Seguimiento de tratamiento psicoterapéutico a través del sistema comprehensivo del Rorschach

Introducción

El seguimiento de los estados psicológicos en un paciente en tratamiento es seguramente una de las más importantes aplicaciones de los tests de evaluación psicológica. Sin embargo, esta práctica no siempre es tan frecuente y es común encontrar muchos terapeutas que siguen con el "ojo clínico" los progresos de sus pacientes. La observación clínica, empero, adolece de potenciales sesgos. Un sesgo lógicamente esperable por parte de un terapeuta sería la inclinación a encontrar progresos donde no los hay, tendencia compatible con sus deseos y metas terapéuticas. Otro problema de la observación clínica consiste en la diversidad y complejidad de las conductas observadas. Por ejemplo, resulta difícil mensurar con objetividad una variable como el "malestar clínicamente significativo en las relaciones interpersonales". Si bien varios jueces, con una buena revisión de la historia del caso, podrían ponerse de acuerdo en cuanto a la presencia de dicha variable, sería improbable que coincidieran en el nivel de dicho malestar y más aún en los posibles cambios de ese nivel a lo largo del tiempo. A pesar de estas desventajas, la observación clínica continúa siendo un instrumento ampliamente aceptado y de gran utilidad práctica cuando no se cuenta con otro medio de evaluación. Los tests psicológicos, y entre ellos el Rorschach, son herramientas ideales para complementar la detección clínica de cambios psíquicos en los pacientes durante un tratamiento. Aportan las ventajas de la estandarización, la disminución del sesgo, y la recolección de información a través de otro método de observación.

En evaluación de psicoterapias, se denomina "sensibilidad al cambio" a la capacidad de una técnica para reflejar los cambios consecuentes a un avance terapéutico (Lambert & Hill, 1994). El Rorschach, especialmente desde los desarrollos del Sistema Comprehensivo, ha probado ser una técnica sensible a los cambios psicológicos, y en particular a aquellos debidos a la intervención psicoterapéutica (Exner, 1993; Exner & Weiner, 1991; Ganellen, 1996; Weiner, 1996, 1998). La evidencia empírica disponible sugeriría, además, que ciertos perfiles Rorschach pueden predecir mejor respuesta del paciente ante determinados tratamientos. Así, Exner y Weiner (1991), a partir de un extenso seguimiento de varios años, señalaron que los introversivos (aquellos con predominio de respuestas de movimiento humano sobre las respuestas de color) tendían a mantenerse en tratamiento y responder mejor bajo encuadres dinámicos o cognitivos, en tanto que los extratensivos (aquellos con proporción de movimiento y color opuesta a los introversivos) mostraban esa tendencia bajo terapias interpersonales. A su vez, los cambios reflejados por todos esos pacientes en sus protocolos de retest eran coherentes con el progreso terapéutico, en tanto significaban cambios favorables.

A pesar de la importancia del tema, la bibliografía reciente no es abundante y son necesarias más investigaciones para continuar refinando nuestro conocimiento sobre la sensibilidad del Rorschach en psicoterapia. El presente trabajo tiene por objeto mostrar una somera exploración sobre los datos Rorschach obtenidos en test-retest con una pequeña muestra de pacientes en tratamiento psicoterapéutico de orientación cognitiva o cognitivo-comportamental. Se trata de un estudio de seguimiento en el que se examinarán: (a) valores de test y retest en variables clave del Rorschach y su comparación, (b) valores de test y retest en inventarios breves clínicos autoadministrables y su comparación, (c) niveles de mejoría clínica observada por los terapeutas y su relación con los cambios en el Rorschach y los inventarios, y (d) presencia de vivencias estresantes que pudieran interferir en el retest y su relación con éste.

Método

Se trata de un estudio con diseño antes/después en una muestra de pacientes en tratamiento psicoterapéutico.



<B>Sujetos</B>

Fueron evaluados 32 pacientes que se encontraban en su mayoría al comienzo del tratamiento. La muestra se compone de 20 varones y 12 mujeres, con una media de edad de 29,34 (DT = 9,88, rango 18-54). En todos los casos, estos pacientes recibían tratamiento psicoterapéutico individual de orientación cognitiva o cognitivo-comportamental. Del total, 11 estaban además en programas de tratamiento grupal en hospital de día. Entre los 32 sujetos, 13 recibían paralelamente una terapia psicofarmacológica. Los terapeutas involucrados en los tratamientos individuales eran cinco psicólogos y dos psiquiatras. Cinco psiquiatras estaban afectados al control periódico de los pacientes bajo medicación. Los fármacos prescritos eran en su mayoría ansiolíticos, aunque algunos pacientes tomaban también antidepresivos e incluso dos de ellos estaban con neurolépticos.



<B>Instrumentos</B>

A cada paciente se le administraron las siguientes técnicas en dos oportunidades:

· PERI (Inventario Epidemiológico de Investigación, versión abreviada, adaptación argentina)

· Escala Schwartz-10 de resultados terapéuticos (adaptación castellana provisoria del autor)

· Test de Rorschach (Sistema Comprehensivo de Exner)

Al momento de efectuar el retest, se les aplicó también la Escala de Sucesos del Ciclo Vital (adaptación argentina).

La escala PERI es un inventario autoadministrable de 33 ítems que exploran aspectos patológicos no específicos y sirve para tamizados epidemiológicos. Una puntuación desviada en esta técnica indica la presencia de síntomas clínicamente relevantes, aunque sin identificar. En este trabajo sirve como medida general de sintomatología o malestar. Se aplicó la versión adaptada por Casullo (1988).

La escala Schwartz-10 fue propuesta por Mark Blais et al. (1999) como una medida muy breve y efectiva del avance terapéutico. Consta de diez reactivos con una opción de valoración de respuesta tipo Likert de 0 a 6. No está estandarizada en nuestro medio, por lo cual la versión aplicada aquí sólo es en fase de prueba.

La escala de Sucesos del Ciclo Vital registra los antecedentes de sucesos potencialmente estresantes, existiendo dos formas para este inventario: la forma para adultos (39 reactivos) y la forma para menores de 25 años (49 reactivos). Cada ítem es respondido solamente si representa un suceso que realmente le hubiese ocurrido al sujeto, y en tal caso, debe asignársele un valor del 1 al 5 para ponderar el impacto subjetivo que tuvo tal suceso para el sujeto. La versión castellana usada aquí fue la investigada por Aszkenazi y Casullo (1991).

Los terapeutas, a su vez, completaron una encuesta sencilla sobre el avance observado clínicamente en sus pacientes durante el intervalo entre test y retest. Esta encuesta discriminaba tres grandes áreas: cognitiva, afectiva, y vincular. Para cada área debían responder en una escala de cinco niveles el grado de cambio, siendo el nivel intermedio equivalente a cero (sin cambios), los grados inferiores (-1 y -2) equivalentes a empeoramiento, y los valores superiores (+1 y +2) equivalentes a mejoras.



<B>Procedimientos</B>

El lapso entre test y retest fue variable entre un mes y veinte meses, siendo en la mayoría de los casos un periodo en torno a los cinco y ocho meses. Aquellos pacientes que fueron examinados al cabo de uno o dos meses recibían tratamiento intensivo cinco días a la semana, con lo cual su cantidad de sesiones era similar a la de pacientes ambulatorios de frecuencia semanal que fueron retesteados cinco o seis meses después. En cualquier caso, todo paciente de esta muestra había recibido --luego del primer test-- al menos 20 sesiones antes de hacer el retest. La administración se realizó del mismo modo en ambas oportunidades, aplicando los inventarios PERI y Schwartz-10 (en ese orden) en forma autoadministrada pero con la presencia del examinador que asistía a los sujetos en caso de problemas para responder. El Rorschach fue administrado y codificado las dos veces en todos los casos por el autor, de acuerdo con las pautas del Sistema Comprehensivo de Exner (1995). La Escala de Sucesos del Ciclo Vital se utilizó como medio para controlar el impacto de eventos estresantes y se les tomó a los pacientes en el momento del retest, pidiéndoles que destacaran al final los sucesos acaecidos exactamente durante el intervalo test-retest. Los terapeutas, por su parte, contestaron su encuesta paralelamente al momento del retest de sus pacientes. Este procedimiento fue a ciegas, es decir que ningún terapeuta obtuvo información sobre los resultados de los tests sino hasta después de haber completado su encuesta sobre cada paciente.

Resultados

Para los análisis de los datos Rorschach se seleccionaron variables clave en la interpretación clínica, representando las tres principales áreas evaluadas (cognitiva, afectiva, y vincular) y una estimación de adaptación general. Tales variables clave son: X+%, X-%, M-, Zd, Lambda, SCZI, HVI, DEPI, S-CON, CDI, puntuaciones D y D ajustada, EA, e índice de Aislamiento. De las escalas PERI y Schwartz se computaron sus valores totales, sin hacer discriminación interna de respuesta a ítems específicos. A la Escala Sucesos del Ciclo Vital se la tomó como elemento discriminador entre sujetos que habían recibido la interferencia de estresores en el intervalo, y sujetos que no los padecieron. La puntuación de la encuesta para los terapeutas tenía un rango del +2 al -2 y para los análisis se examinaron los valores de mejoría en cada una de las tres áreas y también se discriminaron los casos que presentaron mejoría en las tres áreas.

En las tablas 1 y 2 se presentan las medidas de tendencia central para test y retest de cada variable Rorschach y de las puntuaciones de los inventarios.

Una mirada a las tablas precedentes hace sospechar que a pesar de que muchas variables mantuvieron valores centrales similares entre un test y el otro, leves diferencias hacia un valor más favorable aparecieron en algunas de ellas (X+%, X-%, M-, SCZI y escala Schwartz). En la PERI, a su vez, se advierte una mejora aparentemente más definitiva. Vamos a explorar a continuación la significación estadística de estos hallazgos. En las siguientes, tablas 3 y 4, se muestran las correlaciones y las comparaciones de media entre test y retest.

Hasta aquí, los hallazgos subrayan al menos dos observaciones. Una, que la mayoría de las variables seleccionadas revelan cierta estabilidad, de acuerdo con los valores de correlación. En segundo lugar, que sólo algunas parecieron cambiar significativamente sus tendencias entre el primer y segundo test. Cuatro variables Rorschach cognitivas (X+%, X-%, M-, y SCZI), una variable Rorschach relativa al afrontamiento (EA), y las puntuaciones de las dos escalas mostraron un significativo cambio promedio entre una y otra prueba. Salvo en el caso de la EA, todos los cambios significativos fueron en la dirección esperada, es decir, hacia una mejora. Nótese también que las variables que muestran la menor correlación consigo mismas (Zd y Lambda) son representativas de procesos atencionales, y estas mismas variables no cambiaron en promedio de un test al otro.

Ahora bien, es importante revisar en qué medida las variables Rorschach y de escalas autoadministradas acompañaron las observaciones hechas por los terapeutas sobre los cambios clínicos de sus pacientes. La tabla 5 resume los resultados de la encuesta para terapeutas en la muestra total.

Como se aprecia en la tabla 5, ningún profesional halló un grave empeoramiento (valor -2) en paciente alguno, y sólo uno admitió un cierto empeoramiento cognitivo en un caso. La observación de mejorías en el área afectiva fue la más frecuente.

Las próximas tablas (tablas 6 a 10) sintetizan las correlaciones halladas entre las mejoras observadas por los terapeutas en cada área y las mejoras encontradas en las correspondientes variables Rorschach, PERI, y Schwartz.

Los resultados reportados en las tablas anteriores arrojan pocos datos significativos pero interesantes. En principio, en lo concerniente al progreso advertido en el área cognitiva, ninguna de las mejorías detectadas en las variables Rorschach de calidades formales, ideación y procesamiento correlacionaron altamente con los progresos cognitivos observados por los terapeutas. En cuanto a las variables afectivas, los resultados fueron similares a lo encontrado para las cognitivas. En el examen de la asociación entre las variables interpersonales del Rorschach y la observación clínica, el DEPI, aunque indirectamente relacionado con el área vincular, fue el único que obtuvo una correlación con un p= ,05. El dato más significativo se advirtió en el análisis de las variables críticas del Rorschach y su asociación con la mejoría general, es decir, con los casos en que el terapeuta notó clínicamente un avance en las tres áreas. El CDI obtuvo el mejor poder predictivo, en tanto su asociación con tales observaciones fue marcadamente significativa (p < ,001). En cuanto a las escalas PERI y Schwartz 10, no se hallaron asociaciones significativas con lo observado en terapia en ningún área, incluso cuando se las comparó con la observación de mejoría general. Sí, en cambio, las mejoras en ambas escalas revelaron una fuerte asociación, como cabría esperar.

Finalmente, en cuanto a los sucesos estresantes que pudiesen haber interferido durante el intervalo test-retest, veremos en la siguiente tabla la posible relación entre la presencia de al menos un estresor serio o varios moderados y las alteraciones en variables críticas del test de Rorschach.

La tabla precedente revela que sólo dos medidas del Rorschach mostraron una ligera varianza junto con la aparición de estresores, y estas variables fueron la puntuación D y la S-CON. Ambas son conocidas por estar relacionadas con un malestar general y reacciones a estresores, por lo tanto el hallazgo es conceptualmente lógico. El resto de las variables no pareció recibir gran impacto por la presencia de estresores, de modo que es factible que los otros cambios observados respondan más al tratamiento.

Otros análisis efectuados adicionalmente arrojaron resultados que merecen resumirse por su aportación al tema explorado. Según se observa en la tabla 10, la mejoría advertida clínicamente en cada área no necesariamente correlacionaba con otras áreas. El único caso de correlación significativa fue el del progreso cognitivo con el vincular, a un r = ,38 (p < ,05). Debido a la potencial independencia entre las áreas, fueron revisados en particular los casos que presentaban mejoras en las tres áreas. Como ya se advirtió, el CDI (tomado como una escala del 0 al 5) fue el más asociado con la mejoría en las tres áreas, mostrando frecuentemente disminución en su valor cuando el paciente mostraba mejoría clínica general. Pero también se examinaron los sujetos que mostraban progreso en dos de las tres áreas. De este modo, el CDI volvía a aparecer significativamente asociado, aunque no tanto como con la mejoría general. El DEPI (tomado como una escala del 0 al 7), que ya había revelado cierta asociación con la mejoría clínica en el área interpersonal, expuso la mayor correlación con la mejoría clínica combinada afectivo-vincular (- r = ,42; p < ,02), superando al CDI, que con esas dos áreas juntas había alcanzado una correlación algo menor ( r = ,36; p < ,05). Por último, las escalas PERI y Schwartz no revelaron correlaciones significativas con las principales variables críticas del Rorschach, excepto en un caso: las mejoras en puntuaciones de la escala Schwartz mostraron una importante asociación ( r = ,45; p < ,02) con mejoras conjuntas en los índices DEPI y S-CON, no así con cada una de estas constelaciones por separado.

Discusión

Más allá de las obvias limitaciones de este estudio, en el que se trabajó con una muestra modesta, y en el cual nos hemos restringido a psicoterapia cognitivo-conductual o cognitiva (combinada en algunos casos con psicofármacos), los hallazgos apoyan algunas de las hipótesis conocidas sobre el Rorschach y también abren interrogantes.

Por un lado, el CDI se reveló aquí como una configuración sensible a cambios advertidos clínicamente por terapeutas en las áreas cognitiva, afectiva, e interpersonal. Por su construcción como subproducto del DEPI, el CDI siempre apareció como una amalgama de variables que identifican individuos con problemas crónicos de afrontamiento y de relaciones socioafectivas. Muchos de estos sujetos caen posteriormente en depresiones secundarias a causa de sus fracasos en el control del estrés y en la vida social. A pesar de que se recomienda considerar al CDI como variable con punto de corte (positivo si es > 3), en este trabajo perdía poder si se lo dicotomizaba, en cambio mostraba las mejores correlaciones al tomarlo como escala continua. Aún cuando variables importantes como la EA y la puntuación D ajustada forman parte de este índice, ellas por sí solas no dieron cuenta en este estudio de las mejorías advertidas clínicamente. Antes bien, el CDI funcionó mejor como constelación. De replicarse este hallazgo, sería factible considerar a los cambios en el CDI como mediciones brutas de cambios clínicos generales.

El DEPI, a pesar de ser entendido como una variable preponderantemente afectiva, contiene también elementos de las áreas cognitiva, autoperceptiva, y vincular. En este trabajo se mostró especialmente sensible a los cambios advertidos por los terapeutas conjuntamente en las áreas afectiva y vincular, más que en lo meramente afectivo. Este hallazgo es consistente con la interpretación que se desprende de sus componentes individuales, y hace pensar en la posibilidad de que el índice en conjunto explore dificultades no exclusivamente emocionales, o que tal vez detecte problemas afectivos con especial impacto en el área interpersonal.

Curiosamente, las variables cognitivas del Rorschach no aparecieron asociadas a las observaciones clínicas hechas por los terapeutas, aún cuando algunas de estas mismas variables mostraron en mayoría una tendencia a mejorar más marcada que otras. Cabe especularse con la posibilidad de que los cambios explorados por el Rorschach en esta área requieran para su cotejo una observación clínica a más largo plazo, debido a que el examen clínico de los procesos cognitivos es a menudo más lento y menos evidente que el de estados emocionales o situaciones vinculares. Una forma de revisar esta cuestión es volver a pasar la encuesta a los terapeutas un lapso después, a fin de verificar si tales cambios se empiezan a hacer clínicamente evidentes a largo plazo.

Resulta también interesante resaltar que a pesar de registrar una notable diferencia en sus puntuaciones en test-retest, las escalas autoadministradas no correlacionaron con los cambios observados por los clínicos. En otras palabras, los terapeutas frecuentemente señalaron mejoras (ya fueran generales o específicas en cierta área) que no se correspondían con las mejoras reportadas por los pacientes en los inventarios. Ninguna de las dos escalas es específica para mensurar alguna sintomatología, sino que ambas son bastante amplias; la PERI es en verdad un inventario epidemiológico, no un test para evaluar progreso terapéutico, aunque sus puntuaciones variaron claramente de la primera a la segunda vez, e incluso correlacionando altamente con las variaciones en la escala Schwartz. Esta última, a su vez, es un breve instrumento pensado especialmente para evaluar resultados terapéuticos. Es también importante señalar que mientras la PERI fue pensada para explorar largos periodos de tiempo, la Schwartz se limita al corto plazo reciente (últimos siete días). Por tal motivo, la Schwartz debiera ser más sensible a cambios agudos, no necesariamente estables. Además, la PERI presenta la mayoría de sus reactivos con contenido sintomatológico, en tanto que los contenidos de los ítems son alusivos a estados de salud en la escala Schwartz. En cualquier caso, esta última prueba no mostró correlato significativo con lo observado clínicamente, pero su asociación con la combinación DEPI y S-CON hace sospechar que el nivel de malestar afectivo detectados por estas dos constelaciones juntas sería uno de los principales factores que harían disminuir las puntuaciones de este breve inventario.

Por lo que concierne a los estresores y su impacto, pudo advertirse que las únicas variables Rorschach posiblemente sensibles a su presencia fueron la tendencia a bajar de la puntuación D y a subir la S-CON. Tales resultados avalan lo conocido de estas variables Rorschach como sensibles a reacciones y malestar agudo. Es posible entonces que tales experiencias hubieran afectado el comportamiento de estas variables de manera de interferir con lo observado por los terapeutas, aunque esto no tuviera mayor impacto en el resto de las variables.

En conclusión, hemos hallado en este estudio un nuevo apoyo a la hipótesis sobre la sensibilidad al cambio de algunas variables clave del Sistema Comprehensivo del Rorschach. Tales variables no solamente registraron cambios a lo largo del tratamiento psicológico, sino también algunas de ellas coincidieron con los cambios observados por los terapeutas, con medidas de autoinforme, y con reacciones a estresores. No todas arrojaron los valores de correlación esperados, aunque casi en ningún caso se hallaron asociaciones en sentido opuesto. Algunos resultados sugieren, además, lo importante de revisar más en detalle las implicancias interpretativas de variables como el DEPI, cuyos cambios fueron más consistentes con los cambios advertidos por los clínicos no solamente en la vida emocional, sino en la vincular.

Reconocimientos

Esta investigación ha sido posible con el apoyo económico de la Universidad de Buenos Aires. Se agradece por su inestimable colaboración para este trabajo a los licenciados Walter Delembert y Gabriel Miravalles, a los doctores Juan Zucotti, Mariana Moreno, y Cecilia De Simone, y al equipo profesional de la Asociación Civil Valorarte.

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