Acreditación en psiquiatría y salud mental
Tras las bases fundamentales para comprender los procesos de acreditación de profesionales y servicios, cabe preguntarnos: ¿Cómo lo aplicamos a la Psiquiatría y a la Salud Mental?
Acreditación docente en el estado español
Tras la huelga MIR del año 1975, tras un periodo lógico de recuperación, reaparece una movilización a finales del año 1976 y en el año 1977 se constituye la Comisión Central de Docencia, con representantes de los Centros Sanitarios con programas MIR, representación de las Universidades y de los propios MIR. Tras un periodo de negociaciones se constituye un órgano operativo para elaborar los trabajos que es la Comisión Permanente.
En 1978 se crean, por fin, las Comisiones Nacionales de Especialidad y el Consejo Nacional de Especialidades (CNE). En estas instituciones se elaboran los programas docentes y se acreditan los programas y centros hospitalarios para la formación de postgraduado.
En 1980 aparece el Primer Programa Docente Psiquiatría aprobado por su Comisión de Especialidad. En dicho programa se contempla, por primera vez en España, la subespecialidad de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, aportando un detallado programa de adecuado contenido.
En 1988 se elabora el Segundo Programa Docente, donde también aparece un reconocimiento, con menor nivel de explicitación, de la psiquiatría de la infancia y la adolescencia.
En 1996 AEPIJ (Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil) auspicia, por primera vez en España, un Documento para desarrollar un Area de Capacitación Específica (ACE), tras una proposición-no de ley presentada por el Grupo Parlamentario Minoría Catalana y aprobada por unanimidad de todos los Grupos Parlamentarios en junio de 1995.
Tras este movimiento por parte del poder legislativo, el CNEM, que no había definido en el tiempo trascurrido desde 1980 lo que era un ACE, consigue elaborar los criterios definitorios de un ACE.
La Comisión de Psicología Clínica consigue su constitución en los años finales de la década de los noventa, tras muchas dificultades y múltiples presiones de diverso tipo.
Acreditación docente en Europa
En el año 1989 se constituye la Sección Monoespecializada de Psiquiatría de la UEMS con la participación de España. Aunque solo posea un nivel consultivo, no es menos cierto que posee una cierta autoridad moral acerca de la formación de profesionales, intentando unificar programas formativos y créditos docentes con estándares de calidad.
En 1991 se constituye en los Pises Bajos la European Federation Psychoanalytic Psychotherapy in Public Services. Es muy relevante esta constitución pues representa una organización exigente, pero más abierta que la IPA u otras de corte similar en esta perspectiva teórica. Sus estatutos han servido de referencia para la creación de asociaciones europeas similares y, por primera vez, integra tres secciones específicas: Adultos, infancia y grupos.
Hemos comentado que en 1992 se crea la Sección Monoespecializada de Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia y la Adolescencia de la UEMS. Esta constitución tiene un gran interés pues aparece España con dos Sociedades que deben dirimir la representatividad del Estado y que gracias a la generosidad de una de ellas se divide la participación entre las dos.
También en el año 1992 se constituye la European Federation Psychotherapy y en España se dan los pasos para la constitución de la asociación paraguas similar: la FEAP o Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia. Su acción más relevante la constituye la creación, por primera vez en España, de un registro estatal de psicoterapeutas que posee un elevado interés y posiblemente relevancia práctica, en un futuro. Decimos en un futuro, pues en el periodo comprendido entre 1990-95 en países de la UE como Alemania, Italia y Austria acreditan las Psicoterapias y a los profesionales que las desarrollan, sus criterios son similares a los de estas asociaciones que hemos venido comentando. Más recientemente se sitúa el reconocimiento de la acreditación en estos menesteres en los Países Nórdicos e incluso en España se inicia un proceso de ACE en el seno de la CNE de Psiquiatría y surgen varios master de psicoterapia en diversas Universidades.
A este respecto, no debemos olvidar el denominado como Protocolo de Bolonia, donde se unifica, a partir de 2007, los estudios Universitarios y de postgrado en la UE, que posee una adenda específica para los estudios de las Facultades de Ciencias de la Salud.
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Acreditaciones emprendidas en el estado español
<U>. Docente</U>
En el año 1994 la Asociación Española de Pediatría (AEP) inicia una política de acreditación entre sus asociados de Subespecialistas Pediátricos. Los requisitos eran formulados por las diferentes secciones y sociedades de la AEP a quienes se elevaba la solicitud de acreditación que se cursaba a la Junta Directiva quien expedía la correspondiente acreditación en la subespecialidad correspondiente.
En 1997 la Federación española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) publica el primer Catálogo Español de Psicoterapeutas, al que siguen otros dos catálogos, estando en construcción el cuarto.
Un año después, en 1998 la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-juvenil (AEPIJ) acredita a Psiquiatras y Psicoterapeutas Infancia-Adolescencia, siguiendo criterios estatutarios y europeos.
En estos tres casos las Asociaciones de profesionales toman la delantera al Gobierno, ante la inactividad y situación marasmática en la que se encuentran en este campo. Lo hacen con seriedad y rigor, aportando criterios para conceder las acreditaciones y siguiendo patrones internacionales. No ha existido respuesta oficial, pero tampoco las sociedades Científicas han hecho nada relevante para hacer valer este importante paso.
También en el año 1998 se inician reuniones entre las CNE de Pediatría y de Psiquiatría para establecer criterios en orden al reconocimiento del ACE en Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia. Ciertas posiciones rígidas por ambas partes, llevaron a un ostracismo de estas reuniones que finalizaron sin acuerdo, una vez más.
<U>. Asistencial:</U>
Un año de gran importancia para la asistencia psiquiátrica fue 1985, la Comisión Ministerial para la Reforma de la Asistencia Psiquiátrica hacía público su documento que sería un punto de referencia para años posteriores, aunque las lecturas posteriores dejaran mucho que desear y grandes lagunas.
Fue en 1986 cuando la Ley General de Sanidad (LGS) establece, por primera vez en el Estado Español, un apartado específico de Salud Mental que eleva el rango del documento elaborado por aquella Comisión de Expertos del Ministerio.
Otro año fundamental es 1995, en febrero se publica en el BOE el Catálogo de Prestaciones Sanitarias del Servicio Nacional de Salud. En él se consolida la asistencia psiquiátrica formulada en la LGS y abre la perspectiva a las psicoterapias individual, grupal y familiar dice el Catálogo, pero no es capaz ni de definir lo que es una psicoterapia, más allá de las técnicas referidas, y mucho menos en establecer lo que debe ser y quién debe hacer las psicoterapias. Ha estado vigente hasta la actualidad, la Ley Orgánica de las Profesiones Sanitarias (LOPS, 2003) delimita algo más, pero abre frentes por escasa capacidad de compromiso. El año 2005 establece un nuevo Catálogo más restrictivo (al menos el borrador así lo formula) y la presión de grupos de profesionales se hace notar en el desarrollo de la LOPS, esta presión es escasamente razonable y poco fundamentada, simplemente es una presión inaceptable y que origina fuertes tensiones y agravios comparados.
<U>. Investigación:</U>
No existe un área específica en el FIS para determinar la especificidad de las investigaciones en los trastornos mentales, con lo que comporta que hay que realizar proyectos y protocolos en base a criterios selectivos, cuyos resultados han sido muy deficientes y poco alentadores. P.e. se cataloga a determinados protocolos como pretenciosos o ilusos y luego alguno de ellos, calificados de esta forma, se desarrollan y consiguen obtener Premios Nacionales de Investigación y en uno de ellos un Premio Internacional de Investigación Científica.
En 1991 se constituye el Centro Colaborador de OMS en España para la Formación e investigación en Salud Mental, que se constituye de forma multicéntrica: Andalucía, Asturias, Cantabria y Madrid. La impresión general fue: solución salomónica, para evitar enfados. Ni que decir tiene que se han erigido, también en este caso, en centros personalistas y con escaso impacto, si no se conseguía tener acceso fundado y fundamentado con las personas que lo dirigían en cada lugar o con su entorno más íntimo.
Especificidad de la salud mental
Sartorius & Harding han sistematizado las dificultades que plantea la acreditación en Salud Mental de la siguiente forma:
1. Solo una pequeña parte de los sujetos con problemas de SM son tratados por los servicios asistenciales de SM, con lo que muchos problemas de SM se ven en otro tipo de servicios asistenciales. Es decir que son muchos los agentes de la comunidad que suelen establecer contacto con los casos psiquiátricos. Un tercer factor hace referencia a que las enfermedades físicas tienen componentes psíquicos de relevancia que influyen en el curso y evolución de los procesos de forma mutua.
2. El problema del diagnóstico de los trastornos mentales aún hoy es un problema no totalmente resuelto, pues con demasiada frecuencia se altera el sentido de los sistemas categoriales utilizando sus contenidos de forma escasamente rigurosa, por decirlo con suavidad. Hay situaciones escasamente resueltas como son:
2.1. El problema de la normalidad hay que verlo bajo criterios culturales, en muchos aspectos.
2.2. Existe una dificultad, en muchas ocasiones, para diferenciar entre enfermedad, personalidad tipo y trastorno de personalidad.
2.3. No hay que olvidar el efecto de la estigmatización de la enfermedad mental durante generaciones.
3. La relación entre SM y Servicios Sociales es estrecha en muchas ocasiones, teniendo como base los siguientes contenidos:
3.1. Lo que puede aportar SM a los servicios sociales y lo que debe integrar SM de otros programas de cobertura social, son temas que aún no están totalmente resueltos o se encuentran simplemente en fase de formulación.
3.2. La importancia de los derechos civiles de los pacientes y su protección, está tomando tanta relevancia que es el objetivo para el presente ejercicio de la Conferencia de Ministros de Salud en la OMS.
3.3. La necesidad de educación de los usuarios, para que actúen como soportes de atención y no se produzca la marginación de los pacientes mentales. La WPA y la propia OMS han elaborado diversos documentos sobre esquizofrenia y otros procesos en este sentido.
Etapas para proceso reforma asistencia psiquiátrica
Uno de los pasos calves para entender los procesos de acreditación se basan en dotaciones de recursos adecuados para poder dar respuesta, en tiempo y forma, de forma adecuada a los problemas que pudieran surgir. Por ello la acreditación se ha ligado históricamente a los procesos de mejora de la calidad. En el campo de la Salud Mental, en concreto en procesos de reforma psiquiátrica, González de Chavez ha establecido una tabla de fácil comprensión para establecer la relación entre el estadio del proceso de reforma y los profesionales que se requieren mínimamente para desarrollar una asistencia aceptable (Tabla I) y razonable, a partir de la cuál ya se podría optar a ratios más razonables.
Etapa 0: Psiquiatría asilar: Está basada en la ausencia de proceso de reforma de asistencia. La asistencia sigue basada en el Hospital Psiquiátrico convencional. La estructura de los profesionales son de tipo cuidador de forma prioritaria y los titulados superiores no son de gran relevancia numérica.
Etapa 1: Motivación para reforma: Fundamentalmente parte de los profesionales más comprometidos con alternativas asistenciales y con insatisfacción del trabajo desarrollado en el seno de las instituciones manicomiales y asilares. Parte de grupos de profesionales por medio de debates técnicos y de los dispositivos asistenciales precisos para poder prestar una asistencia de calidad mínima.
Etapa 2: Iniciativa política de reforma: Es evidente que el paso siguiente consiste en que la Administración acepte iniciar un proceso de cambio asistencial, son iniciativas políticas y administrativas tendentes a plantear una planificación de servicios y a describir los recursos personales y materiales precisos, la evaluación económica, la secuencia en que puede ser asumido el incremento del gasto y, sobre todo, el establecimiento de las prioridades dentro de esa nueva planificación de servicios.
Etapa 3: Desbloqueo psiquiatría asilar: Una vez constatada la necesidad y la formulación precisa de una alternativa asistencial, esta etapa toma la iniciativa de priorizar la implantación de dispositivos asistenciales alternativos en la comunidad. Otro paso consiste en incrementar el número de profesionales con titulación superior y de especialistas, con la finalidad de que el desbloqueo ofrezca servicios alternativos pero con calidad superior y perspectiva de mejora continua de esa calidad. Es una fase nítidamente inversora por parte de la Administración y los resultados son a largo plazo.
Etapa 4: Implantación dispositivos comunidad: El desarrollo de servicios alternativos y de calidad en la comunidad precisa formulación de objetivos, programas asistenciales claros (infancia y adolescencia, tercera edad, crónicos, casos graves, relación entre niveles asistenciales, programas de rehabilitación y reinserción social). Aquí aparece una demanda nueva `para mejorar la calidad: la formación continuada de los profesionales y la acreditación de sus actividades, tanto formativas como asistenciales.
Etapa 5: Generalización dispositivos nuevos (desinstitucionalización, programas): Esta etapa es la de consolidación de un trabajo alternativo. Una vez más se caracteriza por ser una etapa inversora y, sobre todo, en capítulo de profesionales con una formación cada vez con mayor exigencia. Aquí ya es preciso instaurar una metodología clara de evaluación más allá de la mera recogida de datos de actividad asistencial, por ello la implantación de un Registro Acumulativo de Casos Psiquiátricos (RACP) (caso de no haberse hecho en fases precedentes) es casi una necesidad imperiosa, tanto para los profesionales con perspectiva de análisis asistencial, como para la Administración con una perspectiva de mejora gestora.
Etapa 6: Consolidación psiquiatría comunitaria: Ya no valen la formulación de discursos más o menos atractivos o seductores en su formulación, ya no se justifica la repetición de discursos manidos. Es la etapa de reformular los discursos y los conceptos, de llenar de contenido las formulaciones con datos y con investigaciones serias y rigurosas metodológicamente (fundamental la función del RACP). En esta etapa se establecen ya programas de mejora continua de calidad, acreditaciones de servicios, profesionales y auditorias periódicas.
Acreditaciones especificas en psiquiatría
<U>I. Repercusiones en formación y asistencia</U>
Se puede decir que existen cuatro áreas específicas dentro de la Psiquiatría que precisan, por razones diversas, una acreditación específica y serían las ACE propias a desarrollar en el campo psiquiátrico. No es corporativismo, como de forma lancinante, con bastante desconocimiento o de forma interesada, preconizan algunos grupos de profesionales, sino que son campos con peculiaridades y especificidades mucho más allá que un simple marco de dedicación.
1. Infancia y adolescencia: Desde la década de los cincuenta del pasado siglo constituye una especialidad autónoma en los principales países europeos y americanos y ha sido una clara preocupación por parte de la WPA y de la OMS, solo la desidia o la mala intención ha evitado que en el Estado Español haya ocurrido igual, incluso tras la proposición no de ley aprobada por unanimidad en el Congreso de los diputados en 1995 y que aún, a día de hoy, sigue sin desarrollarse.
2. Psicoterapia: Durante los últimos años aparecen Legislaciones en diversos países europeos que establecen los requisitos para acceder a desarrollar psicoterapias y aplican los criterios básicos de las Asociaciones internacionales de psicoterapeutas. Estos paises son Austria, Alemania, Italia y recientemente los Países Nórdicos. Nuevo contrasentido en el estado Español: el Catálogo de Prestaciones del SNS reconoce las psicoterapias individuales, grupales y familiares pero omite, de forma muy peculiar, definir qué es psicoterapia y, lo que resulta más sorprendente, qué tipo de profesionales deben ser los que administren este tipo de terapias y su titulación.
3. Alcoholismo y Toxicomanías: Ha sido la acreditación clásica en USA y Canadá. Las nuevas formulaciones acerca de la patología dual y otras cuestiones asistenciales la sitúan en un lugar premimente.
4. Psicogeriatría: aunque simplemente fuera por cuestiones demográficas hay que pensar en ello.
<U>II. Acreditación especificas: concepto del CNEM</U>
Tras casi veinte años, apareció en la Ley por primera vez en 1978, el CNEM establece en junio de 1995, el concepto de ACE de la siguiente forma: Conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en profundidad y/o extensión a los recibidos en el periodo MIR, desarrollados sobre una parte del contenido de una o más especialidades, en que ya exista interés asistencial y científico suficiente y una dedicación significativa de un grupo de especialistas
El propio CNEM establece las condiciones para poder ser un ACE de la forma siguiente:
1. Contenidos de conocimientos y habilidades de entidad suficiente añadidos a una/varias especialidades pre-existentes.
2. Existencia de un número adecuado de especialistas dedicados ya a ese ACE.
3. Previsión inmediata o futura de actividad asistencial e interés social.
4. No podrá basarse solo en una técnica o en la existencia de un instrumento.
5. Acceso al ACE desde una/varias especialidades.
6. Programa docente se desarrollará en Unidades Docentes acreditadas a tal fin.
7. Formación basada en responsabilidad progresiva y supervisión. Las Unidades Docentes acreditadas para ACE y para la especialidad correspondiente no deben menoscabar la formación ninguna de ellas.
8. El catálogo de ACE será aprobado y actualizado periódicamente por el CNEM.
9. Las Comisiones Nacionales implicadas emitirán un informe al CNEM para la acreditación y control sobre cada ACE asignada.
10. Se otorga un reconocimiento oficial para las ACE: en el ejercicio de una práctica acreditada y por formación reglada en Unidad Docente.
11. El número de especialistas que accedan a ACE será regulado en función de las necesidades sanitarias del país.
<U>III. Dificultades en acreditación de salud mental</U>
1. Los recursos fundamentales para obtener la acreditación son los recursos humanos, pero acreditar profesionales implica incremento de gastos corrientes con la consiguiente confrontación con la línea gestor-economicista, de tanto peso en la actualidad.
2. La evolución crónica de los procesos implica la creación y desarrollo de programas socio-sanitarios y los recursos de ambos sistemas asistenciales no están paralelamente desarrollados.
4. Desigual desarrollo de los servicios asistenciales y de apoyo en las diferentes CC.AA. del Estado. Existen diferentes prioridades tanto en la gestión como en la dotación de recursos en las diferentes CC.AA. que no se corresponden exactamente con necesidades reales ni de la población ni de los profesionales.
8. Escasos trabajos de investigación de tipo multicéntrico con metodología estándar, salvo aquellos financiados y promovidos por la industria farmacéutica.
10. Excesivo peso de las perspectivas teóricas que escotomizan la investigación en el campo de los trastornos mentales.
11. Solo recientemente se ha unificado el lenguaje científico, al menos de forma operativa, aunque aún queda mucho trabajo por realizar.
12. Excesivo peso de las posiciones ideológicas que condicionan criterios asistenciales.
13. Contraposición costes económicos-costes sociales en la programación, atención e impacto de los procesos mentales.
<U>IV. Acreditación de servicios psiquiatría y salud mental</U>
Acreditar servicios y profesionales en Psiquiatría y Salud Mental no resulta una tarea fácil, pero no por las dificultades hay que evitar establecer unos mínimos estándares de partida que incluyen tanto dispositivos asistenciales, como tareas a desempeñar y, sobre todo los profesionales y su formación requerida. Sólo señalaremos los aspectos específicos, pues los comunes de archivo, biblioteca, informática, servicios centrales, recursos humanos y otros recursos materiales son similares a los de cualquier especialidad médica. Entre estos estándares mínimos destacamos los siguientes:
1. Centro Salud Mental: La base de referencia es un territorio determinado con una población asignada.
2. Unidad hospitalización agudos: La ratio mínima aceptada es de 1cama de hospitalización de agudos/10.000 habitantes.
3. Dispositivos intermedios: su necesidad es básica y se refieren a dispositivos asistenciales que no son de libre acceso, sino que son prescritos por los propios profesionales de salud mental. Una serie de ellos será para pacientes de evolución más aguda (p.e. hospitalizaciones parciales) en otros casos son de evolución crónica (p.e. centros de rehabilitación psicosocial). Entre ellos se destaca: Hospital Día, Rehabilitación y reinserción sociales, pisos protegidos.
4. Centros de integración socio-laboral: Centros de día, Centros laborales, Cooperativas de pacientes.
5. Tareas específicas: Son áreas de desarrollo profesional que precisan una dedicación y organización especial, tanto del trabajo como de la formación de los profesionales: interconsulta-enlace (en hospital y con atención primaria, psicoterapia (independientemente de la orientación teórica o de su aplicación individual, grupal, familiar o de edad como infancia, adolescencia, vida adulta o geriatría), trabajo comunitario e interinstitucional, atención drogodependientes (sobre todo para la denominada como patología dual).
6. Programas socio-sanitarios: De urgente y necesaria implantación para la atención a personas dependientes y de evolución crónica, sobre todo para establecer la co-responsabilización interinstitucional y la continuidad asistencial.
<U>V. Acreditación especifica: psiquiatría infancia y adolescencia</U>
Cuando en el Congreso de los Diputados se instó, por unanimidad de todos los grupos parlamentarios, a crear las ACE, se especificó de forma concreta que la primera debía ser la Psiquiatría de la infancia y la adolescencia, pero estos datos se olvidan, a pesar de estar registrados en el acta de la sesión. Han pasado diez años y continuamos sin saber cuál es el devenir de este ACE. No obstante hay que señalar que el ACE era un mal menor o, si se quiere, intermedio, pues en los países de la UE lo que existe es una especialidad autónoma, prueba de ello es que la UEMS tienen constituida la Sección de Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia y la Adolescencia, en la que España se encuentra representada de forma paradójica, pues se representa algo que en nuestro Estado no existe, al menos por ahora.
De igual forma es importante reseñar que un programa pormenorizado del ACE de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia fue entregado en el Ministerio de Sanidad y Consumo y consta como el primer programa reglado y especificado de un posible ACE. También sigue sin respuesta explícita. Ahora bien, parece importante reseñar algunas características básicas:
1. Especialidades básicas de acceso: Se consideraba como un ACE de Psiquiatría, pero dadas las particularidades curiosas del Estado Español se proponía, durante un periodo de tiempo transitorio algo que ya aconteció en su día en Francia y en USA, es decir: abrir el acceso desde los programas MIR de las dos especialidades en litigio: Psiquiatría y Pediatría, pero habría que delimitar el porcentaje que correspondería a Pediatría y el complemento formativo que precisaría. Hay que considerar que ambas son especialidades a las que se accede por el examen MIR y de forma histórica las plazas de Pediatría tienen una puntuación media bastante superior a las de Psiquiatría, lo que implicaría que, a priori, los posibles candidatos no desmerecerían en nada en su acceso a Psiquiatría, sino que mejorarían la media ponderada.
2. La dependencia organizativa y asistencial: Exclusivamente de los Servicios Docentes y Asistenciales de Psiquiatría y Salud Mental, independientemente de su ubicación física.
3. Duración del ACE: Mínimo de 2 años. No hay que olvidar que la UEMS propone para la especialidad programas entre 5-6 años, con programas muy precisos y estudiados, construidos y consensuados desde 1993 hasta 2001.
4. Documento auditoría: Adaptado del general que se aportan como anexos y las referencias de publicaciones básicas y servicios complementarios básicos
5. Proceso acreditación: Tiene tres fases que deben ser seguidas para evitar, una vez más, distorsiones:
1º Profesionales que ejercen actualidad: Deben reunir unos criterios mínimos que se consensuarán por la Comisión correspondiente, donde deben estar presentes todos los sectores implicados además de la CNEP.
2º Servicios asistenciales: Se debe acreditar un conjunto de servicios mínimos que cumplan el programa y no es preciso que sean la totalidad de los servicios acreditados para la especialidad de Psiquiatría, sino aquellos que reúnan esas características, integrando los dispositivos pertinentes y contando con los profesionales acreditados en tiempo y forma en el ACE de Psiquiatría de la infancia y adolescencia.
3º Ofertar a MIR y establecer programa: En cada convocatoria MIR aparecerán el número de plazas del ACE correspondiente, así como el programa correspondiente.
6. Integración asistencia, docencia, investigación: Base fundamental de la formación de especialistas, porque incluye la responsabilidad progresiva según el nivel formativo y de experiencia, incluyendo la supervisión como instrumento formativo.
7. Acceso a determinados servicios: Se debe asegurar un mínimo de conocimiento y participación en la formación de especialistas de, al menos, los siguientes dispositivos asistenciales propios de la infancia con el objetivo de crear un concepto de equipo multidisciplinar desde la etapa de formación:
7.1. Sanitarios: Neuropediatría, Pediatría, Psiquiatría, Diagnóstico imagen, Neurofisiología, Servicios Centrales (p.e. rehabilitación).
7.2. Complementarios: Servicios Sociales (instituciones, pisos); Pedagógicos (Psicopedagógicos, Centros de Enseñanza Especial); Jurídicos (Forenses, Juzgados familia, centros de menores infractores que cumplen condena); Servicios de atención a la discapacidad sensorial.
8. Programa formación:
1. Objetivos cognoscitivos: 68 créditos.
2. Objetivos sensorio-motores: 33 créditos.
3. Objetivos afectivos: 11 créditos.
4. Equivalencia: 1 crédito = 10 horas.
9. Se debe incluir la supervisión: Por lo tanto es importante establecer el concepto de supervisión, los contenidos tanto a supervisar como de la labor de los supervisores y sus características y la acreditación de este tipo de actividad.
10. Acreditación siguiendo los criterios CAPP-UEMS:
10.1 Formación continuada: Las áreas claves para obtener créditos periódicos para la recertificación a lo largo de 5 años, serían los siguientes:
Tendencias Psicoterapéuticas
Psicofarmacología
Psicopatología (clasificación y clínica)
Abordaje del Retraso Mental
Metodología de investigación
Prevención/Salud Mental Comunitaria
Gestión/organización servicios
Avances legislativos (internacional y estatal)
Auditoría/calidad asistencial
Ética
10.2. Auditoria de Servicios de Psiquiatría de la Infancia y Adolescencia: Puntúan los siguientes recursos:
Biblioteca
Programa acreditado y reconocido de Docencia y programa de formación continuada
Garantía de calidad asistencial
Dirección y organización
Acceso al Servicio de Diagnóstico por Imagen de última generación
Acceso a la prescripción y realización de Análisis Clínicos
Psicología Clínica Infantil
Farmacia Hospitalaria
Documentación Clínica y Archivo
Hospitalización de agudos
Convenios con Servicios complementarios firmados y funcionantes
<U>VI. Acreditación psicoterapia</U>
1. Especialidades básicas de acceso: La posibilidad de acceder se establece en el seno del sistema MIR y, por lo tanto, habrá diferencia entre el título de especialista y el ACE. En el caso de la psicoterapia la situación es paradigmática, pues tener un título de psicólogo, incluso de psicólogo clínico o de psiquiatra no implica de forma directa que se esté preparado para hacer una psicoterapia. Para ser psicoterapeuta se precisa, además de un título académico y de una formación de postgrado, una formación específica en una técnica compleja, difícil y con posibles efectos iatrogénicos en manos poco formadas. La FEAP se une a las disposiciones de la Federación Europea de Psicoterapeutas para establecer un marco de exigencia claro en cuanto a la formación y a sus escalones, según comtemplan las legislaciones que han sido promulgadas en Europa. Con estos argumentos las especialidades básicas para acceder al ACE de psicoterapia son: Psiquiatría y Psicología Clínica.
2. Dependencia organizativa: Nos referimos al marco general organizativo en los servicios públicos, tanto en la asistencia como en el conjunto de la formación: Servicios de Psiquiatría y Salud Mental.
3. Dependencia asistencial: Por coherencia con lo anteriormente expresado: Servicios de Psiquiatría y Salud Mental.
4. Duración ACE: Mínimo 3-4 años, siguiendo las indicaciones de la media de las legislaciones europeas existentes al respecto y de las Asociaciones de psicoterapeutas. Podría existir un nivel inferior, 1-2 años, pero está destinado a la obtención de las habilidades psicoterapéuticas mínimas de un especialista en psiquiatría o en psicología clínica, como técnica clave de su ejercicio profesional, pero sin la acreditación como psicoterapeuta.
5. Documento auditoria: Tam como acontecía en el ACE comentado con anterioridad hay que adaptar el documento general de auditoria a las especiales características de la psicoterapia y estudiar los recursos humanos y técnicos necesarios para la formación en este ACE.
6. Definir el concepto de psicoterapia: Importante reto que determina el conjunto del ACE. Desde luego no son el conjunto de habilidades para realizar una entrevista clínica de calidad, aunque lo incluya. Tampoco es poseer la técnica del aconsejar o escuchar, aunque lo incluya también. Es insuficiente la mera señalización de los contenidos cognitivos o afectivos de una situación clínica concreta, aunque también las incluya. La psicoterapia consiste en abordar por la palabra la comprensión dinámica y relacional de la situación de un sujeto ocasionada por un malestar psicológico o emocional y que causa un estado de insatisfacción o franco malestar en el sujeto, lo que se puede hacer a nivel individual en el seno de una familia o de un grupo; este abordaje debe respetar el marco referencial cultural y de creencias del sujeto y el psicoterapeuta no debe intentar inculcarle un nuevo sistema de valores ajeno al propio sujeto por muy buenos que sean a ojos del psicoterapeuta. En este marco baste recordar que Schneider formuló una serie de criterios muy adecuados para comprender el concepto de psicoterapia. Lo expuesto es independiente de la perspectiva teórica o marco referencial del psicoterapeuta o de la psicoterapia como tal. Por todo ello la psicoterapia incluye la valoración del proceso, la indicación de la psicoterapia concreta a desarrollar en cada caso, los objetivos a obtener con la psicoterapia, una aproximación temporal de la duración de la primera etapa o de las posibles sucesivas etapas, la periodicidad de las sesiones (más allá de una sesión quincenal no parece adecuado denominarlo psicoterapia), todos estos componentes es lo que se denomina como encuadre psicoterapéutico.
7. Proceso acreditación: de forma similar al ACE anterior habrá que establecer una metodología para la acreditación de los profesionales, tanto de los que ya están ejerciendo como de los que van a acceder:
a. Profesionales acreditados por FEAP, hoy por hoy es el único Catálogo Estatal de Psicoterapeutas que existe con un mínimo de fiabilidad y cumpliendo unos criterios pactados a nivel europeo.
b. Servicios asistenciales, como base para poder acreditar. Al igual que acontecía en el ACE anteriormente expuesto, el ámbito de los servicios asistenciales supera al Área Sanitaria, pudiendo incluir varias.
c. Oferta de programas MIR, en cada convocatoria se hará constar el número de plazas y el lugar acreditado para la formación.
8. Integrar asistencia, docencia, investigación. Base de la responsabilidad progresiva consustancial con toda formación de especialistas.
9. Tipos de psicoterapia: Se incluyen los apartados que son reconocidos a nivel de las instituciones internacionales de psicoterapeutas, que son los siguientes:
a. Infancia y adolescencia, este es un aspecto de gran interés porque en la UEMS la Sección específica se denomina: Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia y la Adolescencia, desde ella se recomienda que los programas formativos de especialistas contemplen estos criterios.
b. Psicoterapia individual.
c. Psicoterapia familiar.
d. Psicoterapia grupal.
10. Niveles de formación: Las legislaciones existentes en Europa coinciden en tres niveles formativos y de ejercicio profesional en los que son necesarios conocimientos teóricos y obtención de habilidades para un correcto ejercicio profesional. Esta matización incluye aspectos de gran interés, no sólo desde la perspectiva científica o profesional, sino desde la ética del ejercicio de las diferentes especialidades e incluso el impacto legal que pudiera tener en determinados casos, p.e. posibles denuncias por malpraxis.
a. Médico general: Son fundamentos de conducir una entrevista, dar informaciones, contener situaciones de estrés, abordar las somatizaciones y prevenir la yatrogenia de la intervención médica, mejorar la relación médico-paciente
b. Psiquiatra y Psicólogo Clínico: Ya representa un paso más y es el mínimo manejo de estos profesionales, dirigidos a presentar tratamientos y trastornos psicológicos, mejorar la adherencia terapéutica, informar y abordar las situaciones en el seno de la familia, procesos de psico-educación, técnicas de counselling, interconsulta y enlace, trabajo interinstitucional.
c. Psicoterapeuta Acreditado: Consiste en una enseñanza reglada de las diferentes psicoterapias, de sus fundamentos e indicaciones, de las técnicas. Incluye además la supervisión externa.
11. Programa Psicoterapeuta Acreditado:
1) Duración:
* Objetivos cognoscitivos: 60 créditos
* Objetivos sensorio-motores: 30 créditos
* Objetivos afectivos: 30 créditos
2) Contenidos básicos:
* Fundamentos teóricos y técnicos de las diferentes psicoterapias.
* Experiencia psicoterapéutica personal
* Supervisión
Desarrollos futuros
Las Sociedades Científicas van a tender a programar sus actividades según estándares, con la finalidad de colaborar a la acreditación de sus actividades y facilitar a sus miembros la obtención de créditos que les posibilite acceder a la necesaria y urgente recertificación.
Se buscarán acreditaciones concedidas por la Comisión Estatal de Formación Continuada o sus instituciones constitutivas en las diferentes CC.AA. Será la garantía de cumplir unos mínimos estándares de calidad de contenidos.
Se precisarán una serie de créditos, cada cierto número de años, para renovar la vigencia de la acreditación para el ejercicio de la especialidad y para promover la carrera profesional.
Los servicios y centros asistenciales y docentes se someterán a auditorías según criterios internacionales (UEMS) de forma periódica, asegurando el proceso de mejora de calidad y la actualización teórica y técnica de sus profesionales.
INTERNET se constituirá en una vía de importancia creciente para fines formativos, de investigación y de información clínico-asistencial. Las redes actualmente creadas son sólo una simiente de lo que en el futuro se creará.
Bibliografía
- American Academy of Child Psichiatry: Child Psychiatry: A plan for the coming decades Washington: A.A.C.P. , 1984.
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