Aportaciones de aripiprazol en el tratamiento de pacientes agudos

Planteamiento del problema

La esquizofrenia es un trastorno mental grave, complejo y heterogéneo que se asocia, generalmente, a un importante deterioro somático, funcional y de la calidad de vida1. La esquizofrenia no tienen ningún síntoma patognomónico2 y existen otros muchos trastornos psiquiátricos que cursan con síntomas psicóticos que también pueden presentarse en la esquizofrenia3. Además, no hay pruebas específicas que aseguren su diagnóstico en las primeras fases de la enfermedad, y sólo el tiempo de evolución (sintomatología durante un periodo más o menos prolongado según las distintas nosologías) y el curso (en brotes, generalmente con deterioro y afectación funcional) permiten confirmar el diagnóstico de esquizofrenia3. Los síntomas pueden afectar a diversos ámbitos psicológicos, pudiéndose agrupar en síntomas positivos (delirios y alucinaciones, principalmente), síntomas negativos (pensamiento empobrecido, alogia, déficit volitivo), síntomas afectivos (afecto aplanado, inadecuado; ahedonia, apatía) y síntomas cognitivos (déficits neurocognitivos, estrechamente vinculados al resultado funcional de los pacientes).

En general, se acepta clásicamente que la prevalencia de la esquizofrenia en la población general es del 1%. Las cifras de prevalencia anual en el año 1998, recopiladas por varios registros correspondientes a distintas provincias españolas, coinciden con los valores asumidos de prevalencia mundial, que oscilan aproximadamente entre el 2 y el 4,5 por 1.000 habitantes4. Según un estudio realizado en Cantabria por Vázquez-Barquero (1995), la incidencia aumenta hasta el 19 por 100.000 (18,8 para los varones y 19,3 para las mujeres) en la población en situación de riesgo (definida por los autores como aquella con edades comprendidas entre los 15 y los 54 años)4.

Según las guías clínicas publicadas por la APA2, los objetivos del tratamiento de la fase de agudización psicótica interesan de manera primordial a los síntomas positivos: evitar que el paciente sufra lesiones, controlar las alteraciones del comportamiento, disminuir la gravedad de la psicosis y de sus síntomas asociados (delirios, alucinaciones, agitación, agresividad, angustia) e identificar y analizar los factores desencadenantes del episodio agudo. Se trata además de recuperar con rapidez el mejor nivel de funcionamiento, establecer una alianza terapéutica con el paciente y su familia, formular planes de tratamiento a corto y a largo plazo y poner al paciente en contacto con los correspondientes servicios de asistencia ambulatoria. Vale decir que el tratamiento farmacológico instaurado para el manejo y control de estas fases agudas puede determinar el tratamiento de mantenimiento durante los períodos de compensación clínica, por lo que la eficacia sobre síntomas negativos-afectivos-cognitivos debe ser tenida en cuenta en la elección terapéutica, entendiendo así el abordaje integral de las diferentes fases y problemáticas de la esquizofrenia.

Durante la fase de estabilización, el objetivo principal del tratamiento, además del mantenimiento de la compensación clínica, debe centrarse en continuar el proceso de recuperación y lograr un mejor funcionamiento y calidad de vida2, y por ello la gran importancia de una buena vinculación a dispositivos comunitarios, terapias rehabilitadoras, trabajo con las familias, etc. Además, en los pacientes que han sufrido dos o más episodios en los últimos 5 años, se recomienda la administración de medicación antipsicótica de mantenimiento durante un tiempo indefinido2. En este sentido, los tratamientos antipsicóticos deben sumar a su eficacia un bajo perfil de efectos adversos (tolerancia), ya que cuanto menor sea la presencia de efectos indeseables, mayor será igualmente la aceptación subjetiva por el paciente de los fármacos prescritos, factor importante para aumentar la adherencia terapéutica (el 60-70% de los pacientes sin tratamiento de mantenimiento sufre una recaída antes de 1 año, y este porcentaje aumenta hasta prácticamente el 90% en los 2 años siguientes2).

Un antipsicótico de mecanismo de acción único

Aripiprazol es el primer y a día de hoy único- antipsicótico con un novedoso mecanismo de acción, agonismo parcial del sistema dopaminérgico D2, por lo que podría hablarse de una tercera generación de antipsicóticos, después de los típicos y los atípicos (véase la figura 1)5. Este agonismo parcial supone que en presencia de un substrato hiperdopaminérgico actuaría disminuyendo los niveles de dopamina (mejorando así los síntomas positivos, relacionados con una hiperfunción dopaminérgica en las vías mesolímbicas); simultáneamente, en presencia de substratos hipodopaminérgicos, estimularía la transmisión dopaminérgica (mejorando los síntomas negativos, relacionados con una hipofunción dopaminérgica en las vías mesocorticales). Además, al no antagonizar las vías dopaminérgicas D2 a nivel nigroestriatal y túberoinfundibular cabe esperar una menor presencia de efectos adversos relacionados: síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia, respectivamente (véase la figura 2)6,7.

Aripiprazol posee también actividad sobre el sistema serotoninérgico, comportándose como un agonista parcial de los receptores 5HT1A (efecto ansiolítico) y como antagonista de los receptores 5-HT2A (efecto beneficioso sobre la sintomatología negativa y menor incidencia de SEP), de tal manera que se podría decir que aripiprazol actúa como un modulador del sistema dopamina-serotonina, con posibles repercusiones clínicas: una mejoría de los síntomas afectivos y un buen perfil de tolerancia8.

Finalmente, cabe destacar también una afinidad relativamente baja sobre los receptores alfa-1 (relacionados con la hipotensión ortostática) e histamínicos H1 (implicados en la ganancia de peso y la sedación); y una mínima afinidad por los receptores muscarínicos y, por ello, con escasas posibilidades de que produzca un efecto negativo sobre la función cognitiva9.

Aripiprazol es el antipsicótico con mayor afinidad por los receptores dopaminérgicos D2, siendo su afinidad incluso mayor que la de haloperidol10.

Dentro de los principales datos farmacocinéticos de aripiprazol destacan una absorción rápida tras la administración oral, la ausencia de modificaciones farmacocinéticas cuando se administra junto a comidas, una vida media de eliminación de 75 horas que permite una única administración al día y su metabolización hepática mediante los citocromos CYP3A4 y CYP2D611 (véanse las tablas 1 y 2)8,9.

Kikuchi et al12 (1995) han estudiado el mecanismo de acción de aripiprazol demostrando que este fármaco produce un efecto antagonista en el receptor D2 en modelos de hiperactividad dopaminérgica y un efecto agonista en el receptor D2 en modelos de hipoactividad dopaminérgica. Burris KD et al13 (2002) confirman que aripiprazol produce una estabilización, en lugar de un bloqueo, del tono dopaminérgico. Yokoi F et al14 (2002) ponen de relieve que la administración de dosis de aripiprazol de entre 10 y 30 mg, que provocaban una alta ocupación de los receptores dopaminérgicos en la zona estriada (hasta del 90%), no se acompaña de efectos extrapiramidales superiores a los observados con placebo. Este hecho se debe a la actividad intrínseca como agonista parcial sobre los receptores D2 exclusiva de aripiprazol.

Principales estudios sobre aripiprazol

Los principales ensayos clínicos de eficacia a corto plazo Petrie JL et al15 (1997), Daniel DG et al16 (2000), Kane JM et al17 (2002) Potkin SG et al18 (2003), y el metaanálisis de los estudios a corto plazo de Marder SR et al19 (2003) han demostrado la superioridad de aripiprazol frente a placebo y tasas de respuesta similares a las de haloperidol. Además, aripiprazol produce un rápido inicio de la mejoría clínica, diferencias significativas en cuanto a la menor elevación de los niveles de prolactina respecto a risperidona, ausencia de prolongación del intervalo QTc, incidencia inferior de acatisia, somnolencia y SEP que haloperidol, e incidencia similar de somnolencia y SEP que placebo.

Los estudios a largo plazo - Pigott TA et al20 (2003), Kasper S et al21 (2003), McQuade RD et al232 (2004), Kern RS et al23 (2006) y Chrzanowski WK et al (2006)24 - han demostrado diferencias estadísticamente significativas de aripiprazol respecto a placebo en los cambios de las puntuaciones medias de las escalas PANSS total, PANSS positiva, BPRS derivada de PANSS, CGI-mejoría y CGI-gravedad. Se aprecian diferencias estadísticamente significativas (p <0,003) de mayores tasas de respuesta con aripiprazol que con haloperidol, desarrollando efectos adversos relacionados con SEP un número significativamente mayor (p <0,001) de pacientes tratados con haloperidol (58%) que los pacientes que habían recibido aripiprazol (27%) y no se observan diferencias en relación a la ganancia de peso. Aunque los resultados de la eficacia comparativa entre aripiprazol y olanzapina han sido similares, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas (p <0,001) en el aumento de peso (14% de los pacientes tratados con aripiprazol y 37% de los pacientes con olanzapina), cambios desfavorables del perfil lipídico con olanzapina (y cambios neutros/mínimos con aripiprazol), así como de la prolactina (aumentos superiores al límite superior de normalidad en pacientes con concentraciones basales normales: 8% de los pacientes tratados con aripiprazol y 37% de los pacientes tratados con olanzapina). Entre placebo y aripiprazol, no se observan cambios significativos de la glucemia en ayunas ni de las concentraciones de lípidos. Además, aripiprazol produce una mejoría significativamente mayor (p <0,05) de la memoria verbal secundaria en las semanas 8 y 26 que la ocasionada por olanzapina. En el último de estos estudios (Chrzanowski WK et al24), se ha valorado aripiprazol frente a olanzapina (52 semanas), demostrándose una eficacia a largo plazo equivalente entre ambos fármacos, pero diferencias estadísticamente significativas del aumento de peso entre aripiprazol y olanzapina en todas las valoraciones (semana 52 [UOA]: +2,54 con olanzapina frente a +0,04 kg con aripiprazol; p<0,001) y diferencias estadísticamente significativas del porcentaje de pacientes con valores basales normales y niveles clínicamente importantes tras el tratamiento con olanzapina y aripiprazol respectivamente en relación a los niveles del colesterol total (52% frente a 24%, p<0,002), colesterol LDL (38% frente a 16%, p<0,007), triglicéridos (47% frente a 22%, p<0,007) y prolactina (incremento de 9,30 con olanzapina frente a 0,78 con aripiprazol [p = 0,003]).

El estudio sobre el riesgo de hospitalización en pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos de Carrigan et al25 (2005) demuestra que los pacientes con menor riesgo de rehospitalización son los tratados con aripiprazol, con una reducción de la tasa de rehospitalización del 71% (razón de riesgos instantáneos de 0,29, IC del 95% de 0,08-0,99)25. Además, los pacientes tratados con aripiprazol son los que tienen el menor riesgo de interrupción del tratamiento (razón de riesgos instantáneos de 0,60, IC del 95% de 0,50-0,72)25.

Tres estudios metabólicos que evaluan el riesgo metabólico del uso de antipsicóticos - Newcomer JW26 (2004), Olfson M et al27 (2006), De Hert M et al28 (2006) - han puesto de relieve que aripiprazol parece asociarse con un menor riesgo de aumento de peso y complicaciones metabólicas, tiene un riesgo menor de hiperlipidemia que el apreciado con los antipsicóticos de primera y de segunda generación y que ocasiona, después de 3 meses de tratamiento, una reducción significativa del peso corporal, del índice de masa corporal y del perímetro abdominal. Además, aripiprazol reduce significativamente las concentraciones de glucosa e insulina en ayunas, el índice de resistencia a la insulina, las concentraciones séricas de lípidos y las concentraciones de prolactina. En el trabajo de De Hert M et al28, aripiprazol produjo la reversión de 7 casos de diabetes de inicio reciente. En este sentido, la Asociación Americana de Diabetes (2004)29 recoge el efecto de diferentes antipsicóticos sobre parámetros metabólicos, donde se muestra claramente el buen comportamiento de aripiprazol (véase la tabla 3).

Los estudios naturalísticos (BETA30,31 y STAR32) se diseñan para valorar la efectividad de un tratamiento farmacológico en un ámbito más real; estos estudios suelen aportar información importante sobre la efectividad de una medicación en una población más amplia de pacientes. Los estudios clínicos poseen unos criterios de inclusión y de exclusión más restrictivos y, por tanto, suelen excluir a pacientes con diagnósticos múltiples o con historias médicas complejas31.

El estudio BETA ha evaluado la efectividad, una valoración global que comprende la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad, además de factores adicionales, como son la pauta de dosificación, la medicación concomitante y las preferencias por la medicación del paciente y de su cuidador30.

Los dos estudios BETA (americano30 y europeo31) tienen el mismo objetivo, evaluar la efectividad de aripiprazol durante 8 semanas en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo30. El estudio BETA americano se ha realizado en 291 consultas de psiquiatría de EE.UU.30 y el estudio BETA europeo en 14 países europeos31. Sus principales conclusiones han sido que los pacientes que cambiaban su tratamiento antipsicótico por aripiprazol mostraban una mejoría clínica y manifestaban su preferencia por el nuevo tratamiento, con independencia del antipsicótico que hubieran recibido previamente30. En estos estudios, aripiprazol produjo una mejoría continua de la puntuación CGI-Mejoría, demostrándose su efectividad desde la primera semana31; además, durante el periodo de estudio, la incidencia y la gravedad de los acontecimientos adversos fue similar a la de los estudios de registro30, siendo la mayoría de los acontecimientos adversos de carácter leve o moderado31.

El estudio STAR32 se ha realizado en 98 centros de 12 países europeos con el objetivo principal de evaluar la efectividad del tratamiento de aripiprazol durante 26 semanas frente al tratamiento estándar (olanzapina, quetiapina y risperidona) con antipsicóticos atípicos. Sus resultados han demostrado una mejoría significativa mayor en la calidad de vida en los pacientes tratados con aripiprazol que en los que habían recibido el tratamiento estándar. Considera la medicación actual mucho mejor que la medicación anterior una proporción mayor de pacientes tratados con aripiprazol y de sus cuidadores32. Los siguientes porcentajes de pacientes tratados con aripiprazol o su medicación anterior consiguieron un incremento mínimo del 10% de la puntuación de los ítems de síntomas negativos (62% frente a 49%, respectivamente), somnolencia (49% frente a 36%, respectivamente), aumento de peso (35% frente a 23%, respectivamente), estado cognitivo (54% frente a 43%, respectivamente), energía (65% frente a 49%, respectivamente) y estado de ánimo (56% frente a 43%, respectivamente)32.

La presentación intramuscular (7,5 mg/ml) se aprobó en Europa en el año 2006 para el tratamiento de la fase más aguda de la esquizofrenia. Algunas de las características de esta nueva presentación de aripiprazol intramuscular relevantes respecto a su rapidez de acción en los cuadros agudos son la consecución de las concentraciones plasmáticas pico (Cmax) en un tiempo medio de 1 y 3 horas y un área bajo la curva (ABC) en las dos primeras horas un 90% más elevada con la administración intramuscular que con la administración oral33.

Dos estudios fundamentales han valorado la eficacia de aripiprazol en solución inyectable: el estudio de Tran-Johnson TK et al34 (2007), que evalúa cuatro dosis de aripiprazol IM frente a haloperidol IM (7,5 mg) o placebo IM en pacientes agitados con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o esquizofreniforme, y el estudio de Andrezina R et al35 (2006), que basándose en los resultados del primer estudio, compara aripiprazol IM, a la dosis de 9,75 mg, frente a haloperidol IM (6,5 mg) y placebo IM, en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que, posteriormente, reciben tratamiento oral con aripiprazol o haloperidol durante cuatro días. La variable principal de eficacia del estudio de Andrezina R et al35 es la variación de la escala PEC (subescala de excitación de la escala PANSS) dos horas después de la primera inyección y sus resultados demuestran que tanto aripiprazol IM como haloperidol IM producen una disminución estadísticamente significativa (p<0,001) de la puntuación de la escala PEC (7,27; -7,75, respectivamente) frente a placebo (-4,78) y que ambos (aripiprazol IM y haloperidol IM) son más eficaces que placebo en pacientes con agitación grave (PEC > 18).

A diferencia de otros antipsicóticos, aripiprazol no se comporta como un agente sedante y un subanálisis con exclusión de los pacientes con sobresedación muestra que los pacientes con una mejoría significativa más importante (p<0,001) de la subescala PEC son precisamente los que no estaban sobresedados; es decir, que la eficacia de aripiprazol IM en la agitación del paciente esquizofrénico es independiente de la sobresedación. A su vez, esto ha demostrado que para el tratamiento de los pacientes agitados no es necesaria una sedación excesiva. Además, los pacientes tratados con haloperidol presentan más efectos extrapiramidales (12,6%) que los tratados con aripiprazol im (1,7%) o con placebo (2,3%).

En la evaluación de la fase de transición a la formulación oral (aripiprazol 15 mg y haloperidol 10 mg) se observa que aripiprazol mantiene la respuesta alcanzada en la fase inicial de tratamiento intramuscular36.

La dosis inicial recomendada de aripiprazol solución inyectable es de 9,75 mg (1,3 ml), administrada como una única inyección intramuscular. El rango de dosis efectiva de aripiprazol solución inyectable es de 5,25-15 mg como una única inyección. Se puede administrar una segunda inyección 2 horas después de la primera y no se deben administrar más de tres inyecciones dentro de un período de 24 horas.

La dosis máxima diaria de aripiprazol es de 30 mg (incluyendo todas las formulaciones de aripiprazol) 11.

Aripiprazol en España

En relación al manejo de aripiprazol en España, el estudio REA aporta información de forma específica sobre el uso del fármaco en el ámbito ambulatorio. Este estudio incluye dos estudios (REAI y REAII)37-40 observacionales retrospectivos y multicéntricos en el que han participado 200 psiquiatras y cada uno de los mismos se ha recogido información de unos 1000 pacientes con esquizofrenia. El objetivo del estudio REA ha sido identificar las características y el perfil de los pacientes que habían recibido tratamiento con aripiprazol durante un periodo mínimo de dos meses previos al estudio.

Los resultados de los datos combinados de ambos estudios demuestran que la efectividad y tolerabilidad de los pacientes tratados con aripiprazol son muy similares en ambos estudios, lo que indica que los resultados son sistemáticos. Pese a tratarse de pacientes con una mala respuesta a tratamientos anteriores, y de ahí la razón de cambio, estos pacientes obtienen muy buenos resultados de efectividad y tolerabilidad. En el primer y segundo estudio, la efectividad es muy buena o buena en el 76,0% y el 75,2% de los pacientes y la tolerabilidad también es muy buena o buena en el 88,9% y de 93,8% de los pacientes, respectivamente. El patrón de cambio más usado es el de sustitución y parece dar mejores resultados en efectividad que el de adición.

Igual de importante es conocer cómo se comporta aripiprazol en el control de síntomas de pacientes agudos. Para ello se presenta la información obtenida de las conclusiones del grupo de trabajo PSIQ-A. El grupo de trabajo PSIQ-A41 está compuesto por 23 psiquiatras clínicos de Unidades de Agudos de diferentes hospitales de toda España; este grupo ha valorado su experiencia con aripiprazol en el abordaje de la descompensación esquizofrénica en medio hospitalario (pacientes ingresados en Unidades de Agudos en su práctica clínica habitual). Algunas de las recomendaciones de uso elaboradas por el grupo PSIQ-A se han ido presentando en diferentes reuniones y congresos de nuestra especialidad. El grupo PSIQ-A41-44 ha elaborado unas recomendaciones para el cambio a aripiprazol, pero es preciso tener en cuenta que el cambio no puede hacerse muy despacio en pacientes con un episodio agudo. En Unidades de Agudos, la monitorización constante de los pacientes permite, en general, acortar esos tiempos de forma drástica.

Aripiprazol es un fármaco antipsicótico eficaz en el tratamiento de las diferentes fases de la esquizofrenia, tanto en descompensación aguda como en mantenimiento, con un excelente perfil de tolerancia. Las dosis recomendadas en situaciones clínicas de descompensación esquizofrénica, con predominio de síntomas positivos, son de 25-30 mg/día. Cuando en la clínica predominan los síntomas negativos, dosis menores son suficientes y efectivas (hasta 15 mg/día). Las citadas dosis pueden agruparse en una única toma diaria, lo que puede también facilitar el cumplimiento para los pacientes.

Las dosis plenas pueden alcanzarse en 1-3 días (con escaladas de 5-10 mgr/día); escaladas aún más rápidas pueden conllevar peor tolerancia.

La sustitución por aripiprazol de cualquier antipsicótico previo debe conllevar una cuidadosa pauta descendente del mismo, y el manejo clínico de este cambio debe considerar las dosis, el tipo de antipsicótico y el tiempo que llevaba instaurado. En este sentido, hay que tener en cuenta que el bloqueo dopaminérgico D2 previo (de cualquier antipsicótico, típico o atípico) va a ser sustituído por el agonismo parcial D2, propio de aripiprazol.

La ausencia de perfil sedativo de aripiprazol puede requerir la asociación temporal, sobre todo en las fases iniciales de instauración, de fármacos de perfil más sedativo (benzodiacepinas, levomepromazina, quetiapina, hipnóticos), como tratamiento sintomático de ansiedad, angustia, insomnio o cualquier otra clínica acompañante que requiera un abordaje más inmediato.

En general, se recomienda el uso de aripiprazol en monoterapia antipsicótica -siempre que la evolución clínica lo permita- para maximizar su mecanismo de acción diferencial.

La experiencia de uso de aripiprazol permite decir que se trata de un fármaco bien tolerado, no sólo por bajo perfil de efectos adversos, sino también por la tolerancia subjetiva del paciente, que lo percibe como un medicamento diferente, mejor recibido y aceptado que otros que ya conocía previamente; además, contribuye a disminuir pronto la angustia psicótica de los pacientes, provocando así cierta sensación de bienestar. Todo lo cual incide en favorecer la adherencia en los tratamientos a largo plazo, habituales en el caso de los pacientes con esquizofrenia, así como un mejor insigth y permite trabajar de forma más temprana la conciencia de enfermedad.

La respuesta en pacientes con predominio de síntomas negativos-residuales tendría que ver con el aumento del flujo dopaminérgico a nivel mesocortical: mayor actividad, más ganas de hacer cosas, contribuyendo así a la posibilidad de éxito de medidas de carácter rehabilitador en los enfermos más cronificados.

En el caso de los primeros episodios, en los pacientes más jóvenes o con menor tiempo de evolución de la enfermedad, aripiprazol es una opción antipsicótica bien aceptada y tolerada, tanto por el paciente como por su entorno familiar: los pacientes están activos, sin sobresedación y sin aparición de problemática somática acompañante (sobrepeso, metabolopatías, etc).

Conclusiones

En la base del interés que puede que debe, me atrevería a concluir- suscitar entre los clínicos aripiprazol está su novedoso y único mecanismo de acción, centrado en su agonismo parcial D2, sin olvidar su papel modulador del equilibrio dopamina-serotonina y su baja o mínima afinidad por otros receptores, relacionados éstos con la presentación de diferentes efectos adversos. La ausencia de bloqueo D2 mesolímbico directo, presente en el resto de antipsicóticos (tanto típicos como atípicos [antagonistas D2]) y la mejoría simultánea de la transmisión dopaminérgica a nivel mesocortical permiten suponer que su efecto antipsicótico de bloqueo dopaminérgico es menos brusco, lo que podría explicar la buena aceptación subjetiva inicial que, en general, suelen mostrar los pacientes tratados con aripiprazol. Esta combinación de eficacia (simultánea frente a síntomas positivos y negativos) y tolerancia (tanto subjetiva como objetiva [menor presencia de SEP, hiperprolactinemia, sedación, aumento de peso y afectación de parámetros metabólicos]) puede traducirse en una mayor adherencia terapéutica de los pacientes, mejorando así el cumplimiento, y en último término la calidad de vida y el pronóstico de nuestros pacientes con esquizofrenia (menos recaídas y reingresos; mayor recuperación funcional).

El manejo por los clínicos de un nuevo fármaco supone también un aprendizaje, tanto a nivel de dosificación, retirada del tratamiento previo, abordaje inicial del perfil no sedativo, siendo necesario trabajar sobre el concepto de activador entendido como normalizador de la actividad del paciente. En cualquier caso, el exclusivo mecanismo de acción de aripiprazol se va a traducir en una respuesta clínica también cualitativamente diferente en nuestros pacientes, que no debe confundirse con una ausencia de respuesta.

La presentación intramuscular también supone una nueva herramienta para el abordaje de situaciones que requieran una rápida respuesta en situaciones clínicas complejas, en general ligadas a servicios de urgencias y unidades de agudos (agitación, negativismo, oposicionismo, etc.), tratando de evitar sedaciones profundas y la aparición de otros molestos efectos adversos para el paciente (distonía aguda, principalmente). El uso en estos casos de aripiprazol intramuscular busca el efecto de calmar sin sedar, que puede ser muy beneficioso para el paciente y para la relación terapéutica de éste con sus médicos, personal cuidador e instituciones (pudiendo tener, quizás, una vivencia menos traumática de su ingreso, por ejemplo).

En definitiva, aripiprazol supone una estrategia antipsicótica diferencial en virtud de un mecanismo de acción novedoso, único y eficaz, por lo que bien podría hablarse de una tercera generación de antipsicóticos, de la que aripiprazol supone el primer y esperanzador escalón para un tratamiento integral de la esquizofrenia.

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