Dinámica relacional y comunicacional y perfiles de pérdidas per

Dinámica relacional y comunicacional y perfiles de pérdidas personales en la fase pre clínica de casos de Alzheimer no genético de instalación temprana.

Autor/autores: Luis María Sánchez.

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Artículo | Fecha de publicación: 06/02/2014
Artículo revisado por nuestra redacción | Alzheimer y demencia

Introducción La demenciación de tipo Alzheimer tiene dos características cuya simultaneidad la hace distinguible : progresividad e irreversibilidad. Otras demenciaciones son progresivas pero no irreversibles, o viceversa (tomando la noción de reversibilidad en el sentido de posibilidad teórica de reversión, aún ante la ausencia de un tratamiento efectivo actual frente a agentes externos, po...

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Introducción

La demenciación de tipo Alzheimer tiene dos características cuya simultaneidad la hace distinguible : progresividad e irreversibilidad. Otras demenciaciones son progresivas pero no irreversibles, o viceversa (tomando la noción de reversibilidad en el sentido de posibilidad teórica de reversión, aún ante la ausencia de un tratamiento efectivo actual frente a agentes externos, por ejemplo, o posibilidad de eliminar grupos de neuronas afectadas e identificadas). Además la demencia del tipo Alzheimer se caracteriza por desarrollar actos demenciales (detectables por un observador por no responder a alguna lógica abstracta o pragmática) que en realidad son epifenómenos de una afectación de nivel superior. Nosotros hemos postulado 1,2 que la enfermedad de Alzheimer corresponde más bien a una progresiva desintegración de la capacidad de procesamiento de información externa en dirección a una (nueva) toma de decisión coherente, y por ello aparecen como afectadas distintas funciones superiores y sistemas de percepción, cuando que estas áreas intrínsecamente podrían no tener, al menos ab initio, afectación alguna.

Para el diagnóstico genérico de demencia contamos con dos instrumentos muy similares como son el ICD-10 de la World Health Organization y el DSM-IV y revisiones de la Asociación Americana de Psiquiatría, y que pueden utilizarse para determinar el progreso en la demencia. Estos instrumentos no se aplican a las demencias por acción de alcohol o drogas, por VIH, por accidentes cerebrovasculares o desórdenes de origen hereditario como los ya señalados. Complementariamente, para diferenciar Alzheimer de la demencia cerebro-vascular se utiliza la escala de Hachinski revisada. Para Jean-Marc Orgogozo 3, junto con el déficit de memoria reciente (aunque no la inmediata), una detección precoz debiera incluir caracterización de aphaxia (pérdida de expresión y comprensión del lenguaje), apraxia (pérdida de lo gestual facial o lo proxémico sin que haya incapacidad motora), agnosia (pérdida del reconocimiento de familiares o conocidos, y de objetos), a lo que agregamos la pérdida de funciones operativas o de decisión (ubicarse temporal y espacialmente, organizarse, planificarse, ordenarse).

Por otra parte los criterios más específicos de demencia de tipo Alzheimer son los elaborados por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, y de la Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) y el MMSE (Minimental State Examination) para evaluar el estadio de la enfermedad 4.

Sin ninguna duda el paradigma que presupone un origen orgánico en el mal de Alzheimer es absolutamente hegemónico entre investigaciones e investigadores del mal que describiera el investigador austríaco Allois Alzheimer y que asociara con dos estructuras presuntamente anómalas en ciertos grupos de neuronas : las placas seniles y los ovillos fibrilares en el interior de un grupo de neuronas; un indicio siempre anhelado por algunos de una relación entre la locura y una alteración histoquímica concreta. Hoy se sabe que las placas seniles también están presentes en las personas con envejecimiento normal, aunque aparentemente en menor cantidad, y que personas con los ovillos neurofibrilares cursaron un envejecimiento normal y viceversa, en tanto que otras sin esas estructuras tuvieron Alzheimer, lo que reduce la presencia de esas estructuras a una condición de mayor riesgo pero no a una causalidad.

También se acepta en la actualidad que un 10 % de los enfermos de Alzheimer pueden ser de origen genético (anomalías genéticas responsables de las placas seniles o de los ovillos neurofibrilares, u otras estructuras anómalas), un porcentaje sensiblemente menor al casi el 80 % que se hablaba a fines de 1995. La mayoría de los casos de Alzheimer son de instalación tardía, sin una etiología genética obvia y se caracterizan por ser esporádicas, en tanto que la minoría de los casos son de instalación temprana, y una proporción de éstos al parecer son de origen genético.

Se han logrado identificar varios genes anómalos en cromosomas diferentes, aparentemente relacionados con la enfermedad de Alzheimer. Los marcadores biológicos de dos de ellos son proteínas de membranas, el del 19 (que explicaría el mayor porcentaje de casos familiares) es la apoproteína ApoE4, y el del 21 es una proteína precursora del péptido beta amiloide, relacionado con la formación de las placas seniles. La otra tipicidad histórica de Alzheimer, la maraña de fibrillas intra-neuronales, está formada por una polimerización anómala de una proteína denominada tau por Claude Wisichik del Laboratorio del Banco de Cerebros de Cambridge. Mayeaux y colaboradores (Ann Neurology 1993, 30) sostienen que los homocigotas para ApoE4 tienen casi 18 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad, y paralelamente hay una gran diferencia entre blancos y negros en la frecuencia del gen para ApoE4.

No obstante, la presencia de personas centenarias con ApoE4 y enteramente normales, y de enfermos de Alzheimer en familias con ApoE4 pero sin el gen anómalo, ha convertido a la presencia de estos genes anormales también en un riesgo más pero no en la causa de la enfermedad. Por ello, la llamada teoría del amiloide es controvertida, dado que existe una correlación pobre entre concentración y distribución de depósitos de amiloide en el cerebro y diversos parámetros de la patología de Alzheimer, como el grado de demencia, la pérdida de sinapsis, la pérdida de neuronas o anormalidades del citoesqueleto 5.

Ante la falta de modelos biológicos alternativos al ser humano, a partir simplemente de estudios que demostrarían una merma del marcador colinérgico acetilcolina transferasa en los cerebros de personas con Alzheimer, se habilitó el suministro de sucedáneos sintéticos de aquel neurotransmisor o bien de inhibidores de la acetilcolinesterasa, con el carácter de drogas experimentales, bajo invocaciones a un estricto control y seguimiento. Por tratarse de una enfermedad al parecer propia de la especie, las dificultades metodológicas en investigación farmacológica están francamente aumentadas, y en ese marco durante muchos años una sola droga, la tacrina, estaba autorizada a ser administrada.

Con posibilidad de afectaciones hepáticas secundarias y muchas dudas e informaciones contradictorias, la droga no sólo no cura, sino dudosamente afecta el curso habitual de la enfermedad 6, y en la actualidad se han sumado muchas voces y datos contundentes como para descartarla en las personas con demencia precoz,leve o moderada 7, dado que ya se sabe que sólo aparece un déficit de enzimas colinérgicas en las etapas tardías o terminales de la enfermedad.

En tanto que la perspectiva con la que se enfrentó a este mal se debate actualmente en fuertes controversias, la epidemiología social de las afectaciones de la salud mental en la tercera edad podría mostrarnos otras pistas para reconocer posibles orígenes del problema. La epidemiología social de Alzheimer en especial muestra algunas características (aunque sin reconocimiento unámime) muy intrigantes y en principio contradictorias con un origen orgánico central y prioritario para el mal: que afecte más a las mujeres que a los hombres, que sea más frecuente entre analfabetos que entre personas con fuerte actividad intelectual, que sea más frecuente entre aquellas personas que han desempeñado una tarea rutinaria en un escenario aislado o no socializado, que coincida con el período de jubilación o retiro o el alejamiento de los hijos del hogar en ciertas sociedades, que afecte más a una raza que a otra o a una etnia que a otra, que el sostenimiento de la actividad sexual aparezca como protectiva, y al superponer esto con narraciones de historias de vida de enfermos de Alzheimer realizadas por sus más cercanos cuidadores, ello nos ha conducido a encontrarnos con la hipótesis de una posible participación del comportamiento psicosocial previo en la instalación de la enfermedad. De cualquier manera las dos hipótesis, e incluso otras, no son necesariamente incompatibles, dado de que una u otra podría actuar como condición predisponente, y facilitar el desencadenamiento del mal. O que algunos emergentes bioquímicos o histo-fisio-patológicos reportados en la bibliografía sean en realidad epifenómenos de un proceso de desintegración cerebral ya iniciado.

Algunos autores 8, 9, 10 han reportado en fase preclínica o premórbida de personas que luego padecerían Alzheimer, diferencias en respuestas a evaluaciones neuropsicológicas, o de perfiles de personalidad o comportamiento. A medida que las sucesivas hipótesis sobre el origen del mal se fueron relativizando con datos contradictorios u opuestos, se hizo más claro que en la instalación del mal actúan diversos factores heterogéneos11 . A partir del trabajo de Hugh C Hendric, de la escuela de medicina de la Universidad de Indiana en colaboración con Adesola Olgunniyi de la Universidad de Ibadan12, en Nigeria, en 1995, pudo demostrarse que los individuos de raza negra de ciudades de EEUU tenían más de dos veces el riesgo de Alzheimer que los de la misma raza viviendo en Nigeria. Se utilizó la misma metodología y el mismo grupo de investigadores en ambos lugares. En realidad, la importancia del trabajo no reside en que los participantes eran de raza negra, porque se sabe que las diferencias del genoma puede ser mayor entre individuos de la misma raza que entre aquellos de diferentes, sino en la uniformidad metodológica.

Ya se sabía que en diferentes países las prevalencias eran diferentes, pero las diferencias no sólo metodológicas sino también de criterios clínicos, desdibujaban la contundencia de la disparidad. Tiempo después Catherine Dold publica a fines de 2001 en el Bulletin of the World Health Organization 13 un corto artículo llamando la atención sobre el trabajo de Hendric e incorpora un comentario del Dr Lindsay Farrer, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Boston, donde expresa que ..."studies have reavealed that [Alzheimer] cases are less active physically than controls in early life"(sic). Previamente, la notable diferencia entre dos gemelos homocigóticos, uno de los cuales no desarrolla el mal, se explica por las diferencias en el entorno14 . Friedland 15 , quien se intgeresara por nuestras investigaciones en el 13th Congreso Internacional de Alzheimer en Jerusalem, publicaría en el 2001 un trabajo marcando la menor actividad en la vida diaria de personas que concluirían con un Alzheimer, en comparación con aquellos sanos.

Sujetos y métodos

Los participantes del grupo de enfermos de Alzheimer (93 personas, 49 mujeres y 32 hombres, edad media 73,9 años, intervalo 63 a 79 años) fueron convocados a través de sus familiares directos, cuidadores o no, que participaron en conferencias que hemos dictado entre 1994 y 1999 en diversas ciudades de la región que podríamos denominar la cuenca media del Río Uruguay compartida entre Argentina y Uruguay, o se acercaron por la difusión de la versión en castellano de los boletines del Iberoamerican Alzheimer Research Center al cual pertenecemos. Los criterios de selección fueron los siguientes:

1) sin antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer o de demencia senil o arterio-esclerosis,

2) con un diagnóstico como Alzheimer según NINCDS-ADRDA que datara de al menos 5 años atrás, o diagnóstico clínico consistente en dicho periodo

3) requiriera al momento del estudio (mayo de 1995 a marzo de 1999) por lo menos asistencia para elegir la vestimenta adecuada, o que se colocara ropa de vestir inadecuada al clima (etapa 5 según Barry Reisberg 4), y

4) la instalación de la enfermedad o diagnóstico firme tuviera lugar antes de los 65 años de edad (instalación temprana de Alzheimer).

De un total de 167 personas incorporados al seguimiento en dicho período, cumplieron las condiciones 93. Ha sido notable la cantidad de personas con diagnóstico médico de Alzheimer que eran en realidad demencias vasculares, envejecimientos normales o parkinsonianos. El grupo comparativo estuvo constituido por 93 voluntarios que reconocen estar cursando un envejecimiento normal (49 mujeres y 32 hombres, edad media 74,1 años, intervalo de 62 a 79 años, una media de Mini Mental State Examination de 29,2 ± 1,1) seleccionados en función de una serie de indicadores del perfil demográfico del grupo bajo estudio (edad ±1 año, sexo, nivel de escolarización, residencia habitual, estado civil, perfil de actividad laboral previa, y nivel socioeconómico). De los 196 colaboradores del proyecto con envejecimiento normal, sólo pudo incorporarse al estudio a 93 de ellos (matched group) por cumplimentar las condiciones de similitud con el grupo de bajo estudio.

El estudio sistematiza las historias de vida de estas 186 personas centralmente en tres aspectos : la dinámica de relaciones (7 vectores en el campo relacional), de la comunicación personal (7 vectores del campo comunicacional), y otras siete categorías de pérdidas personales, por medio de formularios diseñados expresamente y que se anexan con este trabajo. Además otro formulario general recupera datos demográficos y complementarios, y especialmente también la existencia de antecedentes familiares dentro de la categoría general de demencia senil, como de arterioesclerosis o específicamente Alzheimer, que se utilizaron para eliminar del estudio aquellos que presentaban esa condición.

Los vectores del campo relacional que se tomaron en cuenta fueron los siguientes: la relación consigo mismo (1R), la relación de pareja (2R), la relación familiar (3R), la relación social (4R), la relación laboral (5R), la relación con los objetos (6R), y la relación con los saberes (7R). Por otro lado, los vectores del campo comunicacional que se consideraron fueron los siguientes: comunicación interpersonal (1C), comunicación verbal (2C), comunicación gestual , proxémica y no verbal (3C), comunicación creativa (4C), comunicación sensual/sexual (5C), comunicación con dimensiones abstractas (6C) y comunicación político/social (7C). Por último, las categorías de pérdidas personales fueron : del sentido de la existencia (1P), de la pareja (2P), familiares (3P), de roles y status sociales (4P), laborales (5P), pérdidas materiales (6P) y pérdidas de capacidad mental (7P).

Los indicadores para estas 21 variables, así como las ponderaciones máximas y mínimas establecidas a priori para cada una de ellas de acuerdo a sus indicadores pueden verse en el formulario utilizado, y los valores medios, desviaciones estándar, intervalos de confianza y significación estadística se presentan en las respectivas tablas. Los formularios son similares para los participantes actualmente con Alzheimer como para las personas con envejecimiento normal, con las diferencias obvias para estas últimas dado que algunas preguntas no correspondían hacerse. El valor máximo de cada vector es 5 y el mínimo 0. Para todos los vectores se presentan los valores promedio, las desviaciones estándar, los intervalos de confianza al 95 %, y las probabilidades máximas de error de rechazar la hipótesis nula por la prueba correspondiente de significación estadística de las diferencias.

Resultados

En la siguiente tabla se presentan los promedios, desviaciones estándar, intervalos de confianza al 95%, en ese orden, y por debajo la probabilidad de la correspondiente prueba de significación de las diferencias entre los participantes que son actualmente enfermos de Alzheimer y las personas con envejecimiento normal, para cada uno de los 7 vectores del campo de lo relacional. El valor máximo para cada vector es 5, y el mínimo 0.

Valores medios, desviación estándar, intervalos de confianza al 95 %, y probabilidad de error de la prueba de significación estadística de las diferencias, de los vectores del campo relacional de enfermos de Alzheimer y personas con envejecimiento normal

Puede verse con estos resultados que el perfil relacional en su vida sana de las personas que posteriormente han padecido o están padeciendo este mal es bastante diferente de las personas que cursan con envejecimiento normal, con diferencias notorias en lo que hace a la relación con los saberes, consigo mismo, autoestima o atención sobre uno mismo, las relaciones sociales y la relación con los saberes, y en menor grado al tipo de relación de pareja, y con similitud entre uno y otro grupo con relación a la familia, y en lo laboral. Esto orienta entonces a pensar que el comportamiento psicosocial en lo que hace a la dinámica de las relaciones durante la vida sana de las personas que terminan en un Alzheimer temprano no genético, muestran diferencias notorias con respecto a las personas que cursan el envejecimiento en forma normal y elegidas como pseudo-gemelas de aquellas en este estudio.

Por su parte, en la siguiente Tabla II se han compilado los mismos estadísticos para cada uno de los 7 vectores del campo comunicacional, tanto para los enfermos de Alzheimer como para el grupo control de las personas con envejecimiento normal.

Valores medios de los 7 vectores del campo comunicacional de los 93 actuales pacientes estudiados y los 93 voluntarios que cursan con envejecimiento normal, desviaciones estándar y probabilidad de error de la prueba de significación de las diferencias

También en este campo las diferencias de los perfiles de los probables enfermos de Alzheimer y de los participantes que cursan con un envejecimiento normal es diferente, especialmente en los que hace a la comunicación interpersonal, verbal, gestual y proxémica, creativa y con lo abstracto, pero no así en lo que se refiere a lo sensual y sexual, o lo político y social, en que ambos vectores parecen tener una dinámica similar, muy baja para ese último vector en los dos grupos estudiados. En particular resalta el bajo perfil de comunicación durante su vida sana de actuales pacientes en lo que hace a las dimensiones abstractas, con la media más baja de todos los vectores estudiados y con cierta coincidencia con el bajo perfil de relación con los saberes. Esto podría ser coincidente con los estudios que muestran una mayor frecuencia de baja escolarización en individuos con Alzheimer. No obstante en el presente estudio el indicador años de escolarización, como puede verse en el formulario respectivo, pesa poco en el valor del correspondiente vector relacional.

Puede observarse también que los valores medios de los vectores comunicacionales en los individuos que después serían enfermos de Alzheimer presentan una dispersión menor que en el campo relacional. Los valores bajos en la comunicación con lo político social, tanto en uno como en otro grupo, puede ser consecuencia de una situación de descrédito generalizado en la sociedad sobre la actividad política social y en particular sobre los políticos de partidos, pero puede tener también componentes generacionales.

Se ha evaluado además entre ambos grupos el grado con que las pérdidas personales han impactado en ellos, a través de los vectores correspondientes. Los resultados se indican en la Tabla III

Valores medios de las 7 categorías de pérdidas personales, desviaciones estándar, intervalos de confianza y probabilidad de error de la prueba de significación de las diferencias, para los 93 actuales casos de Alzheimer y los 93 participantes con envejecimiento normal

Durante su vida sana, los familiares cercanos o cuidadores de los enfermos de Alzheimer reconocen que éstos han vivido fuertemente las pérdidas materiales, de su pareja, del sentido de la existencia, de familiares cercanos y de su capacidad mental. Un impacto similar (o diferencias no significativas) reconocen las personas con envejecimiento normal en la pérdida de su respectiva pareja y en lo laboral. Pero el impacto de la pérdida de familiares, de roles y estatus, del sentido de la existencia, de lo material y de la capacidad mental, es francamente menor en el grupo de participantes con envejecimiento normal.

Es posible no obstante que el monto de la pérdida por capacidad mental transmitida por las personas entrevistadas y relativas a personas que concluyeron en un Alzheimer, pudiera estar sesgado hacia arriba por influencia de lo que después ocurriría con ellas. Aunque lo presumíamos, no hemos encontrado diferencias significativas en el monto de las pérdidas laborales entre uno y otro grupo.

Discusión

Los resultados indican en general que al menos con la batería de exploradores de comportamiento de la dinámica psicosocial aplicada a los participantes de este estudio, las personas que terminan en un Alzheimer temprano no genético, tienen perfiles de relación, de comunicación y de impacto de las pérdidas en muchos aspectos bien diferenciados de las personas que cursan con envejecimiento normal. Así por ejemplo, como puede verse en la Tabla I, los vectores relacionales más desarrolados de las personas con envejecimiento normal son en lo social, con los saberes, con ellos mismos, con la familia, y en menor medida con lo laboral, con la pareja y con los objetos. En cambio en los participantes de este estudio que concluyeron en un Alzheimer, su campo relacional se construyó en dirección a la pareja, la familia, lo laboral y los objetos, con escasa preeminencia de lo social, de la relación con ellos mismos y con los saberes.

En lo comunicacional los participantes con envejecimiento normal presentan vectores marcadamente desarrollados (excepto en lo político social), sobresaliendo lo verbal, lo sensual/sexual, lo gestual/proxémico y con lo abstracto, en tanto que los probables enfermos de Alzheimer se han concentrado en la vida sana al parecer sobre lo sensual/sexual, permaneciendo los demás vectores, incluso también lo político social, en un bajo nivel, con la mitad o menos del escore máximo de 5 puntos. Este es otro de los aspectos que no esperábamos, aunque no parece contradecir las demás similitudes y diferencias.

De estos resultados podemos colegir que los participantes con envejecimiento normal presentan una dinámica relacional y comunicacional más plural, sin concentración extrema en determinadas direcciones, y que por el contrario en su vida sana las personas que culminaron en un Alzheimer presentan un perfil relacional y comunicacional más bajo, menos plural y más concentrado en determinadas direcciones (pareja, familia, trabajo). Entre las diferencias halladas más marcadas sobresalen la vinculación con las entidades abstractas y con los saberes, que se han presentado mucho más fuertes en las personas que cursan con envejecimiento normal. Algunas diferencias y similitudes pueden corresponder a diferencias de género, que es una variable de confusión no controlada totalmente en este estudio.

Con relación a la estructura de las pérdidas personales, los participantes que cursan con envejecimiento normal presentan a la pérdida de la pareja como la de mayor influencia, pero en los demás vectores el peso de las pérdidas resultó alrededor de la mitad o menos del escore máximo. Entre quienes enfermarían de Alzheimer, también la pareja tuvo el mayor impacto, pero también la pérdida de familiares, del sentido de la existencia y las pérdidas materiales presentaron un escore elevado, precisamente en los vectores relacionales y comunicacionales más desarrollados en la vida sana. O en otras palabras, las pérdidas personales, que ambos grupos presentan de manera similar, al coincidir en los casos de Alzheimer en las direcciones más desarrolladas durante la vida sana, han dejado extremadamente reducidas sus dimensiones relacionales y comunicacionales, y ello podría favorecer la instalación de una demenciación de este tipo.

Se concluye entonces en que el perfil relacional y comunicacional de las personas en que luego se les instalaría el mal de Alzheimer, es diferente en diversos aspectos al de las personas que cursan con envejecimiento normal, con una dinámica menos plural, más concentrada en ciertas direcciones, ya sea su pareja, o bien su familia, o en otros en el trabajo, o en los bienes materiales, y con una relación y comunicación muy pobre con las entidades abstractas y con los saberes. Esto permitiría entonces sospechar de que ciertos aspectos del comportamiento psicosocial podrían actuar como condiciones predisponentes para la instalación del mal de Alzheimer del tipo aquí considerado, o viceversa, que ciertos comportamiento relacionales y comunicacionales, más plurales, menos concentrados en ciertas direcciones, sean protectivos para este tipo de demencias.

Agradecimientos

El autor agradece al profesor Dr. Wilhem Hofstätter por la revisión y crítica de los manuscritos, a los familiares y cuidadores de enfermos de Alzheimer que colaboran con estas investigaciones, a las socias y socios de los centros de jubilados y otros colectivos de la tercera edad por su inestimable participación y a las estudiantes de postgrado Mariel Mercado y Fernanda Rigoni por su labor con las personas con envejecimiento normal.

Bibliografía

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(15) Friedland RP et al 2001 Patients with Alzheimer's disease have reduced activities in midlife compared with healthly control group members Proceeding National Acad Sc 98:3440.

Formularios RCP (Relacional, Comunicacional, Pérdidas)

I. Datos generales

001.Año en que se realiza esta entrevista : Mes de 002.Lugar :

003.Nombre del o la participante : 004.Dirección completa y teléfono :

005. Circunstancia por la cual accedió al Proyecto :

006.Si pertenece a alguna Asociación o grupo de apoyo para familiares de Alzheimer :

007.Si desearía ser miembro de alguna de ella en su ciudad de residencia :

008.Edad de la persona entrevistada: 009.Sexo: 010.Relación de parentesco o afectiva con el enfermo :

011.Años que hace que está involucrada/o en su cuidado : (Si no está involucrada/o haga una raya )

DATOS SOBRE LA PERSONA ENFERMA:

012. Edad de la persona enferma : 013. Sexo de la persona enferma :

014. Casada/o Viuda/o Separada/o Soltera/o En pareja

015. Año en que comenzaron a notarse los síntomas :

016. Año en que se diagnosticó Alzheimer : Quién lo diagnosticó : Quién lo atiende:

017. Indique si padeció de alguna(s) de las siguientes enfermedades :

a)cáncer b) enfermedad cardíaca c) diabetes d) asma e) depresión f) neurosis, psicosis u otra g) pérdida de funciones físicas h) pérdida de funciones mentales i) cirugía importante j) otra (Cuál ?)

018. Defecto congénito : 019. Habilidad innata para :

020. Ninguna habilidad fácilmente reconocible : 021. Inhabilidad manifiesta para :

II . Antecedentes genéticos

Reconstrucción del árbol genealógico e identificación de arterioesclerosis o demencia senil en ancestros o descendientes. La hoja consiste en una plantilla arbórea típica en la cual el doble recuadro corresponderá a la persona enferma. Códigos :