ACTUALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN EN LA DEPRESIÓN POSPARTO
¿QUIÉN LLORA EN EL PARTO?
Ximenez de Embun Ferrer, I; Zúñiga Costa, R; Calles Marbán, R.
ingridximenez@yahoo.es
Depresión postparto, apego inseguro, desarrollo infantil, intervención farmacológica y no
farmacológica.
Postpartum depression, insecure attachment, child development, pharmacological and nonpharmacological intervention.
RESUMEN
La etapa perinatal está sucediendo de forma exponencial cómo un periodo de vulnerabilidad
para el curso de respuestas emocionales alteradas. Se acepta la depresión postparto (DPP)
cómo la complicación psiquiátrica más frecuente del periodo postnatal. El presente documento
recupera aportaciones recientes que apuntan a nuevas direcciones de investigación en la DPP.
Bajo esta contemplación, se advierten dos contextos que impactan en el desarrollo psicomotor
del recién nacido: por un lado, la duración e intensidad del cuadro psicopatológico de las
madres con DPP y, por otro lado, la propia distorsión de la madre en su función de la crianza.
Los programas para optimizar la detección y el tratamiento en la DPP siguen siendo una
asignatura pendiente en los recursos asistenciales presentes de modo que, es en este abismo
asistencial donde el actual documento también quiere ahondar en la bibliografía y confrontar
las herramientas farmacológicas y no farmacológicas provistas para el abordaje psicosocial y
psicológico disponibles.
ABSTRACT
The perinatal period is exponentially becoming as a period of vulnerability for the development
of altered emotional responses. Postpartum depression (PPD) is accepted as the most frequent
psychiatric complication of the postnatal period. The present document retrieves recent
contributions that point to new research directions in the PPD. Under this contemplation, there
are two contexts that impact on the psychomotor development of the newborn: on the one
hand, the duration and intensity of the psychopathological episode of mothers with PPD and,
on the other hand, the mother's own distortion in her parenting function.
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The programs to optimize the detection and treatment of PPD are still a pending issue in the
present healthcare resources, so it is in this assistance depth where the current document also
wants to delve into the literature and compare the pharmacological and non-pharmacological
tools provided for the psychosocial and psychological approach.
INTRODUCCIÓN
No aportamos nada nuevo al hecho de considerar la depresión como un problema de salud
pública cuya prevalencia es relativamente alta y su grado de discapacidad es igualmente
relevante. Del mismo modo, el trastorno es aceptado como una categoría nosológica con
cuadro clínico heterogéneo y etiología multifactorial. De entre las posibles condiciones que
pueden conducir a respuestas homeostáticas, toma cada vez más fuerza la etapa perinatal,
aceptando la depresión postparto cómo la complicación psiquiátrica más frecuente del periodo
postnatal.
El presente documento recupera aportaciones recientes y no tan recientes pero aún actualesque apuntan a nuevas direcciones de investigación en la DPP sugiriendo la identificación de
apego inseguro o complicado en estas madres con depresión. Bajo esta contemplación, se
advierten dos contextos que impactan en el desarrollo psicomotor del recién nacido: por un
lado, la duración e intensidad del cuadro psicopatológico de las madres con DPP impacta en el
desarrollo del niño en sus múltiples esferas. Por otro lado, la propia distorsión de la madre en
su función de crianza, puede conllevar en el recién nacido el desarrollo de esquemas nucleares
disfuncionales, la función especular esperable en la madre está mermada y con ello, su
capacidad para la resonancia emocional con el recién nacido. Se plantea entonces un escenario
de negligencia en la crianza que alimenta la transmisión de aspectos no elaborados, no
resueltos por parte de la madre; se sucede una transmisión transgeneracional que de
carencias y fallas estructurales que no contribuyen a la constitución del psiquismo y la
posibilidad de ser un individuo con una inserción en la sociedad.
Teniendo en cuenta este condicionante, el apego, se sugiere recomendable evaluar el vínculo
entre la madre y el recién nacido para detectar el riesgo de alteraciones en esta interacción y,
consecuentemente, planificar y elaborar una intervención orientada a la promoción del apego
seguro. La prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos -y en esta revisión
puntualizamos las DPP- siguen una tendencia al alza; los programas para optimizar la
detección y el tratamiento siguen siendo una asignatura pendiente en los recursos asistenciales
presentes de modo que, es en este abismo asistencial donde el actual documento también
quiere ahondar en la bibliografía y confrontar las herramientas farmacológicas y no
farmacológicas provistas para el abordaje psicosocial y psicológico disponibles.
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OBJETIVO
El actual documento se presenta como una pieza para contribuir a la reflexión sobre el
repertorio de intervenciones dispuestas para la DPP tomando como foco de atención la
interacción y dialéctica psicológica entre madre y recién nacido. Principales objetivos que se
plantean: (a) revisar la literatura que aporte contexto teórico de la implicación en el desarrollo
físico y psicológico del recién nacido en función del tipo de vinculación y apego de la madre; e
(b) identificar y proponer los modelos psicoterapéuticos actuales más eficientes para la
intervención en DPP, tanto a nivel sintomatológico como a nivel de vinculación diádica.
METODOLOGÍA
Durante agosto y septiembre de 2017 se lleva a cabo una revisión de literatura científica
relacionada con los objetivos planteados. Los límites de la búsqueda fueron estudios de
investigación, revisiones y actualizaciones en lengua española entre 2001 y 2017, que se
encontraran disponibles a texto completo en base de datos Scielo. Un total de 149 artículos
fueron revisados, 16 cumplieron criterios de inclusión establecidos según objetivos: (a)
relación de DPP con patrones de apego entre madre-hijo y (b) terapia psicológicas reconocidas
como eficaces para depresión y DPP. En ambos objetivos debe ser de cumplimiento el
diagnóstico de depresión con el especificador en el periparto.
INCLUSIÓN
ELECCIÓN
IDENTIFICACIÓN
Gráfico 1. Diagrama de flujo para la inclusión de artículos:
Artículos en lengua española en base de
datos electrónica (Scielo)
(n=196)
Artículos elegidos para la revisión
actualizada
(n=149)
Artículos incluidos según criterios de
inclusión para la revisión actualizada
Criterios de inclusión:
-
Relación de DPP con
patrones de apego entre
madre-hijo
-
Terapia psicológicas
reconocidas como eficaces
para depresión y DPP;
Acotación temporal entre
2001 y 2017.
(n=16)
-
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DESARROLLO
Qué es la DPP
En la versión actualizada del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM 5)
se incluyen ciertos cambios en relación a la categoría de Trastornos Depresivos. De los más
destacados, esta categoría incorpora entre otros especificadores, el de inicio en el periparto,
aceptando el periodo comprendido desde la gestación y hasta cuatro semanas posteriores al
parto. Estas aceptaciones permiten enmarcar la DPP como un Trastorno Depresivo al uso y, por
lo tanto, categorizarla según los criterios propios de una depresión. De ahora en adelante, nos
referiremos a la DPP a aquella alteración del ánimo compatible con
los criterios de DSM 5
como Trastorno Depresivo y especificación de inicio después del parto. A pesar de estas nuevas
contemplaciones, evidencias científicas recogen que el
período de máximo riesgo
y
vulnerabilidad para una DPP se corresponde con los tres primeros meses tras dar a luz. En el
presente artículo, se han incluido aquellos artículos que han identificado a su población diana
como análoga a criterios establecidos a los de DPP. Quizás este sea un punto de inflexión y de
revisión en las conceptualizaciones diagnósticas para la DPP.
Factores de riesgo
Añadido al periodo de mayor vulnerabilidad, otros componentes considerados como factores de
riesgo con capacidad para influir en el vínculo madre-hijo son un conjunto de variables
biopsicosociales. Algunos estudios asocian aspectos tales como mujeres sin pareja estable,
monoparentalidad, madres adolescentes, embarazo no deseado y no planificado, como los
factores más comúnmente destacados. El poder establecer patrones y características comunes
el grupo de madres diagnosticas con DPP y poder sugerir la existencia de una serie de factores
de riesgo compartidos, permite anticipar estrategias de intervención y empezar a formular
intervenciones en un contexto de prevención primaria.
Otro aspecto recogido en numerosa bibliografía es el concerniente a la clínica y sintomatología
premórbida. Los estudios avalan la existencia de antecedentes familiares de depresión en las
mujeres diagnosticadas con DPP; del mismo modo, a nivel de antecedentes personales, se
aprecia el diagnóstico previo de episodio depresivo. Estos datos aportan sustento empírico al
hecho de que las mujeres con trastorno anímico puerperales tienen mayor riesgo de
diagnóstico recidivante de Trastorno Depresivo con inicio en periparto. A la luz de estos datos,
se comprende de alta necesidad una intervención preventiva para las gestantes con
antecedentes, bien familiares o personales, de Trastorno Depresivo. La vulnerabilidad vendrá
acentuada por la historia evolutiva de la embarazada.
Intervenciones farmacológicas y no farmacológicas
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A pesar de la relevancia clínica de la depresión y de su importancia como problema de salud
pública existen importantes deficiencias en el abordaje de la depresión. El debate está servido:
intervenciones farmacológicas versus psicoterapia. Existe larga literatura evidenciando el uso
de medicamentos antidepresivos donde los de primera elección son los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina. Los antidepresivos tricíclicos se mantienen en una segunda
línea de tratamiento al conllevar efectos secundarios de más amplio espectro. Sin embargo,
para la DPP el uso de las drogas antidepresivas no debe involucrar riesgo para los recién
nacidos que estén lactando. Es en este margen de incompatibilidades donde la psicoterapia se
reconoce como una alternativa efectiva, eficaz y eficiente para la intervención en las madres
con DPP.
De las intervenciones no farmacológicas, psicoterapéuticas, más ampliamente validadas en los
contextos clínicos para la intervención en la Depresión es la Terapia Cognitivo Conductual
(TCC). Si bien es cierto que la eficacia de la intervención en la DPP no termina de ser
concluyente. Por un lado, la literatura analizada considera demostrada la eficacia de la TCC en
el tratamiento de la DPP en tanto que es considerada y definida desde una categoría
nosológica ampliamente estudiada. Ahora bien, por otro lado, la eficacia en la prevención en
gestantes, a cualquiera de sus niveles, no ha sido contrastada ni validada empíricamente. Las
principales lagunas en la confirmación de la eficacia de la TCC para DPP vienen determinadas
por las limitaciones metodológicas; quizás el reto sigue siento el poder armonizar las
características de las gestantes, no sólo incorporando y valorando los antecedentes familiares y
personales, sino también ampliando e incorporando la identificación precoz del riesgo
relacional, el estilo de apego y vinculación entre madre-hijo.
Una de las opciones terapéuticas que está aceptándose entre los clínicos cómo opción de
primer rango y con evidencia empírica confirmada, es la intervención mediante Terapia
Interpersonal (TIP) desarrollada por Klerman; así queda recogido en el National Institute of
Mental Health. El paralelismo entre la TCC y la TIP no sólo se traslada a nivel de población
diana, sino que ambas emergen de la necesidad de tratamiento para la depresión y,
paulatinamente, absorben y pasan a abrigar otros trastornos mentales. La fortaleza de la TIP
reside en la búsqueda de la experiencia, reconoce el padecimiento del paciente consecuencia
de una circunstancia acontecida y dónde confluyen otros factores como la vulnerabilidad
genética y constitucional, crianza, factores biográficos, relacionales. En definitiva, la depresión
acontece en un contexto interpersonal: duelo, disputa, cambio vital o falta de relaciones.
Por lo tanto, el abordaje en la DPP mediante una intervención terapéutica basada en la TIP se
presenta como una opción doblemente eficaz. Por una parte se acepta la intervención desde
sus tres niveles: los síntomas, las relaciones sociales e interpersonales del paciente y sus
conflictos explícitos. Se comprende que la primera justificación en el uso de la TIP será la de
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aliviar la sintomatología depresiva y contribuir en el manejo y afrontamiento de las dificultades
sociales e interpersonales. Es a este nivel donde se evidencia la segunda justificación para la
elección terapéutica: la TIP contribuirá al florecimiento de una díada madre-hijo funcional,
adaptativo y seguro. Abordaremos y facilitaremos herramientas para construir un apego
seguro.
Por último, rescatar el abordaje específico en las DPP en aquellas madres con antecedentes
personales previos de episodios depresivos. Bajo esta casuística se recupera lo anteriormente
expuesto y se contempla el abordaje como la intervención en la recaída de un cuadro
depresivo. En esta línea de intervención la evidencia científica revisada sugiere la intervención
recurriendo a Terapia cognitiva basada en la conciencia plena (Segal & Teasdale).
CONCLUSIONES
Por lo tanto, para la intervención no farmacológica de la DPP se plantean dos objetivos
principales de abordaje: por un lado mitigar la sintomatología característica del trastorno
depresivo y, por otro lado, nutrir el contexto interpersonal que, en este caso, correspondería a
la díada madre-hijo. Es en esta esfera interpersonal dónde Bowlby menciona que las
interacciones tempranas entre el niño y sus cuidadores afectan al desarrollo de su personalidad
y aumentan la vulnerabilidad a desórdenes psicológicos; ha quedado recogido en el presente
artículo cómo las evidencias científicas aportan validez empírica.
Del mismo modo, Bowlby diferencia patrones de reacción ante la experiencia de la pérdida
según el tipo de interacción temprana. Este planteamiento es el marco justificativo a partir del
cual la TIP constituye una herramienta útil para influir de forma indirecta -a través de la
modificación del vínculo- en la construcción de la personalidad y fortalezas del recién nacido;
mediante la redefinición de una nueva manera de apego, se promueve el armar al recién
nacido y minimizar factores que favorecieran la vulnerabilidad tanto física como psicológica del
pequeño.
Para futuras investigaciones se abre la posibilidad de poder evaluar la intervención en DPP
mediante TIP y
poder aportar evidencias en relación a (1) la mejora en la sintomatología
clínica propia en mujeres diagnosticadas de DPP y (2) evaluar la adquisición de estrategias en
el recién nacido para el afrontamiento sano de situaciones extrañas.
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