesta es afirmativa, ¿debe jugar algún papel la enfermería psiquiátrica en la atención de estos pacientes, tal y como lo hace en el control de otras patologías crónicas como la hipertensión o la diabetes, para evitar el colapso de las consultas médicas?

Conclusiones

1)Los NOTMSEC constituyen un grupo identificable de pacientes, 2) Los NOTMSEC realizan un consumo significativo de recursos de salud mental. 3) El diferente perfil sociodemográfico de estos pacientes plantea diversos interrogantes cuya respuesta precisa de la realización de nuevos estudios. 4) El mejor conocimiento de las características clínicas y de personalidad de los mismos posibilitaría optimizar el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico así como diseñar estrategias asistenciales adecuadas a las necesidades de estos pacientes.



Las principales limitaciones del estudio son: 1-La recogida de datos ha sido retrospectiva a partir del registro de casos del CSM y del hospital, 2-No se han utilizado instrumentos de diagnóstico estandarizado, 3-La aplicación de los resultados a otra red de servicios de salud mental podría depender de las características diferenciales de la misma.

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