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Autor/autores:
Javier García Campayo*.
I.- CONCEPTO DE SOMATIZACION.El término somatización fue utilizado por primera vez por Stekel (1) a principios de este siglo para referirse al proceso en el que una neurosis profundamente asentada podía producir trastornos corporales. En sus inicios, por tanto, este concepto se encontraba profundamente influenciado por las doctrinas psicoanalíticas, que dominaban la psiquiatría en aqu...
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El término somatización fue utilizado por primera vez por Stekel (1) a principios de este siglo para referirse al proceso en el que una neurosis profundamente asentada podía producir trastornos corporales. En sus inicios, por tanto, este concepto se encontraba profundamente influenciado por las doctrinas psicoanalíticas, que dominaban la psiquiatría en aquél momento, y su significado era prácticamente idéntico al del término conversión. A partir de los años 80, el concepto de somatización pierde sus iniciales reminiscencias psicodinámicas, siendo aceptadas en la actualidad definiciones como la articulación de problemas emocionales y estrés psicosocial por medio de síntomas físicos (2) o la expresión del malestar personal y social en un idioma de quejas corporales con búsqueda de ayuda médica (3).
Estas definiciones, aunque aceptables desde el punto de vista clínico, son demasiado amplias y poco útiles desde una perspectiva investigadora, por lo que fue necesario desarrollar criterios operativos. Actualmente, se acepta la existencia de tres formas clínicas de somatización (4), cuya validez ha sido demostrada de forma transcultural en nuestro país (5), y que son las siguientes:
1.- SOMATIZACION FUNCIONAL: Se define como elevados niveles de síntomas somáticos no explicados médicamente. Su forma más extrema sería el trastorno de somatización.
2.- SOMATIZACION HIPOCONDRIACA: Se describe como una intensa preocupación respecto a la posibilidad de padecer una enfermedad grave sin evidencia médica que lo justifique. Su máximo representante sería el trastorno hipocondríaco.
3.- SOMATIZACION COMO FORMA DE PRESENTACION: Consiste en la presentación de síntomas exclusivamente somáticos en pacientes que padecen un trastorno psiquiátrico. Correspondería a las clásicas depresiones y ansiedades somatizadas.
Estas tres formas clínicas presentan importantes diferencias sociodemográficas, clínicas y diagnósticas, siendo también diferente el abordaje terapéutico recomendado para cada una de ellas (4, 5).
Los procesos de somatización constituyen un fenómeno muy común en la población general (6) y suponen el 25-30% de las consultas de atención primaria (7) y de las consultas ambulatorias de cualquier especialidad médico-quirúrgica (8). Además de su elevada prevalencia, los pacientes somatizadores son importantes para el sistema sanitario porque suponen el 10% del gasto médico total de cualquier país desarrollado, sin incluir el importe económico originado por las horas de trabajo perdidas o las pensiones de invalidez (9). Por último, estos enfermos producen una intensa frustración en los trabajadores sanitarios, constituyendo una de las causas importantes del quemado profesional entre los médicos no psiquiatras (10).
Son múltiples los abordajes terapéuticos que se han utilizado con los pacientes somatizadores en los últimos años con diferentes resultados. Desde el punto de vista biológico, los estudios farmacológicos han sido escasos y no se han desarrollado ensayos clínicos fiables y sólidamente diseñados (11). La consecuencia es que no existen datos concluyentes respecto al tratamiento psicofarmacológico de los pacientes somatizadores y no puede hablarse de fármacos recomendados para el abordaje de estos pacientes. Por el contrario, respecto a los tratamientos psicosociales, se han intentado diferentes tipos de abordajes psicológicos, desde psicoanalíticos (12) hasta cognitivo-conductuales (13) o psicoeducativos (14), y en todos los casos los resultados han sido suficientemente satisfactorios.
Aunque no existen normas de consenso sobre cuál es el nivel sanitario más adecuado para tratar a estos enfermos, parece claro que los somatizadores agudos y subagudos (pacientes con menos de 6 meses de evolución) podrían ser tratados en atención primaria y sólo los enfermos crónicos (aquellos cuya enfermedad se prolonga durante más de 6 meses) deberían ser remitidos a salud mental (15).
La mayoría de los autores considera que el abordaje desde atención primaria exigiría (15):
1.- Técnicas específicas para el tratamiento de los somatizadores, como las denominadas técnicas de reatribución (16), que se ha demostrado que pueden ser aprendidas por el médico de familia (17) y son eficaces en estos pacientes (18).
2.- Adecuada formación de los médicos generalistas, que tienden a rechazar a estos
pacientes debido aspectos contratransferenciales. De hecho, se ha comprobado que la mayoría de los generalistas en nuestro medio, se negarían a tratar con técnicas psicológicas a estos pacientes por la frustración y la ira que les producen (19).
3.- Un continuo apoyo y adecuada comunicación con el psiquiatra, por lo que hemos
recomendado unidades específicas de interconsulta con atención primaria para el tratamiento de los somatizadores (20).
Respecto al abordaje desde salud mental, las opiniones son todavía más variables y no existe acuerdo sobre el tratamiento de elección. En este trabajo, nos centraremos exclusivamente en el tratamiento de los pacientes somatizadores mediante técnicas de psicoterapia grupal, analizando su efectividad y limitaciones, resumiendo algunas conclusiones que pueden desprenderse de la literatura. El principal interés de este trabajo es que no existe ninguna revisión completa sobre el tema en la literatura internacional.
IV.I. INTRODUCCION.
Durante los últimos 30 años, hemos asistido a una importante evolución en cuanto al abordaje de los pacientes somatizadores por parte de los psicoterapeutas de grupo. Esta evolución ha venido marcada tanto por el propio desarrollo de la psicoterapia de grupo como por la mejora en las técnicas de investigación. Dichos avances han permitido realizar trabajos mejor diseñados metodológicamente en los que la eficacia de la psicoterapia de grupos en este tipo de pacientes ha quedado claramente demostrada.
De forma simplificada podemos considerar que existen tres corrientes psicoterapéuticas básicas en el manejo de estos enfermos: psicodinámicas, cognitivas y psicoeducativas. Por otra parte, podríamos considerar dos períodos básicos en el tratamiento de estos pacientes que son el anterior y el posterior a la aparición del grupo diagnóstico de los Trastornos Somatoformos en las clasificaciones psiquiátricas tipo DSM o CIE. En cada uno de estos períodos analizamos los principales trabajos científicos publicados sobre el tema. Para la realización de este trabajo hemos llevado a cabo una revisión bibliográfica en Medline, desde su creación como base de datos hasta el 30 de Junio de 1998, exponiendo a continuación los resultados de dicha búsqueda. También hemos incluido las opiniones de los manuales y libros de texto clásicos y modernos considerados como principales libros de referencia en el tema de la psicoterapia de grupos.
IV.II.- RESUMEN DE LA LITERATURA INTERNACIONAL.
La terapia de grupo de inspiración dinámica con "pacientes psicosomáticos" ha sido descrita en la literatura científica desde los inicios de este siglo (21). Los estudios realizados hasta los años 60 incluían pacientes diagnosticadas de alguna de las siete clásicas enfermedades psicosomáticas de Alexander, predominando los trabajos sobre úlcera péptica (22, 23), asma bronquial (24, 25), neurodermatosis (26) o hipertensión arterial (27).
La efectividad de la terapia de grupos en pacientes psicosomáticos clásicos se consideraba, según resume Stein en uno de los libros de texto de mayor impacto de la época (21), que alcanzaba hasta un 50% de los casos. Este autor consideraba que la curación o mejoría tenían lugar debido a que el paciente desarrollaba la capacidad de tomar conciencia del origen psicológico de sus síntomas y aprendía a expresar sus conflictos de forma más psicológica mediante la ira, el grito o el llanto. Esta evaluación tan optimista viene sesgada por la orientación decidídamente psicoanalítica de Stein y por la metodología científica poco elaborada que existía en aquél momento. Por otra parte, ninguno de los pacientes incluídos en los estudios era puramente somatizador, con criterios equivalentes a los que conocemos en la actualidad y que hemos descrito en la introducción del trabajo.
El primer estudio con pacientes que cumpliesen criterios de somatizador más o menos equivalentes a los aceptados en la actualidad, es el de Mally y Ogston (28) en el que estos autores tratan a ocho mujeres con síntomas somáticos múltiples no explicados médicamente. Todas ellas eran de mediana edad y estaban siendo mantenidas por familiares o por la asistencia pública. Eran los miembros menos exitosos de cada una de sus familias desde el punto de vista educacional, económico, social y conyugal. Sus energías estaban dirigidas hacia el hecho de ser cuidadas y esperaban, desde una concepción mágica, que el sistema sanitario cubriría estas necesidades.
La intervención consistía en grupos de 90 minutos, con una periodicidad semanal y una duración de 3 años. Se analizó a los 3 años las historias clínicas de las pacientes para comparar su situación con el estado al inicio del grupo, circunstancia que sólo pudo realizarse con el 75% de los enfermos. Se comprobó que, de los somatizadores evaluados, el 83% disminuyeron la utilización de las consultas médicas durante los tres años que duró la psicoterapia de grupo. No se estudió ningún otro parámetro evolutivo aparte de éste. Además de estos datos, poco sólidos metodológicamente, sobre la efectividad de la psicoterapia grupal en este tipo de pacientes, los autores describen algunas de las características que van a ser comunes a los pacientes somatizadores en todos los trabajos posteriores: dependencia, hostilidad e insatisfacción a nivel sexual.
Poco tiempo después, Schoenberg y Senescu (29) describen la intervención sobre siete mujeres con quejas somáticas no explicadas médicamente, mediante un grupo de 90 minutos que se reunió semanalmente durante 18 meses. Para evaluar la efectividad del tratamiento se analizaron las historias médicas de los miembros del grupo 8 años después de su inicio, circunstancia que sólo se consiguió en el 86% de los pacientes. Las conclusiones fueron que las consultas médicas habían disminuido desde una media de 13 visitas/año en el período previo al tratamiento hasta 1-3 visitas/año cuando el grupo terminó.
Sin embargo, y pese a estos dos tímidos intentos de utilizar la terapia grupal con los enfermos somatizadores, la idea predominante en los círculos psiquiátricos era que en estos pacientes no se encontraba indicada la terapia de grupos. Por esta razón, en 1970, Yalom en su obra "Teoría y práctica de la psicoterapia de grupos" (30) expresa la opinión de que los pacientes somatizadores no funcionan bien en grupos por su escasa capacidad de "insight". También afirma, sin referirse a trabajos concretos sino exclusivamente a su propia experiencia, que constituyen un elevado porcentaje de los individuos que abandonan el tratamiento en grupo. Por todo esto, llega a la conclusión de que la psicoterapia de grupo convencional, es decir, no directiva y de "insight", no es adecuada para los somatizadores.
Pese a esta idea predominante, los estudios sobre el tema se suceden en los años siguientes. Kass y cols. (31), en 1972, publican un trabajo realizado con cinco pacientes diagnosticadas de histeria. En aquella época, no existían claras diferencias diagnosticas entre somatización, histeria o hipocondriasis y tampoco estaban desarrolladas las clasificaciones nosológicas tipo DSM o CIE cuya utilización actualmente resultan imprescindibles en cualquier trabajo de investigación. Por tanto, pese a que la selección de los pacientes resulta discutible es interesante la inclusión de este estudio. En este caso, la intervención no se realiza a nivel ambulatorio, sino hospitalario, durando entre 4 y 5 semanas, por lo que (aunque los autores no lo comentan) los costes de la intervención terapéutica van a ser muy elevados. Este es el primer trabajo en que la orientación de los grupos no es de tipo estrictamente psicodinámico sino conductual. Para realizar la evaluación de la intervención se administran entrevistas no estructuradas a los 18 meses del ingreso, proceso que se lleva a cabo en el 100% de los pacientes tratados. El resultado es que el 80% de los enfermos son capaces de mejorar sus repertorios conductuales en relación con la enfermedad después del alta hospitalaria.
Varios años después, Valko (32) describió un estudio no controlado con un grupo de cinco pacientes diagnosticados de Síndrome de Briquet. La terapia consistía en grupos semanales durante 5 meses que, posteriormente y como mantenimiento, se reúnen de forma mensual hasta completar un año en total. Durante el año que duró la terapia todos los pacientes disminuyeron el consumo de fármacos y el número de visitas a médicos no psiquiatras (descendiendo desde 14,3 visitas/año iniciales hasta 3,4 visitas/año cuando termina el grupo). Sin embargo, los autores no hablan sobre modificaciones a nivel de factores más psicológicos. La conclusión de este estudio, que presenta severas deficiencias metodológicas, es que los somatizadores son adecuados para ser tratados de forma grupal y que pueden obtener mejoría de sus síntomas, aunque según este autor parece que no se mantienen a lo largo del tiempo.
Unos años después, Ford y Long (33) describen un tipo de grupos con una duración de 75 minutos y frecuencia semanal, que a diferencia del resto de los trabajos previos, son abiertos. Los pacientes se van incorporando progresivamente y no existe una duración prefijada, por lo que su estancia varía desde varias sesiones hasta 5 años. El número total de miembros en los diferentes períodos de supervivencia del grupo (cuando se describe el trabajo iniciaba su séptimo año de vida) varía entre 8 y 12, siendo la media de asistentes entre 4 y 6 personas. El terapeuta principal inicialmente fue un psiquiatra pero, posteriormente y por motivos laborales del conductor, fue una trabajadora social psiquiátrica.
Estos autores parten de la base de que los somatizadores tienen dificultad en expresar y comunicar afectos y, por tanto, la experiencia grupal podría movilizar sus respuestas afectivas, lo cuál constituiría una experiencia terapéutica. Por otra parte, se considera que los síntomas somáticos se emplean para establecer y mantener las relaciones interpersonales. Por estas razones, el grupo se centra primariamente en los afectos y sólo secundariamente en el proceso grupal y en el material psicodinámico que emerge en las sesiones.
El trabajo no pretende evaluar la efectividad del tratamiento sino describir el proceso grupal de los somatizadores. Las ganancias terapéuticas, desde el punto de vista sintomatológico, son consideradas escasas por los autores. Sólo dos pacientes acaban presentando una remisión completa de los síntomas, aunque la mayoría reduce el número de visitas médicas tras el tratamiento. Sin embargo, las mayores ganancias parecen ocurrir a nivel de la calidad de sus relaciones interpersonales y conyugales que si resultan evidentes.
En 1980, el grupo de Roskin (34) relata la experiencia llevada a cabo por dos enfermeras, sin conocimientos previos de psicoterapia, que ofrecían un grupo semanal de 90 minutos de duración sobre el tema: "Los problemas de afrontar una enfermedad que produce malestar físico". Eran supervisadas durante una hora semanal por un psiquiatra y una trabajadora social psiquiátrica. El trabajo relata la experiencia de estos profesionales durante un año con un número de pacientes que no se determina en el trabajo. El objetivo de este estudio es analizar el proceso del grupo y no tanto el evaluar la eficacia. Sin embargo, estos autores indican que se observan mejorías en cuanto a la disminución de los síntomas y las consultas médicas y respecto a su funcionamiento psicológico y social en general.
También en este año Schreter (35) describe un grupo de doce pacientes con enfermedad crónica resistente al tratamiento, de los cuales 5 presentan quejas somáticas no explicadas médicamente y los otros 7 enfermedades como asma, diabetes o úlcera péptica. La intervención consiste en un grupo de frecuencia quincenal y duración de 90 minutos. El grupo se inicia con 7 miembros y los otros 5 van añadiéndose mensualmente hasta completar el grupo definitivo. El conductor tiene que abandonar la terapia por razones profesionales a los 2 años (cuando se habían llevado a cabo 50 sesiones aproximadamente) y es en ese momento cuando se realiza la evaluación, objetivo que se alcanza en el 100% de los pacientes. El artículo pretende, principalmente, describir el proceso grupal y no evaluar la efectividad. No obstante, el autor demuestra una disminución del consumo de servicios sanitarios medido mediante las historias clínicas y, sobre todo, mejorías en el funcionamiento psicológico de los pacientes con mayor facilidad para expresar afectos y mejoría en sus relaciones interpersonales.
A principios de los 80, el grupo de Melson y Rynearson (36-38) estudiaron una muestra de 1200 pacientes tratados desde 1975. Excluyeron, como suele ser habitual en este tipo de terapias, aquellos pacientes con alto riesgo de suicidio, psicóticos, y pacientes con trastornos orgánicos o con dependencia a alcohol y/o drogas. De este enorme grupo se analizó el seguimiento a los 6 meses y a los 2 años de 49 pacientes diagnosticados de enfermedades somáticas funcionales refractarias a todo tratamiento. Este es el primer estudio sobre el tema en el que se analizó una muestra suficientemente amplia como para poder extrapolar resultados, ya que hasta este momento casi todos los trabajos describían muestras de menos de 10 pacientes.
El tipo de intervención consistió en terapias intensivas de 3 semanas, con un total de 84 horas, en grupos de 6 a 8 pacientes, que incluían no sólo terapia grupal, sino también terapia artística, terapia conductual y ayudas audiovisuales con formato psicoeducativo.
Los resultados muestran una clara disminución de la psicopatología, los síntomas físicos y los estresores psicosociales junto a una mejoría general del funcionamiento adaptativo en su vida. Por otra parte, también se demuestra su efectividad en aspectos no clínicos sino economicistas o de gestión como el gasto sanitario y los días de trabajo perdidos por la enfermedad, que también disminuyeron. Lo más destacado, sin embargo, es que por primera vez en este tipo de estudios, se analizan variables intermedias del tipo de rasgos de personalidad medidos mediante el test de personalidad de Minnesota (MMPI). De esta forma, los autores demuestran que los somatizadores en tratamiento presentan acercamientos significativos a la normalidad en todas las escalas del MMPI al final del proceso.
Sin embargo, la principal e importante limitación de este estudio es que, aunque se demuestra la efectividad del tratamiento, no puede atribuirse totalmente a la psicoterapia de grupo, ya que la intervención es múltiple y no puede conocerse qué porcentaje del cambio es exclusivamente debido a este tipo de terapia
En 1988, Corbin et al (39) estudian 22 pacientes que han realizado al menos 6 consultas médicas por causa no explicada durante un período de 6 meses. Consistía en un grupo abierto de orientación dinámica con sesiones semanales de 90 minutos donde cada participante podía permanecer un máximo de 6 meses. El seguimiento se realizó sólo en los pacientes que acudieron regularmente al grupo, lo cual ocurrió en sólo el 45% de los casos. La evaluación se realizó a los 9 meses del inicio del tratamiento y se observó una disminución en las consultas médicas no programadas desde las 1.,65 visitas/mes en el momento basal hasta las 1,11 visitas/mes tras el tratamiento.
En los últimos años se han llevado a cabo trabajos con terapia grupal de tipo cognitivo en enfermedades específicas como molestias de origen temporomandibular (40), dolor lumbar crónico (41) o trastornos somatoformos específicos como la hipocondriasis (42). Dentro de los estudios con psicoterapia grupal de tipo cognitivo, Lidbeck (43) ha realizado uno de los trabajos más espectaculares sobre el tratamiento de los somatizadores. Estudia pacientes diagnosticados de trastorno de somatización con criterios DSM-III-R. El diseño es de tipo controlado randomizado con un grupo de intervención de 33 pacientes y un grupo de control de 17. La intervención consistía en un programa de 8 sesiones semanales de 3 horas de duración durante un período de 2 meses que incluye un típico paquete cognitivo-conductual: técnicas de relajación muscular, habilidades de comunicación, habilidades de resolución de problemas, teoría cognitiva e información sobre la fisiología de los síntomas somáticos. La evaluación de los resultados a los 6 meses demuestra que es efectivo porque disminuye la preocupación somática y modifica la percepción de la enfermedad (medida por el Illness Behaviour Questionnaire), disminuye la hipocondriasis (según el Whitely Index) y reduce el uso de fármacos.
Por último, la línea más reciente pero de gran vigencia en este momento para el abordaje grupal de los somatizadores la constituyen los programas psicoeducativos cuyo mejor representante es el grupo de Kashner y Rost, en Arkansas (44), que han publicado trabajos de alto impacto sobre el tratamiento de los pacientes con trastorno de somatización (14, 45). Estos autores estudian pacientes diagnosticados de trastorno de somatización según criterios DSM-III-R. A 46 de ellos se les realiza una intervención de tipo psicoeducativo y 24 constituyen el grupo de control que se encontraba en lista de espera. La intervención consistió en 8 sesiones con frecuencia quincenal durante cuatro meses, de 2 horas de duración y en grupos de 5 pacientes como media (rango: 4-6). La evaluación al año del tratamiento demuestra que los pacientes que reciben la intervención mejoran su salud general y su salud mental (medida mediante la escala RAND). Además, se demuestra un ahorro del gasto sanitario de un 52% en relación al gasto previo del paciente antes del tratamiento. Por otra parte, y como cabía esperar, cuanto mayor es el número de sesiones a las que asiste el paciente mejor es su evolución en todos los sentidos. Este estudio supone un hito por su diseño que evalúa de forma metodológicamente impecable la efectividad del tratamiento psicoeducativo grupal con una elevada validez externa, ya que es multicéntrico. La mayor limitación, por el contrario, es la escasa asistencia de los pacientes al tratamiento ya que sólo el 45% completaron más de una sesión.
Como aportación final habría que señalar el uso que se ha hecho de la terapia grupal con fines distintos al tratamiento de los pacientes somatizadores, como son el abordaje de los padres sanos de los niños somatizadores (46) o la modificación de las actitudes de los médicos hacia los pacientes somatizadores mediante terapia grupal cognitiva (47).
V.I.- CARACTERISTICAS DEL GRUPO Y DEL TERAPEUTA.
1.- COMPOSICION: Todos los autores están de acuerdo en que, debido a la especificidad de estos pacientes y a su peculiar vivencia de la enfermedad, los grupos tienen que ser homogéneos ya que dificilmente encajarían con otros pacientes psiquiátricos.
2.- TIPO DE GRUPO: Una de las principales razones para iniciar la terapia de grupos en somatizadores es la experiencia de los profesionales respecto a la dificultad que presentan estos pacientes para acudir a consultas programadas individuales con la consiguiente pérdida de tiempo por parte del terapéuta. Con grupos cerrados se han descrito pérdidas cercanas al 50% (44, 45). Por esta razón, el grupo abierto permitiría una mejor racionalización del tiempo de profesional, porque aunque algunos pacientes falten otros acudirán al grupo, y con el tiempo pueden ir sustituyéndose los abandonos con nuevos ingresos.
3.- OBJETIVOS DE LA TERAPIA: El psicoanálisis ha defendido, tradicionalmente, que la somatización es una defensa del paciente ante la imposibilidad de hacerse consciente de sus sentimientos, siendo una de sus características básicas de estos enfermos la alexitimia. El objetivo, por tanto, sería que el paciente pudiese hacerse consciente de sus sentimientos y verbalizarlos.
El terapéuta, por tanto, no debe buscar como objetivo principal interpretar experiencias infantiles sino favorecer la expresión de los afectos. Esto, sin embargo, no es una tarea fácil y debe ser manejada con tacto. El principal afecto de los somatizadores parece ser la ira (35). Son individuos resentidos que relatan historias de maltrato por parte de familiares y profesionales de la salud, con ira latente o expresada. Sin embargo, cuando se les confronta con este hecho lo niegan y evitan palabras como ira, hostilidad o rabia aceptando, como mucho, términos del tipo de irritación, disgusto o resentimiento, más aceptables socialmente.
Por otra parte, si se movilizan afectos en alguna sesión, aunque parezcan de escasa intensidad, el paciente tiende a faltar en el siguiente grupo. Por tanto, el terapéuta debe conocer este patrón: cualquier intento de discutir o abordar temas afectivos suele seguirse de escasa asistencia a las sesiones posteriores. Evidentemente, los métodos terapéuticos que provocan ansiedad como los de Sifneos (48) estan contraindicados en estos pacientes (y en casi todos los psicosomáticos), porque no toleran la ansiedad ni la ira y pueden provocar agravamientos somáticos. Incluso con pacientes respondedores, los terapéutas grupales tardan una media de 4 años en conseguir que el somatizador pueda expresar ira sin que esto tenga repercusiones en su posterior asistencia al grupo (33).
4.- POSTURA DEL TERAPEUTA: Estas circunstancias dejan escaso margen al terapéuta. Inicialmente su postura suele ser activa favoreciendo la expresión de afectos, pero cuando comprueba la baja asistencia posterior tiende a ser menos activo. Por esta razón, los terapeutas que llevan grupos de somatizadores suelen verse a sí,mismos como pasivos y no suficientemente terapéuticos. Es dificil encontrar un equilibrio entre la cómoda psicoterapia de apoyo, que no modificará e incluso reforzará sus hábitos de conducta establecidos, o confrontarlos con sus defensas, lo que producirá una reacción adversa con posterior abandono del tratamiento. Una solución a este dilema es incrementar cuidadosamente la expresión de los afectos durante un período de tiempo que suele alargarse a 3-4 años.
Respecto a la técnica, hay autores que solicitan a los pacientes comentarios sobre su salud y trabajan sobre esto (44, 45), abordaje típicamente cognitivo-conductual y psicoeducativo. Generalmente, los profesionales con formación dinámica (33-35) consideran que los síntomas constituyen el mecanismo de defensa de los somatizadores y prefieren no reforzarlo hablando de ellos, por lo que redirigen la conversación hacia otros temas. Es posible que ésta sea una de las razones por las que el abordaje psicodinámico parece ser menos efectivo que los de otros terapéutas grupales que se centran más en los síntomas y que enseñan al paciente a manejarse mejor con sus defensas.
5.- FORMACION DEL TERAPEUTA: En cuanto a la formación del terapéuta, hay experiencias en las que, inicialmente, el grupo es dirigido por un médico psiquiatra pero se observa que se dedica mucho tiempo a detalles de la enfermedad y de la medicación. Posteriormente cuando por necesidades del servicio se hace cargo del grupo una trabajadora social, disminuyen estos temas y se incrementa la expresión del resentimiento hacia los médicos y de ser abandonados por ellos. Debido a esta reducción en el tiempo dedicado a aspectos más sintomáticos se prefiere seguir con la trabajadora social como conductora y el psiquiatra tiene entrevistas semanales con ella para discutir temas de tratamiento (33). Sin embargo, y pese a esta referencia en la literatura, la mayor parte de los autores que han publicado trabajos sobre el tema son psiquiatras. De cualquier modo, parece razonable que sea un médico quien participe al menos en la coterapia de los somatizadores porque va a tener que realizar labores de enlace con el médico de primaria como luego veremos (20).
6.- DERIVACION DESDE LA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL A LA GRUPAL (33): Se comprueba que algunos pacientes tras acudir una o dos veces al grupo no vuelven a ir. Esto es muy destructivo para la vida del grupo y la continuidad de la terapia, por la pérdida de la cohesión grupal, obligando a nuevas formas de introducción de los pacientes en el grupo.
Los pacientes que habían estado con el terapéuta unas 10 sesiones teniendo como meta inicial la derivación al grupo, desarrollan suficiente apego al terapéuta como para mantenerse posteriormente en las sesiones grupales. Por el contrario, aquéllos que sólo habían tenido una o dos sesiones preparatorias a nivel individual, no desarrollan suficiente relación como para soportar la ansiedad que produce la integración en el grupo y dejan el tratamiento. En el otro extremo, los pacientes que llevan muchas sesiones a nivel individual con el terapéuta también fracasan en el grupo porque son incapaces de compartirlo con los otros miembros.
7.- CONTACTO ENTRE LOS PACIENTES FUERA DE LOS GRUPOS: Aunque en la mayoría de los grupos el contacto entre los miembros fuera de las sesiones está desaconsejado, dadas las especiales dificultades de estos pacientes para las relaciones interpersonales, y considerando que el objetivo del grupo no es tanto el insight como el apoyo entre los pacientes, algunos autores consideran lícito permitir el contacto extragrupal (35).
V.II.- DESCRIPCION DEL PROCESO GRUPAL CON PACIENTES SOMATIZADORES.
Lógicamente, es difícil poder describir de forma estándar las características de cualquier proceso grupal, sin embargo, si que resulta posible resumir algunas características básicas y movimientos grupales que suelen darse (aunque no necesariamente todos ni en este órden) en los grupos de pacientes somatizadores. Las referenciales temporales que se acompañan en cada fase son meramente orientativas. Este esquema ha sido desarrollado en base a los trabajos más destacados publicados sobre el tema (33-35) y a la experiencia personal del autor en el tratamiento individual y grupal de este tipo de pacientes.
- PRIMER MES Y MEDIO: ABANDONOS PRECOCES. En las primeras 6 sesiones ocurren la mayor parte de los abandonos como suele ser habitual en cualquier tratamiento de grupo (49). Como en otros tipos de grupos, la principal forma de resolver este problema consiste en una adecuada remisión (pacientes con los que puede establecerse una mínima alianza terapéutica) y una suficiente preparación de los pacientes previa a su incorporación al grupo, como hemos comentado anteriormente.
- ENTRE EL PRIMER MES Y MEDIO Y LOS TRES MESES: LUCHA POR EL AFECTO DEL TERAPEUTA. Consiste en en una competición entre los pacientes para ser reconocidos como aquél que se encuentra más enfermo y que tiene el síntoma más incapacitante y, por lo tanto, que requiere mayor atención por parte del terapéuta. Constituye una busqueda de afecto por parte de un padre y una madre surrogados constituídos por el terapéuta y el grupo. Cada vez que entran nuevos pacientes se repite el mismo proceso, aunque cada vez con menor intensidad y duración.
- ENTRE 3 Y 5 MESES: EXPECTATIVAS MAGICAS EN EL TERAPEUTA. Los pacientes somatizadores durante todo el proceso de su enfermedad presentan expectativas mágicas como el deseo de encontrar el médico que sea capaz de curarlos o el fármaco que les alivie de sus síntomas. En este sentido, la religión es a veces utilizada con la esperanza de que una fuerza superior intervenga y les libre de su sufrimiento.
Hacia esta época del tratamiento, y tras encontrarse mínimamente posicionados en el grupo, los pacientes se vuelven en masa hacia el conductor del que esperan una solución mágica. Reconocen previos contactos con médicos, que no han sabido encontrar una respuesta a su problema y, en general, esperan que el terapéuta grupal sea, por fin, el médico que consiga sacarles de la enfermedad. Tienden a desprestigiar a profesionales previos y a hipervalorar al terapéuta grupal, colocando en él expectativas enormes y afirmando que es muy diferente a los médicos anteriores. Este mecanismo de disociación bueno-malo es muy típico de los somatizadores, generando expectativas muy elevadas en el profesional lo que tiende a producirle angustia. Ante esta situación, el terapéuta tiene que confrontar a los somatizadores respecto a sus expectativas poco realistas.
- 5 8 MESES: IRA HACIA EL TERAPEUTA. La reestructuración de las expectativas poco realistas es vivida con gran frustración e ira por los somatizadores porque lo interpretan como impotencia del profesional o, más frecuentemente, como una escasa disposición a ayudarles. Esto reaviva experiencias previas de abandono infantil tan frecuentes en estos enfermos. Surgen amenazas de discontinuar la terapia por parte de los miembros del grupo y constituye una de las etapas más peligrosas para la continuidad del proceso.
- HACIA LOS 8 12 MESES: IRA POR LA ENFERMEDAD. Si se supera esta fase, el paciente desplaza la ira desde el terapéuta hacia la enfermedad, por la gran incapacidad que le produce. Rápidamente la ira se traspasa a los médicos y otros profesionales sanitarios que le han estado atendiendo durante estos años y que no les han tratado de forma adecuada. La culpabilización se extiende al sistema sanitario en su conjunto que es insensible a sus necesidades y no sabe darles respuesta, así como a los familiares que no les cuidan como corresponde (34). El último paso en este proceso consiste en el desplazamiento de la ira desde los médicos y familiares actuales hacia los padres, que no les cuidaron lo suficiente cuando eran niños.
Con el tiempo, los pacientes pueden ir verbalizando afectos y trasladar la ira desde los médicos, familiares y padres hasta conectar con la enorme tristeza que les produce hacerse conscientes de su abandono infantil. En este proceso, los pacientes se hacen menos dependientes del terapéuta y tienden a ser más activos en el grupo.
- A PARTIR DEL AÑO: GRUPO FUNCIONANTE. A partir de este momento suele haber un cambio importante en el grupo por dos razones:
1.- Se inicia el fenómeno de espejo en el que los pacientes usan a los otros como reflejo para comprender sus propias dificultades y aprender cómo las afrontan.
2.- Aparece el altruismo y los pacientes aconsejan a otros sobre como resolver dificultades mejorándose la cohesión grupal.
La queja principal en este período es la sensación de soledad y fracaso en sus vidas y la ausencia de familiares y amigos en los que apoyarse. No obstante, a partir de este momento se abordan todo tipo de temas en el grupo. Algunos de los más importantes son:
- "La posible ganancia secundaria": Aunque parezca sorprendente, la mayoría de los miembros del grupo ven claramente la posible ganancia secundaria de los síntomas. Tienen la sensación de que su somatización les otorga una atención por parte de los que le rodean e incluso verbalizan que, sin sus quejas, nadie les prestaría atención, y permanecerían solos e ignorados. Parece que sólo pueden ser queridos estando enfermos físicamente. Muchos pacientes recrean sus experiencias de la infancia que apoyan esta creencia.
- Problemas sexuales: Apenas es un tema tratado en el grupo, y no parece tener la importancia que desempeña la ira en estos enfermos. Se discuten temas sexuales cuando el individuo se siente seguro en el grupo o cuando en una sesión sólo hay miembros de un sexo. La relación con el cónyuge presenta especiales dificultades a nivel de dependencia pero no tanto en temas sexuales. Considera que se ven deprivados del afecto de la pareja pero tardan en reconocer la hiperexigencia de sus demandas.
- FASE FINAL: LA DESPEDIDA. Los principales autores que han descrito el proceso de la psicoterapia grupal dinámica con estos pacientes no han tratado el tema (33-35). En general se recomienda un plazo prefijado de antemano que no tenga que ver con la mejoría de los síntomas. Como en casi todos los pacientes, la separación del terapéuta es vivida como abandono y, con los somatizadores, debido a sus frecuentes carencias afectivas infantiles el proceso se intensifica. Suele producirse una reagudización de los síntomas somáticos durante la despedida. Conviene realizar una transición suave a la terapia individual y mantener las visitas médicas periódicas como mecanismo de seguridad durante este proceso. Pese a la mejoría, es poco frecuente que estos pacientes puedan permanecer sin tratamiento psicológico y sin una mínima supervisión médica periódica.
Las principales conclusiones que podemos deducir de la revisión de la literatura sobre el tratamiento de pacientes somatizadores con psicoterapia grupal de tipo analítico son las siguientes:
1.- LOS SOMATIZADORES SON CANDIDATOS A SER TRATADOS CON PSICOTERAPIA DE GRUPO DE TIPO DINAMICO: Pese a opiniones contrarias a este hecho, defendidas por autoridades del campo de la psicoterapia grupal (30), todos los estudios sobre el tema han demostrado su factibilidad (28, 29, 31-39).
2.- LOS SOMATIZADORES MEJORAN CON LA PSICOTERAPIA GRUPAL DINAMICA: Pese a que no existen estudios controlados randomizados y todos los trabajos sobre el tema son de tipo abierto y con muestras muy pequeñas (28, 29, 31-38), puede afirmarse que este tipo de psicoterapia es efectiva en somatizadores. Los resultados no son muy espectaculares en cuanto a la reducción de los síntomas somáticos, pero se demuestra una disminución del número de consultas médicas y del consumo sanitario, así como mejoras en variables de personalidad, en las relaciones interpersonales y en la calidad de vida general del paciente.
3.- LOS GRUPOS DE SOMATIZADORES DEBEN TENER CIERTAS CARACTERISTICAS: Son recomendables grupos homogéneos, de tipo abierto (33, 35), con una adecuada selección de los partipantes y preparación al grupo, y en el que se mantenga una fluída comunicación con el médico de familia del paciente para poder abordar posibles descompensaciones somáticas que se originen en el grupo.
4.- LOS TERAPEUTAS DEBEN ASUMIR CIERTAS NORMAS: El terapéuta de grupos, cuando trata somatizadores, no debe ser demasiado activo y no puede utilizar intervenciones que produzcan gran ansiedad por el impacto en la posterior asistencia de estos pacientes (33). En suma, debe poder adaptarse a la lentitud con la que funcionan estos grupos, que deben considerarse de bajo rendimiento terapéutico.
5.- OBJETIVO DEL GRUPO: Debe constituirse, básicamente, como un lugar para expresar afectos y para explorar la relación entre los sentimientos, los acontecimientos vitales y los síntomas somáticos. Las interpretaciones y los vínculos con las situaciones traumáticas infantiles de los pacientes estarán limitadas por la necesidad de no sobrepasar unos niveles de ansiedad soportables por los pacientes, es decir, más bajos que los que se observan en otros grupos de enfermos.
6.- ASPECTOS TERAPEUTICOS DEL GRUPO: El grupo, per se, ofrece un espacio estructurante al somatizador donde puede abordar las descompensaciones que le producen las pequeñas frustraciones de la vida diaria, que en él pueden asociarse a importantes situaciones regresivas con sintomatología somática llamativa. Aparte de esto, los factores terapéuticos son los mismos que se han descrito para cualquier grupo (30). En el caso de los somatizadores los más destacados serían la universalización (descubrir que no es el único que padece la enfermedad) y el altruismo (el deseo de ayudar a otras personas a solucionar sus problemas) (35).
7.- LA NECESIDAD DE NUEVOS TRABAJOS DE INVESTIGACION. Hasta ahora todos los estudios desarrollados sobre la eficacia de la psicoterapia dinámica grupal en somatizadores presentan tan serias deficiencias metodológicas que no pueden ser utilizados como referencia para la recomendación de este tratamiento según las actuales normas de la Medicina basada en la evidencia. En el futuro, se requieren estudios controlados randomizados donde el grupo de control esté constituído por pacientes en lista de espera o por enfermos tratados con psicoterapia inespecíficas (como grupos de relajación dirigidos por enfermeras) y el grupo de intervención tenga una duración fija predeterminada y la terapia siga una cierta estructura estandarizada (50).
AGRADECIMIENTOS: Este trabajo ha sido posible gracias a la beca nº 98/1017 del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (FISss).
Ha sido presentado como trabajo fin de curso del Master de Psicoterapia Grupal de la Universidad de Deusto.
Los Drs. Miquel Sunyer, Jose Luis Atienza, José María Ayerra, Pilar Duro, Segundo De Miguel y otros compañeros de la Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal (APAG) han realizado importantes contribuciones y críticas durante el desarrollo de este trabajo
Inicio: 20/05/2026 |Precio: 190€
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