Psicología.com. 2018 VOL 22
Artículo original
Alteración de la función ejecutiva en niños con trastorno por
déficit de atención e hiperactividad
M.J. Cardoso Moreno y C. Rodríguez-Ledo
María Jesús Cardoso Moreno
Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza
C/ Domingo Miral s/n, 50009 Zaragoza, España
Correo electrónico: mcarmor@unizar.es
Resumen
Entendemos la Función Ejecutiva como el conjunto de habilidades cognitivas que permiten la
anticipación y el establecimiento de metas, la formación de planes y programas, el inicio de
las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las tareas y la habilidad de
llevarlas a cabo de forma efectiva. En base a este concepto, el objetivo del presente trabajo
de investigación es comprobar si la Función Ejecutiva está alterada en niños con Trastorno
por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y si la traducción del cuestionario BDEFS-CA
es una herramienta eficaz para el diagnóstico de TDAH. La muestra de nuestro estudio estuvo
formada por 50 niños (20 niñas y 30 niños) con edades comprendidas entre 7 y 12 años
diagnosticados de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Para la evaluación de
la función ejecutiva se utilizó la Escala de Déficit en la Función Ejecutiva (BDEFS-CA) en su
versión para niños y adolescentes traducida al castellano. Los resultados encontrados indican
que la Función Ejecutiva está alterada en niños con TDAH. Además encontramos que su
traducción al castellano es eficaz para el diagnóstico de TDAH. Por último, observamos
diferencias de género en las distintas subescalas.
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Ante tales resultados, se considera necesario la inclusión de pruebas que evalúen la Función
Ejecutiva como parte del diagnóstico del TDAH así como se recomienda potenciar este
conjunto de habilidades para mejorar la sintomatología asociada al trastorno.
Palabras clave: neuropsicología, Función Ejecutiva, Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad, género, BDEFS-CA.
Abstract
Executive Functioning is a set of cognitive abilities that allow anticipation and goal setting,
the formation of plans and programs, the initiation of activities and mental operations, the
self-regulation of tasks and the ability to carry them out in a way Effective. Based on this
concept, the objective of this research is to verify if the Executive Function is altered in children
with Attention Deficit Disorder and Hyperactivity (ADHD) and if the translation into Spanish of
the Barkley Deficit in Executive Functioning Scale (BDEFS-CA). The sample of our study
consisted of 50 children (20 girls and 30 children) aged between 7 and 12 years diagnosed of
Attention Deficit Disorder and Hyperactivity. Executive Function Deficit Scale (BDEFS-CA) was
used for the evaluation of the executive function for children and adolescents. The results
indicate that the Executive Function is altered in children with ADHD. Furthermore, We found
that (BDEFS-CA) could be an useful tool for the diagnosis of ADHD. We also found gender
differences in the different subscales. We consider necessary the inclusion of tests that
evaluate the Executive Function as part of the diagnosis of ADHD.
Key Words: neuropsychology, Executive Funtions, ADHD, gender, BDEFS-CA.
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INTRODUCCIÓN
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es el trastorno más
frecuentemente diagnosticado durante la infancia. Se estima que su prevalencia a lo largo de
la vida se sitúa entre el 5% y el 8% (Dulcan, 1997). Tradicionalmente, el TDAH se ha
caracterizado por falta de atención, hiperactividad e impulsividad, pero esta visión clínica del
trastorno no explica muchas de las alteraciones cognitivas y conductuales que observamos
en el curso de este trastorno. A menudo, nos encontramos que estos niños pasan con mayor
rapidez e intensidad de una emoción a otra, necesitan una mayor cantidad de reforzadores
inmediatos para sentirse motivados, necesitan más ensayos para aprender y necesitan un
mayor número de claves externas que permitan guiar su conducta. Además, existe una
tendencia en niños diagnosticados con TDAH a sobrestimar sus competencias en relación con
su desempeño real (Molina, 2013). Por otro lado, estos niños muestran con frecuencia una
mayor dificultad para persistir en la tarea y terminar lo que empiezan, mostrando así una
menor tolerancia a la frustración. En definitiva, encontramos que los niños con TDAH tienen
dificultades para plantearse metas y planificar su consecución de forma eficiente, secuenciar
su conducta, ejecutar las acciones y evaluar su comportamiento (Barkley, 2006; Goldstein &
Naglieri, 2006; Goldstein & Schwebach, 2004).
A lo largo del tiempo, se han propuesto diversas teorías explicativas sobre el origen de este
trastorno. Los modelos que se debaten actualmente oscilan entre modelos de déficit único y
modelos duales, los cuales consideran que dicho déficit cognitivo tendría un origen múltiple
y heterogéneo. El modelo de déficit único más desarrollado y coherente con datos
experimentales (Artigas-Pallares & Narbona, 2011) es el propuesto por Barkley, DuPaul, y
McMurray (1990). Este modelo se centra en el control inhibitorio, autocontrol y
funcionamiento ejecutivo; y parte de los trabajos realizados por Douglas (1972) sobre la
dificultad de autorregulación presente en personas con TDAH. Desde esta perspectiva, la
Función Ejecutiva se entiende como el conjunto de habilidades cognitivas que permiten la
anticipación y el establecimiento de metas, la formación de planes y programas, el inicio de
las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las tareas y la habilidad de
llevarlas a cabo de forma efectiva (Barkley, DuPaul, y McMurray, 1990).
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Como base neuroanatómica de este modelo, se ha propuesto que los lóbulos frontales
intervienen en la mayoría de las funciones cognitivas a través de su capacidad para la
planificación y organización de la conducta, así como su implicación en el control y
focalización de la atención. Como base a esta propuesta, encontramos que recientes estudios
de neuroimagen mediante resonancia magnética realizados en sujetos con TDAH han
mostrado alteraciones cerebrales a nivel estructural y funcional en el córtex frontal inferior y
prefrontal dorsolateral (Seidman, Valera & Makris, 2005). En el mismo sentido, diversos
estudios realizados con electroencefalografía muestran una menor frecuencia en la banda
Alfa y una mayor frecuencia en las bandas Beta/Theta en zonas frontales. El modelo
desarrollado por Barkley et al. (1990) considera que la capacidad de inhibición de una
respuesta estaría mediatizada por la capacidad de inhibir una respuesta hacia un objeto que
atrae nuestra atención, la capacidad para interrumpir una conducta que se está llevando a
cabo y la competencia para cambiar el foco de nuestra atención. De esta forma, una baja
capacidad de inhibición repercutiría negativamente en las capacidades cognitivas. Según este
modelo, la capacidad de inhibición conductual actuaría como moderadora de cuatro
mecanismos ejecutivos: autorregulación de las emociones, la motivación y el nivel de
actividad o arousal; diálogo interno; memoria de trabajo y capacidad de análisis y síntesis
(Barkley et al., 1990).
En lo referente a la autorregulación de las emociones, encontramos que los niños con
Trastorno por Defícit de Atención e Hiperactividad suelen presentar una mayor dificultad para
controlar sus emociones y una menor habilidad para reconocer el efecto que sus propias
emociones tendrán sobre los demás. En lo relativo a la motivación, diversos estudios han
encontrados que estos niños presentan una menor motivación, capacidad de esfuerzo y
perseverancia en la consecución de una meta (Barber, Milich & Welsh, 1996; Barkley et al.,
1990; Douglas, 1988). Esta dificultad en la autorregulación de la motivación podría explicar la
necesidad de obtener reforzadores a corto plazo (Haenlein & Caul, 1987; Sagvolden, Wultz,
Moser, Moser, & Morkrid, 1989).
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En cuanto al nivel de activación o arousal, encontramos que diversos trabajos realizados con
técnicas de neuroimagen indican que esta alteración puede estar provocada por una baja
reactividad del lóbulo frontal (Klorman, 1992; Rothenberger, 1995). Pennington, Willcut y
Rhee (2005) proponen que la alteración del nivel de activación podría explicar la presencia de
trastornos del estado del ánimo presente en muchas ocasiones en los niños con TDAH.
El segundo de los mecanismos ejecutivos propuestos estaría relacionado con lo que Barkley
(1997) denomina "diálogo interno". Esta función hace referencia a la capacidad para
reflexionar utilizando el lenguaje y a la habilidad para resolver problemas utilizando reglas y
planificando la actividad. En relación con esta función, se ha indicado los niños con Déficit de
Atención tienen mayor dificultad para seguir instrucciones (Luk, 1985) y reglas (Hinshaw,
Simmel & Heller, 1995), así como para utilizar estrategias para la consecución de un objetivo
(August, 1987) y generalizar reglas aprendidas en otros contextos (Conte & Regehr, 1991).
Estas dificultades relacionadas con la planificación también estarían ampliamente
documentadas en pacientes con daños en el lóbulo frontal (Gershberg & Shimamura, 1995;
Kesner, Hopkins & Fineman, 1994). Los estudios centrados en la morfología del cerebro en
relación a este segundo mecanismo, en sujetos con TDAH, han revelado que estos pacientes
tienen un menor tamaño cerebral (Castellanos et al., 2002). Estudios posteriores han
confirmado que esta alteración estructural sería más acusada en las regiones frontales (Krain
& Castellanos, 2006).
El siguiente mecanismo ejecutivo que se ha indicado como alterado en sujetos con TDAH sería
la memoria de trabajo. Encontramos que los niños con Déficit de Atención tienen una mayor
dificultad para realizar tareas de memorización de dígitos (Barkley, Murphy & Kwasnik, 1996)
y en tareas de memoria espacial (Breen, 1989; Grodzinsky & Diamond, 1992). Encontramos
que el 70% de los niños diagnosticados con TDAH tienen trastornos del aprendizaje,
principalmente de trastorno de la expresión escrita (Mayes, Calhoun & Crowell, 2000).
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Algunos autores consideran que este porcentaje tan alto es debido a los problemas en la
memoria de trabajo de los niños con TDAH (Brown, Reichel & Quinlan, 2000). Así mismo,
Swanson y Sáez (2003) señalan la importancia de la memoria de trabajo y de la función
ejecutiva sobre el trastorno de aprendizaje.
Finalmente, el último mecanismo ejecutivo enunciado desde el modelo de Barkley y
colaboradores (1990) hace referencia a la capacidad de análisis y síntesis. Diversos estudios
han encontrado que los niños con Déficit de Atención e
Hiperactividad presentan una mayor dificultad para analizar información de tipo verbal
(Fischer, Barkley, Edelbrock & Smallish, 1990; Loge, Staton & Beatty, 1990; McGee, Williams,
Moffitt & Anderson, 1989; Weyandt & Willis, 1994) y no verbal (Funk, Chessare, Weaver &
Exley, 1993). Desde esta perspectiva, la ineficacia de los citados mecanismos conduciría a una
conducta motora descontrolada e ineficaz. Precisamente, se ha relacionado en diversas
ocasiones la incapacidad en la inhibición conductual con un inadecuado control del
movimiento, dando lugar a la hiperactividad, síntoma propio y defnititorio del trastorno
(Hartsough & Lambert, 1985;; Szatmari, 1992). Esta alteración de la inhibición conductual
podría explicar, en parte, las dificultades psicomotrices encontradas en niños con TDAH
(Grodzinsky & Diamond, 1992;
Seidman et al., 1995; Seidman et al., 1997).
Así pues, el modelo de Barkley y colaboradores (1990), no solo explicaría los tres síntomas
característicos del TDAH (impulsividad-inatención-hiperactividad), sino que también, daría
una explicación a todos esos comportamientos que suelen acompañar a esa triada
sintomática y la alta comorbilidad con otros trastornos (del estado de ánimo, de aprendizaje,
de comunicación, alteraciones emocionales y del desarrollo de la coordinación). Realizar un
diagnóstico correcto y precoz es imprescindible para poder aplicar un tratamiento efectivo y
poder minimizar sus consecuencias.
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A su vez, es fundamental realizar un adecuado diagnóstico diferencial ya que diversas
alteraciones médicas y psicológicas pueden cursar con los mismos síntomas que un TDAH
(Cornellá & Juárez, 2014). Para establecer un diagnóstico final es necesario recabar
información de las diferentes fuentes que rodean al niño y realizar observaciones sistemáticas
de sus conductas actuales y anteriores. Así pues, la evaluación del TDAH debe incluir, en
primer lugar, un examen médico completo para evaluar la salud general del niño y descartar
problemas de tipo visual, auditivo, anemias o la falta de componentes vitales para su salud.
También es necesario realizar una evaluación psicológica profesional para tener una idea clara
de la condición emocional del niño, incluyendo pruebas de capacidad intelectual y de
desarrollo cognitivo. Además, debemos efectuar una evaluación familiar a través de escalas
de comportamiento y una evaluación escolar que incluya la historia académica y de
comportamiento del niño en el aula.
En esta línea, el principal objetivo del presente trabajo de investigación fue el de comprobar
si la función ejecutiva está alterada en niños con Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad para así poder incluir estas pruebas como unas útiles y explicativas con las que
diagnóstico de esto tipo de trastorno. Otro objetivo era comprobar si la traducción al
castellano de esta prueba es eficaz para el diagnóstico del TDAH.
MÉTODO
Muestra
La muestra de nuestro estudio estuvo formada por 50 niños, 20 niñas y 30 niños con edades
comprendidas entre 7 y 12 años (X = 10.24; DE = 3.56) diagnosticados de Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad. Ninguno de los participantes estaba tomando medicación para
tratar la sintomatología asociada al trastorno en el momento del estudio, ni la habían tomado
anteriormente. Todos ellos eran alumnos de distintos colegios de la provincia de Zaragoza y
tanto sus padres y tutores legales como los propios niños aceptaron participar en el estudio
de forma voluntaria. Ningún sujeto recibió remuneración de ningún tipo por participar en el
estudio y se garantizó en todo momento el cumplimiento de las normas contenidas en la
Declaración de Helsinki relativas a la experimentación con humanos.
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Criterios de inclusión/exclusión
Los criterios de inclusión fueron tener una edad comprendida entre los 7 y 12 años, estar
matriculados en algún colegio de la provincia de Zaragoza y haber sido diagnosticado de
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad.
Los criterios de exclusión fueron presentar algún tipo de trastorno mental, discapacidad
intelectual, discapacidad visual o auditiva. También fueron excluidos aquellos alumnos que
estaban tomando medicación como tratamiento a su TDAH o habían estado tomando
anteriormente, así como aquellos alumnos que en el pasado habían recibido psicoterapia.
Instrumentos
Para la evaluación de la función ejecutiva se utilizó la Escala de Déficit en la Función Ejecutiva
(BDEFS-CA) en su versión para niños y adolescentes (Barkley, 2012). Está escala está
compuesta por 70 ítems que evalúan 5 factores: manejo del tiempo, organización,
autocontrol, motivación y activación.
En el factor "manejo del tiempo" se analiza si el niño es capaz de estimar el transcurso del
tiempo, si es capaz de planificar sus actividades y finalizar sus conductas en el tiempo
estimado. En el factor "organización" se analiza la organización de los pensamientos y la
planificación de las acciones, de modo que se obtiene información en relación a la resolución
de problemas y la invención ante obstáculos que interfieren en la consecución de unos
objetivos planteados. En cuanto al factor "autocontrol" se analizan conductas de inhibición,
impulsividad y la necesidad de refuerzo a corto plazo. Los ítems referidos a el factor
"motivación" se ocupan de analizar conductas donde el niño es descrito como perezoso,
como persona que no pone mucho esfuerzo en el trabajo, que necesita más supervisión
mientras trabaja y que se aburre fácilmente. Por último, el factor "activación" analiza la
concentración del niño mantenida a lo largo del tiempo mientras trabaja.
Análisis de datos
El análisis de datos fue realizado con el Paquete estadístico IBM SPSS en su versión 20.0. para
Windows. En concreto, se analizaron los estadísticos descriptivos (medias y desviación
típicas) así como la prueba de contraste paramétricas t de Student para muestras
relacionadas.
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MÉTODO
Una vez realizado el análisis estadístico descrito se presentan a continuación los resultados
descriptivos obtenidos por los diferentes participantes en la escala BDEFSCA (Barkley, 2012),
siendo la N= 50 (ver tabla 1).
[Tabla 1]
Los datos indicaron que, en efecto, la función ejecutiva estaba alterada de forma significativa
en los niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (t (50) = 3.01, p = 0.008).
Posteriormente analizamos los diferentes factores encontrando que todos estaban alterados
(F1,49 = 18.63 y p = 0.001). (Figura 1).
[Figura 1]
Finalmente, el análisis de la puntuación obtenida en la Escala de Déficit en la Función Ejecutiva
(BDEFS-CA) teniendo en cuenta el sexo de los participantes no encontramos diferencias
significativas (t20,30= 0.26 y p = 0.611). Sin embargo, un análisis más detallado en clave de
género para cada uno de los factores si encuentra puntuaciones diferentes en chicos y chicas
[Tabla 2]
Concretamente, se observa como los varones presentaban menor alteración en el factor de
"organización", mientras que las chicas tenían menos dificultades para el control de su
conducta (ver tabla 2).
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DISCUSIÓN
Las diferentes definiciones que han tratado de delimitar el concepto de Función Ejecutiva (FE)
se han ido sucediendo desde 1973. Sin embargo, la mayoría de ellas se han centrado en la
relación de esta con diversos procesos cognitivos entre los que destacan la planificación, la
memoria de trabajo, la atención, inhibición o autorregulación.
En este sentido, Delis (2012) define la FE como la habilidad para manejar y regular el propio
comportamiento para obtener una meta propuesta. Además, los estudios de neuroanatomía
han demostrado que la FE está mediatizada, al menos en parte, por la corteza frontal
(particularmente por el córtex prefrontal) y podría estar implicada en las alteraciones
neuropsicológicas encontradas en los niños diagnosticados de Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad. A su vez, la FE se ha estudiado como parte de patologías clínicas
como Alzheimer, Trastorno Negativista Desafiante, Autismo y Esquizofrenia entre otros. En lo
referente a la relación entre Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y FE,
los estudios no son concluyentes. Así, en algunos estudios no se encuentran tal relación
(Doyle, 2006). En concreto, parece que la alteración en la Función Ejecutiva parece ser
necesaria pero no suficiente para explicar todos los casos de TDAH (Willcutt, Doyle, Nigg,
Faraone & Pennington, 2005). En este sentido, Nigg, Willcutt, Doyle & Sonuga-Barke (2005)
encontraron que solo en algo más de la mitad de los sujetos con TDAH de su estudio
presentaban alteración en la FE. Nuestros datos, por otro lado se sitúan en la línea de otros
muchos estudios que si encuentran que las personas con TDAH presentan también una
alteración de la Función Ejecutiva (Bunford, Brandt, Golden, Dykstra, Suhr & Owens, 2015;
Castellanos, Sonuga-Barke, Milham & Tannock, 2006; He, Li, Li, Guo, Chen, Huang & Gong,
2015) de manera clara. Los resultados de la investigación aquí presentados se hallan en esta
línea, ya que demuestran la alteración significativa de la FE en los niños con TDAH de nuestra
muestra. Además, los datos apenas mostrados nos informan de que, de los 50 participantes,
solo uno no presentaba alteración de la FE, apoyando claramente idea de que FE y TDAH están
ambos presentes de manera determinante.
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Con respecto al sexo, no han sido pocos los estudios sobre TDAH que evalúan la diferencia
entre varones y mujeres. Algunos autores, como Gomez (2007) no encuentran diferencias
significativas en función del género en población infantil diagnosticada de TDAH. Nuestros
datos son en parte coincidentes con estos resultados, ya que cuando analizamos las
puntuaciones obtenidas en la Escala de Déficit en la Función Ejecutiva no encontramos
diferencias en función del sexo de los participantes. No obstante, aunque en las puntuaciones
generales no existan diferencias en función del género, los patrones de comportamientos en
niños y niñas no son semejantes. En este sentido se ha indicado que los niños suelen
mostrarse más impulsivos y presentar un menor control motor que las niñas (Cole, Mostofsky,
Larson, Denckla, & Mahone, 2008). Los datos obtenidos y presentados en este estudio,
cuando se analizan los distintos factores en función del sexo, nos informan de patrones de
comportamiento distintos en chicos y chicas. En concreto, se los varones muestran un menor
control de su conducta (con gran importancia del componente motor), mientras que las niñas
presentan mayores dificultades para la resolución de problemas y la invención ante
obstáculos que interfieren en la consecución de unos objetivos planteados. Así pues, los datos
obtenidos nos informan de que la variable género puede actuar como un factor modulador
en relación con el TDAH, lo que es coherente con las diferencias encontradas en función del
género a nivel neuroanatómico en personas con TDAH (Mahone & Wodka, 2008).
En lo referente al instrumento de evaluación utilizado, se ha criticado el uso de escalas de
autoinforme ya que usan conceptos muy poco precisos como "a veces", "con frecuencia"...
etc. Otra crítica hace referencia al alto grado de subjetividad se puede mostrar al contestar
sus preguntas. No obstante, estas escalas han mostrado ser un buen instrumento de
evaluación al poseer la capacidad de reunir información de los padres u otros informantes
con muchos años de experiencia con el niño que está siendo evaluado. Además, mediante
este medio podemos recoger experiencias mucho más extensas de los padres producidas a
través de una gran diversidad de escenarios y circunstancias que de otra forma sería casi
imposible de replicar a través de cualquier otro medio de evaluación.
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A modo de conclusión, hemos visto como el Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad se asocia a un deterioro en la Función Ejecutiva donde sus conductas incluyen
alteraciones en la inhibición motora, la memoria de trabajo, la planificación y la organización.
Además, encontramos que la traducción al castellano de este cuestionario resulta eficaz para
el diagnóstico del TDAH. A su vez, parece ser que el género puede estar actuando como un
factor modulador esta asociación. En base a estos resultados, proponemos incluir la
evaluación de la FE en niños con TDAH, ya que probablemente nos aportar una descripción
más completa sobre los déficits manifestados. Por último, se hace necesario la elaboración y
evaluación de programas de intervención en la Función Ejecutiva en niños con Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad, mejorando así, probablemente, su sintomatología e
incrementando su ajuste cognitivo y con él su bienestar subjetivo.
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Figura
1.
Puntuaciones
en
las
distintas
subescalas
de
la
Función
Ejecutiva
Tabla 1
Datos descriptivos de las variables Género y Edad
Variables
Género
Edad
Porcentaje %
N
Niños 60%
30
Niñas 40%
20
Media (D. E.)
10.24 (3.56)
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Tabla 2
Comparaciones entre las distintas subescalas, evaluación de la Función Ejecutiva en función
del género
SUBESCALA
Tiempo
Organización
Autocontrol
Motivación
Activación
MEDIA (D.E.)
Hombre = 37.3 (7.3)
Mujer = 34.7 (11.7)
Hombre = 28.6 (5.6)
Mujer = 35.2 (11.7)
Hombre = 33.9 (9.8)
Mujer = 22.5 (4.0)
Hombre = 37.2 (8.4)
Mujer = 33.5 (8.3)
Hombre = 40.1 (6.8)
Mujer = 33.2 (9.2)
F
P
1.92
0.185
9.06
0.009
7.58
0.015
0.004
0.948
0.090
0.769
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