PUBLICIDAD
Autor: Dr. Deldhy Nicolás Moya Sánchez
Fecha: Diciembre 2025
La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, recidivante y multifactorial, que trasciende las simples consecuencias metabólicas y cardiovasculares para adentrarse profundamente en la neurobiología y la psicología del individuo. Si bien la cirugía bariátrica (CB) se ha posicionado como el gold standard para la pérdida de peso sostenida en obesidad severa, el procedimiento quirúrgico por sí solo no opera sobre el cerebro ni sobre los patrones conductuales arraigados. Este artículo presenta una revisión exhaustiva y basada en la evidencia sobre el rol crítico del psiquiatra de enlace en el perioperatorio, analizando los mecanismos neurobiológicos que vinculan la obesidad con la psicopatología, los fenómenos de transferencia de adicción, el riesgo de suicidio y las alteraciones farmacocinéticas de los psicofármacos tras la modificación gastrointestinal.
La obesidad ha dejado de ser vista simplemente como un desequilibrio calórico para entenderse como una patología inflamatoria sistémica con profundas raíces neurobiológicas. El tejido adiposo no es un depósito inerte de energía, sino un órgano endocrino activo que secreta adipoquinas y citoquinas proinflamatorias (como IL-6 y TNF-alfa), las cuales tienen la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y alterar la neuroquímica cerebral, afectando la producción de serotonina y dopamina.
En este contexto, la cirugía bariátrica no es sólo una intervención anatómica, sino una cirugía conductual y metabólica. Sin embargo, la anatomía puede modificarse en horas, pero la psique requiere un proceso de adaptación mucho más complejo. La literatura clínica actual estima que entre un 20% y un 60% de los candidatos a cirugía bariátrica presentan alguna forma de psicopatología diagnosticable antes de la intervención. Ignorar este componente es el predictor más fiable del fracaso quirúrgico a largo plazo.
El psiquiatra bariátrico no actúa como un "juez" que aprueba o deniega la cirugía, sino como un facilitador que optimiza al paciente ("prehabilitación") para enfrentar el cambio de vida más radical que experimentará su cuerpo.
La prevalencia de trastornos mentales en la población bariátrica supera significativamente a la de la población general y a la de personas con obesidad que no buscan cirugía. Este fenómeno sugiere que la búsqueda de cirugía a menudo está impulsada no solo por problemas médicos, sino por un sufrimiento psíquico intolerable.
Los meta-análisis más recientes indican que aproximadamente el 23% de los pacientes prequirúrgicos sufren de un trastorno depresivo activo, y hasta un 50% tiene antecedentes de depresión a lo largo de su vida. La relación es bidireccional: la depresión puede fomentar la obesidad a través de la inactividad y la ingesta emocional, y la obesidad perpetúa la depresión mediante mecanismos inflamatorios y el estigma social (weight bias).
La ansiedad es omnipresente en esta población, manifestándose frecuentemente como trastorno de ansiedad generalizada (TAG) o fobia social. Muchos pacientes han desarrollado conductas de evitación debido a la vergüenza corporal, lo que limita su red de apoyo social, un factor crucial para la recuperación postquirúrgica.
Un dato alarmante y frecuentemente ignorado es la alta tasa de antecedentes de trauma, incluyendo abuso sexual en la infancia (ASI) y negligencia emocional. Estudios indican que hasta un 30% de los pacientes bariátricos reportan historias de abuso. Para estos pacientes, la obesidad a menudo cumple una función de "armadura" o mecanismo de defensa inconsciente contra la atención sexual no deseada o la vulnerabilidad física. La pérdida rápida de esta "protección" tras la cirugía puede desencadenar descompensaciones psiquiátricas graves si no se han trabajado terapéuticamente.
El objetivo de la evaluación no es excluir pacientes, sino identificar factores de riesgo modificables para mejorar el pronóstico. Una evaluación psiquiátrica de excelencia debe cubrir dominios específicos que escapan a una evaluación psicológica estándar.
Si bien pocas son absolutas, existen condiciones que requieren estabilización previa obligatoria (retraso de la cirugía):
El comportamiento alimentario en obesidad mórbida es heterogéneo. Identificar el fenotipo conductual es vital para predecir el éxito de la técnica quirúrgica (Bypass Gástrico en Y de Roux vs. Manga Gástrica).
El BED es el TCA más común en candidatos a bariátrica (15-25%). Se caracteriza por la ingesta de grandes cantidades de comida con sensación de pérdida de control, sin purgas compensatorias.
Impacto Quirúrgico: La cirugía limita mecánicamente el volumen, impidiendo el "atracón objetivo" (gran volumen). Sin embargo, si no se trata la pulsión, el paciente puede migrar hacia "atracones subjetivos" (pérdida de control con pequeñas cantidades) que causan gran angustia.
Caracterizado por anorexia matutina, hiperfagia vespertina e insomnio con ingestas nocturnas. Este patrón está ligado a disrupciones en los ritmos circadianos de cortisol y melatonina. Los pacientes con NES tienen peores resultados de pérdida de peso si no se regula su ciclo sueño-vigilia antes de la operación.
El grazing es quizás el comportamiento más peligroso para el paciente bariátrico a largo plazo. Consiste en comer pequeñas cantidades de comida de forma continuada durante horas.
El peligro postoperatorio: Dado que la cirugía restringe el volumen por toma pero no la frecuencia, el picoteo de alimentos altos en calorías y fácil digestión (helados, batidos, patatas fritas) permite "engabñar" a la cirugía, llevando a la reganancia de peso (recidiva) sin provocar vómitos ni dumping.
El uso de la comida como regulador alostático de emociones negativas (ansiedad, tristeza, aburrimiento). Tras la cirugía, cuando la comida ya no está disponible como "ansiolítico", el paciente queda desnudo emocionalmente, lo que puede precipitar crisis de ansiedad o la búsqueda de nuevos reguladores (alcohol, tabaco, compras).
La cirugía bariátrica induce cambios neuroendocrinos inmediatos que explican la reducción del hambre y la mejora inicial del ánimo, fenómeno conocido como la "Luna de Miel" bariátrica.
Estos cambios hormonales a menudo provocan un efecto antidepresivo inicial y una sensación de control y euforia durante los primeros 6-12 meses. Sin embargo, el cerebro neuroplástico tiende a la homeostasis; a partir del año y medio, estos niveles hormonales pueden estabilizarse, y es aquí donde la psiquiatría conductual se vuelve crítica para evitar la recaída.
A pesar de las mejoras iniciales en calidad de vida, existen riesgos latentes severos que justifican el seguimiento psiquiátrico de por vida.
Se estima que entre el 7% y el 20% de los pacientes desarrollan problemas con nuevas sustancias o conductas tras la cirugía.
Alcoholismo Post-Bariátrico: Este es un riesgo médico y psiquiátrico mayor, especialmente en el Bypass Gástrico.
Mecanismo: La cirugía reduce la presencia de la enzima alcohol deshidrogenasa gástrica y acelera el vaciado al intestino delgado. Esto provoca que el alcohol se absorba muchísimo más rápido y alcance picos en sangre más altos y duraderos. "Una copa equivale a tres". Pacientes sin historia previa de alcoholismo pueden desarrollar dependencia rápidamente.
Estudios epidemiológicos a gran escala han demostrado un aumento en el riesgo de suicidio (hasta 2-3 veces mayor que en población control) en pacientes bariátricos, particularmente después del segundo año postoperatorio.
Factores contribuyentes:
1. Decepción con los resultados estéticos o sociales.
2. Reaparición de depresión refractaria.
3. Hipoglucemias reactivas (neuroglucopenia) que pueden causar irritabilidad y síntomas psiquiátricos.
4. Historia previa de autolesiones.
La pérdida masiva de peso deja "colgajos" de piel sobrante que pueden ser físicamente limitantes y estéticamente perturbadores. Muchos pacientes desarrollan un trastorno dismórfico, donde se siguen viendo obesos frente al espejo ("obesidad fantasma") o desarrollan un odio hacia su nuevo cuerpo flácido, afectando su vida sexual y autoestima.
Las tasas de separación y divorcio aumentan tras la cirugía. El empoderamiento del paciente, la mejora en su autoimagen y la salida del rol de sumisión pueden desestabilizar dinámicas de pareja patológicas preexistentes.
Un área crítica de la psiquiatría bariátrica es el ajuste de la medicación. La anatomía gastrointestinal alterada modifica la farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo) de los psicofármacos.
El tratamiento farmacológico debe ir acompañado de psicoterapia especializada.
Es el estándar de oro. Se enfoca en identificar los "pensamientos saboteadores", diferenciar el hambre fisiológica de la emocional y reestructurar las rutinas diarias.
Útil para manejar la incomodidad emocional sin recurrir a la comida. Enseña a los pacientes a vivir de acuerdo con sus valores (salud, longevidad) más que según sus impulsos inmediatos.
Crucial en los momentos de estancamiento de peso o "plateau", para reavivar la motivación intrínseca del paciente y recordar los motivos profundos del cambio.
La psiquiatría de enlace no funciona en aislamiento. La comunicación diaria con el cirujano, el nutriólogo y el médico internista es vital.
Un modelo de atención integral reduce las visitas a urgencias, mejora la adherencia a los suplementos vitamínicos y aumenta la satisfacción global del paciente.
La cirugía bariátrica es, en esencia, un evento traumático controlado que obliga a una reestructuración total de la vida del paciente. La evidencia científica es contundente: sin salud mental, no hay salud bariátrica sostenible.
La psiquiatría en este campo ha evolucionado de ser un mero requisito burocrático preoperatorio a convertirse en una columna vertebral del tratamiento. Su intervención impacta directamente en la prevención de la reganancia de peso, el manejo de las complicaciones adictivas y la supervivencia del paciente.
Integrar al psiquiatra de enlace permite transformar la cirugía bariátrica de un procedimiento de "pérdida de peso" a un verdadero proceso de "ganancia de vida", donde la transformación física se acompaña de una maduración emocional y conductual que garantiza el éxito a largo plazo.
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Ciudad de México. Servicio de Psiquiatría. Médico Especialista en Psiquiatría. Psiquiatra de Enlace (Consultation-Liaison Psychiatry).
Explora el artículo con IA