Emociones negativas y artritis reumatoide: una revisión teórica

INTRODUCCIÓN:

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, autoinmune, de etiología desconocida que ataca principalmente a las articulaciones y que provoca dolor persistente, rigidez y deformidades (Walsh, Blanchard, Kremer y Blanchard, 1999), además de incapacidad funcional (van Riel y Lankveld, 1993). Aproximadamente el 1% de la población general sufre AR, viéndose las mujeres más comúnmente afectadas que los hombres, en una proporción de 3 a 1. El curso de la enfermedad es totalmente impredecible, con períodos de calma que se alternan con otros de exacerbación (Anderson, Bradley, Young y McDaniel, 1985). Estos períodos de exacerbación o brotes, son episodios de inflamación que afectan a una o más articulaciones durante semanas o meses y que hacen que el dolor se intensifique, aunque éste suele estar presente todos los días, y dejan secuelas en las articulaciones afectadas.

Aunque la posible influencia de factores psicológicos en el curso de la AR fue reconocida ya a principios de siglo (Jones, 1909), la investigación psicológica en este área no se inició hasta que Alexander (1950) incluyó esta patología como uno de los siete desórdenes psicosomáticos más importantes. Surgieron entonces un gran número de investigaciones que centraron sus esfuerzos en la búsqueda de rasgos de personalidad específicos en la población de pacientes con AR, hipotetizando que existía una “personalidad artrítica”, presente antes de la aparición de la enfermedad y que predisponía al individuo a su padecimiento (Anderson et al., 1985).

En torno a los años 50, una gran variedad de estudios surgieron en esta línea, y describieron a los pacientes con AR como depresivos (Blom y Nicholls, 1954; Thomas, 1936), dependientes (Ludwig, 1952; Robinson, 1957), concienzudos (Halliday, 1942; Johnson, Shapiro y Alexander, 1947) y perfeccionistas (Robinson, 1957). Además, se apuntó que estos pacientes eran restrictivos en su expresión de emociones (Blom y Nicholls, 1954; Halliday, 1942; Ludwig, 1952; McLaughlin, Zabarenko, Diana y Quinn, 1953) e incapaces de expresar sentimientos de ira (Blom y Nicholls, 1954; Ludwig, 1952; McLaughlin et al., 1953).

Sin embargo, estas investigaciones presentaban importantes problemas metodológicos, por lo que la posible existencia de una “personalidad artrítica” que preceda la enfermedad y que prediga su comienzo fue descartada (Moos, 1964; Anderson et al., 1985). De hecho, los estudios que se realizaron con el objetivo de establecer una personalidad característica en los pacientes con AR y que tomaron como instrumento el Minnesota Multiphasic Personality Inventory –MMPI- mostraron que, al inicio de la enfermedad, la personalidad de los pacientes con AR no difería de la población normal (Robinso, Kirk, Frye y Robertson, 1972; Crown, Crown y Fleming, 1975). Los cambios que se producían en los resultados del MMPI conforme la enfermedad iba avanzando se debían a los items relacionados con la enfermedad, items como: “Soy igual de capaz para trabajar que lo era antes. Estoy en el mismo buen estado de salud que la mayoría de mis amigos. En los últimos años he estado bien la mayor parte del tiempo. Tengo poco o ningún dolor”. Estos items se puntúan en esta prueba como indicativos de depresión o hipocondriasis. Cuando eran eliminados, la personalidad de los pacientes con AR no era diferente de la de la población general (Pincus, Callahan, Bradley, Vaughn y Wolfe, 1986).

Desde entonces y hasta la actualidad, los esfuerzos se han dirigido a identificar las variables psicológicas que influyen en el curso o en los síntomas de la enfermedad, así como las consecuencias de la misma en el estado psicológico del sujeto y en su comportamiento (Young, 1992). Siguiendo esta línea, el objetivo del presente trabajo es revisar aquellos estudios más relevantes que aparecen en la literatura científica y que muestran, por un lado la prevalencia de emociones negativas, en concreto ansiedad, depresión e ira en las personas que padecen artritis reumatoide si se comparan con población normal y, por otro, cómo estas emociones influyen en el curso de la enfermedad o se ven influenciadas por la misma.

PREVALENCIA DE EMOCIONES NEGATIVAS EN AR:

Prevalencia de la Tristeza-Depresión:



Algunos de los estudios que se han evaluado la tristeza-depresión en los pacientes con AR presentan problemas metodológios que pueden llegar a sesgar los resultados de la propia investigación. Existen muchos síntomas propios de la depresión, como la fatiga o los problemas de sueño, que son a la vez manifestaciones típicas de la AR. Este solapamiento puede elevar falsamente las puntuaciones en la depresión y sobrestimar su prevalencia en pacientes con AR. Este problema parece estar presente tanto si se utilizan entrevistas clínicas estandarizadas para evaluar la depresión, como si se usan cuestionarios estandarizados (Young, 1992). Algunos de los cuestionarios más usados para evaluar la depresión, como el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), el Beck Depression Inventory (BDI) o el Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D), son sensibles a los aspectos somáticos de la RA, con lo que personas con AR pueden ser inapropiadamente clasificadas como deprimidas (Callahan, Kaplan y Pincus, 1991).



La mayor parte de los estudios para medir la prevalencia de la depresión en pacientes con AR se realizaron entre los años 70 y 80. A partir de este momento, los autores se han servido de los datos obtenidos entonces, y son escasos los trabajos recientes que evalúen la prevalencia de la depresión en la población que nos ocupa. Los resultados de los estudios más significativos realizados con este fin se presentan en la siguiente tabla. En algunos de ellos, con el fin de evitar los problemas metodológicos antes comentados, se eliminaron de los instrumentos usados para la evaluación los items más somáticos (Zaphiropoulos y Burry, 1974; Bishop, Green, Cantor, y Torresin, 1987 y Katz y Yelin, 1993):

No existe acuerdo en lo que se refiere a la prevalencia exacta de la depresión dentro de la población con AR y ésta parece variar en función del instruemto usado para la evaluación de la depresión y en función del tamaño de la muestra. De hecho, como afirma Creed (1990), los resultados obtenidos cuando se evalúa la depresión a partir de cuestionarios estandarizados son sensiblemente más altos que aquellos que se obtienen con entrevista clínicas. Solamente uno de los estudios presentados, el de Frank (1988), evalúa la depresión sirviéndose de criterios diagnósticos, y sus resultados muestran índices de prevalencia más bajos. A pesar de estas discrepancias, prácticamente todos los autores están de acuerdo en el hecho de que la prevalencia de la depresión en pacientes con AR es considerablemente mayor a la de la población normal, que parece encontrarse entre el 5 y el 12% en hombres y entre el 10 y el 25% en mujeres (DSM-IV, 1994), siendo muy similar a la de los pacientes con otras enfermedades médicas (Cassileth, Lusk y Strouse 1984; Frank, 1988; Creed, 1990; Young, 1992; Hawley, 1993 y Walsh, 1999).



Prevalencia de la Ansiedad:



A pesar de que muchos autores afirman que la ansiedad ha sido, junto con la depresión, la emoción más estudiada en los pacientes con AR (Fernandez y Turk, 1995), son pocos los trabajos que evalúan la prevalencia de la ansiedad en esta población o que estudian la relación entre esta patología reumática y la ansiedad. Esta escasez de trabajos nos obliga a servirnos también de aquellos que se han publicado en la población general de dolor crónico, suponiendo que los resultados en esta población, podremos extraporarlos a la población con AR.



Es comúnmente aceptado que las personas con dolor crónico son más ansiosas y miedosas que las personas sin dolor (Craig, 1994; Asmudson, Norton y Norton, 1999) y muchos trabajos apuntan que la incidencia de trastornos de ansiedad en esta población es más elevada que en la población general (Asmudson, Jacobson, Allerdirgs y Norton, 1996). En los pacientes con AR también se ha observado que los niveles de ansiedad están por encima de los de la población normal. Estudios realizados con el 16PF (Cattell, 1965), han mostrado que los pacientes con AR puntuaban por encima de la media en las medidas de emocionalidad, preocupación y tensión, siendo este perfil similar al de otras patologías médicas (Moldofsky y Rothman, 1971; Robinson, Kirk y Frye, 1971). En algunos trabajos, la prevalencia de la ansiedad se ha evaluado de forma conjunta a la de la depresión. En una revisión sobre la AR, Creed (1990) cifraba la prevalencia de estas dos emociones en un 20%. Para otros autores el rango de prevalencia de la ansiedad y la depresión en los pacientes con AR oscilaba entre el 14 y el 42% (Bradley, 1994 y Frank et al., 1988). Aunque se desconoce la prevalencia exacta de la ansiedad en la AR, existe acuerdo en afirmar que ésta es mayor en los pacientes con AR que en la población normal siendo, como sucedía en el caso de la depresión, muy similar a la de otras enfermedades médicas (Moos, 1964; Robinson, Kirk y Frye, 1972; Kivinieni, 1977; Creed, 1990).



Prevalencia de la Ira:



La falta de trabajos que relacionen la ira con la AR es todavía más marcada que en el caso de la ansiedad y nos obliga de nuevo a centrarnos, esta vez de forma exclusiva, en el dolor crónico en general, suponiendo que la mayor parte de hallazgos en este área, son extrapolables a los sujetos con AR. A pesar de que la ira parece ser un componente fundamental en la experiencia del dolor crónico (Wade, Price, Hamer, Schwartz y Hart, 1990), la investigación empírica que esta emoción ha recibido en el contexto del dolor ha sido escasa (Okikujy, Turk y Curran, 1999). Algunos autores han llegado a afirmar que la ira constituye la emoción más abandonada pero importante en la experiencia afectiva del dolor crónico (Kinder y Curtis, 1988).



Se desconoce la prevalencia exacta de la ira en la población con dolor crónico, pero las investigaciones revelan que los pacientes con este tipo de dolencias presentan niveles más altos de ira y hostilidad que la población sin dolor (Fernandez et al., 1995 y Shwartz, Slater, Birchler y Atkinson, 1991; Feuerstein, 1986). Datos empíricos de un estudio de Taylor, Lorentzen y Blank, (1990) revelan que 61 pacientes con dolor crónico evaluados puntuaban significativamente más alto que sus esposas en la subescala de hostilidad del SCL-90. La ira es un estado emocional muy común en la hostilidad, por lo que la emoción de ira estaba presente en estos pacientes que puntuaban alto en hostilidad. Del mismo modo, Schmidt y Wallace (1982) informaron que uno de los tres factores que emergía en un análisis factorial del MMPI (Hathaway y McKinley,1943), con una muestra de 50 pacientes hospitalizados con diversos problemas de dolor crónico, estaba relacionado con items de las escalas de Desviación Psicopática, Paranoia y esquizofrenia. Los autores interpretaron esto como un signo de ira, hostilidad, alienación y reducción de control entre los pacientes con dolor crónico. Recientemente, Okifuji (1999) evaluó los niveles de ira ante diferentes áreas específicas en una población de 96 pacientes con dolor crónico y encontraron que, aproximadamente el 70% de los sujetos estaban sintiendo ira en el momento de ser evaluados.



En lo que se refiere a los perfiles típicos en el manejo de la ira de los sujetos que padecen dolor crónico, la mayor parte de los estudios ponen de manifiesto que la supresión o inhibición de la ira (Ira Interna), tiene una mayor prevalencia entre los individuos con dolor crónico que en la población normal sana (Pilowsky y Spence, 1975 y Franz, Paul, Bautz, Choroba e Hildebrandt, 1986; Hatch et al., 1991).

DEPRESIÓN Y VARIABLES DE LA AR:

La incapacidad para llevar a cabo estudios experimentales que relacionen la depresión con la AR (Parker, Smarr, Anderson, Hewett, Walker, Bridges y Caldwell, 1992), ha llevado a los autores a buscar, siempre desde una metodología correlacional, cuáles son las variables que pueden estar relacionadas con la depresión en los pacientes con AR. Las investigaciones realizadas con este fin han destacado tres variables, como aquellas que de forma más significativa se relacionan con la depresión en los pacientes con AR: el dolor, la incapacidad funcional y la actividad de la propia enfermedad.



En lo que se refiere a la primera de ellas, el dolor, Frank et al., (1988) encontró que los pacientes con AR que presentaban cualquiera de los trastornos depresivos que evaluó en su estudio, sufrían más dolor que los pacientes con AR no deprimidos. Además, en los pacientes con depresión mayor, estos niveles de dolor no eran solamente más altos que los de los pacientes no deprimidos, sino también más altos que los de los sujetos con otro tipo de trastornos depresivos menos severos. En cuanto a la intensidad del dolor, en los pacientes deprimidos era mucho mayor que en los no deprimidos (Frank, 1988). Otras investigaciones correlacionales han encontrado resultados similares en lo que se refiere a una mayor percepción del dolor en personas deprimidas con AR (Hendler, 1984; Parker, Frank, Beck, et al, 1988) y a una correlación significativa entre intensidad del dolor y depresión (Peck, Smith, Ward y Milan 1989; Newman, Fitzpatrick, Lamb y Shipley, 1989).



La incapacidad ha sido, junto con el dolor, la variable que se ha mostrado, en la mayor parte de los trabajos, como más significativamente relacionada con la depresión en los pacientes con AR. Newman et al., (1989), estudiando la relación entre la depresión y un gran número de variables tanto demográficas como relacionadas con la enfermedad, con su actividad, sus efectos, su duración, el dolor etc., además de variables sociales y económicas, encontró que la incapacidad funcional era el mayor predictor de depresión en este tipo de pacientes. Los individuos con enfermedades crónicas que además están deprimidos tienen peor funcionalidad que aquellos que, a pesar de presentar la enfermedad crónica, no están deprimidos (Wells, Stewart y Hays, 1989). Evaluando esta variable de forma más detallada se aprecia que, aunque un descenso en la habilidad para la realización de actividades básicas y diarias supone un factor de riesgo para la aparición de sintomatología depresiva en pacientes con AR, el aspecto que más afecta al estatus psicológico de los mismos es sin duda la pérdida de la capacidad para realizar actividades reforzantes o apreciadas (Katz y Yelin, 1995).



En algunos trabajos se presentan conjuntamente el dolor y la incapacidad funcional. Así Katz y Yelin, (1993), encontró que el grupo de pacientes con depresión reportaba más número de articulaciones con dolor, un dolor más severo y más días de dolor, además de mayor incapacidad funcional, mayor limitación física y más días en la cama que los no deprimidos. Además, los sujetos con sintomatología depresiva informaban de peor salud, más preocupación en torno a su enfermedad y mayor limitación en sus actividades. Las diferencias encontradas entre ambos grupos, deprimidos y no deprimidos, en las variables medidas, fueron clínica y estadísticamente significativas, revelándonos según este autor una fuerte asociación entre sintomatología deprimida y dolor e incapacidad. También Chandara et al., (1987) encontraron que las puntuaciones en depresión correlacionaban positivamente con dolor, incapacidad funcional y duración de la rigidez matinal.

Los estudios longitudinales han destacado también el dolor y la incapacidad funcional como las variables más relacionadas con la depresión en los pacientes con AR, y presentan otra variable, la actividad de la enfermedad, que aunque con resultados contradictorios, parece estar también relacionada con la depresión en este tipo de patologías reumáticas. Hawley y Wolfe (1988) realizaron un estudio longitudinal en una muestra de 400 pacientes con AR y encontraron que el 25% de la varianza total en la variable evaluada, la depresión, era explicada por el dolor, la incapacidad y la edad. En lo que se refiere al análisis longitudinal de los datos, los cambios producidos en depresión a lo largo de los 4 años medidos en el estudio, correlacionaban con cambios en el HAQ-DI (indicador de la funcionalidad) y en el recuento de articulaciones, tomado éste como medida de la actividad de la enfermedad, aunque las correlaciones eran débiles (0.30 para la incapacidad y 0.12 para el recuento articular). Años más tarde, estos mismos autores Wolfe y Hawley (1993), sirviéndose también de un estudio longitudinal, encontraron resultados muy similares a los del trabajo anterior. Los síntomas depresivos presentados en los pacientes con AR que evaluaron, estaban asociados con el dolor, la incapacidad funcional, recuento de articulaciones y rigidez matinal y, además, los cambios producidos en la depresión entre una medida y la siguiente se asociaban con cambios en el resto de las variables relacionadas con la enfermedad (dolor, incapacidad funcional, recuento de articulaciones). Otros dos estudios longitudinales han evaluado la relación entre el estatus psicológico y variables clínicas en los pacientes con AR. En primer lugar, Bishop et al. (1987), señalaron que existía una relación significativa entre la depresión y la actividad de la AR, aunque ésta solamente se producía ante sucesos relevantes relacionados con la enfermedad, como lo pueden ser los brotes o las hospitalizaciones. Sin embargo, no encontraron relación entre depresión y cambios en AR menos dramáticos. Por su parte, Moldofsky y Chester (1970) estudiaron una muestra de 16 pacientes hospitalizados con AR a lo largo de 1-2 años y encontraron y encontraron un patrón sincronizado en la mitad de ellos, donde las fluctuaciones en el humor se asociaban con cambios en variables clínicas de la enfermedad. Estos tres estudios confirman una relación temporal entre la actividad de la AR y el estatus psicológico. Existe sin embargo un trabajo longitudinal que contradice los resultados de los anteriores. McFarlane y Brooks (1988) encontraron una relación poco significativa entre duración de la enfermedad, severidad de la misma y variables psicológicas, en un estudio longitudinal realizado a lo largo de tres años en una muestra de 30 sujetos. La depresión no correlacionaba, según estos autores, con ninguna medida de actividad de la enfermedad ni con su duración.



Los trabajos revisados en torno a la relación entre la actividad de la enfermedad y la depresión en los pacientes reumáticos presentan, como vemos, resultados contradictorios. Algunos autores consideran que existe relación entre la depresión y el curso de la AR (Hawley y Wolfe, 1993; Moldofsky y Chester, 1970; Bishop et al., 1987; Frank et al., 1988) y en otros afirman que esta relación no es significativa (McFarlane y Brooks, 1988). El trabajo de Parker y colaboradores, (Parker, Smarr, Anderson, Hewett, Walker, Bridges y Caldwell, 1992), puede ayudarnos a aclarar esta discrepancia. Estos autores realizaron un estudio longitudinal tomando tres medidas, una línea base, otra a los tres meses y una tercera a los seis, de tres variables diferentes: la actividad de la enfermedad (mediante un recuento articular), una medida del sistema inmunológico y medidas del estado psicológico del paciente, en concreto de indefensión y del estado afectivo (ansiedad y depresión). La muestra estaba compuesta por 63 hombres con AR. En un primer análisis realizado mediante una correlación simple, los datos mostraban ausencia de correlación entre los cambios psicológicos y los cambios en la actividad de la enfermedad, sin embargo tras un análisis de regresión múltiple los resultados variaron, apareciendo entonces pruebas para apoyar una relación entre el recuento articular, medida de la actividad de la enfermedad, y los cambios afectivos. Cuando el distrés afectivo (ansiedad-depresión) aumentaba pasados los 6 meses, la medida de la actividad clínica de la enfermedad, el recuento de articulaciones aumentaba igualmente. También con un análisis de regresión múltiple, Smith, Peck y Ward (1990), hallaron resultados similares en lo que se refiere a la relación entre severidad de la enfermedad y estado afectivo. El segundo hallazgo de este estudio se refiere a la relación aparentemente significativa entre los cambios en el sistema inmune de los individuos evaluados y aquellos producidos en la actividad de su enfermedad. Por lo que respecta a la relación entre los cambios en sistema inmune y los cambios afectivos los resultados revelaron que, cuando se incorporaba el marcador inmunológico a la recta de regresión, la significación en la relación entre estado afectivo y recuento articular se veía atenuada. Existe por tanto la posibilidad de que los cambios en el estado afectivo de los pacientes con AR provoquen variaciones en su sistema inmune, que afectan como hemos visto a la actividad de su enfermedad, o que, por el contrario, cambios inmunológicos provoquen un empeoramiento en la actividad de la AR y, como consecuencia de ésta, un deterioro en el estado afectivo del sujeto. Una tercera posibilidad es que ambos, la actividad de la enfermedad y el estado afectivo, estén modulados por cambios en el sistema inmunológico. Quizá la divergencia entre los resultados anteriores se deba al uso de diferente metodología, ya que el análisis de correlación simple no aportaba relaciones significativas entre depresión y actividad de la enfermedad y, además en el análisis de regresión la significación se atenuaba al introducir el resultado del marcador inmunológico. Aunque son necesarios más estudios en esta línea, es posible que el sistema inmune sea una variable moduladora de la relación entre estado afectivo y actividad de la AR, y quizá los resultados dejarán de ser contradictorios si controlamos sus posibles efectos.

ANSIEDAD Y VARIABLES DE LA AR:

La existencia de relación entre ansiedad y dolor crónico ha sido reconocida desde hace años (Asmundson, 1998; Spears, 1967). Al igual que ocurría en la depresión, los estudios realizados en este área se han centrado en las variables más significativamente relacionadas con la ansiedad, que son de nuevo el dolor y la incapacidad funcional. En lo que se refiere al dolor, gran parte de la evidencia que implica a la ansiedad en la percepción del dolor proviene de estudios de laboratorio realizados en situaciones de dolor agudo (Janssen y Arntz, 1999; Thomas, Robinson, Champion, McKell y Pell, 1998; Weisenberg, Aviram, Wolf y Raphaeli, 1984). Estos estudios muestran que inducir ansiedad relacionada con dolor intensifica la percepción del dolor, mientras que inducir ansiedad no relacionada con dolor reduce la responsividad al dolor (al Absi y Rokke, 1991; Arntz y De Jong, 1993; Arntz, Dressen y De Jong, 1994; Arntz, Dressen y Merckelbach, 1991; Bobey y Davidson, 1970).



A pesar de que el papel de la ansiedad en el dolor crónico está menos claro, existe evidencia de que los pacientes con dolor crónico severo experimentan más ansiedad generalizada (Ackerman y Stevens, 1989; Gaskin, Greene, Robinson y Geisser, 1992; Kerns, Finn y Haythornthwite, 1988; Linton y Gotestam, 1985) y los pacientes que experimentan ansiedad relacionada con el dolor refieren un dolor más pronunciado, más prolongadas experiencias de dolor y evitación de las situaciones de dolor (Craig, 1994; McCracken, Gross, Aikens y Carnrike, 1996; McCracken, Gross, Sorg y Edmands, 1993; McCracken, Zayfert y Gross, 1992).

Los trabajos relacionados con la “Sensibilidad a la Ansiedad” (SA) son de gran importancia en la explicación de la relación entre ansiedad y dolor. La sensibilidad a la ansiedad (anxiety sensitivity) es definida típicamente como el miedo a los síntomas de ansiedad (palpitaciones, vértigos...) que aparece por la creencia de que estos síntomas tendrán consecuencias perjudiciales somáticas, sociales o psicológicas para el individuo (Reiss, 1991; Reiss y McNally, 1985). Asmundson y colaboradores (Asmundson y Taylor, 1996; Asmundson, Kuperos y Norton, 1997; Asmundson, Norton y Norton, 1999) sugieren que la SA juega un papel fundamental en el inicio o mantenimiento del dolor crónico siguiendo dos vías, la del miedo al dolor y la de las conductas de evitación. Según estos autores, la SA marca en el individuo una propensión general a desarrollar miedos por lo que amplificará su tendencia específica a desarrollar miedo al dolor. El miedo al dolor, por su parte, aumenta las conductas de escape o evitación de las situaciones relacionadas con el dolor. Esta evitación ha sido propuesta por diversos autores como un importante mecanismo para el mantenimiento del dolor (Fordyce, 1976; Letham, Slade, Troup y Bentley, 1983; Philips, 1987). En uno de los trabajos de laboratorio más recientes, se valoró en qué medida los niveles de SA podían predecir el dolor y la ansiedad experimentados en una tarea de inducción breve al dolor “cold pressor”. Los resultados pusieron de manifiesto que la SA estaba relacionada con el dolor pero de forma indirecta, a través de su contribución a la ansiedad que experimentaban los sujetos (Schmidt y Cook, 1999). En definitiva, la SA parece ser un factor clave en el mantenimiento del dolor y la incapacidad ya que actúa realzando la relación entre dolor y evitación. A pesar de que no existen apenas trabajos que relacionen el dolor y la ansiedad en los pacientes con AR, los supuestos comentados anteriormente deben cumplirse presumiblemente en la población artrítica.



En lo que se refiere a la funcionalidad, las investigaciones han demostrado que la ansiedad relacionada con el dolor correlaciona positivamente con la incapacidad, explicando una proporción significativa de la incapacidad funcional que sufren los pacientes con dolor crónico (McCracken et al., 1992). Una de las enfermedades en las que la ansiedad al dolor se ha mostrado particularmente importante, en cuanto que afecta a la funcionalidad de los sujetos, ha sido precisamente la AR. En un estudio con una muestra de 154 sujetos con AR, los resultados apuntaron que la ansiedad al dolor tenía un significativo valor predictivo en la incapacidad de estos pacientes (Strahl, Kleinknecht y Dinnel, 2000). Estos autores hablan de una respuesta emocional condicionada según la cual, múltiples episodios de enfermedad relacionados con el dolor, como son en esta población los brotes, provocan elevados niveles de ansiedad. Aunque describen un camino causal en la relación entre estas dos variables en el que el dolor provoca ansiedad, la relación puede ser también recíproca, siendo la ansiedad anticipatoria con respecto al dolor la que desencadene o exacerbe la experiencia de dolor (Rhudy y Meagher, en prensa). Si, como parece que sucede en la muestra de este estudio, el dolor desencadena ansiedad, no sorprende que funciones básicas como hacer la casa o trabajar fuera del hogar se vean adversamente afectadas por esta relación ansiedad-dolor. Del mismo modo, el dolor elicita activación simpática, activación que esperablemente interferirá con la habilidad para desempeñar roles de responsabilidad, provocando una evitación de las actividades que causan dolor. El trabajo longitudinal de Hawley y Wolfe (1988) con una muestra de 400 pacientes con AR, reveló igualmente que los cambios que se producían en la ansiedad de los pacientes evaluados estaban asociados, aunque modestamente, con la incapacidad funcional, y no con variables relacionadas con la enfermedad artrítica. Los resultados del equipo de Asmundson (Asmundson y Taylor, 1996; Asmundson et al., 1997; Asmundson et al., 1999) presentados anteriormente explican también la relación entre ansiedad e incapacidad, alegando que la SA va a mantener la incapacidad de los sujetos con dolor ya que va a aumentar su miedo al dolor, haciéndoles evitar las situaciones en las que lo padecen, siendo estos dos factores, el miedo al dolor y la evitación, determinantes para el mantenimiento de la incapacidad. En esta misma línea, Waddell y colaboradores (Waddell, Newton, Henderson, Sommerville y Main, 1993) han encontrado que las creencias de miedo al dolor y evitación en torno al trabajo son los factores más potentes a la hora de explicar la incapacidad y la pérdida de trabajo en los sujetos con dolor crónico.



Algunos trabajos han encontrado relación entre la ansiedad y el dolor e incapacidad que sufren los pacientes con dolor crónico a través de una variable mediadora, las quejas físicas no específicas que son típicas en esta población. Los análisis correlacionales han mostrado que estas quejas somáticas inespecíficas se asocian con mayor severidad del dolor, escape y evitación de situaciones de dolor y síntomas físicos y psicológicos de incapacidad. Los análisis de regresión presentan la ansiedad relacionada con el dolor como la variable que mejor predice la aparición de quejas físicas generalizadas y, como consecuencia de éstas y de forma indirecta, predice un aumento del dolor y la incapacidad de estos pacientes (McCracken, Faber y Janeck, 1998).



En lo que se refiere a la relación entre la actividad de la AR y la ansiedad, el trabajo de Parker et al. (1992) presentado en el apartado de depresión se desarrolló relacionando la actividad de la enfermedad con afecto negativo, incluyendo este último tanto depresión como ansiedad, por lo que los resultados ya comentados pueden ampliarse a esta emoción, afirmando entonces que es posible que exista una relación entre ansiedad y actividad de la AR, mediada por la activación del sistema inmunológico.

IRA Y VARIABLES DEL DOLOR CRÓNICO:

Ira, hostilidad y agresión son conceptos centrales en los esfuerzos por entender el papel que juegan los factores psicológicos en el desarrollo de muchos problemas de salud (Kerns, Rosenberg y Jacob, 1994). Las investigaciones sugieren que la experiencia y la expresión de ira deben contribuir a la etiología o progresión de patologías como la hipertensión o las enfermedades cardíacas (Chesney y Rosenman, 1985; Diamond, 1982) la diabetes (DeShields, Jenkins y Tait, 1989) o el cancer (Cox y MacKay, 1982). La evidencia indica que la ira es también un componente fundamental en la experiencia emocional del dolor crónico (Wade et al., 1990). Sin embargo como veíamos antes, los estudios empíricos realizados en torno a esta emoción han sido escasos (Okifuji et al., 1999).



Las investigaciones que han relacionado la ira con el dolor crónico, se han centrado en su mayor parte en el estudio de los estilos de manejo de la ira, entendidos éstos como la forma en que los sentimientos de ira son típicamente manejados por los individuos (Burns, Johnson, Devine, Mahoney y Pawl, 1998). Tanto la inclinación a expresar la ira hacia fuera (Ira Externa) como la tendencia expresarla hacia dentro (Ira Interna), parecen estar implicadas en el desarrollo o mantenimiento de una peor salud física (Siegman, Dembroski y Ringel, 1987; Harburg, Gleiberman, Russell y Cooper, 1991) incluidas las condiciones de dolor crónico (Hatch et al, 1991; Burns, Johnson, Mahoney, Devine y Pawl, 1996). A igual que ocurría en el caso de la depresión, las dos variables que parecen estar más relacionada con la ira en los pacientes con dolor crónico van a ser el dolor y la incapacidad funcional. En lo que se refiere al dolor, Kerns et al., (1994) examinaron la relación entre la intensidad de los sentimientos de ira y los estilos de expresarla, con la intensidad del dolor y la frecuencia de los comportamientos de dolor, en una muestra de 142 pacientes con dolor crónico. Los resultados de este estudio demuestran que los participantes que tendían a expresar su ira hacia dentro (Ira Interna) y a evitar conflictos interpersonales presentaban niveles más altos de dolor y de conductas de dolor. Otros estilos de manejar la ira, como la expresión agresiva de la ira (Ira Externa) o un manejo más apropiado de la ira (Control de ira), no estaban relacionados significativamente con la intensidad del dolor de estos pacientes. En esta misma línea, Burns et al., (1996) encontraron que los hombres con dolor crónico que presentaban una tendencia a no expresar su ira externamente (baja Ira Externa) y altos niveles de hostilidad, experimentaban un dolor más severo. Recientemente, Okifujy et al., (1999) después de evaluar las áreas específicas hacia las que los sujetos con dolor crónico dirigen su ira, encontraron que no todas las áreas que fueron evaluadas en este estudio estaban relacionadas con el dolor. De las nueve áreas evaluadas, la ira dirigida a uno mismo parece ser la que contribuye de forma más determinante en la experiencia de dolor, la intensidad de la ira contra uno mismo correlacionaba significativamente con la severidad del dolor.



Las explicaciones de por qué la expresión de ira interna podía aumentar los niveles de dolor en los pacientes con dolor crónico, se plantearon en un principio desde una orientación psicodinámica, entendiendo que el dolor crónico era un síntoma de conversión, debido a los esfuerzos de los pacientes para suprimir sus fuertes e inaceptables sentimientos de ira (Engels, 1959). La ira es una emoción poco deseada socialmente, por lo que estos sujetos se sirven del dolor como una forma más legítima de expresión y un modo de obtener atención y cuidado. Los sujetos con dolor crónico internalizan su ira y la expresan a través del dolor (Braha y Catchlove, 1986). Otros autores han dado una explicación más biológica a la posible relación entre Ira Interna y dolor, explicación que resulta más aceptada en la actualidad. Beutler y colaboradores (Beutler, Engle, Oro-Beutler, Daldrup y Meredith, 1986) sugirieron que la incapacidad para expresar emociones negativas intensas, particularmente la ira, debe tener una importancia etiológica decisiva en la perpetuación del dolor, ya que puede desactivar la producción de opiacios endógenos y las células NT (natural killer), con la consiguiente reducción en el organismo de las defensas contra la enfermedad y de la tolerancia al dolor, aumentando el desarrollo del dolor persistente. Las investigaciones en este campo sugieren que, cada vez es más evidente el hecho de que la inhibición de determinadas emociones, debe ser particularmente perjudicial para el buen estado físico de los individuos (Fernandez y Turk, 1995). Como apunta Pennebaker, (1989, 1992), los esfuerzos activos para suprimir las emociones negativas aumentan la actividad del Sistema Nervioso Autónomo y Central a corto plazo y, con el tiempo, debilitan el proceso cognitivo natural que promueve la salud, por lo que culminan en problemas de sueño, elevados niveles de cortisol y aumento en las visitas al médico. Por su parte Schwartz, Weinberger y Singer, (1981) consideran que hay soporte empírico suficiente para afirmar que la asociación entre la inhibición de la ira y la intensidad del dolor está mediada por la activación del Sistema Nervioso Periférico, que eleva la tensión muscular, hecho que aumenta el dolor en los pacientes con enfermedades de dolor crónico.

Otros autores han puesto de manifiesto que no sólo la Ira Interna, sino también la Ira Externa, va a afectar negativamente en el ajuste o adaptación de los sujetos con dolor crónico, entendiendo éste como un concepto que engloba el dolor y la interferencia en actividades o incapacidad (Burns et al., 1996). Los trabajos que han sustentado esta afirmación han introducido una nueva variable, la hostilidad, hipotetizando que ésta podría actuar como una variable moderadora entre el estilo de expresar la ira y los niveles de ajuste de los pacientes ya que, si bien la expresión de ira hacia dentro (Ira Interna), parece estar relacionada con un peor ajuste en estos sujetos, los sujetos que expresen su ira externamente y tengan altos niveles de hostilidad, tampoco tendrán previsiblemente un buen ajuste (Burns et al, 1996). En diversos trabajos estos autores han encontrado que las formas de ira contra uno mismo (Ira Interna) y contra el exterior (Ira Externa), en los sujetos con altos niveles de hostilidad, están asociadas con exacerbaciones del dolor, lo que sugiere que un mal control de la ira, tanto si se expresa hacia fuera como si se expresa hacia dentro, puede afectar los niveles de dolor adversamente (Burns et al., 1996; Burns, 1997). Ya hemos comentado las diversas explicaciones que han sido planteadas para aclarar la relación entre la Ira Interna y los aumentos en los niveles de dolor. En lo que se refiere a la Ira Externa, Burns et al., 1996, explicaron el mal ajuste de los pacientes que tendían a expresar sus sentimientos de ira considerando que, esta expresión hacia fuera de una ira hostil va a generar problemas en las relaciones interpersonales de los sujetos con dolor, con concreto con su entorno más próximo, contra el que probablemente exprese su ira. Teniendo en cuenta que el apoyo social es un elemento clave en la adaptación de los pacientes con dolor crónico (Thoits, 1986; Wortman y Conway, 1985), el ajuste de los sujetos se va a debilitar como consecuencia de la retirada de soporte emocional y tangible por parte de su entorno. Otra posible explicación a la relación entre Ira Externa y dolor, planteada por este mismo autor (Burns et al., 1997) es que la tendencia a expresar sentimientos de ira (Ira Externa) puede aumentar el dolor de los pacientes con dolor crónico, por el incremento que produce esta forma de manejar la ira en la tensión muscular.



Los trabajos anteriores han explorado el ajuste de los sujetos con dolor crónico, por lo que no sólo evaluaban su dolor, sino también su incapacidad, relacionando ambas con las consecuencias que la expresión de los sentimientos de ira tiene en el entorno del paciente. Otros trabajos que han evaluado la incapacidad han encontrado que la intensidad de la ira tiene una gran importancia tanto clínica como teórica en el desarrollo y mantenimiento del debilitamiento funcional comúnmente asociado a los pacientes con dolor crónico (Kerns et al., 1994). Es posible que exista una relación bidireccional entre estas dos variables según la cual, por un lado, los sentimientos continuados de ira, y la hostilidad y conductas agresivas asociadas a ésta, van a interferir en un funcionamiento interpersonal efectivo y, de forma más general, interrumpir los esfuerzos de un funcionamiento adaptativo (Smith y Christensen, 1992). Por otro lado, los esfuerzos fallidos por mantener el nivel de funcionamiento anterior a la enfermedad van a ser comprensiblemente motivos de frustración e irritación.



Finalmente y para concluir este punto, es importante tener presente las posibles implicaciones que la ira parece tener en los programas de reducción del dolor. Parece que algunos pacientes no se benefician de estos programas por la ira y el resentimiento que tienen, relacionados con la cronicidad de su condición, la calidad del cuidado sanitario que reciben, etc. (Fernandez y Turk, 1995). El manejo de la ira puede interferir en el tratamiento del dolor de diversas formas. La tendencia a expresar la ira hacia fuera puede aumentar el dolor, por el incremento de la tensión muscular (Burns, 1997), o la expresión directa de esta emoción a los terapeutas puede interferir en el establecimiento de la alianza terapeútica (Burns et al., en prensa). Por el contrario, la inclinación a expresar la ira hacia dentro va a impedir al paciente la exploración de su frustración y descontento con respecto a su enfermedad en las sesiones de terapia, lo que será inadecuado para los programas multidisciplinares breves de reducción del dolor. Parece, por tanto, que los sujetos altos en Ira Externa y los altos en Ira Interna van a funcionar peor en este tipo de programas. Además del manejo de la ira, la propia tendencia a experimentar esta emoción, o rasgo de ira, parece afectar también negativamente al tratamiento de los sujetos con dolor crónico (Burns et al., 1998).

CONCLUSIONES:

Los trabajos que se han desarrollado en el campo revisado se han centrado fundamentalmente en el estudio de la depresión. Aunque en los últimos años se han comenzado a investigar otras emociones como la ansiedad y, en mucha menor medida, la ira, en el área de las enfermedades reumáticas, la investigación es todavía escasa, sobre todo si tenemos en cuenta el papel determinante que estas emociones parecen jugar en el curso de este tipo de patologías. Por otro lado, todos los trabajos de esta revisión están realizados con muestras extranjeras, en su mayor parte norteamericanas. Todo esto, nos lleva a sugerir la necesidad de realizar investigaciones con muestras españolas en las que se estudien tanto la depresión, como la ansiedad y la ira.



A pesar de la falta de trabajos desarrollados en el campo de las emociones en las personas con AR, los estudios de prevalencia revisados nos permiten apuntar que existe un patrón de emocionalidad negativa en estos pacientes, caracterizado por una marcada sintomatología depresiva y ansiosa, superior en ambos casos a la experimentada por la población normal (Moos, 1964; Kivinieni, 1977; Frank et al., 1988; Creed, 1990; Young, 1992), así como altos niveles en la experiencia de ira, que se expresan preferentemente de forma interna (Fernandez y Turk, 1995; Shwartz et al., 1991; Pilowsky y Spence, 1975; Hatch et al., 1991 y Franz et al., 1986).



El estudio de las relaciones entre el estado afectivo y la AR se enfrenta a un problema de metodología fundamental, y es que no hay forma de manipular experimentalmente la actividad de la AR y tampoco se pueden controlar todas las variables moderadoras potencialmente importantes en la población humana, (Parker et al, 1992). Las investigaciones revisadas se han desarrollado a partir de análisis siempre correlacionales, lo que nos impide establecer la causalidad que guía la relación entre emociones negativas y AR (Feldman, 1999). Desconocemos cuál es el papel exacto que juegan las emociones negativas en el desarrollo y mantenimiento de las enfermedades crónicas y tampoco sabemos en qué medida, es la propia enfermedad la que provoca la aparición de estados emocionales negativos. A pesar de todo ello, los trabajos revisados nos han permitido resaltar algunas variables de la propia enfermedad artrítica, como son el dolor, la incapacidad funcional y la actividad de la AR, que se relacionan significativamente con las tres emociones negativas trabajadas, depresión, ansiedad e ira, siendo esta relación clave para el mantenimiento de la enfermedad reumática, además de para la propia adaptación del paciente a la enfermedad.



En lo que se refiere a la incapacidad funcional, ésta se presenta como una consecuencia lógica de la enfermedad, que va limitando a los pacientes en la realización de muchas de sus actividades. Los reumatólogos la han catalogado como uno de los predictores más importantes del curso de la enfermedad (Adams, 1979). Es lógico pensar que estas limitaciones provoquen en los sujetos estados emocionales negativos, pero también estas emociones negativas parecen influir en la incapacidad, ya que los pacientes con AR que experimentan altos niveles de depresión, ansiedad o ira, son más incapaces funcionalmente que los sujetos con AR con niveles más bajos de emocionalidad negativa (Katz et al., 1995; Wells et al., 1989; McCracken et al., 1992; Strahl et al., 2000; Burns et al., 1996; Kerns et al., 1994). La incapacidad funcional es por tanto una variable relevante presente en la AR y que debemos controlar al trabajar con estos pacientes ya que, las consecuencias de la incapacidad, no son sólo emocionales sino también físicas. De hecho, la incapacidad funcional ha sido relacionada con un aumento en el riesgo de mortalidad en los pacientes con AR, en intervalos de entre 5-25 años de desarrollo (Reilly, Cosh, Maddison, Rasker y Silman, 1990). Además, la falta de actividad se ha mostrado perjudicial para el propio desarrollo de la actividad de las enfermedades reumáticas.



Por lo que respecta al dolor, el hecho de que éste favorezca la aparición de emociones negativas, sugiere que actúa como un disparador de afecto negativo. Esta hipótesis sería consistente con el punto de vista del dolor como un estresor diario en la vida de las personas con dolor crónico (Huyser y Parker, 1999). La relación causal inversa, es decir que fueran las emociones negativas las que influyeran en el dolor, sería consistente con los modelos teóricos que consideran que la percepción del dolor está mediada por factores psicológicos como el humor, las expectativas y la valoración (Melzack y Wall, 1982; Turk, Meichenbaum y Genest, 1983). En este sentido, muchos de los trabajos presentados apuntan que en los pacientes con AR, ansiedad, depresión e ira correlacionan con una mayor percepción del dolor, mayor intensidad del mismo y más conductas de dolor (Frank et al., 1988; Parker et al., 1988; Katz et al., 1993; Craig, 1994; McCracken et al., 1996; Hatch et al., 1991; Burns et al., 1996).



En lo que se refiere a la actividad de la enfermedad, y aunque los resultados en este puntos son menos concluyentes que en el caso de las dos variables anteriores, parece que existe una relación entre afectividad negativa y actividad de la AR, mediada por la actuación del sistema inmune (Parker et al., 1992). Según esto, los cambios en el afecto de los sujetos pueden alteran su sistema inmune y, como consecuencia, empeorar su estado de salud o, por el contrario, los cambios en la actividad de la enfermedad pueden provocar variaciones en el sistema inmune, que se traduzcan en alteraciones emocionales. Aunque esta línea de trabajo requiere más investigación, aporta resultados interesantes para la intervención ya que, si esta relación existe, el control de las emociones negativas cobra todavía más importancia por su supuesta relación, ya no sólo con el dolor o la incapacidad funcional de estos pacientes, sino con la propia actividad de su enfermedad.



Si en los pacientes con AR existe, como hemos visto, un patrón de emocionalidad negativa , y si tenemos en cuenta el papel que estas emociones juegan en la enfermedad (aumentando la percepción del dolor y la incapacidad funcional y empeorando la propia actividad de la enfermedad) se hace decisiva la intervención psicológica en esta patología reumática. En este sentido, la presente revisión nos orienta a cerca de las variables que debe incorporar cualquier programa de tratamiento destinado a la población con AR. Según nuestra opinión, la intervención psicológica en estos pacientes debe ir guiada a reducir las emociones negativas que con tanta frecuencia experimentan estos pacientes, reducir su experiencia subjetiva de dolor y enseñarles estrategias que les permitan manejar la incapacidad que la propia enfermedad va produciendo en ellos.

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