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Autor/autores:
José Luis Furió, Carmen Gimeno y Eva Mora.
IntroducciónEn los últimos años asistimos a un cambio en el paradigma asistencial de las adicciones, sobre todo en lo que se refiere a la población de adictos a opiáceos. El objetivo de este trabajo es presentar un modelo de intervención instaurado en el marco de una Unidad de Conductas Adictivas (UCA), perteneciente al Ayuntamiento de La Vila Joiosa y adscrita funcionalmente al Servicio Va...
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En los últimos años asistimos a un cambio en el paradigma asistencial de las adicciones, sobre todo en lo que se refiere a la población de adictos a opiáceos. El objetivo de este trabajo es presentar un modelo de intervención instaurado en el marco de una Unidad de Conductas Adictivas (UCA), perteneciente al Ayuntamiento de La Vila Joiosa y adscrita funcionalmente al Servicio Valenciano de Salud. El modelo teórico del que parte nuestro marco de actuación es la intervención desde los programas de reducción de daños (PRD), interesándonos éstos, desde la doble vertiente que pueden tener, es decir, por sus objetivos orientados hacia la salud pública, pero también, como una estrategia para aumentar la captación de adictos en los centros asistenciales, proponiendo objetivos personalizados, escalonados y jerarquizados, que posibiliten la adherencia e intervenciones que el paciente permita, independientemente del consumo o no consumo de drogas, así como intentando el acompañamiento en el proceso de la adicción en que cada paciente se encuentre. Añadimos a este marco terapéutico la teoría de James Prochaska y Carlo DiClemente que describen cómo se produce el cambio, y la tendencia actual dentro de la intervención psicoterapéutica que viene definida por la terapia motivacional de Miller y Rollnick.
Una de las consecuencias inmediatas de este cambio de paradigma, tal como afirma Annie Minó (1995), es que los planteamientos utópicos e irreales que perseguían la abstinencia como único objetivo terapéutico han dado paso a una postura más realista, menos moralista y penalizadora.
Ello ha dado lugar a una diversificación de la oferta asistencial, a partir de la cual, podemos convenir, que una respuesta terapéutica adecuada es aquella que más se acerca a las circunstancias individuales de un paciente en un momento dado, y que además toma en consideración las necesidades y la motivación del paciente.
A continuación describiremos algunos de los elementos de los tres pilares fundamentales de nuestra intervención clínica, sin que ello suponga una revisión exhaustiva ni un análisis en profundidad. Posteriormente realizaremos una breve descripción de nuestro servicio.
La historia del inicio del consumo de heroína en nuestro país tiene aproximadamente 25 años, desarrollándose paralelamente a la aparición y difusión de la infección del VIH. Si articulamos ambos hechos, no resulta difícil entender como emergen en nuestro medio los programas de reducción de riesgos y/o daños.
El concepto "Reducción de Daños" como estrategia de intervención ante los problemas del abuso de drogas comenzó a finales de los 80 (O'Hare, P.A., 1995) (4). Tiene su origen en la provincia de Merseyside (Inglaterra), una de las zonas británicas que sufría una fuerte epidemia de consumo de heroína y una alta prevalencia de la infección por VHB. Como consecuencia de observar que el modelo represivo tradicional adoptado para luchar contra esta situación había servido más para agravar la situación que para minimizar el problema, se decidieron por intentar un nuevo enfoque del fenómeno de la drogodependencia: la reducción de daños. La elaboración de intervenciones eficaces sobre la realidad derivadas de esta nueva filosofía de trabajo ha promovido el reconocimiento internacional del "Mersey Model of Harm Reduction" (Ubillos, Insúa y De Andrés 1999) (2).
Lo que hemos venido denominando reducción de daños debe entenderse como programas que tienen entre otros como objetivo primordial la calidad de vida de los pacientes, de hecho si comparamos ambas definiciones, podemos ver la relación que hay entre una y la otra.
Las estrategias de reducción de daños en drogodependencias pueden definirse, globalmente, como el conjunto de acciones sociosanitarias individuales y colectivas dirigidas a minimizar los efectos físicos, psíquicos y sociales negativos asociados al consumo de drogas (Mino, 1993) (1) (En Colom, Duro y Casas). Como podemos observar, en esta definición ya clásica de la Dra. Minó, no se expresa nada que apunte necesariamente a reducir o eliminar el consumo de drogas. Es más, la reducción de daños es compatible sobre todo con los usuarios de drogas activos en el consumo, puesto que son estos los que mayor probabilidad tienen de hacerse daño a sí mismos o a su entorno.
En relación con la calidad de vida, tomamos la definición basándonos en Shumaker y Naughton (1995) para quienes la concepción de CVRS consiste en evaluar la influencia subjetiva del estado de salud, los cuidados sanitarios y las actividades de prevención y promoción de la salud, en la capacidad individual de lograr y mantener un nivel de funcionamiento que permita conseguir unos objetivos vitales y que se reflejen en el bienestar general (6). Las dimensiones fundamentales son: el funcionamiento físico, psicológico-cognitivo y social.
Entre las estrategias de reducción de daños deben destacarse, por su importancia actual, los programas de intercambio de jeringuillas (PIJ), los centros de encuentro y acogida y los programas de mantenimiento con sustitutivos opiáceos: metadona actualmente, LAAM (suspendido su uso en la actualidad por la aparición de efectos secundarios graves), buprenorfina o, incluso, la misma heroína a corto plazo (COLOM, DURO Y CASAS, 1995) (1). Cabe añadir de forma más específica, los Programas de consumo de menos riesgo y los Programas de promoción de sexo más seguro, dirigidos a proporcionar educación sanitaria en materia de consumo de drogas y sexualidad.
Así se recoge también, dentro de las conclusiones y recomendaciones elaboradas por el Seminario Interdisciplinar de Expertos sobre "Aspectos Éticos de los Programas de Sustitución para dependientes a Opiáceos en España" (Fundación de Ayuda contra la Drogadicción y Fundación de Ciencias de la Salud), donde en el apartado correspondiente a las estrategias de intervención manifiestan que las políticas en materia de drogas deberían promover la dignidad y la calidad de vida de quienes, por las razones que sean, no pueden o no quieren abandonar su consumo (www://fad.es/docum/eticos.htm).
Los Programas de Reducción de Daños (PRDs) tienen como metas los siguientes objetivos (Ubillos, Insúa y De Andrés 1999) (2):
1. Aumentar la calidad de vida de los consumidores de drogas, es decir, mejorar el estado de salud y la situación social de este colectivo.
2. Disminuir la transmisión de la infección por VIH, VHB y VHC desde, entre y hacia los usuarios de drogas.
3. Incrementar la toma de conciencia de los usuarios de drogas sobre los riesgos y daños asociados a su consumo.
4. Disminuir o eliminar los riesgos y los daños asociados al uso de drogas, así como las conductas sexuales de riesgo entre los consumidores de drogas.
5. Fomentar y favorecer la aparición de conductas exentas de riesgo frente a la infección por VIH, VHB y VHC.
Algunas premisas básicas de este modelo son (Ubillos, Insúa y De Andrés 1999) (2):
1. Se acepta la evidencia de que las personas continuarán consumiendo drogas, de que no todos los consumidores de drogas (CDs) están en condiciones de realizar un tratamiento de desintoxicación y de que muchos de los que consumen no se acercan ni contactan con los servicios sanitarios existentes.
2. Estos programas, evidentemente, no pueden resolver todos los problemas asociados al consumo de drogas debiendo, por lo tanto, ser considerados como programas integrados en el marco de una política global de actuación más amplia frente al consumo de drogas (que incluye también los tratamientos destinados a obtener la abstinencia de los usuarios, la atención a familias, etc.).
3. Debe tenerse en cuenta que el potencial de riesgo derivado del consumo de drogas depende del tipo de droga consumida, la frecuencia y la cantidad, cómo se administra, y las circunstancias físicas y sociales de este consumo. Es importante señalar que en algunos casos las políticas para reducir este consumo pueden aumentar el riesgo asociado con el uso de drogas, como cuando los usuarios de drogas no son informados sobre los servicios sanitarios disponibles o cuando sólo se ofrecen servicios dirigidos a la abstinencia.
4. Las intervenciones de reducción de daños abarcan diferentes niveles: individual, comunitario y sociopolítico. Desde este modelo, se proponen intervenciones que repercuten en cada uno de los niveles dirigidas a modificar las normas y percepciones sociales, los conocimientos, actitudes y comportamientos de las personas, identificando y salvando los obstáculos existentes.
5. Muchos de los riesgos relacionados con las drogas pueden ser eliminados sin reducir necesariamente el consumo de éstas. Un ejemplo obvio es el consumo intravenoso con equipo de inyección estéril frente a este tipo de consumo con un equipo contaminado con el VIH.
6. Los daños asociados al consumo de drogas son multidimensionales. El receptor del daño puede ser el propio individuo, su contexto social próximo (familia, amigos, vecinos) o la sociedad en general.
7. Estos programas se caracterizan por una actitud de acercamiento a los consumidores de drogas por parte de los trabajadores de estas intervenciones, que permitan la implicación de los usuarios en los mismos. Sólo de este modo puede esperarse de estos programas un contacto adecuado con una parte importante de la población "oculta" de usuarios, pudiendo convertirse en programas "puente" hacia otros servicios socio-sanitarios. Los CDs deberían ser tratados con respeto, y deberían ser integrados en la sociedad en lugar de ser excluidos de ella. Muchos de los riesgos derivados del consumo de drogas son el resultado de la estigmatización social de los usuarios de drogas más que del propio consumo.
8. Se promueve la competencia y responsabilidad de los propios consumidores de drogas, incluyendo, pero no limitándose al consumo de estas sustancias. Para ello se solicita la opinión de los propios consumidores en el diseño de las políticas y programas creados para responder a sus necesidades y su participación activa en los mismos.
9. Al mismo tiempo, se reconoce que la situación de precariedad social, el aislamiento, la marginación y la pobreza afectan a la autonomía de las personas y a sus capacidades para disminuir los daños y actuar de manera saludable.
10. La reducción de daños es compatible con la creencia de que cada uno tiene el derecho de consumir drogas si él o ella lo quiere. Sin embargo, la reducción de daños si reconoce la posibilidad de que el consumo de drogas puede perjudicar el juicio, y que muchas drogas pueden producir dependencia fisiológica y psicológica.
El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente es comúnmente representado por un círculo o una rueda. La rueda del cambio que surge de este modelo admite un dibujo de cuatro, cinco, o seis etapas. Siguiendo a Miller y Rollnick hemos escogido la rueda de cinco partes, con una sexta etapa (precontemplación) que se sitúa fuera de la rueda.
Una de las consecuencias que se derivan de este modelo es que el hecho de que sea un círculo refleja la realidad de que en cualquier proceso de cambio la persona gira varias veces antes de alcanzar un cambio estable. Esta rueda también considera la recaída como un acontecimiento normal o un estado más del cambio. Diferenciando diversas etapas para llegar a la etapa de preparación, este modelo considera que un terapeuta debe utilizar diferentes tácticas con un paciente, dependiendo del momento del proceso en que se encuentre (Davidson, Rollnick y MacEwan 1991, en Miller y Rollnick 1999) (3). Se requieren diferentes habilidades, por ejemplo en el trabajo con la contemplación y con las etapas de acción.
Si consideramos el cambio como un proceso, ello nos permite establecer una entrada y una salida. El punto de entrada es la precontemplación, el punto de salida acontecería desde la etapa de mantenimiento, es decir, desde el mantenimiento de un cambio estable. Antes de la primera vez en que la persona empieza a girar alrededor de la rueda, esta aún no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida. Obviamente, las personas precontempladoras raramente van por sí mismas a un centro asistencial, ni mucho menos realizan una demanda de tratamiento. Las más de las veces, la contemplación de la necesidad de realizar un cambio proviene de fuera y no de dentro.
Según Miller y Rollnick (3) el uso correcto del término "precontemplador" implica que alguien sabe que tiene un problema aunque no es consciente de él, en consecuencia consideran que una persona que se sitúa en esta etapa lo que necesita es información y feedback, a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema y la posibilidad de cambiar. Son consideradas precontempladoras aquellas personas que no tienen ninguna intención de cambiar su comportamiento en un futuro próximo. No es que no puedan cambiar, es que no hay razones para cambiar.
Una vez que la persona toma conciencia del problema la persona entra en un periodo caracterizado por la ambivalencia. En muchos casos trabajar con la ambivalencia es trabajar con el núcleo del problema. Una característica esencial del paciente "toxicómano" es su ambivalencia ante su adicción, de modo que la ambivalencia se presenta tanto como el motor del cambio, como el de la recaída. La persona contempladora acepta y rechaza el cambio a la vez. Cuando a esta persona se le permite hablar sin interferencias probablemente discurrirá entre las razones por las que debe preocuparse de su problema y las razones que tiene para no preocuparse. Para Prochaska y DiClemente (5) la contemplación es el estado en que las personas son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente en superarlo pero aún no se han comprometido en pasar a la acción. Para Miller y Rollnick (3) la tarea del terapeuta en esta etapa consiste en facilitar que la balanza se decante a favor del cambio.
Para Miller y Rollnick (3) la etapa de determinación es una oportunidad para que la persona se conceda un período de tiempo que le permita entrar en la etapa de acción. Si el proceso de cambio continúa la persona pasará a la etapa de acción, si no, la persona retrocederá hasta la etapa de contemplación. Para estos autores la tarea del terapeuta en esta etapa no es la de motivar al paciente sino la de aconsejarle el recurso terapéutico más adecuado, accesible, apropiado y efectivo.
La etapa de acción es aquella en que cada individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas. Para Prochaska y DiClemente (5) acción implica cambios de comportamiento visibles y requiere un considerable compromiso de tiempo y energía. La tarea del terapeuta en esta etapa según Miller y Rollnick (3) es la de ayudar al paciente a dar los pasos hacia el cambio, siendo la etapa que con más frecuencia las personas consideran como la de inicio de la terapia o del counselling.
La etapa de mantenimiento se caracteriza por la consolidación del cambio que se ha propuesto realizar. Para Prochaska y DiClemente esta etapa es una continuación, no una ausencia de cambio, en la que las personas trabajan para prevenir una recaída y consolidar los resultados obtenidos durante la acción. El criterio considerado por estos autores para decidir si alguien se encuentra en esta etapa es que sea capaz de mantenerse alejado del comportamiento adictivo y de comprometerse consistentemente en su nuevo comportamiento durante más de seis meses.
Miller y Rollnick (3), han trabajado sobre lo que ellos han denominado la entrevista motivacional, una forma concreta de apoyo a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus problemas potenciales y presentes. Este enfoque de Miller y Rollnick, es lo opuesto a lo que sería un modelo confrontativo y directivo. El énfasis se pone en la elección personal del paciente y en la responsabilidad para decidir la conducta futura. Lo que pretendemos es conocer, si es posible, las propias preocupaciones del paciente y trabajar con él a partir de lo que hay, más que con lo que el terapeuta considera que debería haber. La resistencia es considerada como un patrón de conducta interpersonal influida, y en ocasiones provocada, por la conducta del terapeuta. Los objetivos terapéuticos y las estrategias del cambio son negociados entre el paciente y el terapeuta, basándose en datos y en la aceptabilidad. La participación del paciente y la aceptación de los objetivos son considerados como aspectos cruciales.
Cuatro son los principios que vamos a destacar de la entrevista motivacional de los establecidos por Miller y Rollnick:
* Expresar empatía
* Crear una discrepancia
* Darle un giro a la resistencia
* Fomentar la autoeficacia
Un estilo terapéutico empático es una de las características esenciales y definitorias de la entrevista motivacional. La actitud que subyace a este principio de empatía se podría llamar de aceptación. Esta condición no se debería de confundir con el significado de "empatía" como identificación. Miller y Rollnick (3) toman de Carl Rogers esta característica, que junto con la calidez no posesiva y la autenticidad, representarían las condiciones básicas del terapeuta. Lo que Rogers define como una "empatía adecuada" implica una actitud de escucha concreta que clarifique y amplíe la propia experiencia y el significado que da el paciente a dicha experiencia, sin que el terapeuta le imponga su propio material (Gordon, 1970) (3). Lo importante de una respuesta de escucha reflexiva es que intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir y se corresponde con el modelo de Gordon de pensamiento reflexivo.
Mediante una escucha reflexiva adecuada, los terapeutas intentan comprender los sentimientos y perspectivas de los pacientes sin juzgar, criticar o culpabilizar. La aceptación no es lo mismo que el acuerdo o aprobación. Es posible aceptar y comprender la perspectiva del paciente pero no estar de acuerdo con ella. Una actitud de aceptación tampoco prohibe que el terapeuta difiera de los puntos de vista del paciente. Esta actitud de aceptación y respeto también construye una relación terapéutica de trabajo.
Un segundo principio general de la entrevista motivacional es evidenciar una discrepancia entre "lo que se es y lo que desea ser". Una forma más general para comprender este proceso es considerarlo como una discrepancia entre donde uno está y donde querría uno estar.
La entrevista motivacional no es un combate. El paciente no es un oponente al que se deba vencer. Además, ¿qué podemos hacer ante un problema, si de todas maneras la decisión última es del paciente? El trabajo del terapeuta no es el de proporcionar soluciones para todo, el paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas. Darle un giro a la resistencia, por lo tanto, incluye el hecho de implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolución de sus problemas.
Por último, uno de los objetivos importantes de la entrevista motivacional considerados por Miller es el de aumentar las percepciones de los pacientes sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio. En consecuencia, el desarrollo de la autoeficacia es un factor motivacional importante.
La UCA de La Vila Joiosa es un centro asistencial con tradición en el establecimiento de estrategias en la reducción de daños en la provincia de Alicante. En ella se presta asistencia a las adicciones legales como ilegales.
Puede acceder a ella cualquier persona que viva dentro del Área de Salud -15- en la que se encuentra ubicada. Es un servicio público con titularidad municipal y adscrita funcionalmente al Servicio Valenciano de Salud. Dentro de esta Área de Salud existe otra UCA ubicada en el municipio de Benidorm. Los profesionales con que cuenta la unidad son: una médico, un psicólogo, una enfermera, un auxiliar administrativo y un ordenanza.
Dentro de la diversificación de estrategias terapéuticas, en abril de 1999 se ampliaron los locales de la UCA con la apertura de un nuevo centro denominado La Casita, orientado fundamentalmente a la disminución de daños y riesgos, donde también se dispensa metadona y se ofrece toda una serie de servicios a sus usuarios. La Casita está situada enfrente de la entrada al casco antiguo, lugar de tráfico de drogas.
Esta ampliación ha tenido como ámbito de actuación prioritaria el colectivo más vulnerable por su situación de marginación y exclusión, caracterizado por su no acceso a los recursos socio-sanitarios, y sin ningún tipo de control ante las enfermedades infecciosas y otros problemas derivados de su estilo de vida.
Sus actividades se encaminan a minimizar los efectos negativos del consumo de drogas disminuyendo los riesgos asociados a él, que suponen un grave problema de salud pública por el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas: VIH, hepatitis, tuberculosis, etc. Todo ello nos permite intentar mejorar la calidad de vida de los toxicómanos con una oferta ajustada a las características y necesidades de las personas con esta problemática.
Además de esto, también se pretende que el centro oferte a sus usuarios, una tregua, un refugio, y una posibilidad de cambio cuando ya no se espera que una institución pública detecte estas necesidades o se interese por ellas, ya que incluso desde la óptica de los mismos profesionales se trata de personas clasificadas como no insertables y por tanto excluidas. El centro tiene como actividad fundamental establecer una relación sólida entre el usuario y el equipo de tratamiento con el fin de conseguir el resto de los objetivos.
Apuntamos a una reinserción social como resultado de la interacción entre el drogodependiente y todos aquellos recursos y/o agentes implicados, mínimamente coordinados en ese continuo llamado tratamiento y que deberá evaluarse en función de los cambios producidos por pequeños que éstos sean.
Los servicios que se ofrecen desde este recurso son:
* Dispensación de metadona. Todos los pacientes que inician PMM lo hacen en este centro. Pacientes en PMM activos en su consumo de drogas.
* Cuidados de salud: Derivaciones al Hospital de Día (HD), seguimiento del cumplimiento de los tratamientos farmacológicos, control y seguimiento de los tratamientos y visitas a la Unidad de Salud Mental (USM).
* Consultas de enfermería
* Entrega de jeringuillas
* Entrega de preservativos.
* Orientación sobre consumo con menos riesgo
* Intervenciones breves
* Visitas médicas
* Posibilidad de tomar un desayuno
* Ducha
* Ropa
* Aula de informática
El modelo de intervención se pretende que sea más participativo que prescriptivo, de manera que, en la medida de lo posible, los usuarios participen en la identificación de los problemas y las posibles soluciones, más que asuman sin más la prescripción de lo que hay que hacer por parte de un técnico especialista.
Colom, J., Duro, P., Casa, M. (1995). Sida y drogodependencias. Ediciones en Neurociencias. Barcelona.
Insúa, P.; Ubillos, S.; Andrés, M. Manual de educación sanitaria: recursos para diseñar talleres de prevención con usuarios de drogas. 1999. Ministerio de sanidad y Consumo, Delegación del Gobierno para el Plan nacional sobre Drogas, Universidad del País Vasco.
Miller, W. R., Rollnikk, S. (1999). La Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio en conductas adictivas. Ediciones Paidós. Barcelona.
OHare P. (1995) Introducción. La reducción de los daños relacionados con las drogas: Ed. Grupo Igia. Barcelona.
Prochaska, J., DiClemente, C., Norcross (1994). Como cambia la gente. Aplicaciones en los comportamientos adictivos. Revista Española de Toxicomanías. Nº 1.
Shumaker y Naughton. 1995. The international assesments of health-related of quality of live: a theoretical perspective. Shumaaker, S.A.; Berzon, R. Quality of life: theory, translation measurament analysis. Oxford.
Inicio: 13/05/2026 |Precio: 150€
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