Dimensiones de personalidad (T.C.I.) en los trastornos de la alimentación

En los últimos años la personalidad de los trastornos alimentarios ha constituido un área de investigación creciente debido al reconocimiento de su implicación en el desarrollo y mantenimiento de los mismos.

Por una parte las diferencias temperamentales pueden influir en la forma de presentación, anoréxica o bulímica, y por otra, la presencia de un trastorno de personalidad acrecenta la gravedad del trastorno alimentario.

La personalidad en los pacientes con trastorno alimentario es heterogéneo y varía en función de la presencia del espectro sintomático bulímico o del puramente restrictivo.

El estudio de la personalidad en relación con los trastornos de alimentación persigue tres objetivos:

- Conocer su implicación en la génesis del trastorno.

- Averiguar su repercusión sobre la respuesta al tratamiento y sobre el pronóstico.

- Permitir la detección de adolescentes con riesgo de desarrollar estas enfermedades.

Este interés en la personalidad se ha centrado en el eje de la impulsividad-compulsividad del trastorno bulímico.

La impulsividad sería compartida con algunos trastornos de personalidad, por el contrario, la obsesión por la delgadez y el rechazo a la alimentación observada en las anoréxicas pudiera constituir un signo de compulsividad, compartido con otros trastornos de personalidad.

Los datos de comorbilidad entre trastorno de la conducta alimentaria y de personalidad procedentes de diferentes investigaciones resultan inconsistentes.

Se estima que la presencia de alteraciones de la personalidad en pacientes con conducta alimentaria anómala oscila entre un 53% y un 93%( Garner et al, 1989 ).

Se observa que la manifestación simultánea de más de un trastorno de personalidad tiene lugar con una frecuencia muy superior al de la población general y esta frecuencia estaría principalmente incrementada en las pacientes bulímicas con historia previa de anorexia o con clínica mixta, es decir, la que correspondería al diagnóstico de Anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo o Bulimia nerviosa del DSM-IV (Braun et al, 1994 y Herzog et al, 1992).

Aproximadamente el 73% de las pacientes con anorexia de tipo restrictivo, el 82% de las anoréxicas de tipo compulsivivo/purgativo y el 60% de las bulímicas presentan otro diagnóstico en el eje I (Herzog et al, 1992).

Los trastornos del eje I más comúnmente asociados son los afectivos, principalmente depresión mayor, y los de abuso de sustancias. Además en los pacientes con trastornos de personalidad y depresión se han observado probabilidades hasta dos veces superiores de tener antecedentes de intento de suicidio, y en aquellos trastornos de la alimentación con trastornos de personalidad del grupo C , las tasas de comorbilidad con depresión mayor aparecen incrementadas. Los pacientes diagnosticados de trastorno límite presentan altas tasas de alcoholismo, de abuso de sustancias y de intentos de suicidio (Verkes et al, 1996 ).

La presencia de un trastorno de personalidad, y más específicamente el límite, se ha asociado con una afectividad más alterada, con mayor índice de gestos suicidas y parasuicidas, con mayor grado de disfunción familiar y con mayores probabilidades de hospitalización (Wonderlich, 1995).

En cuanto a la implicación de los trastornos de personalidad en el pronóstico de los trastornos de alimentación, en un principio, se consideraban por sí mismos como un factor de mal pronóstico, hasta que diferentes autores apuntaron que su efecto podría estar mediado en algunos casos por la desnutrición y el bajo peso (Fahy et al, 1993).

En un reciente estudio en el que se valoró la influencia de los trastornos de personalidad en la evolución de los trastornos de la conducta alimentaria a los cinco años de seguimiento, se observó que se mantenía una mayor gravedad de la psicopatología de los pacientes con un trastorno de personalidad asociado, aunque no existen diferencias en cuanto al número de síntomas existentes. Por otra parte, encontraron que la influencia de la personalidad en la evolución variaba en función del tipo de cuestionario de personalidad que se utilizaba.

Anorexia Nerviosa

<B>* Factores temperamentales determinados constitucionalmente podrían jugar un papel etiológico en el desarrollo de la anorexia nerviosa.</B>

Garner et al (1980) intentaron definir mediante el EPQ de Eysenck el temperamento de mujeres normales y obesas, encontrando que las anoréxicas eran más inestables emocionalmente y más introvertidas que los otros dos grupos.

El análisis de las dimensiones de personalidad de Eysenck (neuroticismo-estabilidad;extroversión-introversión) muestra diferencias entre pacientes anoréxicas restrictivas y anoréxicas vomitadoras. Así, mientras que el elevado neuroticismo caracteriza ambos subtipos, las anoréxicas con componente bulímico puntúan preferentemente, en extroversión y las anoréxicas tipo restrictivo en introversión (Casper et al,1992 ). Díaz Marsá y cols. (1998) en su estudio no encontraron ningún dato que apoyara la hipótesis de que las bulímicas son más extrovertidas y las anoréxicas más introvertidas.

Dado que estas dimensiones de la personalidad parecen estar condicionadas biológica y genéticamente, podrían constituir un terreno predisponente para el desarrollo de una anorexia nerviosa.

Es preciso citar los trabajos de Tejero et al (1986), quienes aplicando los esquemas de Gray, que modifican y amplían las dimensiones de personalidad de Eysenck, concluyen que las anoréxicas presentan unos niveles de ansiedad significativamente superiores a los controles. Ello se traduciría en la existencia de un condicionamiento determinado biológicamente, ante procedimientos de castigo y presentación de estímulos nuevos.

Esta mayor sensibilidad al daño sería de interés no sólo como posible factor predisponente aunque inespecífico sino también por su posible relevancia en los procesos terapéuticos de índole conductual( Toro y Vilardell , 1987).

Strober (1980, 1991) siguiendo el modelo psicobiológico de la personalidad de Cloninger, constituido por rasgos temperamentales con suficiente base hereditaria y constitucional, ha desarrollado un modelo para la anorexia nerviosa. Considera que las anoréxicas restrictivas típicas se caracterizan por una baja búsqueda de novedades, por una alta evitación del daño y por una elevada dependencia de la recompensa.

Strober (1991) sugirió que un deficiente autoconcepto es lo cardinal de la anorexia nerviosa.

Casper (1990) encontró que los pacientes con anorexia nerviosa tenían puntuaciones más bajas en búsqueda de novedades y más altas en evitación del daño que los controles normales.

Cloninger (1986, 1988 ) concluye que cuando la evitación del daño y la dependencia de la recompensa son extremas, el resultado es una preocupación obsesiva propicia para la ansiedad, estado de ánimo disfórico, inhibición y cautela cuando se enfrenta a situaciones no familiares, sobreactivadas por excitación, apetecibles o estimulantes, alguien autosacrificándose, y excesivamente diferenciado, inusualmente sensible a los sentimientos y las necesidades de los demás y proclive a elevados impulsos y conductas de búsqueda de refuerzo repetitivas incluso cuando son frustradas o desaconsejadas.

Recientemente Díaz Marsá et al (1998) estudiaron la personalidad de estas pacientes según el modelo de Eysenck y según el nuevo modelo tridimensional de Cloninger. Los resultados sugieren que el perfil de la paciente anoréxica se caracteriza por un alto neuroticismo eysenckiano, aunque menor en el subtipo rectrictivo que en el compulsivo-purgativo y que en la bulimia, así como una elevada persistencia y por una baja autosuficiencia. Díaz Marsá, Carrasco, López Ibor, y SAiz, (1998), hallaron en su estudio que las pacientes anoréxicas, más persistentes y menos impulsivas, tienen un grado mayor de la dimensión caracterial autodirectividad y, por tanto, una mayor capacidad para orientar de forma autónoma, aunque maladaptativa, sus respuestas.

La utilización de la escala Multidimensional (MPQ) ha mostrado en las anoréxicas un alto grado de control (vs. Impulsividad) e inhibición y una receptividad de las experiencias sensoriales menor que en las pacientes bulímicas. También presentaban menores puntuaciones en la sensación de bienestar, integración social y afectividad positiva, así como puntuaciones elevadas en la reacción al estrés, alienación y en la afectividad negativa, con respecto a un grupo control.

Bulik et al (1995)encontraron que las variables del temperamento del TPQ diferían claramente en los distintos grupos de su estudio. Las mujeres con anorexia nerviosa mostraban mayor dependencia de la recompensa y las que presentaban anorexia nerviosa más bulimia mayor evitación del daño.

Kleifield et al (1994 ), encontraron que todos los grupos con trastornos de la alimentación (anorexia tipo restrictivo, anorexia tipo bulímico, bulímicos con normopeso y bulímicos con historia de anorexia nerviosa, puntuaron significativamente más alto que el grupo control en evitación del daño.

Anoréxicos restrictivos puntuaron más bajo en búsqueda de novedades que los bulímicos y controles.

Brewerton et al (1993), llegan en su estudio a la misma conclusión y además encuentran puntuaciones significativamente más altas en persistencia en pacientes con anorexia nerviosa.

Díaz Marsá et al (1998 ), hallaron que el neuroticismo y la carencia global de recursos personales(baja autodirectividad) acompañan a todas las pacientes, tanto anoréxicas como bulímicas, aunque ambas características se acentúan a medida que aparece el componente bulímico, siendo máximas en la bulimia nerviosa. A la anorexia compulsivo purgativa y bulimia parece asociarse una elevada evitación del daño, mientras que al fenómeno anoréxico(anorexia restrictiva y anorexia compulsivo-purgativa), se caracteriza por una elevada persistencia.

Dado que la restricción dietética y los comportamientos alimentarios asociados pueden predisponer a trastornos de la alimentación, y se han observado diferencias en los perfiles del T.C.I. en los diferentes subtipos de trastornos alimentarios, un estudio llevado a cabo por Gendall et al ( 1998), pretende averiguar si aspectos de la ingesta restringida( restricción cognitiva, desinhibición y susceptibilidad al apetito) evaluados a través del Cuestionario de Alimentación de Tres Factores, pueden distinguirse utilizando el T. C. I.. Se encontraron correlaciones significativas entre búsqueda de novedades y desinhibición y entre evitación del daño y susceptibilidad al hambre.

Autodirectividad y cooperatividad correlacionaron negativamente con desinhibición y susceptibilidad al hambre. Autotrascendencia se asoció positivamente con la puntuación total del Cuestionario de Alimentación de Tres Factores y con restricción cognitiva.

Los individuos con rasgos de personalidad que denotan baja autodirectividad y alta autotrascendencia pueden ser particularmente vulnerables a los mensajes sociales que conforman la ideología de la delgadez. Los individuos pueden no estar temperamentalmente predispuestos hacia la restricción dietética, pero pueden aprender a volverse susceptibles a patrones de comida restrictivos como función del desarrollo de su carácter. Aunque estos hallazgos indican que una autodirectividad baja y alta autotrascendencia y búsqueda de novedades se correlacionan con la restricción dietética, no son indicativos de determinación causa-efecto. Una baja autodirectividad y altas autotrascendencia y búsqueda de novedades preexistentes, pueden jugar un papel etiológico en el desarrollo de la restricción dietética. De forma alternativa, ésta puede influir en la personalidad reduciendo autodirectividad o aumentando autotrascendencia y búsqueda de novedades . Se requieren investigaciones longitudinales que demuestren que una baja autodirectividad, alta autotrascendencia y/o alta búsqueda de novedades son factores que conducen a la restricción de la dieta.



* Los estudios de personalidad categoriales realizados en pacientes con anorexia nerviosa encuentran resultados paralelos. Cuando se realiza una evaluación postmórbida de la personalidad de las anoréxicas se obtiene que del 23% al 80% cumplen criterios para algún trastorno de la personalidad ( Wonderlich et al, 1990(80%); Garner et al,1989(33%); Herzog et al,1992(23%).

Las pacientes anoréxicas de tipo compulsivo purgativo presentan trastornos de personalidad más severos y generalmente del grupo B ( dramáticos-emotivos ) mientras que las anoréxicas restrictivas tienden a recibir diagnósticos del grupo C (ansiosos-temerosos).

Herzog et al (1992), encontraron que los trastornos del grupo C se distribuían de forma diferente en el espectro de los trastornos alimentarios, con mayores tasas de incidencia en la anorexia nerviosa, tanto restrictiva como compulsivo-purgativa que en la bulimia nerviosa.

Sin embargo, Díaz Marsá et al (1999) encontraron que en la anorexia restrictiva los trastornos de personalidad más frecuentes son los del grupo C del DSM-IV, principalmente el trastorno evitativo y el dependiente. Por el contrario, la anorexia de tipo compulsivo-purgativo y la bulimia nerviosa se asocian a trastornos de personalidad del grupo B y de manera especial al límite y al histriónico.

No obstante, otros estudios no han encontrado estos datos ( Braun et al, 1994 ), pudiendo atribuirse la diferente distribución de estos trastornos a la utilización de criterios operacionales distintos ( DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV ).

Díaz Marsá y cols. (1998) en su estudio , encuentran que el trastorno más prevalente en anoréxicas restrictivas fue el evitativo, seguido del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad mientras que el trastorno límite e histriónico son bastante menos frecuentes. Por el contrario , en las pacientes con anorexia nerviosa compulsivo-purgativa, es el trastorno límite el más frecuente. Resultados semejantes hallaron Skodol et al. (1993) y Kennedy et al. (1990).

En lo que respecta a los trastornos del grupo C , el más común parece ser el trastorno por evitación (14-16%) seguido del trastorno por dependencia (5-10%) y del trastorno obsesivo-compulsivo (6-7%).

El trastorno pasivo-agresivo, siguiendo criterios DSM-III-R, aparecía en algunos pacientes con antecedentes de anorexia tipo restrictivo, siendo independiente su aparición de la forma evolutiva del trastorno alimentario (Skodol et al, 1993).

De entre los trastornos del grupo B , el trastorno límite parece ser el más frecuente en las pacientes del espectro compulsivo-purgativo, tanto anoréxicas como bulímicas (Herzog et al,1992; Annes Frankel et al,1992; Díaz Marsá y cols, 1999; Sansone et al, 1989).

Los trastornos del grupo A (extraños-excéntricos) son infrecuentes en las pacientes anoréxicas, excepto en aquellos casos en los que el diagnóstico se realice basándose en escalas autoinformadas, en cuyo caso se pudiera encontrar este diagnóstico de forma ocasional.

Bulimia Nerviosa

<B>* El análisis de las principales dimensiones de la personalidad descritas por Eysenck, muestra que las pacientes bulímicas presentan puntuaciones elevadas en las dimensiones de neuroticismo y psicoticismo, escasas puntuaciones en la capacidad de integración social (De Silva, Eysenck, 1987) y una mayor extroversión que las anoréxicas (Casper et al, 1992). No obstante, algunos estudios no han encontrado una alta extroversión en estas pacientes ( Verkes et al, 1996; Díaz Marsá y cols, 1998).</B>



La impulsividad, ya sea considerada como una dimensión independiente o como incluida en los conceptos de búsqueda de novedades o extroversión, constituye el hallazgo diferenciador más consistente descrito en la bulimia nerviosa.

Siguiendo el modelo de personalidad de Cloninger en las pacientes bulímicas, obtienen elevadas puntuaciones en las dimensiones de búsqueda de novedades y de dependencia de la recompensa (Brewerton et al, 1993). Díaz Marsá y cols,1998 no encontraron ninguna diferencia, ni siquiera tendencias, con los controles ni entre anoréxicas y bulímicas, en los rasgos de extroversión y de búsqueda de novedades. El elevado grado de comorbilidad entre bulimia y el abuso de sustancias y de alcohol, la cleptomanía y una cierta promiscuidad sexual sustenta también la relación de la impulsividad con este trastorno( Fahy et al, 1993). Sin embargo, algunos autores atribuyen las conductas impulsivas bulímicas a la existencia de un trastorno límite de base (Koepp et al, 1993). Recientemente se valoró la posible asociación entre bulimia e impulsividad. Los resultados dieron a conocer que aunque las bulímicas aparecían más rebeldes que los controles, no obtenían puntuaciones elevadas en impulsividad ni en la dimensión búsqueda de novedades (Wonderlich ,1995).

Un estudio llevado a cabo por Mizushima , Ono , Asai (1998) también encontraron altas puntuaciones en búsqueda de novedades y evitación del daño en pacientes con bulimia nerviosa comparados con controles normales sin experiencia con dietas. Sin embargo, no se observaron tales diferencias entre pacientes con bulimia nerviosa y normales con experiencias previas con dietas. Esto sugiere que una alta puntuación para búsqueda de novedades se relaciona con experiencias previas con la dieta más que con síntomas bulímicos crónicos en sí.

Buik et al administraron el Cuestionario de Carácter y Temperamento de Cloninger a pacientes con bulimia nerviosa, encontraron que el 63% de las enfermas que tenían algún trastorno de personalidad presentaban psicopatología más grave, mayor insatisfacción corporal, mayor abuso de laxantes, así como elevadas puntuaciones en la dimensión evitación del daño y disminuidas en la dimensión de autodirectividad. Para estos autores, una menor autodirectividad podría identificar a aquellos casos con un trastorno de personalidad asociado y/o con una psicopatología más grave.

Bulick, Sullivan, Joyce, Carter, y McIntosh(1998) en un estudio cuyo objetivo primario fue examinar los predictores prospectivos de los resultados tras un año de seguimiento de un ensayo terapéutico con terapia cognitivo-conductual en 101 mujeres con bulimia nerviosa, encontraron que la presencia de un deterioro global del funcionamiento, alta bilimia en el EDI y actual depresión mayor deberían alertar a los clínicos hacia el hecho de que una aproximación enfocada al tratamiento de la bulimia nerviosa podría no ser suficiente para dirigir un rango de problemas clínicos, y que un tratamiento, posiblemente multimodal, de más amplia base podría ser óptimo para estos individuos para asegurar más resultados positivos a largo plazo. Los individuos con una historia de obesidad pueden ser de riesgo para pobres resultados, mientras que una historia de dependencia de alcohol podría llevar a un resultado final de éxito. La cualidad personal de autodirectividad podría ser un indicador potente al pretratamiento de preparación y habilidad para cambiar. Las aproximaciones que incrementan la autodirectividad podrían aumentar el efecto de la terapia cognitivo- conducta para individuos que presentan bajas puntuaciones en esta dimensión.

Díaz Marsá et al (1999) observaron que el temperamento bulímico se caracterizaba por una elevada evitación del daño, por un elevado neuroticismo eysenckiano, dimensiones que habitualmente se consideran en el polo opuesto de la impulsividad y por una autosuficiencia menor que un grupo control y que un grupo de pacientes anoréxicas.

Dada la disparidad de resultados en este sentido, se hacen indispensables futuros estudios con el objetivo de clarificar la relación existente entre el rasgo de la impulsividad y la bulimia nerviosa.

Las pacientes bulímicas presentan significativamente menos persistencia que las pacientes anoréxicas tanto restrictivas como compulsivo-purgativas y la patología bulímica parece corresponderse también con una menor autodirectividad (Díaz Marsá y cols, 1998).



* La prevalencia de trastornos de personalidad en pacientes bulímicas oscila entre un 21% y un 77%(Wonderlich, 1995), observándose frecuentemente la existencia de dos o más trastornos de personalidad asociados, así como un mayor grado de comorbilidad con trastornos del eje I con tasas hasta un 91-93%( Braun et al, 1994).

Existe una tendencia da las pacientes con síntomas bulímicos a presentar trastornos de personalidad con más frecuencia.

Los trastornos del grupo B ( dramático-emotivos) del DSM-IV , principalmente el trastorno límite y el histriónico son los asociados de forma más específica a la bulimia nerviosa( Wonderlich et al, 1990; Yager et al , 1989; Yates et al,1989; Herzog et al,1992;Loranger et al, 1991; Ames Frankel et al, 1992).

Díaz Marsá y cols(1998) encontraron como tratorno más prevalente en bulímicas puras , el trastorno dependiente de la personalidad. Estos resultados no coinciden con otros estudios que también encuentran una alta prevalencia en las formas anoréxicas(Skodol et al,1993; Kennedy ,1990).

Al igual que en la anorexia nerviosa, la variabilidad dentro del grupo de pacientes bulímicas es una constante, observándose, aunque en menor proporción que en la anorexia nerviosa, elevadas tasas de otros trastornos de personalidad tales como el trastorno obsesivo-compulsivo o el evitativo( Garner et al, 1989; Herzog et al, 1992, Sansone et al, 1989; Yager et al, 1989; Yates et al, 1989).

Existen datos contradictorios acerca de la asociación del grupo C con los diferentes suptipos de trastornos de la conducta alimentaria, relevándose en algunos estudios una clara asociación con las formas anoréxicas, mientras que en otros la distribución encontrada es similar en todos los subgrupos (Braun et al, 1994; Herzog et al, 1992; Piran et al, 1988). Los trastornos del grupo A parecen hallarse poco representados en estas pacientes.

Es importante considerar de forma especial la relación de los trastornos alimentarios, especialmente, la bulimia nerviosa, con el trastorno límite ya que ha sido fuente de importante debate y de hallazgos dispares. La mayoría de los datos recogidos hasta el momento son indicativos de que los síntomas agudos de los individuos bulímicos reproducen una fenocopia inestable del trastorno límite que es altamente relacionable con el estado agudo de la enfermedad y fácilmente abordable con el tratamiento. Existiría, además, otro grupo de pacientes bulímicos con un trastorno límite más consistente en los que la sintomatología bulímica formaría parte de un patrón de conducta crónico y de una inestabilidad emocional patente(Díaz Marsá et al, 1999).

Conclusiones

Muchos investigadores han establecido firmemente una alta prevalencia de desórdenes de personalidad entre los desórdenes de la alimentación.

Existen claras diferencias entre el grupo de anorexia restrictiva y los dos grupos de bulimia en las dimensiones de personalidad del TPQ y TCI. Los sujetos con bulimia aparecen como más impulsivos y los sujetos que padecen anorexia como más rígidos y obsesivos. Estos trastornos de carácter pueden ser válidos como predictores del curso longitudinal de estos desórdenes.

El desafío ahora es entender como en particular los trastornos de personalidad y los trastornos de la alimentación parecen co-ocurrir y determinar la dirección de la causalidad.

La evidencia revela la influencia de los trastornos en el Eje I en la relación entre factores de personalidad y trastornos de la alimentación, demostrando que la naturaleza de la interacción es más compleja de lo que originalmente se creía.

Ya es tiempo de dilucidar y estudiar qué factores son la causa y cuáles son los mecanismos que median.

TABLAS - RESUMEN

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