AMNESIA DISOCIATIVA. CASO CLÍNICO

Amnesia disociativa

La amnesia disociativa se encuadra en la DSM-V  dentro de los denominados Trastornos disociativos, siendo el más frecuente de ellos. Se caracteriza porque el paciente no es capaz de recordar un acontecimiento/s importante/s, generalmente, de carácter traumático o estresante conservando la capacidad de memorizar nueva información, su función cognitiva general y la capacidad para el lenguaje (1)

Epidemiología

La incidencia es mayor en el sexo femenino (1) y la mayoría de los casos acontecen durante la adolescencia o principios de la edad adulta (3) (1)

Desarrollo y curso

El comienzo de la amnesia disociativa suele ser repentino y la duración variable, desde minutos hasta décadas, pudiendo darse la recuperación de la información olvidada de forma gradual años más tarde. (2)

Diferenciamos tipos de amnesia disociativa en función de la afectación de la memoria (2):

·  Amnesia localizada:  incapacidad de recordar los acontecimientos ocurridos en un periodo corto de tiempo

·  Amnesia selectiva: el individuo puede rememorar algunos, pero no todos, los hechos acontecidos en un corto período de tiempo. Algunas personas pueden padecer ambas amnesias, localizada y selectiva.

·  Amnesia generalizada: pérdida total de la capacidad de recordar cualquier hecho ocurrido a lo largo de toda la vida del individuo. Es la menos frecuente de todos los tipos. Puede asociarse con pérdida de la identidad personal, incapacidad para recordar conocimientos previos sobre el mundo o no poder acceder a habilidades previamente bien aprendidas.  Suele ser más frecuente entre veteranos de guerra, víctimas de agresión sexual e individuos que experimenten un conflicto o estrés emocional extremo.

·  Amnesia sistematizada: la pérdida de memoria es específica para una categoría de información, por ejemplo, en relación con la familia o una persona concreta.

·  Amnesia continua: incapacidad para recordar cada nuevo acontecimiento que ocurre desde un hecho concreto hasta la actualidad.

Los individuos que padecen la amnesia disociativa con frecuencia son desconocedores de su pérdida de memoria  o conscientes sólo parcialmente. Es común, sobre todo en aquellos que tienen amnesia localizada, que intenten minimizar la importancia de su pérdida de memoria llegando, en ocasiones, incluso a sentirse incómodos cuando se sienten enfrentados a los hechos. (2). En las ocasiones en las que son conscientes de ello, puede desencadenar en el paciente una gran angustia o mostrar indiferencia al respecto. (1)

Diagnostico

Los criterios diagnósticos según la DSM-V son los siguientes (2):

A. Incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que es incompatible con el olvido ordinario

B. Estos síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro a nivel social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento,

C. La alteración no puede ser atribuida a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección neurológica o médica

D.La alteración no puede explicarse mejor por un trastorno de identidad disociativo, un trastorno de estrés postraumático, un trastorno de estrés agudo, un trastorno de síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo importante o leve.

Respecto al criterio C se han dado casos de pacientes que debutan tras un hecho traumático o estresante con síntomas disociativos concordantes con los criterios de amnesia discociativa y a su vez, con otra patología médica, como por ejemplo la miocardiopatía takotsubo (4)

Si el paciente es un niño pequeño  la evaluación puede resultar más complicada, ya que con frecuencia presentan dificultad para entender las preguntas que se les realizan sobre la amnesia y de igual modo, el entrevistador puede tener problemas a la hora de formular las preguntas de manera adecuada para los niños (2).

Diagnostico diferencial

Como ya se ha referido en los criterios diagnósticos de la DSM-V previamente al diagnóstico es necesario descartar cualquier causa orgánica, consumo de alcohol u otros tóxicos o si puede ser atribuible a la toma de algún fármaco. Para ello, sería recomendable solicitar una analítica completa con hemograma, bioquímica, hormonas tiroideas y análisis de orina con determinación de tóxicos y TAC craneal. (3)

Posteriormente, deben descartarse las patologías nombradas en el criterio diagnóstico D y realizar diagnóstico diferencial con (1):

·  Delirium o demencia (1)

·  Amnesia global transitoria (1): se asocia a amnesia anterógrada, los pacientes suelen estas más enfadados y preocupados por los síntomas sin llegar a perder la identidad personal. La pérdida de memoria es generalizada recordando los pacientes mejor los acontecimientos remotos que los recientes. Suele asociarse a trastornos cardiovasculares.

·  Síndrome de Wernicke-Korsakoff (1)

·  Amnesia relacionada con el sueño,  trastornos somatomorfos y simulación. (1)

Evolución y  Pronóstico

La recuperación suele producirse de manera brusca y completa siendo poco frecuentes las recidivas. Es muy importante que los datos olvidados por el paciente se recuperen lo antes posible ya que, en el caso contrario, la memoria reprimida puede crear un núcleo en la mente inconsciente que predispone a episodios amnésicos futuros. (1)

En caso de causa desencadenante, la eliminación de los acontecimientos traumáticos que subyacen al episodio de amnesia disociativa ayudarían a una rápida recuperación de la información olvidada (2).

Es muy importante tener en cuenta que a medida que la amnesia remite, puede desencadenarse en el paciente una notable angustia, conducta suicida o síntomas de trastorno de estrés postraumático. (2)

Tratamiento

Al abordar los trastornos disociativos debemos evitar, en la medida de lo posible, que el paciente se sienta descalificado, pues éste es muy sensible a las actitudes del entorno y la percepción de señales de rechazo o incredulidad provocaría un agravamiento de los síntomas (3).

En un primer momento realizaremos una fase de estabilización en la que puede ser necesaria el uso de antipsicóticos o ansiolíticos en función de los síntomas con los que debute el paciente (3) Posteriormente, la recuperación de la memoria ocurre espontáneamente pudiendo con el tratamiento psicofarmacológico ayudar a acelerar el proceso ya que las entrevistas realizadas bajo tratamiento, como benzodiacepinas pueden ayudar a que el paciente recupere datos olvidados. (1)

Finalmente, como en la mayoría de las ocasiones, hay un trauma desencadenante del episodio, es muy importante la psicoterapia  constituyendo, en ocasiones,  los psicofármacos una ayuda complementaria necesaria para  hacer frente a la vida cotidiana y potenciar la terapia psicológica. (5)

A continuación se presenta el caso de una paciente de 36 años, casada por segundas nupcias, una hija de una relación previa. Trabaja en negocio de maderas. No cuenta con antecedentes de enfermedad mental previa.

No antecedentes somáticos reseñables. IQ: cesárea. Fumadora, consumo diario de cannabis con finalidad ansiolítica y para conciliar el sueño. Niega otro tipo de hábito tóxico.

Acude al Servicio de Urgencias del hospital de referencia tras accidente de tráfico banal acompañado de  cuadro de amnesia selectiva en determinados aspectos de su  vida.

Primero se realiza un estudio somático por varios motivos: valorar el daño tras accidente, descartar patología somática como causante del cuadro de amnesia y además la familia (marido) relata cuadro de dolor a nivel lumbar y fiebre los días previos. Se realiza historia clínica completa, analíticas de sangre y orina, EKG y TAC craneal, no se encontrándose  en ninguna de ellas hallazgos patológicos.

En la entrevista con la paciente, se encuentra angustiada y llorosa al encontrarse en dicha situación ya que es consciente de la falta de determinados aspectos de su vida como por ejemplo, estado civil, trabajo, familia, etc. No se explora sintomatología psicótica ni auto/heteroagresividad.

En la entrevista con su marido, relata ciertas dificultades en la vida de la paciente; habla sobre los malos tratos que recibió la paciente por parte de su padre que era consumidor frecuente de alcohol, poco entendimiento por su madre de la situación, hija que proviene de una relación difícil previa  donde sufrió problemas de violencia de género abandonando el hogar con su hija y tuvo que ir a vivir con su abuela anciana, problemas en el negocio en el contexto de las condiciones económicas actuales, matrimonio con su actual pareja reciente donde hubo problemas con familia. En ese caldo de cultivo, define a la paciente como sensible, con marcada carga emotiva. En los días previos, apenas dormía acompañado de consumo nocturno de cannabis y toma de 1 mg de lorazepam pautado por médico de cabecera. Intranquilidad y tensión.

El cuadro impresiona de posible amnesia disociativa   pautándose en el Servicio de urgencias una ampolla intermuscular de haloperidol y una ampolla intermuscular de diazepam 10 mg y se mantiene unas horas de descanso y observación.

Tras esto, se evidencia cierta mejora del cuadro aunque sin recuperación completa del episodio pero la paciente se muestra relajada, haciendo crítica de lo sucedido  recuperando parcialmente nociones sobre su vida  y verbalizando la necesidad de ayuda  tanto a nivel de autocuidado (tiempo para el descanso, hábitos alimentarios saludables, abandono del consumo de cannabis, etc) como seguimiento  en consulta ambulatoria del cuadro. Se pauta como tratamiento psicofarmacológico al alta, 2 mg de risperidona  y 1 mg de lorazepam  cada 24 horas.

Bibliografía

1.      Kaplan & Sadok Manual de bolsillo de psiquiatría clínica,  Benjamin J. Sadock, Virginia J. Sadock editores 15ª Edición. Wolters Kluwer–Lippincott Williams & Wilkins. 2010. p. 207-209.

2.      DSM-V Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Ed. Panamericana, 2014

3.      Carricajo P, Alarcón M.P,  Martínez M.J., Trastornos disociativos. En: Manual del Residente en Psiquiatría. Sociedad Española de Psiquiatría, Madrid, 2010

4.      Toussi A., Bryk J., Alam A,   Forgetting heart break: A fascinating case of transient left ventricular apical ballooning syndrome associated with dissociative amnesia General Hospital Psychiatry. 2014 36(2): 225-227

5.      Echeburúa E. y De Corral P.,  Psicología conductual 2007, 15 (3): 383

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