Trastornos del sueño en la primera infancia.

Introducción

Los trastornos del sueño junto con los trastornos del comportamiento alimentario representan los dos grupos de mayor relevancia, como indicadores de riesgo, a la hora de evaluar la predictividad de un trastorno mental en la infancia. Porque la alteración del sueño aparece de forma precoz y presenta una gran variedad de formas clínicas de presentación -tanto en forma como en contenido- es por lo que el proceso diagnóstico presenta muchas dificultades, pero también se constituye en un predictor de riesgo psicosocial de primera magnitud en investigaciones longitudinales, tal y como han constatado Sanromán, Pedreira y Rodríguez-Sacristán (2000).



La prevalencia de los trastornos del sueño en la primera infancia está escasamente determinada, aunque aparecen tasas de mayor o menor impacto, lo cierto es que casi ninguna de ellas reúne los mínimos requisitos requeridos desde una metodología rigurosa de investigación epidemiológica. No obstante estudios pediátricos sitúan esta prevalencia en cifras que oscilan entre el 0,2% y el 7,8%; mientras que los psiquiatras infantiles lo presentan entre el 0,2% y el 19,4%. La oscilación es demasiado importante para poder extrapolar los datos a la población general y representa solo la prevalencia detectada en servicios clínico- asistenciales y no correspondiéndose con una prevalencia real sobre la población infantil.



Kreisler & cols. y Mindell señalan que alrededor del 25% de los niños/as cuyas edades están comprendidas entre los 2-5 años sufre alguno de estos trastornos y que entre el 5-30% de sus madres dicen presentar trastornos del sueño debidos a los problemas que sufren sus hijos/as. El clásico estudio de Salzarulo & Chevalier nos aporta que en edades comprendidas entre los 2-15 años los trastornos del sueño alcanzarían las siguientes tasas de prevalencia: 32% somniloquias; 31% pesadillas; 28% despertares nocturnos; 23% insomnio inicial o dificultades de conciliar el sueño; 17% enuresis; 10% bruxismo; 7% estereotipias y 7% terrores nocturnos.



Otro dato a tener en cuenta viene representado por la persistencia del trastorno del sueño a lo largo de la vida, según estudios longitudinales la persistencia de este tipo de trastornos se debe a la presencia de factores ambientales estresantes que desencadenan este tipo de alteraciones que han sido previamente activadas de forma significativa para el sujeto, lo que se llegaría a interpretar como el "locus minor resistentiae" de los clásicos.



Un último factor de cierta relevancia consiste en que los trastornos del sueño se presentan de una u otra forma clínica según la etapa del desarrollo, p.e. los terrores nocturnos serán prevalentes entre los 24-30 meses y los 5 años; las pesadillas son prevalentes en edades comprendidas entre los 4-8 años; el sonambulismo en torno a los 6-11 años; la fobia a dormir es más frecuente en la etapa escolar; la fobia nocturna se presenta más frecuentemente en la preadolescencia y los sueños de ansiedad en la adolescencia. En otras ocasiones son expresión de cuadros psicopatológicos más importantes, p.e. se han descrito cuadros de rocking en niños/as institucionalizados y en trastornos vinculares de tipo reactivo; cierto tipo de insomnios son propios de cuadros de autismo y/o psicosis infantiles; trastornos en la conciliación y el curso del sueño en todas sus fases en los trastornos depresivos y ansioso-depresivos.

Material y métodos

1. Obtención de la muestra: Se tomaron tres muestras procedentes: de una consulta de Pediatría de Atención Primaria de un barrio popular de una gran ciudad (prevalencia puntual). Las otras dos procedían de una consulta de Psiquiatría Infantil, para lo que se contó con un Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (prevalencia anual) y con los resultados de una encuesta pasada a la figura materna en la sala de espera de una consulta de atención primaria pediátrica, CBCL de Achenbach & Edelbrock.



2. Criterio de caso: Seguimos a Toro en la siguiente clasificación de este tipo de trastornos en los siguientes tres grupos, basados en los sistemas DSM-IV y CIE-10: <B>2.1. Disomnias</B>, que incluyen los insomnios, la narcolepsia y la apnea obstructiva del sueño; <B>2.2. Parasomnias</B>, como el despertar confusional, el trastorno de movimiento rítmico o balanceo o rocking, el sonambulismo, los terrores nocturnos, el bruxismo y la enuresis nocturna; por fin <B>2.3. Trastornos emocionales-comportamentales</B>, que se presentan como trastorno adaptativo del sueño, despertar nocturno, resistencia a dormir y fobia nocturna.



3. Criterios de inclusión: Niños y niñas menores de 6 años que acudían a las consultas pediátricas y psiquiátricas infantiles, y en los que se detectó trastorno del sueño, bien fuera por el motivo de consulta o que apareciera en el curso de la evaluación clínica.



4. En los casos estudiados se les pasó un sencillo cuestionario descriptivo a la persona que acompañaba al niño/a, para delimitar el tipo de trastorno y la actitud de las figuras parentales, así como su grado de preocupación.

Resultados

1. Consulta de Pediatría de Atención Primaria:



1.1. En la Fig. 1 se expresa que con una edad media de 8 años y 3 meses (+ 1a. 8m.) en una prevalencia puntual los trastornos del sueño obtienen tasas de 4,2% para la forma primaria (motivo de consulta al pediatra) y 14,5% de forma secundaria (hallazgo en la exploración, cuando el motivo de consulta ha sido otra causa). En el primer caso el perfil se completa diciendo que uno de cada dos casos son niñas menores de seis años y en el segundo se reparten igual entre ambos sexos, pero en los primeros tres años existe una ventaja para los niños, mientras que a partir de esa edad también es mayor en las niñas, hasta una edad superior a los once años en que los niños vuelven a ser mayoría (Fig. 1).

1.2. En los trastornos del sueño como causa de consulta, el 50% de los casos consiste en presentar dificultad a la hora de conciliar el sueño (Fig. 2), seguido a escasa distancia por las parasomnias (40%) y por despertarse varias veces en la noche o presencia de miedos/angustia (30% en mabso casos). En el caso de los trastornos del sueño como hallazgo en la exploración el perfil de presentación es muy diferente ya que casi en el 2 de cada tres casos el trastorno prevalente fue el despertarse varias veces a lo largo de la noche, seguido de dificultades a la hora de conciliar el sueño, dormir poco y solicitud de demandas variadas (Fig. 2).

1.3. En cuanto a la actitud de las figuras parentales en el caso de los trastornos primarios del sueño (Fig.3) mayoritariamente consiste en que una de las figuras parentales acude a dormir con el niño/a, bien sea que directamente una de ellas (fundamentalmente la figura materna) se acuesta con él o bien porque el propio niño/a acude a dormir con las figuras parentales y ellas toleran esta situación. En el caso de los trastornos del sueño como hallazgo en la exploración, el perfil es diferente (Fig. 3): el niño/a acude directamente a la cama de las figuras parentales y es aceptado en ella, seguido de forma similar por la satisfacción inmediata de la demanda, establecer una cierta autonomía vigilada y que la figura materna acude a dormir a la cama del niño/a.

2. Consulta de Psiquiatría Infantil:



2.1. En la sala de las consultas de Atención primaria pediátrica las madres rellenaron el CBCL de Achenbach & Edelbrock, en el que se pregunta en una serie de items por determinados trastonos del sueño (fig. 4), destacándose que es un síntoma muy prevalente según contestan las figuras maternas, por lo que se podría decir que es escasamente detectado o abordado como tal por los pediatras de atención primaria. Las pesadillas en los chicos con un pico máximo a los 9 años (55%) es el trastorno más prevalente entre los 6-11 años de edad, parecidas tasas presenta la somniloquia, pero igualada en ambos sexos y casi de forma mantenida a lo largo de estas edades, salvo que en las chicas se incrementa de forma muy manifiesta a partir de los 11 años. A más distancia se presenta la enuresis nocturna, sobre todo en chicos con un pico máximo a los 7 años (30%) que se estabiliza a los 10 años en torno al 10%. Entre los 7-10 años los chicos tardan en conciliar el sueño en torno a tasas del 10-12% para iniciar un claro descenso a partir de esa edad, por contra las chicas que se situaban en torno al 5-10%, a partir de los 11 años se incrementa esta tasa hasta el 30%. Entre el 15-25% se presentan alteraciones en la duración del sueño, siendo mayores las tasas de dormir poco para su edad en niños de 9 años (32%) y en niñas a partir de los 11 años (> 35%), que las correspondientes a las hipersomnias para su edad (siendo los picos máximos el 28% de los niños a los 7 años y 20% de las niñas a los 9 años).

2.2. Con datos del RACP las tasas de trastorno del sueño en su conjunto desde 0-16 años alcanzan en la consulta paidopsiquiátrica el 34% en los chicos y el 35,1% en las chicas (Fig. 5). Los chicos presentan dos tipos de picos: el mayor entre los 6-10 años y en la primera infancia, mientras en las chicas es más constante la presentación de este trastorno con un pico máximo a los 5 años y elevándose a partir de los 13-14 años. En cuanto a la tasa de prevalencia atendida en servicios de paidopsiquiatría de los trastornos del sueño en la primera infancia se traduce en un 100% de los niños menores de 3 años y en el 50%, tanto en niños como en niñas, entre los 3-5 años.

Discusión y comentarios

De los datos de nuestro estudio creemos que lo más significativo sería: confirmar la importancia de este tipo de trastonos como indicadores de relevancia en la pediatría de atención primaria en referencia a establecer el funcionamiento vincular y, por lo tanto, son indicadores potentes de riesgo psicosocial. Precisamente por esta razón creemos necesario aclarar las principales formas clínicas en que se presentan este tipo de trastornos, conocer estas características favorecerá que el pediatra en la consulta de atención primaria pueda hacer la semiología correcta del sueño y de sus alteraciones en el curso de la primera infancia. Las actividades que se desarrollan en el seno de la familia, en ocasiones en situaciones de creciente tensión, cuando de presentan estas alteraciones y la intervención del pediatra son de gran impacto en el mantenimiento o resolución de este tipo de trastornos, por esta razón es fundamental explicitar formas de intervención y de prevención que sean sencillas, útiles y con el suficiente impacto como para obtener resultados con visibilidad para la familia y para la actividad clínica.

En nuestra opinión, existe un curioso y frecuente síndrome en el primer trimestre de la vida que merece nuestra atención particular: <B>Cólicos del primer trimestre</B>, este frecuente síndrome suele pasar desapercibido o disimulado en las historias clínicas psiquiátricas infantiles. En 1828 Billard lo describió en su texto "Tratado de las enfermedades de los niños", de la siguiente forma: "Son niños que lloran sin que podamos conocer realmente la causa y, pese a su agitación continuada y sus <B>largos insomnios, no decaen</B>. Estos niños se caracterizan por sus llantos obstinados... y las nodrizas, que temen amamantarlos, los designan vulgarmente con el epíteto, bastante merecido, de "<B>niños malvados</B>". Esta excitación contínua proviene, sin duda, de una <B>exaltación de la sensibilidad</B>, más pronunciada en estos niños que en los demás; no por ello el llanto deja de <B>expresar un malestar</B> que es necesario investigar para darle una solución apropiada" (la negrilla es nuestra). Tras esta bellísima y acertada descripción fenomenológica, poco nos resta por decir. Se han buscado una y múltiples explicaciones para la etiología de este trastorno, pero lo cierto es que sus fundamentos han resultado poco satisfactorios, sobre todo desde una perspectiva clínica, p.e. la explicación alérgica o inmunológica alas proteínas de leche de vaca o de otros productos lácteos se cae por su peso y resulta poco precisa e incompleta con la siguiente pregunta: ¿porqué entonces es tan poco frecuente o casi inexistente este trastorno en los niños institucionalizados?



Las características clínicas más comprobadas de los cólicos del primer trimestre son las siguientes: 1. Suele desencadenarse en el bebé poco después de abandonar la maternidad, entre 3-4 días, es decir en torno a la semana o los diez días de vida. 2. Predomina la aparición a la caída de la tarde y en la noche, permaneciendo generalmente tranquilo durante las mañanas y las primeras horas de la tarde. 3. Los alaridos de desencadenan tras la toma, cuando parece que el bebé se encuentra semidormido. Se precede de una gesticulación peculiar, que las madres suelen interpretar como "retortijones de tripa", que evoca el hambre doloroso y, por ello, no es extraño que se intente darles alguna toma. A la exploración es frecuente encontrar meteorismo abdominal y en RX se verifica la distensión abdominal. Estos datos exploratorios hacen que la actuación clínica más frecuente sea la de realizar cambios dietéticos o de realizar diagnóstico de meteorismo, lo que hace que no sea infrecuente que se puedan añadir trastornos dispépticos a los previamente existentes y/o que los tratamientos medicamentosos antiflatulencias o no tengan éxito o, en el caso extraño que tuvieran alguna eficacia, ésta fuera sólo de forma transitoria. 4. Existen dos medios de calmar al niño/a: el chupete (basta la succión, no siendo necesario la deglución) y el acunamiento (cuando cesa reaparece y con más fuerza, si cabe, son frecuentes las idas y venidas, intentos de dejarle con sumo cuidado en el cochecito que se truncan casi al instante de depositarle aparentemente tranquilizado, entonces el acunamiento se desacompasa y la tranquilización disminuye de forma sensible). No hay que olvidar que este trastorno origina buena parte de las consultas de urgencia pediátrica a altas horas de la madrugada y las figuras parentales se deshacen en explicaciones de agitación, llanto, dolores,... mientras el bebé dormita plácidamente por el acunamiento del transporte. 5. Aparecen factores ambientales de significación, bien sea en el desencadenamiento y/o mantenimiento del proceso: mejora o desaparece si el bebé es cuidado por una niñera o si ocurren hospitalizaciones; de hecho es un cuadro que no ha sido descrito en inclusas ni en hogares infantiles. Estos datos cuestionan la hipótesis de la inmadurez digestiva o la hipersensibilidad alimenticia, si son consideradas causas de forma holística o determinantes exclusivos. 6. El factor terreno del bebé es peculiar: cierta hipertonía fisológica (bebé "tenso"), fácil desencadenamiento de los reflejos arcaicos, cierta voracidad y taquifagia con aerofagia que, en conjunto con el llanto, podrían explicar la distensión abdominal que, a su vez, incrementa tanto la aerofagia como la distensión y el dolorimiento e incomodidad. 7. La observación de la interacción madre-bebé manifiesta la presencia de una figura materna tensa, ansiosa y con actitud sobreprotectora que, en ocasiones, llega a ser invasora, adoptando una forma de expresión de solicitud agobiante o llena de impaciencia y que se expresa con gestos bruscos y algunos estallidos de enfado. 8. Temporalmente no suele dilatarse más allá de los 3-5 meses de edad, desapareciendo de manera repentina en la mayoría de las ocasiones.

Estos datos se confirman con un reciente estudio desarrollado en la Universidad de Turku, una pionera en la investigación de procesos psicosomáticos en Europa, donde señalan que los cólicos son frecuentes durante los seis primeros meses de vida, aunque inician un ligero descenso a partir del segundo mes y hacen referencia a un llanto continuo y excesivo de un bebé sin causa aparente, pero reconocen que es un estado que el bebé debe superar. Lo más significativo es que es un llanto intenso e inconsolable, a diferencia del que expresa alguna necesidad. En este trabajo se señala que el masaje disminuye el llanto en un 64% de los casos y con cunas vibradoras móviles se disminuye en un 52%, pero estos autores señalan que este efecto paliativo se debe "al curso natural de los primeros llantos del bebé y cualquier intervención tendría probablemente un resultado similar", la técnica consistía en dar masajes o ponerlos en estas cunas especiales durante tres semanas, comprobando que de forma inmediata cedía el llanto en un 92% en los que recibían masaje y en un 89% en los que eran situados en las cunas vibradoras móviles, tras el periodo de tiempo inicial el 19% del primer grupo y el 25% del segundo dejaron de llorar de manera definitiva. Estos datos con diseño más experimental confirman, de forma muy evidente una vez más, lo expresado con anterioridad desde la observación psicopatológica y vincular alejándose de otro tipo de explicaciones de contenido exclusivamente organicista.



Como expresión de las formas clínicas más frecuentes en la primera infancia y el inicio de la etapa escolar se destacan <B>los terrores nocturnos y las pesadillas</B>. En ambos trastornos la presentación es brusca, hasta espectacular en ocasiones, se acompañan de movimientos corporales, sonidos vocales, somniloquias, llantos, visión de animales amenazantes (p.e. arañas, serpientes, cocodrilos...) o monstruos que alteran al niño/a y sobresalta y altera sobremanera a una o a ambas figuras parentales, pero sobre todo a la figura materna. Además no es extraño que, en ocasiones, el niño/a aparezca con los ojos abiertos y la mirada perdida, tarda en reaccionar a los estímulos de las figuras parentales y cuando despierta lo hace sobresalrtado y sin recordar nada de lo acontecido, para estupor de sus progenitores.



En ambas situaciones se altera la secuencia del sueño del conjunto del contexto familiar y las conductas y comportamientos familiares toman, en ocasiones, una escenificación un tanto cómica cuando es vista desde fuera, pero que es vivida con tintes dramáticos en el seno familiar: el niño/a acude a la habitación de las figuras parentales, la madre va a la habitación del niño/a, el padre reclama la presencia de la madre a su lado, pero simultáneamente exige el silencio del niño/a o bien le dice, con poca calma o a gritos, a la madre que al día siguiente debe madrugar y que no aguanta más la situación, o bien aparecen las amenazas, los gritos o alguna palmotada cuando no franca y rotunda bofetada.



En estas ocasiones el "trajín" familiar es patente, tanto por las noches como al día siguiente. Pero también acontecen las visitas a los pediatras u otros especialistas que intentan delimitar la "causa" de tales trastornos e inconveniencias. El rosario de pruebas complementarias tampoco soluciona la clínica y el malestar se incrementa (Tabla I).

<B>El sonambulismo</B> representa, con mucho, la parasomnia más frecuente y alarmante de estas etapas, y se caracteriza por: 1. Episodios repetidos de levantarse de la cama durante el sueño para deambular, suele aparecer en el primer tercio del sueño principal. 2. Durante el episodio de sonambulismo el sujeto se encuantra pálido, tiene la mirada fija, no responde a los intentos para interrumpir la deambulación o para comunicarse con él y las tentativas reiteradas para despertarle entrañan una gran dificultad. 3. Cuando finalmente se consigue despertarle, el sujeto no recuerda nada sobre el episodio que ha tenido. 4. Varios minutos después de despertar del episodio no se observa un deterioro de la actividad mental ni del comportamiento. 5. No se ha podido demostrar, por el momento actual, que una causa orgánica haya iniciado o mantenido la alteración.

1.- Realizar correcta historia clínica y exploración del niño y de la familia.



2.- Tener presente:

2.1- Los terrores nocturnos suelen ser frecuentes durante 2 1/2-5 años y no suelen tener ninguna significación patológica.

2.2- Las pesadillas suelen relacionarse, aunque algo distorsionado su contenido, con factores estresantes y del resto de actividades y/o recuerdos diurnos, son los llamados "restos diurnos".

2.3- Existe una importante ansiedad y preocupación en la familia y suelen alterarse los hábitos en el dormir por parte del contexto familiar.



3.- Tranquilizar a las figuras parentales y contenerlas, intentando dar normas sencillas, comprensibles y fáciles de llevar a cabo:

3.1- Que cada uno duerma en su habitación.

3.2- Tranquilizar al niño/a verbalmente.

3.3- Evitar llevar al niño/a a la habitación de los padres o que sistemáticamente se vaya a la habitación del niño/a.

3.4- Explicar las fases del sueño de forma comprensible y sencilla a las figuras parentales.



4.- Ofertar alguna actividad diurna al niño/a que le permita relajarse (p.e. gimnasia, natación, algún deporte).



5.- NO PRESCRIBIR de entrada TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO.



6.- DERIVAR a Psiquiatría Infantil:

6.1- Fracaso de los pasos anteriores tras 3-4 semanas.

6.2- Alteración relacional intensa en la familia o con el pediatra.

6.3- Asociación con algún proceso psicopatológico mayor (p.e. cuadro depresivo, trastornos ansioso-depresivos, psicosis): la derivación será inmediata.

1.- Apoyar la separación de las figuras parentales, sobre todo de la figura materna, del niño/a en el momento preciso y de la forma más adecuada posible.



2.- El sueño es un momento idóneo para "saber estar solo". El sueño es absolutamente necesario, pero estrictamente indelegable.



3.- La separación del cuarto de los padres DEBE EVITARSE HACER entre los 8 y los 18 meses, ya que en esta etapa ocurre la ansiedad de separación de forma evolutiva y sería una separación real de forma sintónica con la fase evolutiva.



4.- Saber que entre los 2 y los 5 años son frecuentes los terrores nocturnos y las pesadillas de forma evolutiva.



5.- EVITAR:

5.1- Acudir a la cama del niño/a para dormir con él.

5.2- Dejar que el niño/a se introduzca, hábilmente, en la cama de los padres.

5.3- Gritos, peleas, amenazas para que se vaya a la cama.



6.- SABER:

6.1- Los niños/as, durante algunas etapas, quieren "controlar" a sus padres.

6.2- Coger el ritmo de sueño es algo individual y se relaciona con régimen de vida, ansiedad.



7.- Enseñar los límites de forma adecuada, con firmeza y seguridad, no sólo para dormir.



8.- Tranquilizar y disponibilidad no debiera significar invadir. Es decir: saber que están los papás y las mamás no quiere decir que duerman con ellos/as.



9.- También el cansancio y la ansiedad de las figuras parentales hacen tomar determinadas determinaciones nocturnas en relación con los hijos/as (p.e. "comodidad").



10.- Insistir que la separación nocturna es una separación más, por lo tanto habrá que potenciar las conductas de autonomía infantil adecuadas a su etapa de desarrollo.

Conclusiones

Destacar la importancia de este tipo de trastornos como indicadores de relevancia en la pediatría de atención primaria en referencia a establecer el funcionamiento vincular y, por lo tanto, son indicadores potentes de riesgo psicosocial.



Creemos necesario aclarar las principales formas clínicas en que se presentan este tipo de trastornos, conocer estas características favorecerá que el pediatra en la consulta de atención primaria pueda hacer la semiología correcta del sueño y de sus alteraciones en el curso de la primera infancia, dado que la forma más habitual de presentarse este trastorno es como acompañante de otros trastornos, solamente en una de cada tres ocasiones se presenta como causa de consulta al pediatra de atención primaria, mientras que es una constante superior al 50% en las consultas derivadas a paidopsiquiatría.



Las actividades que se desarrollan en el seno de la familia, en ocasiones en situaciones de creciente tensión, cuando de presentan estas alteraciones y la intervención del pediatra son de gran impacto en el mantenimiento o resolución de este tipo de trastornos, por esta razón es fundamental explicitar formas de intervención y de prevención que sean sencillas, útiles y con el suficiente impacto como para obtener resultados con visibilidad para la familia y para la actividad clínica.

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