Aspectos éticos del uso de psicofármacos en el embarazo y lactancia

RESUMEN

ASPECTOS ÉTICOS DEL USO DE PSICOFÁRMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
 
1. La ética de las intervenciones clínicas
Sin duda una de las situaciones más desazonantes que ha de afrontar un médico en su ejercicio profesional es aquella en la que se encuentra ante una paciente con una seria dolencia mental que precisa una respuesta farmacológica y su deseo es quedarse embarazada o bien ya está embarazada. Ante esto, es común que el médico sienta cómo se le despiertan todo tipo de temores para los que casi nunca existe una respuesta conclusiva.
Hablamos de conflictos éticos cuando la realidad a la que nos enfrentamos plantea retos en los que no es fácil definir de antemano lo que es correcto o incorrecto, lo que es bueno o malo; donde caben dudas. Es aquí donde entra en juego el arte de la deliberación, entendida como “el proceso de ponderación de los factores que intervienen en un acto o situación concretos, a fin de buscar una solución óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva”1 

2. Los conflictos éticos relacionados con la indicación psicofarmacológica
Cuando se plantee la necesidad de pautar un tratamiento psicofarmacológico a una mujer en edad fértil es preciso informar de los riesgos conocidos que supondría ese tratamiento ante un posible embarazo.
En el periodo previo de planificación de un embarazo conviene iniciar un proceso de información tranquilo, cercano y sincero que aclare los aspectos genéticos de la enfermedad de la futura madre –si existiesen- y las alternativas terapéuticas disponibles en el caso de que se produjese el embarazo.
Cuando el embarazo ya es conocido, la indicación de un tratamiento psicofarmacológico ha de ser muy sopesada, pues nos encontramos ante una situación de “doble paciente” (la embarazada y el feto) y por lo tanto de dobles intereses y de doble deber2.  En las primeras semanas de embarazo la decisión habrá de balancearse teniendo en cuenta el posible riesgo de malformaciones, por lo que lo más prudente será evitar hasta el límite de lo posible del uso de fármacos, inclinándose –cuando existan– por alternativas eficaces menor riesgo (ej: psicoterapéuticas).
El uso de psicofármacos durante el embarazo conlleva riesgos para la madre y el feto, pero no usarlos también3. El riesgo de una situación psicopatológica crítica en la madre podría ser incluso más perjudicial para el embrión que el hipotético riesgo derivado de algunos psicofármacos.
Los riesgos a tener en cuenta serían4: riesgos para la madre (incluidos los derivados del no tratamiento); riesgo de teratogeneidad; riesgo de complicaciones obstétricas; riesgos para el neonato; riesgo de complicaciones de salud a largo plazo (en el neurodesarrollo u otros).
Por todo ello en esta fase de indicación psicofarmacológica el proceso de información y debate con la paciente es fundamental, abordando: el tipo de riesgo; su posible magnitud; la probabilidad de que ocurra y la previsión temporal del riesgo.
En fases más avanzadas del embarazo el potencial daño fetal de los psicofármacos disminuye sustancialmente; entonces el balance riesgo–beneficio de la indicación se podrá inclinar más del lado de la protección y cuidados a la situación psíquica de la madre.

3. Los conflictos éticos relacionados con la decisión de tratar con psicofármacos
Toda decisión que se tome sobre el uso de psicofármacos en el embarazo ha de estar fundamentada en el balance entre beneficios buscados y riesgos esperables (tanto para la madre como para el feto); cada caso ha de ser valorado en su particularidad.
Una vez que esté clara su necesidad, la indicación de tratamiento psicofarmacológico debe regirse por el criterio de “elección razonable y razonada”.
Resumidas, algunas de las recomendaciones de buena práctica clínica (no-maleficencia) en esta fase serían5:
1) Haber descartado alternativas terapéuticas de menor riesgo. 2) Estudio detenido del caso y de las alternativas farmacoterapéuticas. 3) Elección de medicamentos con bajo potencial de toxicidad fetal. 4) Elección de medicamentos suficientemente conocidos y estudiados. 5) Uso de la dosis mínima eficaz. 6) Preferencia por la monoterapia frente a la politerapia. 7) En caso de variación de dosis o de cambio de fármaco, usar estrategias de progresión lenta y paulatina. 8) Advertir a la paciente de los riesgos tanto del abandono del tratamiento prescrito como de la automedicación sin consejo médico. 9) Prevenir complicaciones posibles en el periodo perinatal y de lactancia.
El debido respeto a los principios de autonomía y beneficencia obliga a contar siempre con el consenso de la paciente embarazada, tendiendo a un proceso deliberativo en el que estudien las situaciones y problemas en su complejidad real, ponderando principios y valores implicados así como circunstancias y consecuencias previsibles (proceso de información y consentimiento que ha de quedar suficiente y explícitamente documentado en la historia clínica).
Aunque el hecho de sufrir una enfermedad mental no convierte necesariamente a la paciente en incapaz para decidir, en aquellos casos en que existiese duda razonable respecto a la capacidad de la paciente para tomar decisiones sobre los cuidados de salud (el tratamiento psicofarmacológico, en este caso) conviene tener presentes los criterios básicos de valoración de capacidad6:
1) Comprensión de la información clínica que se aporta; lo que requiere un suficiente nivel cognitivo (memoria, atención,...). 2) Apreciación del significado que tiene la información que se trasmite (situación de enfermedad, tratamiento, riesgos de aceptar o de no aceptar la propuesta que se le hace). 3) Manejo racional de la información, utilizando procesos lógicos para comparar beneficios o riesgos, sopesándolos y considerándolos para llegar a una decisión. 4)  Capacidad de comunicar y mantener una elección de modo estable. 

4. Los conflictos éticos relacionados con las buenas prácticas clínicas
El primer deber ético de un profesional es realizar una buena práctica clínica. La mujer embarazada que por sufrir un trastorno psíquico precise necesariamente un abordaje psicofarmacológico requiere una atención especial del profesional, un seguimiento clínico cercano y muy atento a las variaciones psicopatológicas y las variaciones de su estado físico. Esto requiere del profesional tener criterios bien fundamentados de su práctica profesional  y prescriptora y una actitud abierta a la comunicación y coordinación con los profesionales de otras especialidades que atienden el caso.
Una de las incidencias más temidas es aquella en que la situación crítica de salud hace necesario sopesar la decisión de interrupción del embarazo como salida a una situación de alto riesgo. Todas las medidas precautorias para evitar llegar a una decisión tan dolorosa siempre serán pocas.

Bibliografía:
1-Gracia D, Júdez J. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela, 2004.
2-Ward RK, Zamorski MA.  Benefits and risks of psychiatric medications during pregnancy. American Family Physician. 2002; 66,4: 629-636.
3-Teijeiro R; Van Spijk M. Psicofármacos durante el embarazo: cuándo y cómo deben usarse. INTERPSIQUIS. -1; (2008). En: http://www.psiquiatria.com/articulos/psiq_de_enlace/34451/
4-Galbally M, Snellen M, Lewis A.  Psychopharmacology and Pregnancy. Treatment Efficacy, Risks, and Guidelines. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg, 2014.
5-Altshuler L, Cohen L, Szuba MP y cols.  Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J Psychiatry. 1996; 153,5: 592-606.
6-Appelbaum PS, Grisso T.  Assessing patients' capacities to consent to treatment. N Engl J Med. 1988; 319: 1635-1638.

Fernando Santander Cartagena. Psiquiatra. Magíster en Bioética. Hospital de Día de Psiquiatría. Red de Salud Mental de Álava. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.