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Autor/autores:
Jose Luis Pedreira Massa.
La epidemiología clínicaLa Epidemiología Clínica participa tanto de la investigación y práctica clínicas como de la investigación y práctica epidemiológicas (Fig. 1). Por lo tanto establece un puente entre ambas situaciones y obtiene equivalencias de tipo científico: 1.- Tareas del investigador: 1.1- Recolecta datos. 1.2- Sistematiza los datos recogidos. 1.3- Establec...
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La Epidemiología Clínica participa tanto de la investigación y práctica clínicas como de la investigación y práctica epidemiológicas (Fig. 1). Por lo tanto establece un puente entre ambas situaciones y obtiene equivalencias de tipo científico:
1.- Tareas del investigador:
1.1- Recolecta datos.
1.2- Sistematiza los datos recogidos.
1.3- Establece hipótesis.
1.4- Caso de que las hipótesis no se confirme debe formular hipótesis alternativas.
1.5- Realiza un diseño de investigación.
1.6 Interpreta los resultados con dos posibilidades: Como una nueva hipótesis o realizando una posible generalización conceptual.
2.- Las tareas del clínico son superponibles:
2.1- La Propedéutica se encarga de la recogida de los síntomas y signos de los procesos.
2.2- La Semiología sistematiza la recogida de los datos clínicos con un sentido preciso.
2.3- El diagnóstico de presunción es el primer acercamiento en el juicio clínico.
2.4- Establecer el juicio clínico supone descartar otras posibilidades, lo que se encuadra en el proceso de diagnóstico diferencial.
2.5- Se precisa establecer un plan diagnóstico y terapéutico adecuado.
2.6- La interpretación de los datos puede conducir a la elaboración de un pronóstico, lo que tiene un triple interés: para el propio paciente, para la familia y la comunidad y para la propia ciencia de la salud.
Desde los iniciales estudios de LEWIS sobre la Deficiencia Mental los más modernos de RUTTER y colaboradores, centraron una metodología y unos procedimientos de investigación adecuados y que se han generalizado como los METODOS EN DOBLE FASE.
El uso de escalas de screening en la población general pretende dividir a la población estudiada en dos grandes grupos: aquellos indivíduos que deben ser derivados a un servicio especializado y constituyen el diagnóstico de caso y, en segundo lugar, el grupo de sujetos que no deben ser derivados y que, por lo tanto, no son caso (APARICIO & GARCIA (Comps.); GOLDBERG & HUXLEY; MUÑOZ & al.; PEDREIRA).
Un estudio más pormenorizado de ambos grupos ha constatado lo siguiente: entre los casos que obtienen una puntuación suficiente para ser derivados a los servicios especializados, hay algunos sujetos que no poseen patología tras la correspondiente evaluación clínica, por lo tanto son falsos positivos. Y al contrario, entre los sujetos que habían sido catalogados como negativos en la prueba elegida pueden existir algunos con posibles trastornos psicopatológicos, serían los falsos negativos. De la relación existente entre estos grupos se obtiene la sensibilidad y fiabilidad de la prueba, tal y como se esquematiza en la Tabla I (GIEL & al.; GOLDBERG & HUXLEY; PEDREIRA & SARDINERO; RUTTER & GRAHAM; VERHULST).
Con el fin de detectar los errores en las escalas diagnósticas y corregir de forma adecuada las tasas de los trastornos en la población general, es por lo que se emplean, con más precisión si cabe en la etapa infanto-juvenil que en la edad adulta, los estudios de investigación en doble fase: En la primera unas escalas de screening para trastornos mentales en general y en la segunda una entrevista clínica semi-estructurada o estructurada como soporte de una evaluación clínica, donde ya se pueden incluir escalas para medir trastornos mentales más específicos.
1.- ESCALAS Y CHECKLIST:
En un nuestro revisamos las diferentes escalas utilizadas para los screening de trastornos mentales en la infancia. De dicho estudio podemos concluir:
1.1- Se precisan múltiples informantes en la etapa infanto-juvenil, incluso para la primera fase, dado que tanto los padres como los pediatras por sí mismos solo son capaces de detectar una parte de la demanda que, en todo caso, no supera el 50 % a la hora de la derivación a un servicio especializado sobre lo detectado (COSTELLO & al.). Utilizar esta vía conduce a una dificultad interpretativa que debe llevar unos pasos muy precisos para el diagnóstico, tal y como señaló ACHENBACH (Tabla II).
1.2- La evolución de los niñ@s obliga no solo a informantes múltiples, sino también a elaborar perfiles conductuales para cada etapa evolutiva (ACHENBACH).
1.3- Existen estudios que permiten observar la concordancia entre las opiniones aportadas por los padres, maestros y los propios niñ@s acerca de los problemas del desarrollo, comportamiento o emocionales (OFFORD & al.; VERHULST).
1.4- En nuestra opinión existen suficientes instrumentos de screening de tipo general para la detección de la mayoría de los trastornos psicopatológicos en la infancia y la adolescencia. En este sentido no creemos conveniente un desarrollo cuantitativo mayor de este tipo de instrumentos, sino una mayor profundización y perfeccionamiento de los ya existentes.
1.5- Por el contrario, se precisan más investigaciones para el desarrollo de instrumentos que midan trastornos psicopatológicos específicos, así como los correspondientes estudios de validación en la fase de investigación que metodológicamente les compete.
1.6- En ocasiones existe un cierto solapamiento entre escalas de screening y escalas de evaluación clínico-psicopatológicas en esta etapa de la vida, lo que debe evitarse con pulcritud metodológica.
2.- Entrevistas estructuradas y semi-estructuradas:
Se están comenzando a desarrollar este tipo de instrumentos para la infancia y la adolescencia. Algunas de ellas son de gran utilidad, no solo para la investigación, sino también para la evaluación clínica cotidiana. De forma similar a lo anterior se podrían exponer una serie de características:
2.1- Se suelen basar en algún sistema de clasificación determinado, o en un concepto psicopatológico, p.e. en la utilización de criterios DSM-III-R O CIE-10.
2.2- Son para el uso casi exclusivo de profesionales, precisando un entrenamiento previo para la correcta utilización de este tipo de instrumentos.
2.3.- Aunque existen las de tipo general, también hay un número determinado para la discriminación de algunos trastornos específicos.
2.4- Un aspecto de procedimiento es que suelen ser evaluadas por varios profesionales, por lo que se puede emplear algún método complementario de observación, p.e. videos, espejos unidireccionales.
3.- Clasificaciones de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia:
En un trabajo de revisión anterior hemos revisado las tablas de clasificación más frecuentemente utilizadas en esta etapa de la vida, dado que el diagnóstico de caso para las investigaciones epidemiológicas suele basarse en alguna de estas tablas diagnósticas:
3.1- La necesidad de empezar a usar criterios multiaxiales es ya imperiosa en la infancia y la adolescencia, ya que además de la tipificación del cuadro se precisa la repercusión evolutiva y una perspectiva psico-social y longitudinal, lo que es muy poco probable que se pueda realizar con tablas uniaxiales.
3.2- Deben de tenerse en cuenta varias posibilidades a la hora de la clasificación de los trastornos: existen tanto factores somáticos como psíquicos y sociales en la forma de expresión de los trastornos, pero también se ven condicionados por factores básicos del sujeto, por el desarrollo (tanto histórico como individual) y por la presencia de factores agudos y/o estresantes.
3.3- Existen algunos sistemas ya superados (p.e. CIE-9, CAB); otros discutibles pero que se utilizan con fines de investigación, aunque de forma limitada y parcial (p.e. la serie DSM-IV) otros sistemas con pretensiones más psicopatológicas (p.e. la Nueva Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales en la Infancia y la Adolescencia); otros sistemas adecuados para la etapa infantil que están en un cierto proceso de actualización y de completarlos (p.e. la clasificación de RUTTER , en que la OMS ha completado con el Eje V de Trastornos psico-sociales e incorpora criterios CIE-10) y un sistema que presenta grandes posibilidades y esperanzas: la CIE-10, ya que incluye criterios de inclusión y exclusión, respeta y delimita las estructuras psicopatológicas, profundiza en algunas organizaciones evolutivas, incluye categorías dinámicas y permite una sistematización multiaxial (p.e. el estudio de MEZZICH para la etapa adulta y la actualización para la etapa infanto-juvenil del grupo de RUTTER).
4.- Los Registros Acumulativos de Casos Psiquiátricos para la Infancia y la Adolescencia (RACP-I):
Una tendencia actual de gran interés está constituida por las investigaciones de tipo longitudinal, tanto para la evolución de los trastornos mentales, como para el efecto de los tratamientos cuando se instauran de forma precoz. Aunque los RACP llevan más de 30 años de desarrollo, lo cierto es que en la etapa de la infancia y la adolescencia no han hecho más que iniciarse su uso.
Hay que tener en cuenta que es un instrumento caro y que precisa unos objetivos claros para su implantación. Creemos que es un instrumento adecuado, a pesar de sus limitaciones, pero que precisa de una mayor profundización tanto conceptual como metodológica y de procedimiento. No obstante hay que señalar que para la investigación es el verdadero instrumento-reto, tal como en alguna publicación precedente hemos intentado señalar, en la actualidad nuestra profundización pasa por sus utilización para el seguimiento longitudinal de determinados procesos psicopatológicos con las diferentes intervenciones terapéuticas diseñadas y registradas.
Sin pretender ser futurista, se pueden aventurar una serie de tendencias en las que se insiste desde diversos grupos de investigadores en el campo de la epidemiología de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia:
1.- TENDENCIAS EN LOS ESTUDIOS DE INVESTIGACION: En general se pueden sintetizar en las siguientes grandes tendencias. En la tabla III se expone una visión esquemática de la evolución de las tendencias en este campo:
1.1- Determinar las tasas de diferentes trastornos mentales en la infancia y la adolescencia.
1.2- Depurar los aspectos de método y procedimiento.
1.3- Conectar estudios psicopatológicos con la perspectiva epidemiológica.
1.4- Buscar instrumentos para la evaluación diagnóstica más fiables y válidos.
1.5- Profundizar en los estudios de tipo etiológico.
1.6- No obstante parece que se desaconseja la realización de estudios epidemiológicos si no existe una cobertura asistencial que pueda asumir la patología detectada de forma conveniente.
2. DIAGNOSTICO DE CASO: Para este apartado se constatan dos grandes grupos de intereses:
2.1- La evaluación diagnóstica: Tanto a nivel del proceso de evaluación como por los instrumentos a utilizar. El uso de escalas para grupos de trastornos específicos y la construcción y posterior desarrollo de modelos de entrevistas clínicas aplicadas a la etapa infanto-juvenil. En este apartado tanto la informática aplicada a este campo como los estudios estadísticos tienen un lugar de singular relevancia.
2.2- Las clasificaciones de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia: Independientemente de lo dicho con anterioridad hay que constatar la necesidad de establecer con rigor creciente los criterios diagnósticos que se utilizan en cada categoría clínica, también se precisa diferenciar claramente entre sistema de clasificación y psicopatología. Parece adecuado incluir las "formas de expresión" más que los contenidos demasiado cargados de connotaciones patológicas, es decir se precisa respetar el propio proceso evolutivo.
En este sentido el desarrollo de clasificaciones multiaxiales se está haciendo cada vez más necesario, sobre todo para delimitar los aspectos que corresponden a los diferentes ejes.
3. LOS REGISTROS ACUMULATIVOS DE CASOS PSIQUIATRICOS PARA LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA (RACP-IJ): Solucionar el concepto de caso y un sistema de clasificación es algo de singular importancia para el desarrollo de este tipo de instrumento. Hay que aclarar que un RACP no soluciona los problemas, sino que los pone en evidencia al objetivarlos (PEDREIRA & EGUIAGARAY).
Por esta razón es un instrumento básico para poder analizar con seriedad y rigor las investigaciones de tipo longitudinal, esta longitudinalidad intenta dar cuenta de tres aspectos:
3.1- El recorrido de la demanda: Desde la comunidad hasta su llegada a los servicios especializados.
3.2- La evolución de los procesos: Lo que tiene una gran relevancia para la psicopatología del desarrollo y, sobre todo, para comprender las bases y formas de presentación inicial de cierto tipo de trastornos mentales de la edad adulta.
3.3- La relación existente entre tratamiento establecido-etapa en que se instauró-resultado al cabo del tiempo: Completa los puntos anteriores, aportando una perspectiva de intervención de gran sutileza.
4. INTERVENCIONES PRIORITARIAS: Está enlazado con el punto anterior, por lo que tiene un contenido evaluador de gran importancia, sobre todo a dos niveles: el terapéutico y el preventivo. Pero también en ambos hay que incluir los períodos evolutivos críticos, los factores de vulnerabilidad y riesgo para cada etapa madurativa y evolutiva.
4.1- Intervenciones terapéuticas: Va en el sentido de lo que se denomina "patrón de utilización de servicios asistenciales", intentando señalar las que son más pertinentes para cada situación en concreto. No solo tiene que ver con la eficacia y eficiencia en términos económicos, sino también para evaluar las necesidades formativas de los profesionales y las necesidades de servicios asistenciales específicos.
4.2- Intervenciones preventivas: En un estudio del pasado año de revisión realizado por McGUIRE & EARLS señalaban que la mayoría de los programas de tipo preventivo para los trastornos mentales de la infancia habían hecho gala de dos defectos metodológicos: la falta de homogeneidad en los diseños de investigación y la falta de evaluación a medio y largo plazo. En otras palabras: realizar programas preventivos implica también introducir el criterio de longitudinalidad y de formación de los profesionales, así la OMS planteaba campos de formación en los profesionales (Tablas IV y V) con fines preventivos para los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia.
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