Los trastornos emocionales y conductuales tras el ictus

RESUMEN

EL TEXTO SINTETIZA UN ARTÍCULO PUBLICADO EN EL NÚMERO 228 DE LA REVISTA INFORMACIONES PSIQUIÁTRICAS QUE SE CENTRA EN LA DESCRIPCIÓN DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES Y CONDUCTUALES POST-ICTUS. ENTRE LOS PRIMEROS DESTACA LA DEPRESIÓN Y SE REVISAN LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES. EN RELACIÓN A LAS ALTERACIONES CONDUCTUALES, LAS DESCRIPCIONES SE ACOMPAÑAN DE ANÁLISIS EXPLICATIVOS.

El ictus es un trastorno brusco de la circulación sanguínea cerebral que genera una combinación de síntomas físicos y de alteraciones mentales que pueden persistir en el tiempo. En un estudio realizado en España, hasta el 45% de los pacientes a los tres meses después del ictus presentan discapacidad moderada o severa y, por tanto, una limitación en su capacidad funcional. Estamos hablando de la primera causa de discapacidad, ya que la padecen entre 500 y 600 personas por cada 100.000 habitantes.

De esta patología cerebral se derivan un conjunto de problemas mentales. Las afasias y los síndromes demenciales severos se reconocen con facilidad; sin embargo la heminegligencia, el deterioro cognitivo leve, los cambios de personalidad y las alteraciones emocionales tienden a ser ignorados. Las alteraciones emocionales en particular, ansiedad, tristeza, llanto o anhedonia, son interpretadas como reacciones naturales a la pérdida de la capacidad física.

Dada la naturaleza aguda de los ictus, los esfuerzos sanitarios se concentran en los días o semanas posteriores. Esto garantiza la detección de problemas motores, sensoriales y sensitivos en fase aguda y subaguda pero una menor detección de los cambios mentales en fase subaguda y crónica, especialmente los que fluctúan y no pueden ser fácilmente medidos. En este capítulo entran los cambios en la conducta social que generan problemas de convivencia y gran deterioro en la calidad de las relaciones interpersonales.

Por otro lado, el hecho de que la Psiquiatría se haya autoexcluido de la atención a este grupo de pacientes tiene como consecuencia que haya una pobre atención a los problemas psicopatológicos que presentan estos pacientes y sus familias.

Depresión, síntomas depresivos y otros trastornos emocionales
Los intentos por determinar la prevalencia de la depresión post-ictus han dado lugar a resultados muy dispares. Tal dispersión obedece fundamentalmente a: la diversidad de instrumentos de evaluación y de criterios nosológicos, a las diferencias en las poblaciones estudiadas y, por último, a los distintos momentos post-ictus en que son evaluados los pacientes. Que el llanto patológico o la apatía sean incluidos o excluidos dentro del grupo de pacientes con depresión tiene un claro efecto en los datos finales de prevalencia. La presencia de afasia o de deterioro cognitivo severo es criterio de exclusión en algunos estudios de depresión post-ictus.

Alteraciones más frecuentes

En cualquier caso, las alteraciones psicopatológicas y conductuales que muestran coincidencias sintomatológicas con la depresión son diversas. Se mencionan a continuación las más habituales:

•           Emocionalismo o risa y llanto patológicos: presencia de reacciones de llanto, con menos frecuencia risa, de intensidad desmedida, al margen del control voluntario y provocado por estímulos menores. El síndrome responde habitualmente bien a inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y lo hace en un plazo mucho más breve que en el caso de los pacientes depresivos.
• 
            Fatiga post-ictus: la fatiga primaria post-ictus puede aparecer en ausencia de otros síntomas depresivos. Se caracteriza por un cansancio intenso ante mínimos esfuerzos mentales o físicos. Se solapa con los déficits de tipo atencional y se acompaña de la sensación subjetiva de agotamiento y de dificultad para iniciar tareas que impliquen esfuerzo.
• 
            Reacción catastrófica: reacciones súbitas de llanto, enfado y temor ante la vivencia de fracaso al afrontar una tarea. Su presentación en forma de episodio agudo lo diferencia de la depresión, si bien la presencia de síntomas depresivos favorece las reacciones catastróficas.
• 
            Apatía: a la ausencia de iniciativa y actividad, las definiciones siempre añaden ausencia de emociones y de cogniciones espontáneas. De hecho, la indiferencia emocional se postula como uno de los elementos responsables del cambio en el comportamiento habitual.
• 
            Anosognosia: falta de conciencia sobre la discapacidad y sus consecuencias. Puede tomar diversas formas de manera que, en ocasiones, lo más llamativo no es la negación de la hemiplejia, sino la indiferencia emocional que acompaña a la constatación de la discapacidad. Términos como anosodiaforia hacen referencia al mismo fenómeno.
• 
            Cambios en la conducta social: los profesionales de la psiquiatría y la psicología que nos dedicamos a la atención de personas con daño cerebral secundarios a un ictus estamos familiarizados con la descripción del familiar que nos dice “ya no es el mismo”. Lo que hay detrás de esta afirmación será el objeto de análisis en los próximos párrafos.

“Ya no es la misma persona”. Cambios en la conducta social

El cambio conductual más frecuente es la irritabilidad. Para algunos autores es un estado emocional caracterizado por un reducido control del temperamento, un estado de ánimo que predispone a ciertas emociones (el enfado), ciertas cogniciones (valoración hostil de una situación) y ciertas conductas (agresividad). La experiencia clínica sugiere que la irritabilidad puede tener orígenes diversos: bajo estado de ánimo, fatiga, intolerancia a la frustración, reducción en la capacidad para la resolución de los problemas (trastorno ejecutivo). Una expresión especialmente grave de la irritabilidad es la agresividad física, hacia objetos o hacia personas.

Leer más