Farmacocinética del Litio en el embarazo

RESUMEN

FARMACOCINÉTICA DEL LITIO EN EL EMBARAZO

Recientemente se ha publicado un artículo1 que trata sobre la farmacocinética del litio en el embarazo. Tras la lectura de este artículo pensamos que todavía se puede afinar más en las recomendaciones de uso, sin que esto signifique que promovamos la utilización de este medicamento. Solo se van a exponer datos farmacocinéticos, por lo que, como nuestro grupo de trabajo ya realizó una serie de recomendaciones sobre este tema, creemos interesante la consulta del capítulo “Eutimizantes en el embarazo”2, para completar la información.

Cosas que debemos saber del litio en cuanto a los niveles plasmáticos:

En la práctica clínica es muy importante mantener los niveles plasmáticos del litio dentro de un margen para evitar niveles subterapéuticos (˂0,5 mmol/L) o tóxicos (˃1,2 mmol/L)
Monitorizar la función renal
Controlar las situaciones que puedan provocar depleción de sodio, deshidratación e interacciones con otros fármacos
La tasa de filtración glomerular aumenta durante el embarazo, lo que conlleva una reducción de los niveles de litio y un aumento del riesgo de recaída
En el momento que rodea al parto y postparto, la función renal suele recuperar los valores previos al embarazo, con lo que si se ha modificado la dosis del litio durante el embarazo, puede existir riesgo de toxicidad 
En este artículo Wesseloo R y colaboradores realizan una recogida de datos de modo retrospectivo, en 85 mujeres sobre un total de 113 embarazos y 1101 determinaciones de litio en diferentes fases del embarazo, incluidas 25 semanas antes de la fecha estimada de la concepción y otras 25 semanas posteriores al parto. El período estimado de recogida de datos comprende desde enero del 2003 y mayo del 2015. Se trata de un estudio observacional. 

La mayoría de los casos (n=100) se corresponden a mujeres que han tomado litio antes de la concepción y durante el embarazo y período postparto

Los diagnósticos se corresponden con trastorno bipolar (n=75) y el resto (n=10) a trastorno esquizoafectivo, trastorno depresivo y personalidad borderline.

La pauta posológica es múltiple (≥2) en casi todos los embarazos (n=111). 

De los resultados se constatan algunos hechos y se obtienen algunas recomendaciones: 

Para una dosis estándar  de 1000 mg día, el nivel plasmático medio de litio fue más bajo en todos los trimestres, comparado con el nivel pre-concepcional, siendo durante el segundo trimestre donde se produjeron las mayores disminuciones (-36%, IC 95% -27%/-47%). Concretamente en la semana 17 de gestación se dieron los valores más bajos.
La mayoría de las mujeres tomaron la dosis de litio repartida en varias tomas, estrategia que pretende minimizar los picos plasmáticos. Sin embargo, cuanto más fraccionado se administre la dosis diaria, mayor es el riesgo de falta de cumplimiento, por lo que los autores recomiendan administrar la dosis total repartida en dos tomas diarias.
Los niveles de creatinina en sangre durante el embarazo siguen el mismo modelo que los niveles de litio.  Una disminución de los niveles de creatinina en el primer o segundo trimestre indicará un aumento de la funcionalidad renal. Los autores consideran que la monitorización simultánea de los niveles de litio y de creatinina durante el embarazo, puede ser útil para distinguir entre la alteración debida a fluctuaciones en la función renal y otras como puede ser la falta de cumplimiento.
Los autores no se muestran de acuerdo con la recomendación general de monitorizar los niveles mensualmente durante la mayor parte del embarazo (7-8 meses) y consideran que se han de medir con mayor frecuencia debido a la disminución que ocurre. Recomiendan medir los niveles cada 3 semanas hasta la semana 34 de gestación y continuar con una frecuencia semanal hasta el final del embarazo. Hacia la semana 17 se puede esperar la mayor disminución de niveles. Especial atención van a requerir las mujeres que presenten síntomas de pre-eclampsia, deshidratación u otra enfermedad que afecte a la función renal, en estos casos se requerirá aumentar la frecuencia de las determinaciones,
Los niveles de litio se han de mantener dentro del rango terapéutico lo más bajos posible. Para cada caso particular es interesante conocer los niveles de litio y de creatinina correspondientes a la dosis que tomaba la paciente antes del embarazo. Esto también será útil para estimar la dosis de litio tras el parto.
Ante la recomendación de disminuir la dosis, o incluso suspender el litio, en el momento en que aparecen los primeros signos de parto por las complicaciones que puede tener el neonato a causa del aumento del nivel de litio en la madre, se debe valorar la disminución de niveles en el recién nacido frente al riesgo de recaída de la madre en un momento que se considera crítico. Los autores son más partidarios de monitorizar cuidadosamente los niveles en cualquier caso. 
Evitar medicamentos que puedan incrementar los niveles de litio, tales como los antiinflamatorios no esteroideos.
Finalmente, para prevenir una recaída en mujeres con trastorno bipolar, los autores recomiendan realizar profilaxis manteniendo un nivel de litio mayor (≥ 0,8 mmol/L) durante el primer mes postparto. Recomiendan monitorizar niveles dos veces por semana durante las dos primeras semanas de este periodo debido a que la normalización de la función renal puede llevar algún tiempo tras el parto, con lo que los niveles de creatinina y litio pueden ser superiores al periodo pre-concepcional.

Bibliografia

Wesseloo R, Wierdsma AI, van Kamp IL y cols. Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. Br J Psychiatry. 2017;211:31-36. doi: 10.1192/bjp.bp.116.192799. 
Medrano J. Eutimizantes en el embarazo. En: Zardoya MJ, Medrano J, Pacheco L, editores. Uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia. 2ª ed. Vitoria: Osakidetza; 2016. p. 152–171.

Zardoya Mateo MªJ. Facultativo especialista en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Cruces-OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces, Barakaldo, Bizkaia