Aplicación de la Atención Temprana en los trastornos del Espectro Autista

APLICACIÓN DE LA ATENCIÓN TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO
AUTISTA
Dolores Pineda Tenor, Leticia Simao Aiex, María Laura Morillas Fernández y Gabriel Font
Valsecchi.
loli.pineda.tenor@gmail.com

RESUMEN
Según la definición recogida en el Libro Blanco de la Atención Temprana se trata de una
disciplina dirigida a la población infantil de 0 a 6 años, su familia y su entorno, que tiene por
objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que
presentan los niños con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas
intervenciones, que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un
equipo de profesionales de orientación interdisciplinar y transdisciplinar.
En este trabajo nos centraremos en conocer las características del Autismo, incluido en la CIE
10

dentro de

los denominados Trastornos Generalizados del Desarrollo, adquiriendo en

clasificaciones posteriores (DSM 5) una denominación más general que elimina los subtipos de
autismo y los engloba bajo el rótulo de Trastornos del Espectro Autista (TEA). Se describirán
diferentes instrumentos para su evaluación y diagnóstico, así como los diversos tipos de
tratamientos, su evidencia y grado de recomendación.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ATENCIÓN TEMPRANA (AT)
En el nacimiento de la disciplina en los años 60 en Estados Unidos, y a su llegada a Europa, ya
en los 70, el eje de toda la intervención era el niño, con el que se trabajaba desde una
perspectiva meramente rehabilitadora. Con un profesional que ejercía como único "experto" en
el desarrollo de ese niño y una familia que mantenía un rol pasivo. Lo que ha venido a
denominarse modelo del terapeuta experto (Espe-Scherwindt, 2008; Watts et al., 2009).
Pronto se hizo evidente la importancia de hacer partícipe a la familia en la intervención, siendo
necesario contar con ella como "agente activo" (De Linares & Rodríguez, 2005) a la vez que
trabajamos para desarrollar en ella las competencias necesarias para poder asegurar el
adecuado desarrollo y cuidado del niño.
Según Castellanos (2003) los papeles de la familia en Atención Temprana serían los
siguientes:

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- Cliente del servicio, con necesidades propias que han de ser atendidas.
- Responsable/tutor del niño, con derechos que han de ser respetados.
- Recurso imprescindible, por ser generadora de vínculos afectivos, facilitadora de la
comunicación en el niño, elemento altamente motivante para él y entorno natural del niño.
- Agente activo de la Atención Temprana, aliada necesaria y protagonista imprescindible para
el desarrollo de un modelo ecológico de intervención que supere el enfoque de esporádicas
intervenciones ambulatorias.
En la filosofía que subyace a este enfoque, encontramos el convencimiento de que, en la
familia del niño con necesidades de Atención Temprana y en su entorno inmediato, podemos
encontrar y potenciar los recursos y las competencias necesarias para generar lo que Perpiñán
(2009) llamó un entorno competente para facilitar el desarrollo del niño. No para llevar a cabo
una intervención terapéutica rehabilitadora, que reproduzca en el hogar los patrones de
intervención que se han realizado a nivel ambulatorio, sino simplemente para asegurar
oportunidades de aprendizaje en actividades plenamente contextualizadas ((Dunst&Bruder,
1999; Dunst, Bruder, Trivette&McLean, 2001a; Dunst, Bruder, Trivette, Raab&McLean, 2001b;
Dunst, Raab, Trivette, &Swanson, 2012), insertadas de forma natural en las rutinas diarias de
esa familia y de ese entorno familiar (Jennings, Hanline& Woods, 2012; McWilliam, 2010;
McWilliam, Casey&Sims, 2009).

DEFINIENDO LA ATENCIÓN TEMPRANA
La Agencia Europea define la AT como un complejo de servicios/provisiones a petición de todos
aquellos niños y familias que los precisen en un

momento de la vida del niño, cubriendo

cualquier acción desarrollada para atender a las necesidades especiales de apoyo en aras de:
asegurar y aumentar su desarrollo personal, reforzar las competencias de la familia y
promocionar su integración social. Ya que el desarrollo se realiza en y con los contextos, estas
acciones han de ser suministradas en el entorno natural del niño, preferiblemente a nivel local,
y han de estar orientadas hacia la familia y hacia el trabajo multidisciplinar (European Agency,
2005).
Por otro lado el Proceso Asistencial Integrado (2006) elaborado por la Consejería de Salud
realiza una definición funcional de la Atención Temprana, poniendo énfasis no sólo en la
intervención de alteraciones en el desarrollo infantil sino también en las intervenciones
preventivas sobre los factores de riesgo para evitar su aparición:
"Conjunto de actuaciones que desarrolla el Sistema Sanitario Andaluz (SSPA), dirigidas a la
población general en edad fértil, progenitores, población infantil y entorno, que tienen como
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finalidad evitar la aparición de factores de riesgo que pueden afectar el normal desarrollo del
niño, así como prevenir y detectar, de forma precoz, la aparición de cualquier alteración en el
desarrollo y atenderla. Para ello, se propone la realización de determinadas actuaciones de
carácter preventivo sobre progenitores y se establece, en los casos en que se precise, una
atención integral sobre el niño, la familia y el entorno dirigida a potenciar sus capacidades, y a
evitar o minimizar el agravamiento de una posible deficiencia"
Han sido múltiples las definiciones que han surgido para conceptualizar esta disciplina,

sin

embargo es a partir de la aparición del Libro Blanco de la Atención Temprana en el año 2000
cuando se plantea un modelo con unas características claramente diferenciadas:
"Se entiende por Atención Temprana el conjunto de intervenciones dirigidas a la población
infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más
pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con
trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que
deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de profesionales
de orientación interdisciplinar y transdisciplinar"
La aparición de este documento surge transcurridas tres décadas desde que se pusieran en
funcionamiento

los

primeros

centros

de

atención

temprana

(antes

denominados

de

Estimulación Precoz) debido a la necesidad de contar con un referente normativo que abordara
la problemática específica del sector y estableciera una adecuada planificación a nivel estatal,
por lo que se constituyó el Grupo de Atención Temprana (G.A.T) con el fin de elaborar de
manera consensuada el Libro Blanco de la Atención Temprana.

Este documento es una

referencia para las administraciones públicas, los profesionales, las asociaciones y las familias,
que permite superar la descoordinación institucional y resolver las deficiencias organizativas y
de recursos. El G.A.T cuenta con representación de especialistas de las diversas comunidades
autónomas y con el respaldo del Real Patronato sobre Discapacidad. Así mismo ha recibido el
apoyo de la Confederación Española de Organizaciones a Favor de las Personas con Retraso
Mental (FEAPS) y de la Fundación ONCE, entre otras entidades.
El nuevo paradigma de la AT se basa en considerar que las interacciones tienen tanta
importancia para el niño, como los cuidados físicos, y más que los estímulos de su entorno. Por
ello su desarrollo va a depender tanto de los mecanismos congénitos de la maduración como
del medio y sus cuidadores primarios (Clasificación Diagnóstica 0-3 años, 2005).
El nuevo concepto de AT pasa de un enfoque únicamente centrado en el niño a un enfoque que
considera también a la familia y a la comunidad, en el que la salud, la psicología, la educación
y

las ciencias sociales se encuentran involucradas de la misma forma (Speck, 1996;

Blackman, 2003). Enfatiza el papel de las familias como factor de éxito de la intervención.

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Según la GAT (2000), el objetivo es lograr que los niños y niñas que presentan trastornos en
su desarrollo o se encuentran en riesgo, reciban los apoyos necesarios que le permitan
prevenir los trastornos y potenciar su desarrollo, favoreciendo su integración en el medio
familiar, escolar y social, así como su autonomía personal, desde un modelo que considere los
aspectos bio-psico-sociales.
Implica,

necesariamente,

la

coordinación

entre

los

profesionales,

ya

que

es

una

responsabilidad de todas las instituciones que atienden al niño de cada servicio (sanitario,
social y educativo), ofertando este servicio a toda la población que lo necesite.

POBLACIÓN A LA QUE VA DIRIGIDA
Se dirige a todos los sujetos con edades comprendidas entre los 0 y 6 años que padezcan
alteraciones o minusvalías documentadas, o que estén en situación de riesgo biológico o social.
Entre los destinatarios podríamos agruparlos en las siguientes categorías (Valle, Gutiez et al
2015):
a) Niños /as con alteraciones o minusvalías documentadas: Se incluye en este grupo a los
niños o niñas con "retrasos, alteraciones o discapacidades documentadas, de tipo cognitivo, de
la movilidad, de la comunicación o sensoriales" (Gútiez, 2005) así como las necesidades
transitorias o permanentes originadas por alteraciones en el desarrollo o deficiencias. En este
caso, la intervención facilita su integración social y educativa, evitando la aparición de secuelas
asociadas a sus alteraciones que pueden interferir en su futuro desarrollo. Por ello debe
iniciarse desde el momento del nacimiento o desde el momento en que se detecta el déficit.
b) Niños/as en situación de riesgo biológico: "Se consideran de riesgo biológico aquellos niños
o niñas que durante el periodo pre, peri o post-natal o durante el desarrollo temprano, han
estado sometidos a situaciones que podrían alterar su proceso madurativo, como puede ser la
prematuridad, el bajo peso o la anoxia al nacer" (GAT, 2000). Esta población presenta factores
o circunstancias con mayor probabilidad estadística, en relación a la población normal, de
presentar posteriormente una deficiencia motriz, y /o sensorial, y /o cognitiva, y /o de
conducta/emocional (Arítzcun, Gerra y Valle, 1994).
c) Niños/as en situación de riesgo social: Se incluye el grupo de riesgo ambiental a los niños o
niñas que sufren condiciones sociales (falta de cuidados, de interacciones adecuadas con sus
padres y familia, cuando sufren maltrato, negligencia, abusos) que pueden alterar el proceso
madurativo del niño/a (GAT, 2000).

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Se considera la importancia de valorar los indicadores de riesgo ambiental según los diferentes
niveles de riesgo: El nivel de los padres, de sus características personales, de la familia
nuclear, del propio niño o niña y del entorno (Valle et al., 2014)
Algunos trastornos y alteraciones en el desarrollo Gútiez (2005):
- Trastorno del desarrollo motriz.
- Trastorno del desarrollo cognitivo.
- Trastorno del desarrollo del lenguaje.
- Trastorno del desarrollo sensorial.
- Trastorno generalizado del desarrollo.
- Trastornos de la conducta.
- Trastornos emocionales
- Trastornos en el desarrollo de la expresión somática.
- Retraso evolutivo.

LA ATENCIÓN TEMPRANA APLICADA A LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
(TEA)
Una vez descritos los principios generales de la atención temprana desde los distintos ámbitos
de intervención, nos centraremos en un tipo de trastornos del desarrollo que tiene su inicio en
la primera infancia, como son aquellos que se incluyen dentro de los trastornos del espectro
autista. La detección temprana de los primeros síntomas y la intervención sobre los mismos va
a favorecer una mejor adaptación del niño a su entorno, así como el trabajo dirigido a
potenciar las capacidades en las que presenta déficits. En primer lugar se hace necesario
establecer cuáles son los criterios diagnósticos para identificar cada uno de estos trastornos, si
bien nos centraremos en el Autismo y síndrome de Asperger, y para ello haremos mención a
las principales clasificaciones diagnósticas y la evolución que se ha producido desde estos
sistemas categoriales.
El autismo es un trastorno de origen neurobiológico que origina un curso diferente en el
desarrollo de las áreas de la comunicación verbal y no-verbal, las interacciones sociales, la
flexibilidad de la conducta y de los intereses. Se trata, por tanto, de un síndrome, esto es, un
conjunto de conductas alteradas de forma simultánea en los tres niveles. En la actualidad, se
habla de los trastornos del espectro autista (TEA) para hacer referencia a todas las variaciones
en la manifestación del cuadro, incluyendo el autismo típico, también conocido como tipo

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Kanner, y el trastorno de Asperger, que se diferencia del autismo clásico porque no hay
retraso del lenguaje clínicamente significativo y sus habilidades cognitivas son normales. La
conceptualización del autismo ha variado desde 1944, cuando Leo Kanner y Hans Asperger
analizaron las características de un grupo de pacientes, a quienes denominaron autistas.
(SamPedro-Tobón et al 2013).
Según la CIE 10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas
de Salud) podemos identificar al trastorno autista dentro de

las

categorías diagnósticas

incluidas en los considerados Trastornos Generalizados del desarrollo:

F84.0 Autismo infantil
F84.1 Autismo atípico
F84.2 Síndrome de Rett
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia
F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados
F84.5 Síndrome de Asperger
F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación

F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico
F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación

Esta clasificación describe los criterios diagnósticos requeridos dentro del autismo infantil del
modo siguiente:
F84.0 Autismo infantil
A. Presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres años de edad. Deben
estar presentes en al menos una de las siguientes áreas: 1. Lenguaje receptivo o expresivo
utilizado para la comunicación social. 2. Desarrollo de lazos sociales selectivos o interacción
social recíproca. 3. Juego y manejo de símbolos en el mismo.
B. Deben estar presentes al menos seis síntomas de (1), (2) y (3), incluyendo al menos dos de
(1) y al menos uno de (2) y otro de (3):
1. Alteración cualitativa de la interacción social recíproca. El diagnóstico requiere la presencia
de anomalías demostrables en por lo menos tres de las siguientes áreas: a. Fracaso en la
utilización adecuada del contacto visual, de la expresión facial, de la postura corporal y de los

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gestos para la interacción social. b. Fracaso del desarrollo (adecuado a la edad mental y a
pesar de las ocasiones para ello) de relaciones con otros niños que impliquen compartir
intereses, actividades y emociones. c. Ausencia de reciprocidad socio-emocional, puesta de
manifiesto por una respuesta alterada o anormal hacia las emociones de las otras personas, o
falta de modulación del comportamiento en respuesta al contexto social o débil integración de
los comportamientos social, emocional y comunicativo. d. Ausencia de interés en compartir las
alegrías, los intereses o los logros con otros individuos (por ejemplo, la falta de interés en
señalar, mostrar u ofrecer a otras personas objetos que despierten el interés del niño).
2. Alteración cualitativa en la comunicación. El diagnóstico requiere la presencia de anomalías
demostrables en, por lo menos, una de las siguientes cinco áreas: a. Retraso o ausencia total
de desarrollo del lenguaje hablado que no se acompaña de intentos de compensación mediante
el recurso a gestos alternativos para comunicarse (a menudo precedido por la falta de
balbuceo comunicativo). b. Fracaso relativo para iniciar o mantener la conversación, proceso
que implica el intercambio recíproco de respuestas con el interlocutor (cualquiera que sea el
nivel de competencia en la utilización del lenguaje alcanzado). c. Uso estereotipado y repetitivo
del lenguaje o uso idiosincrásico de palabras o frases. d. Ausencia de juegos de simulación
espontáneos o ausencia de juego social imitativo en edades más tempranas.
3. Presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas del comportamiento, los
intereses y la actividad en general. Para el diagnóstico se requiere la presencia de
anormalidades demostrables en, al menos, una de las siguientes seis áreas: a. Dedicación
apasionada a uno o más comportamientos estereotipados que son anormales en su contenido.
En ocasiones, el comportamiento no es anormal en sí, pero sí lo es la intensidad y el carácter
restrictivo con que se produce. b. Adherencia de apariencia compulsiva a rutinas o rituales
específicos carentes de propósito aparente. c. Manierismos motores estereotipados y
repetitivos con palmadas o retorcimientos de las manos o dedos, o movimientos completos de
todo el cuerpo. d. Preocupación por partes aisladas de los objetos o por los elementos ajenos
a las funciones propias de los objetos (tales como su olor, el tacto de su superficie o el ruido o
la vibración que producen).
C. El cuadro clínico no puede atribuirse a: las otras variedades de trastorno generalizado del
desarrollo, a trastorno específico del desarrollo de la comprensión del lenguaje (F80.2) con
problemas socio-emocionales secundarios, a trastorno reactivo de la vinculación en la infancia
(F94.1) tipo desinhibido (F94.2), a retraso mental (F70­72) acompañados de trastornos de las
emociones y del comportamiento, a esquizofrenia (F20) de comienzo excepcionalmente precoz
ni a síndrome de Rett (F84.2).

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A su vez la CIE 10 establece unas pautas para el diagnóstico con el fin de guiar el proceso de
evaluación que realiza el profesional, siendo las siguientes:
Por lo general no hay un período previo de desarrollo inequívocamente normal pero, si es así,
el período de normalidad no se prolonga más allá de los tres años. Hay siempre alteraciones
cualitativas de la interacción social que toman la forma de una valoración inadecuada de los
signos socioemocionales, puesta de manifiesto por una falta de respuesta a las emociones de
los demás o por un comportamiento que no se amolda al contexto social, por un uso escaso de
los signos sociales convencionales y por una integración escasa del comportamiento social,
emocional y de la comunicación, de un modo especial por una falta de reciprocidad socioemocional. Así mismo, son constantes las alteraciones cualitativas de la comunicación.
Consisten en no utilizar el lenguaje para una función social, debidos a una alteración de la
actividad lúdica basada en el juego social imitativo y simulado, a una pobre sincronización en
la expresión del lenguaje, a una relativa falta de creatividad y de fantasía en los procesos de
pensamiento, a una falta de respuesta emocional a los estímulos verbales y no verbales de los
demás, a efectos de la cadencia o entonación necesarias para lograr una modulación

de la

comunicación y, como es de esperar, a la ausencia de gestos acompañantes para subrayar o
precisar la comunicación verbal.
El comportamiento en este trastorno se caracteriza también por la presencia de formas de
actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas, de restricción de los intereses y de la
actividad en general, en los que destaca la rigidez y rutina para un amplio espectro de formas
de comportamiento. Por lo general, estas características afectan tanto a las actividades
nuevas, como a los hábitos familiares y las formas de juego. Puede presentarse, sobre todo en
la primera infancia, un apego muy concreto a objetos extraños, de un modo característico a los
"no suaves". Los niños persisten en llevar a cabo actividades rutinarias específicas consistentes
en rituales sin un sentido funcional, tal y como preocupaciones estereotipadas con fechas,
trayectos u horarios, movimientos estereotipados o un interés en los elementos ajenos a las
funciones propias de los objetos (tales como su olor o textura) y suelen presentar una gran
resistencia a los cambios de la rutina cotidiana o de los detalles del entorno personal (tales
como la decoración o los muebles del domicilio familiar).
Además de estas características diagnósticas específicas, es frecuente que en los niños con
autismo aparezcan otros trastornos sin especificar, tales como temores, fobias, trastornos del
sueño y de la conducta alimentaria, rabietas y manifestaciones agresivas. Son bastante
frecuentes las autoagresiones (por ejemplo, morderse las muñecas), sobre todo cuando el
autismo se acompaña de un retraso mental grave. La mayoría de los niños autistas carecen de
espontaneidad, iniciativa y creatividad para organizar su tiempo libre y tienen dificultad para
aplicar conceptos abstractos a la ejecución de sus trabajos
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(aún cuando las tareas se

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encuentran al alcance de su capacidad real). Las manifestaciones específicas de los déficits
característicos del autismo cambian al hacerse mayores los niños, pero los déficits persisten en
la edad adulta con una forma muy similar en lo que se refiere a los problemas de socialización,
comunicación e inquietudes. Para hacer el diagnóstico, las anomalías del desarrollo deben
haber estado presentes en los tres primeros años, aunque el síndrome puede ser
diagnosticado a cualquier edad.
En el autismo pueden darse todos los niveles de CI, pero hay un retraso mental significativo
en, aproximadamente, el 75% de los casos.
Incluye: Autismo infantil
Síndrome de Kanner
Psicosis infantil
Trastorno autístico
Diagnóstico diferencial:
Además de otras variedades del trastorno generalizado del desarrollo hay que considerar:
trastorno específico del desarrollo de la comprensión del lenguaje (F80.2) con problemas
secundarios socioemocionales, trastorno de vinculación en la infancia reactivo (F94.1) o
trastorno de vinculación en la infancia desinhibido (F94.2), retraso mental (F70-79)
acompañado de trastornos de las emociones y del comportamiento, esquizofrenia (F20.-) de
comienzo precoz y síndrome de Rett (F84.2).
Excluye: Psicopatía autística (F84.5)
Según Sánchez-Raya et al (2015) el diagnóstico en el caso de la atención temprana y, en
mayor medida, en los trastornos de espectro autista, supone mucho más que el simple hecho
de recoger información y describirla. Implica concretar una serie de síntomas u observaciones
acerca de comportamientos particulares, analizarlos, interpretarlos y determinar en qué
medida constituyen una forma específica de actuación o respuesta en relación al entorno
próximo, cualitativa y cuantitativamente diferente del modo en el que lo hace la mayoría de la
población infantil, incluyendo, dentro de este concepto de población, a personas deficitarias en
otros ámbitos de su desarrollo, ya sea físico, psíquico o social. El objetivo de la realización de
cualquier diagnóstico infantil debe ser, sin duda, obtener información directa sobre aquellos
síntomas observados que se separen de lo considerado neurotípico y que provoquen
alteraciones en el desarrollo funcional y adaptativo del niño, con objeto de definir las mejores
estrategias de intervención que permitan superar o, en su caso, minimizar el impacto que
podrían producir en su desarrollo vital. El diagnóstico temprano, a pesar de que en el caso de
niños pequeños suponga para el profesional que lo realice una dificultad añadida, debido a las
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variaciones que a lo largo del tiempo se puedan ir produciendo en los comportamientos o
respuestas y que en ocasiones provoquen incluso rectificaciones en el juicio clínico mismo, es
fundamental y necesario, ya que constituye un elemento fundamental en el pronóstico
posterior de cualquier cuadro de alteración, y en mayor medida en el caso de trastornos del
espectro autista. Cuanto antes se realice, mejores serán las opciones de cambio positivo en las
diferentes dimensiones del cuadro. Según la New Zealand Autism

Spectrum Disorder

Guideline (Ministry of Health and Education, 2008), las ventajas derivadas de realizar un
diagnóstico o juicio clínico son que:
-

Reduce incertidumbres a los padres.

-

Ayuda a la identificación de opciones de educación, recursos, apoyos y servicios.

-

Ayuda en la orientación e identifica servicios que facilitan dicha elección.

-

Posibilita la orientación genética a las familias.

-

Posibilita el soporte ambiental adecuado, incluyendo la posibilidad de identificar las
necesidades de apoyo familiar.

-

Facilita el contacto con familiares de personas afectadas con TEA.

La concepción del autismo ha cambiado significativamente en el transcurso de los últimos años
gracias al avance en su investigación. La última versión de la clasificación internacional de
trastornos mentales más importantes, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-5 (DSM-5), reconoce estos progresos e incluye el autismo dentro de los
Trastornos del Neurodesarrollo, alejándose de la antigua conceptualización de Trastorno
Generalizado del Desarrollo (TGD). En cambio, la otra clasificación internacional de los
trastornos mentales, el International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems-10 (CIE- 10), como ya se ha descrito anteriormente,

mantiene la antigua

clasificación.
Los Trastornos del Neurodesarrollo son un grupo de trastornos que tienen su origen en el
periodo de gestación. Se caracterizan por deficiencias en el desarrollo que producen
limitaciones en áreas específicas o limitaciones globales a nivel personal, social, académico,
laboral, etc.
Además, el autismo pasa a denominarse Trastornos del Espectro Autista (TEA), ya que
reconoce la sintomatología autista común a todos los individuos en un amplio abanico de
fenotipos. Es por este motivo que desaparecen los subtipos de autismo (Síndrome de Rett,
Síndrome de Asperger, Trastorno desintegrativo de la infancia y Trastorno generalizado del
desarrollo no especificado).

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En esta clasificación, se considera que las características fundamentales del autismo son: un
desarrollo de la interacción social y de la comunicación, claramente anormales o deficitarios, y
un repertorio muy restringido de actividades e intereses.
A continuación se presentan los criterios diagnósticos del Trastorno del Espectro Autista
(TEA) según el DSM-5 (APA, 2013):
A. Déficits persistentes en comunicación social e interacción social a lo largo de múltiples
contextos, según se manifiestan en los siguientes síntomas, actuales o pasados (los ejemplos
son ilustrativos, no exhaustivos):
1. Déficits en reciprocidad socio-emocional; rango de comportamientos que, por ejemplo, van
desde mostrar acercamientos sociales inusuales y problemas para mantener el flujo de ida y
vuelta normal de las conversaciones; a una disposición reducida por compartir intereses,
emociones y afecto; a un fallo para iniciar la interacción social o responder a ella.
2. Déficits en conductas comunicativas no verbales usadas en la interacción social; rango de
comportamientos que, por ejemplo, van desde mostrar dificultad para integrar conductas
comunicativas verbales y no verbales; a anomalías en el contacto visual y el lenguaje corporal
o déficits en la comprensión y uso de gestos; a una falta total de expresividad emocional o de
comunicación no verbal.
3. Déficits para desarrollar, mantener y comprender relaciones; rango de comportamientos
que van, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento para encajar en
diferentes contextos sociales; a dificultades para compartir juegos de ficción o hacer amigos;
hasta una ausencia aparente de interés en la gente.
Especificar la severidad actual:
La severidad se basa en la alteración social y comunicativa y en la presencia de patrones de
comportamientos repetitivos y restringidos (ver Tabla).
B. Patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses, que se manifiestan
en, al menos dos de los siguientes síntomas, actuales o pasados:
1. Movimientos motores, uso de objetos o habla estereotipados o repetitivos

(ejs.,

movimientos motores estereotipados simples, alinear objetos, dar vueltas a objetos, ecolalia,
frases idiosincrásicas).
2. Insistencia en la igualdad, adherencia inflexible a rutinas o patrones de comportamiento
verbal y no verbal ritualizado (ejs., malestar extremo ante pequeños cambios, dificultades con
las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales para saludar, necesidad de seguir
siempre el mismo camino o comer siempre lo mismo).

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3. Intereses altamente restringidos, obsesivos, que son anormales por su intensidad o su foco
(ej., apego excesivo o preocupación excesiva con objetos inusuales, intereses excesivamente
circunscritos o perseverantes).
4. Hiper o hiporeactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno (Ej.
Indiferencia

aparente

al

dolor/temperatura,

respuesta

adversa

a

sonidos

o

texturas

específicas, oler o tocar objetos en exceso, fascinación por las luces u objetos que giren).
Especificar la severidad actual.
C. Los síntomas deben estar presentes en el período del desarrollo temprano (aunque no
manifestarse plenamente hasta que las demandas del entorno excedan las capacidades del
niño, o pueden verse enmascaradas en momentos posteriores de la vida por habilidades
aprendidas).
D. Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas a nivel social, ocupacional o en
otras áreas importantes del funcionamiento actual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de una discapacidad intelectual
(trastorno del desarrollo intelectual) o un retraso global del desarrollo. La discapacidad
intelectual y el trastorno del espectro de autismo con frecuencia coocurren; para hacer un
diagnóstico de comorbilidad de trastorno del espectro de autismo y discapacidad intelectual, la
comunicación social debe estar por debajo de lo esperado en función del nivel general de
desarrollo.
Nota: Los individuos con un diagnóstico DSM-IV bien establecido de trastorno autista,
síndrome de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado, deben recibir el
diagnóstico de trastorno del espectro de autismo. Los individuos que tienen marcados déficits
en comunicación social, pero cuyos síntomas no cumplen los criterios para el trastorno de
espectro de autismo, deberán ser evaluados para el trastorno de comunicación social
(pragmática).
Especificar si:
Se acompaña o no de discapacidad intelectual.
Se acompaña o no de un trastorno del lenguaje.
Se asocia con una condición médica o genética o con un factor ambiental conocido (Nota de
codificación: use un código adicional para identificar la condición médica o genética).
Se asocia con otro trastorno del neurodesarrollo, mental o del comportamiento (Nota de
codificación:

use

otro(s)

código(s)

adicional(es)

para

neurodesarrollo, mental o del comportamiento asociado).

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identificar

el

trastorno

del

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Con catatonia (hacer referencia a los criterios de catatonia asociada con otro trastorno mental)
(Nota de codificación: use el código adicional 293.89 [F06.1] catatonia asociada con trastorno
del espectro de autismo para indicar la presencia de catatonia comorbida).
Niveles de Severidad del Trastorno del Espectro Autista.

NIVEL DE SEVERIDAD
Nivel 3

INTERESES

COMUNICACIÓN SOCIAL

Y

CONDUCTA REPETITIVA

Requiere un apoyo Déficits severos en habilidades de La

muy sustancial

RESTRINGIDOS

inflexibilidad

comunicación social verbal y no verbal comportamiento,

del

la

extrema

que causan alteraciones severas en el dificultad afrontando cambios u
funcionamiento,

inicia

interacciones

muy

y

mínimamente

a

pocas otros

comportamientos

responde restringidos/repetitivos,

los

intentos

de interfieren marcadamente en el

relación de otros. Por ejemplo, una funcionamiento en todas las
persona con muy pocas palabras esferas.
inteligibles

que

raramente

Gran

malestar

o

inicia dificultad al cambiar el foco de

interacciones sociales, y que cuando lo interés o la conducta.
hace, realiza aproximaciones inusuales
únicamente

para

necesidades

y

sólo

satisfacer

sus

responde

a

acercamientos sociales muy directos.
Nivel 2
sustancial

Requiere un apoyo Déficits marcados en habilidades de El comportamiento inflexible, las
comunicación social verbal y no verbal; dificultades
los déficit sociales son aparentes cambio,

u

para

afrontar

otras

el

conductas

incluso con apoyos; inician un número restringidas/repetitivas, aparecen
limitado de interacciones sociales; y con la frecuencia suficiente como
responden

de

manera

atípica

o para ser obvios a un observador

reducida a los intentos de relación de no entrenado e interfieren con el
otros. Por ejemplo, una persona que funcionamiento en una variedad
habla

con

frases

sencillas,

cuya de contextos. Gran malestar o

capacidad para interactuar se limita a dificultad al cambiar el foco de
intereses restringidos y que manifiesta interés o la conducta.
comportamientos atípicos a nivel no

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verbal.
Nivel 1 Requiere apoyo

Sin

apoyos,

las

comunicación
alteraciones
dificultades

dificultades
social

inflexibilidad

causan comportamiento

evidentes.
iniciando

de La

causa

del
una

Muestra interferencia significativa en el

interacciones funcionamiento en uno o más

sociales y ofrece ejemplos claros de contextos. Los problemas de
respuestas atípicas o fallidas a las organización

y

planificación

aperturas sociales de otros. Puede obstaculizan la independencia
parecer que su interés por interactuar
socialmente

está

disminuido.

Por

ejemplo, una persona que es capaz de
hablar usando frases completas e
implicarse en la comunicación pero
que a veces falla en el flujo de ida y
vuelta de las conversaciones y cuyos
intentos por hacer amigos son atípicos
y generalmente fracasan.

PRUEBAS DE EVALUACIÓN
Desde la Universidad de Murcia en el material accesible desde su portal OpenCourseWare se
describen diversos instrumentos de evaluación, entre los cuales hemos destacado los
siguientes:
Evaluaciónrápidadelautismo
ChecklistforAutisminToddlers (CHAT) Es una prueba de detección temprana

de

problemas del espectro autista, y como tal está dirigida a establecer la existencia de
indicadores psicológicos de riesgo de autismo en niños de 18 meses. En su origen fue diseñada
para ser aplicada por médicos pediatras, y de hecho hay países en los que forma parte de las
revisiones rutinarias de la salud de los niños. Su aplicación es muy rápida (entre 20 y 30
minutos) y es una prueba que no se comercializa, sino que se ofreció en un manual en inglés.
Consta de dos apartados diferentes, con un total de 14 items:

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- En el primero, se pregunta a los padres cuestiones como si su hijo se interesa por otros niño,
si utiliza gestos para señalar o si interactúa con ellos de manera apropiada.
- En el segundo apartado, el propio médico (u otro evaluador) presenta varias situaciones al
niño relacionadas con el lenguaje y juego imaginativo, para comprobar sus reacciones.
En función de la cantidad de ítems que no se superan correctamente se establece un grado de
riesgo de sufrir autismo. Por tanto, es una prueba de screening que alerta sobre potenciales
problemas, que deben confirmarse con la administración de otras pruebas más completas y
con el seguimiento en el tiempo.
Cuestionariodecomunicaciónsocial (SCQ) Es otro instrumento de screening destinado a
evaluar de forma rápida las capacidades de comunicación y de relación social de niños que
pudiesen padecer trastornos del espectro autista (TEA). Permite recoger los síntomas
observados por los padres o cuidadores de los niños para poder decidir adecuadamente si es
conveniente remitirlos a una evaluación más profunda.
Esta prueba está relacionada con el ADI-R, que permite realizar un análisis más profundo de
los síntomas relevantes para el diagnóstico de los trastornos del autismo en relación con otros
posibles trastornos como los relacionados con el lenguaje.
Evaluaciónextensadelautismo
Entrevistadiagnósticadeautismo (ADIR) La Autism Interview

es una

entrevista

semiestructurada que permite una evaluación detallada de aquellos niños y adultos que
muestran un posible trastorno de autismo (o un trastorno del espectro autista). Es un
instrumento muy útil para el diagnóstico formal de niños a partir de 2 años, y su aplicación
lleva unas dos horas.
Está compuesto por 93 items, que se centran en tres aspectos o dominios principales: lenguaje
y comunicación, interacciones sociales recíprocas, y comportamientos estereotipados y
repetitivos. De esta forma se cubren un total de ocho áreas de contenido relacionado con el
autismo.
Los resultados del ADI-R pueden emplearse para diagnosticar los trastornos autistas en
poblaciones de alto riesgo (por ejemplo niños con problemas severos de desarrollo o con
alteraciones médicas), y los estudios realizados señalan que es bastante efectivo a la hora de
distinguir entre problemas de autismo y otros cuadros similares, así como entre problemas d
autismo clásico y otros trastornos del espectro autista.
ChildhoodAutismRatingScale (CARS) El CARS es una de las escalas más empleadas y
fiables para identificar a niños con autismo y distinguirlos de los niños con dificultades del
desarrollo que no tienen autismo.
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Es un instrumento breve dirigido a niños a partir de 2 años y compuesto por 15 items, cada
uno de los cuales se centra en una característica o comportamiento típico del autismo. Cada
uno de estos ítems emplea una escala de siete puntos, de manera que el evaluador indica el
grado (mucho/poco) en que el niño evaluado se aleja para cada característica concreta de lo
que cabría esperar de un niño normal, empleando para ello los datos recogidos en una
entrevista o la observación.
Una vez que se han aplicado todos los ítems se obtiene una puntuación total, de manera que
los niños cuya puntuación se sitúa sobre un punto de corte (depende de la edad) se pueden
considerar autistas. En ese caso, las puntuaciones permiten establecer una distinción entre la
severidad de los síntomas del trastorno autista.
AutismDiagnosticObservationSchedule (ADOS) Es una escala observacional semiestructurada que puede emplearse para evaluar posibles casos de autismo en pacientes de
todas las edades y competencias lingüísticas. Para ellos el ADOS plantea diversas actividades
que generan un contexto controlado que permite al evaluador observar los comportamientos
sociales y comunicativos relacionados con el autismo.
Está compuesta por cuatro módulos de actividades de forma que cada persona evaluada sólo
pasa por uno de ellos dependiendo de su edad y capacidades lingüísticas
- Módulo 1: diseñado para niños que no dominan la etapa de primeras frases. - Módulo 2:
diseñado para niños que ya dominan las primeras frases, pero que todavía no tienen una
fluidez verbal completamente desarrollada. - Módulo 3: diseñado para niños que tengan un
lenguaje completamente adquirido. - Módulo 4: diseñado para adolescentes y adultos.
Entre las actividades planteadas dentro de estos módulos para servir como contextos para la
observación, aparecen el juego libre, tareas de construcción con bloques, responder a
nombres, imitar una tarea después de ver un modelo, describir imágenes, contar historias
escritas, juegos con emociones, etc.
La escala ADOS incluye instrucciones muy precisas para pasar y puntuar las distintas
actividades.

Posteriormente

se

obtiene

una

puntuación

global

que

se

compara

con

puntuaciones de corte de manera que los niños cuya puntuación se sitúa sobre un punto de
corte (que depende de la edad) se pueden considerar autistas. Además, se ofrecen
puntuaciones de corte para establecer un diagnóstico de autismo según una visión clásica, o
de un trastorno general del espectro autista.

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TRATAMIENTO
Según la Guía de buena práctica para el tratamiento de los trastornos del espectro autista,
elaborada por el Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud
Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo), se ha evaluado la eficacia de las distintas
intervenciones con la población que padece este trastorno, la evidencia y el grado de
recomendación para cada una de ellas, destacando los siguientes tratamientos:
Tratamientos sensoriomotrices
Entrenamiento en integración auditiva: El entrenamiento en integración auditiva (EIA) consiste
en escuchar a través de unos auriculares música modificada electrónicamente en función de
las respuestas obtenidas en la persona en un audiograma previo. Estos métodos (Tomatis,
Berard, Samonas, etc.) se han propuesto para problemas muy diversos como los trastornos de
aprendizaje, la hiperactividad o la depresión. El comportamiento especial de muchas personas
con TEA ante los estímulos auditivos ha llevado a pensar que una supuesta hipersensibilidad o
hiposensibilidad auditiva podría tratarse con esta terapia, lo que produciría una mejora de los
síntomas del autismo. Existen tres revisiones sistemáticas sobre la eficacia de esta terapia, y.
todas ellas coinciden en establecer que, debido a la falta de evidencia, el tratamiento debe
considerarse en fase experimental y que, por tanto, no puede recomendarse al no tener
beneficios probados. Se llega a la misma conclusión en las guías de buena práctica (California,
Nueva York, Manchester, Ontario y Sidney). Paralelamente, la American Academy of Pediatrics
(AAP) expresa su inquietud sobre la validez y la base teórica del tratamiento, y recomienda
que el EIA se utilice únicamente en estudios formales de investigación.
Terapia de integración sensorial: Esta terapia se creó para favorecer la integración sensorial en
pacientes con problemas de aprendizaje. La teoría subyacente plantea que estos niños y niñas
no procesan adecuadamente los estímulos táctiles, vestibulares y propioceptivos, lo que
llevaría a una deficiente integración de éstos en el cerebro. El malestar que generan ciertos
estímulos en muchas personas con TEA (por ejemplo, aversión a ser tocados) llevó a pensar
que la terapia podría resultar beneficiosa. Ésta consiste en hacer que el niño o la niña, en
sesiones de juego dirigido, efectúe ciertas acciones y movimientos o reciba determinados
estímulos sensoriales con el fin de ayudarle a percibirlos, procesarlos e integrarlos
adecuadamente. Existen dos revisiones sistemáticas y guías de buena práctica clínica de varios
países que

concluyen que

no existe evidencia de su eficacia como tratamiento de los

síntomas nucleares de los TEA, por lo que aconsejan su uso en todo caso de forma
experimental y sin restar medios a los tratamientos principales de los TEA. El Grupo de Estudio
muestra su acuerdo con las conclusiones generadas por los documentos revisados.

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Método Doman-Delacato: Este tipo de terapia defiende que, mediante manipulaciones,
movimientos y ejercicios físicos del cuerpo, se reparan las vías nerviosas que puedan estar
dañadas. Este tipo de tratamiento, intensivo y de alto coste económico, se ha propuesto para
múltiples problemas del desarrollo, incluidos los TEA. Dos guías de buena práctica (Ontario y
Sidney) revisan esta terapia y concluyen que no concuerda con el conocimiento neurológico
actual y que no existe evidencia que demuestre su eficacia. El Grupo de Estudio, de acuerdo
con esta visión, lamenta que en nuestro medio se vengan aplicando aún estas terapias.
Lentes de Irlen: Las lentes de Irlen son unas gafas individualizadas cuyas lentes de colores
estarían diseñadas para contrarrestar una supuesta hipersensibilidad a ciertas ondas luminosas
que serían responsables de trastornos como la dislexia o el déficit de atención. Su uso en el
autismo está motivado por un efecto anecdótico en un reducido número de pacientes. Dos
guías de buena práctica revisan el tema. La de Sidney concluye que no está demostrada su
eficacia. La guía de Canadá

incorpora, además, la revisión de terapias optométricas, y

muestra su conformidad con la anterior conclusión, pero señala que algunos estudios ­aunque
con serias carencias metodológicas­ informan de cierta mejoría en la orientación visual y la
atención. El Grupo de Estudio muestra su desacuerdo con la utilización de este tipo de terapias
lejanas al conocimiento actual de los TEA.
Tratamientos psicoeducativos y psicológicos
Programas de intervención conductual: Se incluyen en este apartado todas las terapias que
aplican los principios de modificación de conducta y las técnicas basadas en las teorías del
aprendizaje como las principales herramientas de enseñanza. Bajo este epígrafe se incluyen
Applied Behaviour Analysis (ABA), Intensive Behaviour Intervention (IBI), Early Intensive
Behaviour Intervention (EIBI), Early Intervention Project (EIP), early intervention, Discrete
Trial Training (DTT), Lovaas therapy, UCLA model, home-based behavioural intervention,
parent managed or mediated home based behavioural intervention. Muchos de estos términos
suelen utilizarse como sinónimos sin serlo, lo que provoca confusión en las familias y los
profesionales. Por ejemplo, el ABA es un término más amplio que la terapia Lovaas, y el DTT
es una técnica concreta. Estos programas, técnicas o modelos de tratamiento se diferencian
entre sí en variables tales como la edad de inicio, intensidad, duración, entorno en el que se
aplican, especificidad para el autismo, posibilidad o no de hacerlos compatibles con otras
intervenciones y nivel de participación de los padres y madres como coterapeutas. La terapia
Lovaas, por ejemplo, requiere su aplicación dentro del seno familiar, en un intenso programa
de cuarenta horas semanales que mantenga la ratio 1:1 y con una gran dedicación de las
familias, que deben vincularse como terapeutas. Todos estos aspectos suponen un alto coste
económico y emocional. Se han identificado cinco revisiones sistemáticas, en las que la
evidencia que encuentran sobre su eficacia se clasifica como limitada y preliminar, aunque en
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todos los estudios revisados se muestra un beneficio cognitivo y funcional después de recibir al
menos 20 horas de terapia a la semana basada en los principios de modificación de la
conducta (ABA). Las guías de buena práctica (California, Nueva York, Manchester, Ontario y
Sidney) se muestran a favor de las intervenciones conductuales, aunque con diferente énfasis.
El Grupo de Estudio señala que los programas conductuales y las técnicas basadas en las
teorías del aprendizaje son elementos fundamentales en el apoyo a las personas con autismo,
tanto para fomentar su desarrollo como para afrontar los problemas del comportamiento.
Sistemas de fomento de las competencias sociales: En tanto que las deficiencias en habilidades
sociales son nucleares en los TEA, diversos métodos o programas se esfuerzan por conseguir
avances en esta área. Entre ellos se incluyen las historias y guiones sociales, la intervención
guiada

por

alumnado

sin

dificultades,

el

aprendizaje

de

competencias

sociales,

el

entrenamiento en habilidades mentalistas, las intervenciones basadas en el juego y la
intervención para el desarrollo de relaciones (RDI, por sus siglas en inglés).No se han
identificado revisiones sistemáticas sobre la eficacia de estas técnicas, aunque sí existe un CAT
sobre historias sociales que apoya la eficacia de esta intervención para reducir las conductas
problemáticas y la posible mejora de habilidades de interacción social, si se lleva a cabo de
acuerdo con programas bien definidos y adaptados individualmente. Las guías de buena
práctica (California, Manchester, Ontario y Sidney) las revisan y destacan la importancia que
la guía canadiense les otorga. Existen pequeños estudios ­muy diversos entre sí­ que sugieren
la eficacia relativa de estas técnicas, aunque subrayan que el aprendizaje de habilidades
mentalistas no implica ni el desarrollo de otras capacidades ni la generalización a otros
contextos sociales. En todo caso, no se puede afirmar que exista evidencia científica de su
utilidad. El RDI es un sistema de nueva creación que incluye novedosamente un currículo
social y que, aun siendo prometedor, tendrá que demostrar su eficacia. El Grupo de Estudio
recomienda utilizar los sistemas de fomento de las competencias sociales, aunque reconoce
que es necesaria una evaluación científica de estos sistemas.
Sistemas alternativos/aumentativos de comunicación: Los sistemas alternativos/aumentativos
de comunicación (SAAC) son sistemas no verbales de comunicación que se emplean para
fomentar, complementar o sustituir el lenguaje oral. Estos sistemas utilizan objetos,
fotografías, dibujos, signos, o símbolos (incluidas letras o palabras) apoyándose en sistemas
simples o en aparatos productores de sonidos. El sistema comunicativo de intercambio de
imágenes (conocido como PECS, en inglés), es un tipo de SAAC ampliamente utilizado en el
campo de los TEA. En nuestro país se utiliza, desde la década de los ochenta, el programa de
comunicación total de Schaeffer. En tanto que entre el 50-70% de las personas con TEA no
utiliza el lenguaje oral, el interés de estas herramientas resulta evidente. Tres guías de buena
práctica (California, Ontario y Sidney) apoyan su utilización. El Grupo de Estudio recomienda

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estas técnicas para fomentar la comunicación; sobre todo, en las personas no verbales con
TEA.
Comunicación facilitada: La comunicación facilitada (CF) es un método diseñado para ayudar a
las personas con autismo y otras discapacidades a comunicarse a través de un teclado o
mecanismo similar. Requiere la ayuda ­progresivamente decreciente­ de un facilitador
entrenado que sujeta la mano, brazo u hombro de la persona, mientras ésta ­ supuestamente
de manera

independiente­

genera

sus mensajes. No se han

identificado revisiones

sistemáticas que demuestren su eficacia. El Grupo de Estudio coincide plenamente con los
datos de las guías internacionales y señala que, aunque ha habido algunas personas no
verbales con autismo que ­supuestamente a través de esta técnica­ han conseguido
comunicarse de manera independiente, la diferencia de estos casos anecdóticos con otros
descritos para otras terapias radica en que la CF está recibiendo un interés inusitado en el cine
y la televisión, lo cual puede generar esperanzas infundadas en muchas personas.
Sistema TEACCH: El sistema TEACCH (tratamiento y educación de alumnado discapacitado por
autismo y problemas de comunicación), frente a lo que frecuentemente se cree, no es ni un
programa, ni mucho menos un método de tratamiento. La División TEACCH, dependiente de la
Universidad de Carolina del Norte, fue establecida en 1972 por mandato legal de la Asamblea
del Estado, con el objetivo de desarrollar una red comprensiva y descentralizada de servicios
comunitarios para pacientes con TEA. Desde entonces, miles de personas han accedido a una
amplia oferta de servicios coordinados, a lo largo del ciclo vital, que incluye programas
individuales de apoyo, escolarización, formación e inserción laboral, ayuda a las familias,
viviendas, programas de ocio, etc. Este modelo de red de servicios se ha replicado ­de modo
adaptado según las condiciones locales­ en 22 países. Los componentes que guían este
sistema son entre otros: la colaboración entre familiares y profesionales y la utilización de
diferentes técnicas y métodos combinados de manera flexible, en función de las necesidades
individuales de la persona y de sus habilidades emergentes (intervenciones cognitivas y
conductuales, estructuración, claves visuales, SAAC, etc.). Además el TEACCH considera
fundamental adaptar simultáneamente el entorno, para que la persona encuentre sus
condiciones óptimas de desarrollo personal. Las guías de buena práctica (California,
Manchester, Ontario

y Sidney) adoptan un estilo descriptivo del TEACCH, para concluir

básicamente que ­ aunque el sistema parece prometedor­ no se dispone de verificación
independiente de su eficacia. El Grupo de Estudio considera que el sistema es modélico a la
hora de asegurar servicios para toda una población, y valora especialmente la implicación
compartida de agencias gubernamentales, asociaciones de familiares y Universidad.
Terapia

cognitivo-conductual:

La

terapia

cognitivo-conductual

(TCC)

es

un

enfoque

psicotera