Psicopatología y discapacidad intelectual (DI): Rescatar un olvido/2

Trastornos mentales en las DI

Existe una gran confusión en torno a los trastornos mentales en las DI, ya que es difícil asegurar si un trastorno es causa, síntoma o efecto en el curso de una DI. De hecho, cuando se emplean clasificaciones multiaxiales, p.e. la DSM-IV-TR o la de Rutter (MIA-CIE-10), los trastornos se presentan en el eje I, mientras que la DI aparece en otro eje diferente, sea el eje III caso de la clasificación de Rutter o el eje II en la DSM-IV-TR. Este hecho demuestra una separación clara entre: trastorno mental y DI, dicho de otra manera: un trastorno mental puede o no puede presentarse con DI y la DI puede o no puede presentar trastornos mentales de uno u otro tipo. Esta formulación y evaluación multiaxial real es más precisa, conceptual y metodológicamente, que la utilización desproporcionada del término co-morbilidad, un anglicismo cuya generalización induce a errores y simplificaciones escasamente clarificadoras y sí contribuye a crear confusión. Un caso típico de lo comentado recientemente es el caso de establecer como procesos comórbidos la DI con el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH), cuando el proceso sería que en la DI el nivel de comprensión es menor, por lo que la atención se pierde más fácilmente al no comprender el contenido e integrar de forma defectuosa los componentes cognitivos y, como consecuencia, se expresa de la forma más primaria: intranquilidad psicomotriz.



Matson & Frame (1986) completan y amplían un estudio realizado por Jacobson (1982). En dicho estudio se comparan ciertos trastornos mentales en niñ@s con DI, para ello recogen datos de 7.873 pacientes DI menores de 21 años y lo comparan con 855 pacientes DI que presentaban asociado algún trastorno mental (Tabla VIII), en otras palabras: en torno al 10% de la muestra total estudiada presentaron trastornos psiquiátricos asociados con la DI, lo cual puede superponerse a la prevalencia de trastornos mentales en población infanto-juvenil general, según diversas investigaciones en diversas culturas (Giel & al. 1989). Entre nosotros Rodríguez-Sacristán y Buzeta (1.995) actualizan esta situación a nuestra realidad con rigor y de forma comprensible. Los resultados son elocuentes en cuanto a la presentación de trastornos mentales en uno y otro grupo y que se puede resumir de la siguiente forma:



<b>I.- TRASTORNOS COGNITIVOS:</B> Son más evidentes en los DI que presentan algún trastorno mental añadido, sobre todo en cuanto la presencia de alteraciones senso-perceptivas como delirios y alucinaciones y, en segundo lugar, aparece la desorientación témporo-espacial. Sin embargo la perseveración, aunque también es mayor en el segundo grupo, es el trastorno cognitivo más patente en los DI que no presentan trastornos mentales.



<B>II.- TRASTORNOS AFECTIVOS:</B> El dato que más sobresale es la presencia de cuadros depresivos con más relevancia en los DI con trastornos mentales, apareciendo en un segundo bloque los cambios bruscos de humor, la extrema irritabilidad y la inadecuación en la expresión de los afectos. Mientras que la baja calidad en las relaciones interpersonales y las tentativas de suicidio, consumados o no, se presentan de forma parecida en ambos grupos estudiados.



<B>III.- TRASTORNOS RELEVANTES DE LA CONDUCTA:</B> En cuanto a la presencia se puede decir que es el grupo de DI con trastornos mentales el que presenta de forma más evidente los trastornos de conducta importantes, pero este incremento no es homogéneo. Se pueden constatar una serie de grupos: el primero de ellos está representado por el grupo de trastornos presentes entre un 15-20%: las autoagresiones y la agresión física a los otros. El segundo grupo sería de los trastornos presentes en tono al 10%: la destrucción de propiedades ajenas. y el resto de trastornos (sustracciones, piromanía, conductas sexuales, juegos genitales, y sustracciones en público) se presentan en una cuantía inferior al 3%.



<B>IV.- TRASTORNOS DE CONDUCTA DE TIPO MENOR:</B> Hay tres tipos de trastornos de escasa entidad que se presentan con una proporción similar en ambos grupos investigados y todos ellos con una presencia inferior al 2%: movimientos de manos, desplazamiento de la culpa a los demás y el abuso de sustancias tóxicas. En los demás trastornos también se constata una mayor prevalencia en el grupo de DI que presentan trastornos mentales identificados y que, en anteriores párrafos, hemos denominado segundo grupo. Entre éstos destacamos: la hiperactividad, llanto con temperamento irritable y las dificultades para aceptar la supervisión como los de mayor prevalencia.



En RESUMEN podemos señalar las siguientes características de los trastornos mentales en las DI:



1º) En las DI sin trastornos mentales identificados se observan los siguientes grupos de trastornos, en cuanto a su frecuencia:



1.1- Superior al 10% de las DI menores de 21 años se constata la presencia de llanto con un temperamento irritable.

1.2- Cercano al 10% encontramos la hiperactividad, la baja calidad en las relaciones interpersonales, las agresiones físicas a los otros, las autoagresiones, los movimientos estereotipados y la dificultad para aceptar la supervisión.

1.3- En torno al 5% de ellos presentan tendencia a la distracción y descentración en los actos, destrucción de propiedades propias o de los otros y una expresión de los afectos de forma inadecuada.

1.4- Los demás trastornos se presentan en cantidades muy poco relevantes.





2º) En las DI menores de 21 años que presentan trastornos mentales identificados, se observan los siguientes grupos de trastornos en cuanto a la frecuencia de presentación:



2.1- Superior al 20% de los casos: Agresiones físicas a los otros, hiperactividad y llanto con temperamento irritable.

2.2- En torno al 15% de los casos: Las autoagresiones, la dificultad para aceptar la supervisión, la inadecuación en la expresión de los afectos y la baja calidad en las relaciones interpersonales.

2.3- En torno al 10% de las DI con trastornos mentales aparecen: cambios extremos y bruscos del humor, tendencia a la destructividad y falta de respeto de las propiedades propias y de los otros, realización de movimientos estereotipados, falta de atención con fácil distracción y falta de concentración con descentración o dispersión.

2.4- En torno al 5% de las DI de este grupo se detecta: insultos a los otros, desorientación témporo-espacial, perseveración, delirios y alucinaciones, ecolalia, depresión y pica.

2.5- Los demás trastornos se presentan en cantidades inferiores al 3% de los casos.





Para evaluaciones específicas de los trastornos cometidos por o sobre las personas con DI remitimos a un trabajo nuestro anterior (Pedreira, 1.994), en el que se detalla esta situación de forma amplia y pormenorizada.

Psicopatología evolutiva y discapacidad intelectual

La complejidad de la evaluación psicopatológica deriva, en buena medida, de los diferentes criterios que se pueden utilizar a la hora de establecer la delimitación conceptual de DI. En muchas ocasiones se considera como DI exclusivamente el grado de rendimiento intelectual afectado, lo que cuestiona aspectos importantes de la adaptación social. No obstante en los últimos decenios se intenta abordar el problema de la DI desde una perspectiva multiaxial y, por lo tanto, evitando definiciones lineales y enmarques muy rígidos.



Estas circunstancias hacen que la evaluación psicopatológica de la DI sea compleja. La DI no solo abarca cuestiones de rendimiento intelectual, sino que incluye aspectos de adaptación y valoración social pero, a su vez, se deben incluir todos los múltiples aspectos derivados de los contenidos psicopatológicos y los aspectos relacionales acompañantes de la DI. En igual medida la determinación de la etiología de los cuadros que cursan con DI está hoy en día en contínuo debate, en muchas ocasiones no se puede asegurar que aquéllo que estamos valorando sean efectos o causas de otro proceso que permanece bastante desconocido para nosotros.



No existe un criterio uniforme entre los diversos autores a la hora de clasificar las DI.



Existen varios tipos de clasificaciones cuyas líneas y contenidos hemos intentado esquematizar en la Tabla IX. Se comprueba que han sido empleados varios enfoques para desarrollarlas: en el etiológico ha primado la fundamentación médico-biológica; en las de tipo psicométrico la base es la cifra de CI con una visión muy cuantitativa del rendimiento intelectual; el enfoque adaptativo se basa en rendimientos sociales y, por último, el enfoque estructural pretendía incluir los aspectos educativos y el tipo de capacidades afectadas. Desde el año 1970 se ha pretendido introducir criterios organizativos de las DI, incluyendo aspectos descriptivos, el analítico y el sintético. En nuestro país Rodríguez-Sacristán propugna tipos de clasificación bifactorial o trifactorial dependiendo de las situaciones, lo que puede tener una gran perspectiva para la investigación de tipo evolutivo. Les presentamos a continuación algunos tipos de clasificaciones de cada uno de estos enfoques. Pensamos que este tipo de clasificaciones es preciso conocerlas y saber sus límites, sobre todo para los informes periciales a que pudieran dar lugar.



Lang ha señalado el complejo mundo de las relaciones entre deficiencia mental y organizaciones psicóticas en la infancia. Ha debatido y matizado lo que los autores clásicos denominaban como "psicosis injertada" para definir aquellos cuadros deficitarios que presentaban síntomas psicóticos. En similar medida habría que plantear el concepto de Misés de "disarmonía evolutiva".



Los estudios catamnésicos de determinados cuadros psicóticos, sobre todo de la esquizofrenia, ponen en evidencia la progresiva demenciación y pérdidas cognitivas que hace que caigan en un funcionamiento deficitario por el deterioro de esas funciones.



Para Bergeret y para Lang el problema se situaría en la relativa capacidad de intercambio posible entre ambas estructuras, la psicótica por un lado y la deficitaria por el otro. De tal suerte que en organizaciones deficitarias, exista o no un fondo lesional demostrable, pueden aparecer signos y síntomas del orden psicótico (psicosis injertadas). Pero también en psicosis infantiles, tengan o no antecedentes de autismo o trastornos profundos del desarrollo, pueden identificarse áreas de deficiencias cognitivas, estables o progresivas (deficiencia injertada). (Fig.1)



1- Existen diversos caracteres psicopatológicos de las psicosis infantiles que es preciso estudiar detenidamente y que se pueden agrupar en base a los siguientes parámetros:



1.1- Deterioro cualitativo en la interacción social recíproca:

1.1.1- Ignorancia de forma persistente de la existencia o de los sentimientos de los otros.

1.1.2- Inexistencia de petición de ayuda en épocas o situaciones de estrés o si lo hace lo lleva a cabo de forma anómala.

1.1.3- Incapacidad o gran dificultad para desarrollar conductas de imitación.

1.1.4- Gran dificultad para desarrollar amistades.



1.2- Existencia de un deterioro cualitativo en la comunicación verbal, en la no verbal y en la actividad imaginaria:

1.2.1- Inexistencia de conductas comunicacionales (balbuceo, expresión facial, gesto, mímica, lenguaje hablado).

1.2.2- La comunicación no verbal es totalmente anómala en el contacto visual cara a cara, expresión facial del otro,postura gestual o corporal a la hora de iniciar o modular la interacción social.

1.2.3- Ausencia de actividad imaginativa.

1.2.4- Severas anomalías en la producción del lenguaje, se incluye volumen, tono, énfasis, frecuencia, ritmos, entonación.

1.2.5- Importantes anomalías en la forma o contenido del lenguaje con uso repetitivo, estereotipias, ecolalias, irrelevancia en el contenido, dificultad en el uso del pronombre "yo", neologismos verbales.

1.2.6- Dificultades para iniciar o mantener una conversación con los demás, a pesar del uso aparentemente normal del lenguaje.



1.3- Restricción importante del repertorio de actividades e intereses:

1.3.1- Movimientos corporales estereotipados.

1.3.2- Preocupación excesiva por detalles o formas de diversos objetos o vinculación especial a objetos peculiares.

1.3.3- Malestar desproporcionado ante pequeños cambios del entorno.

1.3.4- Insistencia poco razonable en seguir realizando rutinas con gran precisión.

1.3.5- Restricción importante de las posibilidades e intereses, manifestando una preocupación excesiva por algún aspecto determinado pero poco relevante.



Los perfiles evolutivos de mejor pronóstico, dentro de la severidad, en el curso de las psicosis en la infancia son: el perfil simbiótico y el perfil disociativo. Estas evoluciones suponen, cuanto menos, una mínima capacidad de mentalización y de desplazamiento y movilización cognitivas, bien sea hacia una simbiosis o hacia contenidos más intelectualizados y con cierta frialdad afectiva (Manzano & Palacios, 1983; Lasa, 1989; Pedreira, 1.992) (Fig.2).



Del repliegue autista puede salirse hacia la situación simbiótica cuando se consigue un investimiento de la relación humana con los afectos que lleva asociados y, como consecuencia, se consigue un investimiento de la actividad intelectual. Es la evolución deseada en los tratamientos intensivos y de instauración precoz. Si falla la elaboración del acercamiento simbiótico y se desarrollan mecanismos de huida de la relación y temor hacia las vivencias afectivas asociadas a ellas, se puede predecir una evolución hacia formas narcisistas y/o esquizoides, en ambas se realiza un hiper-investimiento de los contenidos intelectualizados y se instaura una característica frialdad afectiva. En el primer caso la salida del replegamiento autista se realiza por medio de la angustia depresiva, mientras que en el segundo camino aparece una angustia desintegrativa.



Cuando el camino hacia el investimiento de la relación humana resulta fallido, aunque en un principio se hubiera iniciado, domina la huida relacional y aparece un sobre-investimiento intelectual, que en las formas más leves puede que se organicen en torno a formas narcisísticas (border-line) con una mayor permeabilidad afectiva y relacional, pero que en ocasiones pueden originar formas más esquizoides con una mayor hiper-intelectualización y una menor permeabilidad afectiva y relacional. El polo extremo de la situación sería la aparición de montajes delirantes paranoides.

El perfil evolutivo más temible, más frecuente y el que suele tener como fin si se deja a su libre evolución o el tratamiento instaurado es tardío y/o inadecuado, es el perfil deficitario. El contenido evolutivo es la destrucción de las representaciones mentales, no solo está "vacío" sino que, en ocasiones, "se vacía". Aparece entonces un automatismo mental y/o componentes auto-agresivos por la destrucción de toda representación mental y vivencias afectivas asociadas. Esta desunión de toda ligazón en los procesos mentales puede conducir a evoluciones, afortunadamente poco frecuentes, hebefrénicas hacia el lado de la disociación o hebefreno-catatónicas hacia el polo del replegamiento autista; estas temibles evoluciones pueden darse en casos de institucionalización precoz, prolongada y con poca movilización de los sujetos de tipo psicoterapéutico. El polo en el que el replegamiento es máximo con persistencia o intensificación del repliegue autístico, se huye de todo tipo de relación interpersonal con evitación de los sentimientos y percepciones asociadas, siendo los casos de imposibilidad de salir del autismo y/o evoluciones hacia tipos hebefreno-catatónicos muy severos en el que la destrucción de las representaciones mentales es máxima.

Evaluación de las DI

A pesar de la expuesto con anterioridad las DI continúan siendo una de las pruebas de fuego para el proceso de evaluación psicopatológica. Aún está en la memoria la ejecución en 1.993 de una persona con DI en USA y las sentencias de muerte que están a la espera de ejecutarse en dicho país. De aquí la delicadeza de emitir juicios clínicos apresurados o basados en el único eje del rendimiento y/o de la adaptación social. El Prof. Rodríguez-Sacristán insiste en que la DI no solo es una cuestión de rendimiento intelectual, cognitivo y/o social, sino que lleva aparejada, en ocasiones, funcionamientos psicopatológicos que condicionan no solo el diagnóstico, sino también el conjunto del proceso de evaluación. Si ésto es en general, tanto más cuanto nos es requerida una opinión cualificada.



En los apartados anteriores de este capítulo se han desarrollado diferentes pruebas diagnósticas para la evaluación, así como su grado de fiabilidad. También se han desarrollado algunas orientaciones y sugerencias en algunas situaciones específicas. No obstante la complejidad de la evaluación de los casos de DI deriva, entre otras razones, de los múltiples aspectos que incluye el concepto. Además con suma frecuencia, p.e. en las peritaciones, se requiere una opinión pronóstica y evolutiva.



Dada la dificultad en poder generalizar, somos de la opinión de evaluar y contextualizar caso-a-caso. Por esta razón aportamos una clasificación y evaluación de las dificultades intelectuales y psico-sociales, cuyos apartados básicos son expuestos en la Tabla X. Dicho modelo ha sido elaborado por la OMS (Anexo I) y tiene la ventaja de incluir una perspectiva longitudinal. Dicha perspectiva se consigue de la siguiente forma: realizar una evaluación base al inicio, tras ella se supone que se instaura durante un período de tiempo un tratamiento rehabilitador, re-educativo y/o re-sociabilizador; posteriormente se realiza una nueva re-evaluación con la misma escala y la OMS recomienda que estas re-evaluaciones se realicen cada cuatro semanas de tratamiento. La escala consta de 11 apartados (Tabla X) que comprenden 54 items concretos y los evalúa desde la ausencia de la dificultad a la severidad y constancia/persistencia de la dificultad intelectual y psico-social (Anexo I). Creemos que esta escala puede resultar un complemento útil y asequible para la evaluación y peritación de las DI, al menos por las siguientes razones:



1- Ayuda a contextualizar el tipo y grado de la DISCAPACIDAD Y DE SU deficiencia.



2- Aporta un perfil funcional del sujeto a evaluar.



3- Permite destacar cuál(es) es el área de mayor dificultad funcional y/o cognitiva e incidir en las posibles medidas terapéuticas, re-educativas y/o re-sociabilizadoras.



4- Posibilita un seguimiento longitudinal de los trastornos tras un período de tratamiento, obligando a un seguimiento cercano del sujeto y de la situación.



Este instrumento permite completar la evaluación profesional (Psiquiatras, Psicólogos, Trabajadores Sociales) de las DI en las evaluaciones y aporta un sentido más equilibrado en la información, con el fin de valorar la complejidad de la DI en su justa medida.



El sentido de aplicación de lo expresado con anterioridad lo podemos señalar en la realización contextualizada de forma adecuada con la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF) auspiciada por la OMS. Los organismos sanitarios internacionales consideran que la discapacidad debe ser descrita desde la perspectiva individual y corporal, intentando obtener una perspectiva desde dos dominios básicos: El de las funciones y estructuras corporales y, en segundo lugar, desde el apartado de actividades-participación. Por ello intenta realizar unas definiciones operativas de las que destacamos las siguientes: Deficiencias se reservaría para problemas en las funciones o estructuras corporales, como una desviación significativa o una pérdida de esas propias estructuras corporales (p.e. una amputación). Limitaciones en la actividad: dificultades que un sujeto puede tener en el desempeño o realización de determinada actividad laboral o de la vida diaria. Restricciones en la participación se define como los problemas que un sujeto puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales.



En la Tabla XI se plantean las interacciones entre los componentes que integran la relación entre capacidad versus discapacidad en relación a la condición definitoria del estado de salud de ese sujeto, de tal suerte que la índole de esta interacción es dinámica, es decir que las intervenciones en un elemento tienen la propiedad de potencial de modificar uno o más de los otros elementos. Estas interacciones son específicas y no siempre se dan en una relación recíproca predecible y es bidireccional, de tal suerte que la aparición de una discapacidad puede alterar, de forma sensible, el estado de salud. Esa condición de salud alterada dará lugar a un trastorno o bien podrá desencadenar una enfermedad. Las funciones y estructuras corporales son el soporte material del sujeto para el establecimiento de las actividades que le son propias. Estas actividades dependen del estado de los factores personales (sexo, raza, edad, otros condicionantes de la salud, forma física, estilos de vida, hábitos, infancia, estilos de afrontamiento y resolución de conflictos, educación, experiencia, acontecimientos vitales estresantes, patrón de comportamiento, estilo de personalidad) y de los factores ambientales o de contexto de vida del sujeto (factores extrínsecos a la persona, como la legislación o la superación de barreras arquitectónicas). En base a todo lo anterior el sujeto establece un grado de participación en la sociedad y en los diferentes contextos de vida. Según sean estas asociaciones se obtienen unos resultados:



1. Tener deficiencia sin tener limitaciones en la capacidad (p.e. desfiguración como consecuencia de una cicatriz tras una grave quemadura).



2. Tener limitaciones en la capacidad y problemas de desempeño/realización sin deficiencias evidentes (p.e. la disminución subsiguiente al padecimiento de una afección crónica que produzca cierto nivel de dificultades por la propia enfermedad o por los tratamientos que precisare en un momento determinado).



3. Tener problemas de desempeño/realización sin deficiencias o limitaciones en la capacidad (p.e. una persona que hubiera sido VIH positivo o hubiera padecido alguna enfermedad mental y ambos se enfrentaran a la estigmatización o la discriminación en las relaciones interpersonales o laborales).



4. Tener limitaciones en la capacidad sin asistencia, con ausencia de `problemas de desempeño/realización en el entorno habitual (p.e. un sujeto con paraplejia u otras limitaciones de la movilidad y que podría beneficiarse de determinadas ayudas tecnológicas que facilitaran sus desplazamientos).

5. Experimentar un grado de inflcuencia en dirección contraria (p.e. una inactividad prolongada que causara atrofia muscular o la institucionalización que puede provocar la pérdida progresiva de habilidades sociales).

ANEXO

Tabla IX. Clasificaciones de la discapacidad intelectual

CLASIFICACION ETIOLÓGICA DE LA OMS



<B>1. Factores anteriores a la concepción:</B>



1.1. Genéticos:

1.1.1. Un único gen

1.1.2. Varios factores

1.1.3. Factores cromosomáticos

1.2. Otros factores



<B>2. Factores prenatales:</B>

2.1. Infecciosos:

2.1.1. Virus (sincitial, rubeola, citomegalovirus, SIDA)2.1.2. Parasitosis (toxoplasmosis)

2.1.3. Bacterianos (sífilis)

2.2. Factores químicos:

2.2.1. Endógenas (toxemias gravídicas)

2.2.2. Exógenas (drogas teratogénicas, alcohol)

2.3. Factores nutricionales

2.4. Factores físicos (radiaciones)

2.5. Factores inmunológicos (incompatibilidad Rh)

2.6. Factores endocrinológicos maternos:

2.6.1. Diabetes

2.6.2. Hipo/hiper-tiroidismo

2.7. Alteraciones placentarias:

2.7.1. De implantación (placenta previa)

2.7.2. De función (infartos placentarios)

2.8. Hipoxias intrauterinas:

2.8.1. Alteraciones placentarias

2.8.2. Causas maternas (anemias, afecciones crónicas)2.8.3. Hemorragias en el ambarazo

2.9. Otros factores



<B>3. Factores perinatales:</B>

3.1. Hipoxia/asfixia:

3.1.1. Anterior a la salida de la cabeza:* Causas maternas (enfermedades crónicas, alteración de las contracciones, anomalías placentarias, etc)* Causas fetales (complicaciones de posición del cordón, presentaciones anormales del feto, etc)

3.1.2. Después de la salida de la cabeza:* Oclusión vías respiratorias* Malformaciones cardio-respiratorias* Parálisis respiratoria central

3.1.3. Causas desconocidas

3.2. Lesión del parto:

3.2.1. Deficiencia técnica en la asistencia al parto

3.2.2. Traumatismo intraparto

3.2.3. Anomalías posicionales del feto

3.2.4. Desproporciones tamaño fetal/canal del parto

3.2.5. Hemorragias fetales

3.3. Prematuridad/dismadurez



<B>4. Factores posnatales:</B>

4.1. Infecciosos (sobre todo del SNC)

4.2. Traumatismos (sobre todo los craneo-encefálicos)

4.3. Químicos

4.4. Nutricionales

4.5. Privaciones diversas (sensoriales, afectivas, estimuladoras, etc)



<B>5. Causa desconocida</B>

CLASIFICACION EN BASE A LA EFICACIA SOCIAL



<B>RETRASO MENTAL PROFUNDO</B>



- Funcionamiento independiente

- Físico

- Comunicación

- Social



<B>RETRASO MENTAL SEVERO</B>



- Funcionamiento independiente

- Físico

- Comunicación

- Social

- Actividad económica

- Ocupación

- Autodirección



<B>RETRASO MENTAL MODERADO</B>



- Independencia

- Físico

- Comunicación

- Social

- Actividad económica

- Ocupación

- Autodirección



<B>RETRASO MENTAL MEDIO</B>



- Independencia

- Físico

- Comunicación

- Social

- Actividad económica

- Ocupación

- Autodirección

CIE-10 (OMS)



<B>F-70 Retraso mental leve:</B>

Presentan déficits especiales en las tareas escolares, lectura y escritura. Pueden desempeñar adecuadamente trabajos que requieren capacidades de tipo práctico más que académicas, fundamentalmente trabajos manuales no cualificados. Asociado a inmadurez emocional y social conlleva dificultades significativas parta solventar las demandas del matrimonio, educación de los hijos, etc. CI 51-69 (edad mental de 9-12 años).



<B>F-71 Retraso mental moderado:</B>

En la moyoría se reconoce una etiología orgánica: muestran lentitud en el desarrollo del lenguaje. Están retrasados en el cuidado de sí mismos y en la capacidad motriz. Algunos prenden a leer, escribir y calcular básicamente. CI 35-49 (Edad mental 6-9 años).



<B>F-72 Retraso mental grave:</B>

Tanto el cuadro clínico como la etiología orgánica y la asociación con otros trastornos son similares a los del retraso mental moderado, siendo lo más frecuente en este grupo, unas adquisiciones de nivel más bajos que los mencionados en el apartado F-71. Muhcas personas dentro de esta categoría padecen un grado marcado de déficits motores o de otro tipo de déficits que indica la presencia de un daño o una anomalía del desarrollo del SNC con una significación clínica. CI 20-34 (edad mental 3-6 años).



<B>F-73 Retraso mental profundo:</B>

Precisan cuidado durante toda la vida. CI < 20 (edad mental menor a los 3 años).

DSM-IV-TR



<B>Retraso mental leve</B>..................... CI 50-55 a 70 (-2 a -3.3 DS)

<B>Retraso mental moderado</B>................. 35-40 a 50 (-3.3 a -4.3 DS)

<B>Retraso mental grave</B>.................... 20-25 a 35 (-4.3 a 5.3 DS)

<B>Retraso mental profundo</B>................. < 20-25 (< 5.3 DS)



<B>Los criterios para el diagnóstico de retraso mental se codifican en el eje II:</B>



A) Capacidad intelectual general muy por debajo del promedio, el CI ha debido ser obtenido por una prueba de inteligencia administrada de forma individual.



B) Existencia de déficits o deterioros concurrentes en la capacidad adaptativa, p.e., en la eficacia personal del niño para conseguir el rendimiento esperado para su edad y grupo cultural de referencia en áreas como habilidades sociales y responsabilidad personal, comunicación, habilidades para resolver problemas cotidianos, independencia personal y autosuficiencia.



C) Comienzo anterior a los 18 años.

Tabla X. Clasificación de las áreas con dificultades intelectuales y psicosociales que deben evaluarse en los retrasos y deterioros mentales (OMS)

1. DIFICULTADES INTELECTUALES



2. DIFICULTADES DEL ESTADO DE CONCIENCIA



3. DIFICULTADES DEL SUEÑO



4. DIFICULTADES DE ATENCION



5. DIFICULTADES DE LA MEMORIA



6. DIFICULTADES DE LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO Y LENGUAJE



7. DIFICULTADES PARA LA EVALUACIOPN DE LA REALIDAD



8. DIFICULTADES PARA EL CONTROL DE LOS IMPULSOS



9. DIFICULTADES EN EL AREA VOLITIVA



10. DIFICULTADES EN EL AREA DEL HUMOR Y LOS AFECTOS11. DIFICULTADES PSICOMOTORAS