El trastorno antisocial de la personalidad (TPA) continúa siendo uno de los diagnósticos que plantea mayores dificultades en los servicios de salud mental. A las características clínicas y conductuales del trastorno se suma un problema menos visible, pero con importantes consecuencias asistenciales: el denominado pesimismo terapéutico, es decir, la expect...
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El trastorno antisocial de la personalidad (TPA) continúa siendo uno de los diagnósticos que plantea mayores dificultades en los servicios de salud mental. A las características clínicas y conductuales del trastorno se suma un problema menos visible, pero con importantes consecuencias asistenciales: el denominado pesimismo terapéutico, es decir, la expectativa de que las posibilidades de cambio son escasas y de que el tratamiento difícilmente producirá beneficios relevantes.
Una revisión publicada en Frontiers in Psychology analiza este fenómeno y plantea que el tratamiento basado en la mentalización adaptado al TPA (TBM-TPA) puede contribuir no solo a modificar determinados procesos psicológicos relacionados con la agresividad y las relaciones interpersonales, sino también a transformar la forma en que los propios profesionales abordan a estos pacientes.
El planteamiento resulta clínicamente relevante porque el pesimismo no es una actitud inocua. Puede favorecer la exclusión de los pacientes de determinados recursos, reducir la implicación terapéutica de los equipos y dificultar la construcción de una alianza de trabajo estable.
Los autores identifican varios factores que pueden explicar la resistencia de algunos profesionales a trabajar con personas diagnosticadas de TPA. Entre ellos se encuentran la confusión conceptual en torno al diagnóstico, determinadas conductas de rechazo al tratamiento, las actitudes de los servicios sanitarios y una gestión insuficiente de las reacciones emocionales que estos pacientes pueden generar en los terapeutas.
Una dificultad especialmente relevante es la frecuente superposición entre los conceptos de trastorno antisocial de la personalidad y psicopatía. Aunque pueden compartir determinados rasgos conductuales, no representan constructos equivalentes. Considerar automáticamente que cualquier paciente con TPA presenta psicopatía puede contribuir a expectativas terapéuticas excesivamente negativas y a una evaluación poco individualizada.
Otros trabajos han insistido precisamente en la necesidad de comprender la conducta antisocial a través de diferentes trayectorias psicológicas y del desarrollo, evitando asumir que todas las personas con conductas antisociales presentan los mismos mecanismos subyacentes. Esta perspectiva puede facilitar evaluaciones más específicas y tratamientos adaptados a las características individuales.
La mentalización puede definirse, de forma general, como la capacidad para comprender la propia conducta y la de los demás en relación con pensamientos, emociones, intenciones, deseos y otros estados mentales.
El tratamiento basado en la mentalización fue desarrollado inicialmente para personas con trastorno límite de la personalidad. Posteriormente se ha adaptado a otras poblaciones clínicas, entre ellas pacientes con TPA. En la adaptación específica denominada TBM-TPA, uno de los objetivos fundamentales consiste en fortalecer una mentalización más estable y disminuir la utilización de la agresión como forma predominante de expresar o gestionar estados internos problemáticos.
Desde este modelo, determinados episodios de agresividad no se interpretan únicamente como conductas que deben ser suprimidas, sino también como situaciones en las que puede producirse una pérdida de la capacidad para interpretar de forma flexible las intenciones propias y ajenas.
La intervención trata, por tanto, de explorar qué ocurre psicológicamente antes y durante estas interacciones, prestando especial atención a las emociones, las interpretaciones interpersonales y la sensibilidad frente a relaciones percibidas como jerárquicas, coercitivas o amenazantes.
Uno de los elementos diferenciadores del TBM-TPA es la importancia concedida a la forma en que se establece la relación entre profesional y paciente.
Las personas con TPA pueden llegar al sistema sanitario o judicial en circunstancias donde existe algún grado de presión externa. En ese contexto, una relación excesivamente punitiva o autoritaria puede reforzar la desconfianza, la confrontación o el abandono.
El modelo de mentalización propone una posición clínica colaborativa, clara y firme, pero basada en la curiosidad acerca de los estados mentales y no exclusivamente en el control conductual. Esto no implica eliminar límites clínicos ni minimizar riesgos, sino evitar que el tratamiento reproduzca dinámicas de poder que pueden dificultar la participación del paciente.
La posibilidad de disponer de un modelo terapéutico estructurado también puede ayudar al profesional a mantener una intervención coherente cuando aparecen conflictos, provocaciones o rupturas de la alianza.
El trabajo con TPA puede generar emociones intensas en los profesionales: frustración, desconfianza, enfado, miedo, impotencia o deseo de distanciamiento.
Ignorar estas respuestas puede tener consecuencias clínicas. Las emociones del terapeuta pueden modificar su conducta, favorecer respuestas excesivamente defensivas o punitivas y contribuir involuntariamente a confirmar las expectativas negativas del paciente.
El TBM concede especial importancia al seguimiento de la contratransferencia, apoyándose en la supervisión y en la reflexión conjunta del equipo. La finalidad no es eliminar las respuestas emocionales del terapeuta, sino identificarlas y comprender cómo están influyendo en la interacción.
En determinadas circunstancias, la propia reacción del profesional puede utilizarse cuidadosamente dentro de la sesión para explorar lo que está ocurriendo en la relación interpersonal. La capacidad del terapeuta para revisar sus propias interpretaciones también funciona como un modelo de mentalización.
El pesimismo terapéutico no depende únicamente de las características del paciente. La formación disponible, la organización del servicio y el apoyo recibido por los clínicos también influyen en la disposición para tratar estos casos.
Contar con una psicoterapia estructurada, principios de intervención definidos y espacios de supervisión puede aumentar la sensación de competencia profesional y disminuir las respuestas de evitación frente a pacientes considerados especialmente difíciles.
Esta dimensión organizativa es importante: modificar las actitudes hacia el TPA probablemente requiere algo más que pedir a los profesionales que sean menos estigmatizantes. También es necesario proporcionar herramientas clínicas, formación especializada y estructuras asistenciales que hagan viable el tratamiento.
La revisión de Flaaten, Langfeldt y Morken publicada en 2024 señalaba que la evidencia específica sobre TBM-TPA todavía era limitada, aunque los resultados disponibles sugerían un posible beneficio sobre variables como la agresividad, la regulación emocional y determinados problemas interpersonales.
Por tanto, el interés del modelo no debe confundirse con una evidencia definitiva de eficacia. La investigación disponible obliga a mantener una interpretación prudente, especialmente cuando se trasladan los resultados entre contextos comunitarios, sanitarios y forenses.
Al mismo tiempo, los modelos contemporáneos de conducta antisocial apoyan una evaluación más individualizada, atendiendo a los mecanismos psicológicos y a las distintas trayectorias que pueden conducir a patrones antisociales persistentes.
El principal cambio que propone este enfoque quizá no sea considerar al TBM-TPA como una solución universal, sino abandonar la idea de que el diagnóstico de TPA determina por sí solo la imposibilidad del tratamiento.
Para los equipos de salud mental, esto implica diferenciar TPA y psicopatía, evaluar las características individuales del paciente, prestar atención a la alianza terapéutica y reconocer que la contratransferencia forma parte del proceso clínico. También señala la importancia de disponer de supervisión y formación específica cuando se trabaja de manera continuada con esta población.
El tratamiento basado en la mentalización en el trastorno antisocial de la personalidad representa una propuesta relevante frente al tradicional pesimismo que ha acompañado a este diagnóstico.
Su aportación fundamental consiste en trasladar el foco desde una visión exclusivamente centrada en comportamientos antisociales hacia la comprensión de los procesos mentales e interpersonales que pueden contribuir a mantenerlos.
La evidencia sigue requiriendo ampliación y replicación, pero el TBM-TPA ofrece un marco estructurado para abordar la agresividad, la relación terapéutica y las respuestas emocionales del propio profesional. El mensaje clínico más importante es probablemente que el pesimismo terapéutico no debería convertirse en una profecía autocumplida: la complejidad del TPA exige intervenciones especializadas, evaluación individualizada y equipos adecuadamente formados, no la exclusión automática del tratamiento.
Resumen y adaptación editorial: María Dolores Asensio Moreno (Cibermedicina / Psiquiatria.com)
Fuente original: Basado en Flaaten E, Langfeldt M, Morken KTE (2024), Antisocial personality disorder and therapeutic pessimism – how can mentalization-based treatment contribute to an increased therapeutic optimism among health professionals, Frontiers in Psychology, 15:1320405, bajo licencia CC BY 4.0. Artículo original: https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2024.1320405/full
Este contenido es un resumen adaptado. La autoría científica corresponde a los autores originales. Artículo distribuido bajo licencia Creative Commons según la fuente original.
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