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USO DE ALCOHOL DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA. CONSECUENCIAS Y TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS.
Las consecuencias nocivas del uso de sustancias durante el embarazo y la lactancia están bien documentadas. Este conocimiento está extendido popularmente. Esto ayuda a que la mayoría de las mujeres interrumpa los consumos cuando planifica el embarazo o cuando se dan cuenta de estar embarazadas, pero un número importante los mantiene. Además es frecuente que se retome el uso tras el parto. En esta entrada del blog se expondrá una visión general de los efectos del alcohol durante el embarazo y la lactancia y de las opciones farmacológicas para el tratamiento de los trastornos relacionados. Se proponen alguna referencias bibliográficas que pueden ser complementadas con las señaladas en otra publicación del autor1. Antes, a modo de contexto, en la tabla 1 se enumeran algunos factores específicos del uso de sustancias en mujeres, tomando como partida una revisión reciente2.
Tabla 1. Mujeres y Adicciones2
Las mujeres son el segmento poblacional donde el uso de sustancias más está aumentando en los últimos años.
Aunque inician el consumo a menores dosis que los hombres, resulta más nocivo para la salud y la progresión hacia la adicción es más rápida.
Con frecuencia ocultan el consumo temiendo las consecuencias sociales y legales.
Son más vulnerables a ser víctimas de violencia y con frecuencia han sufrido episodios de trauma.
CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE EL EMBARAZO Y CONSECUENCIAS
El consumo de alcohol a lo largo del embarazo es uno de los factores prevenibles más importante como causa de defectos congénitos y deficiencia mental en los países desarrollados. Este hecho es conocido desde la antigüedad.
El etanol atraviesa con facilidad la placenta y alcanza así niveles similares a los de sangre materna. La eliminación depende en gran parte de la capacidad metabólica de la madre.
El consumo en el primer trimestre se ha asociado con un aumento en la frecuencia de abortos espontáneos y con malformaciones3. Jones y Smith en 1973 acuñaron el término Síndrome Alcohólico Fetal (SAF) bajo el que se agrupan las más graves y frecuentes, que se enumeran en la tabla 2.
Tabla 2. Síndrome Alcohólico Fetal
déficit de crecimiento prenatal/postnatal
By Teresa Kellerman.
estatura baja
retraso en el desarrollo
microcefalia
disfunción motora fina
dimorfismo facial
o pliegues palpebrales cortos
o philtrum plano o indefinido
o labio superior delgado
Para definir presentaciones más incompletas se utiliza el término “Espectro Alcohólico Fetal”, que incluye bajo peso al nacer, retraso del crecimiento intrauterino, reducción en el coeficiente intelectual de los y aumento de la tasa de anomalías congénitas.
El consumo a lo largo de todo el embarazo puede causar efectos en el neurodesarrollo, sin necesidad de malformaciones asociadas, y no se ha identificado un umbral de consumo seguro. Por esta razón y a pesar de que las recomendaciones han sido en muchas ocasiones confusas y periódicamente se abren debates acerca de la posibilidad de consumir pequeñas cantidades4, la recomendación más generalizada es no beber nada de alcohol durante el embarazo5.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL DURANTE EL EMBARAZO.
Siguiendo la recomendación de no usar nada de alcohol durante el embarazo, en los casos de consumos elevados cualquier momento es bueno para interrumpirlos. No hay datos que orienten a que se producen deprivaciones más complejas a pesar de que el aclaramiento del alcohol podría estar acelerado, pero se recomienda considerar el uso de fármacos para prevenirlas6. Y aunque tampoco se dispone de evidencias específicas sobre la seguridad de las benzodiacepinas a dosis elevadas con retirada temprana, como suelen emplearse con este fin, haciendo una cuidadosa consideración de las posibles consecuencias de la deprivación y de su uso, son los fármacos más utilizados. Una alternativa menos recomendada es Clometiazol; sus efectos son conocidos por su uso cada vez menos frecuente como anticonvulsivo en eclampsia y preeclampsia: provoca efectos sedantes, hipotonía muscular y apnea en el neonato.
Debe considerarse que las mujeres que presentan consumos elevados de alcohol pueden nutrirse de forma no adecuada, con consecuencias importantes en el desarrollo fetal. Por este motivo, se recomienda el uso de 1,4 mg/día de vitamina B1 (tiamina) durante el embarazo y algunos autores consideran el aporte de antioxidantes como la vitamina C, vitamina E, ácido fólico, betacarotenos y flavonoides esperando reducir las consecuencias adversas, aunque las evidencias son escasas7.
Una de las estrategias farmacológicas habituales en el tratamiento de los trastornos relacionados con alcohol es el uso de Disulfiram y Carbimida, fármacos que inhiben el metabolismo de acetaldehído, producto intermedio en la eliminación hepática de etanol, provocando una reacción aversiva en caso de consumo de bebidas alcohólicas, que puede llegar a reacciones graves de hipotensión, desvanecimiento e incluso muerte. Se desaconseja su uso durante el embarazo, por el riesgo que supondría esta reacción, por algunas evidencias que relacionan la acumulación de acetaldehído con malformaciones y porque el embarazo ya provoca un efecto aversivo al conocer el riesgo. También se desaconseja el uso de Acamprosato porque estudios animales han mostrado teratogenicidad con dosis similares a las usadas en humanos y no hay información disponible en mujeres embarazadas.
Respecto al uso de los antagonistas opioides Naltrexona y Nalmefeno, complicarían la analgesia, existen datos que aconsejen su uso y sólo se recomiendan cuando los beneficios sean muy evidentes.
CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE LA LACTANCIA, CONSECUENCIAS Y TRATAMIENTO.
Durante la lactancia, el alcohol alcanza con facilidad niveles en leche materna paralelos a los de la sangre.
Disminuye la producción y eyección de leche materna en contra de algunas creencias populares8. Provoca cambios en el sueño, sedación e hipoglucemia inducida. Influye en el aprendizaje de los lactantes y a largo plazo provoca retrasos en el desarrollo motor. Por ello también está desaconsejado su uso durante la lactancia pero a diferencia de en el embarazo, el lactante puede no ingerir alcohol si se ha esperado el tiempo preciso hasta que sea eliminado y por ello pequeñas cantidades ocasionales no justifican interrumpir la lactancia. La recomendación en ese caso sería esperar al menos una hora por cada unidad de bebida estándar antes de la siguiente toma y no realizar colecho. En cambio, ingestas importantes diarias o atracones ocasionales (binge drinking) sí pueden ser causa de interrupción de la lactancia natural.
Las evidencias acerca del uso de fármacos para favorecer la abstinencia o reducir el consumo durante la lactancia son muy escasas. Igual que durante el embarazo se desaconseja el uso de los fármacos aversivos Cianamida y Disulfiram. La lactancia ya tendría un efecto disuasor. Si no ha sido suficiente, quizás no lo sean los aversivos. Además es frecuente el uso de alcohol durante el tratamiento con aversivos y aunque en la madre podrían causar reacciones leves, en el feto los daños serían más peligrosos. Se conoce el paso de Nalmefeno y Acamprosato a leche materna y no se conocen sus efectos en el lactante, así que se desaconseja su uso.
Bibliografía:
1. R Oraa, M Prieto, M. J. Zardoya y cols. Manejo de psicofármacos en los trastornos por uso de sustancias durante el embarazo y la lactancia. Psiquiatr Biol. 2017;24:113-7. Abstract
2. Ait-Daoud N, Blevins D, Khanna S, Sharma S, Holstege CP. Women and Addiction. Psychiatr Clin North Am. 2017 Jun;40(2):285-297. Abstract
3. Gupta KK, Gupta VK, Shirasaka T. An Update on Fetal Alcohol Syndrome-Pathogenesis, Risks, and Treatment. Alcohol Clin Exp Res. 2016 Aug;40(8):1594-602. Abstract
4. Mather M, Wiles K, O'Brien P. Should women abstain from alcohol throughout pregnancy?. BMJ. 2015 Oct 6;351:h5232. Abstract
5. Mamluk L, Edwards HB, Savović J y cols. Low alcohol consumption and pregnancy and childhood outcomes: time to change guidelines indicating apparently 'safe' levels of alcohol during pregnancy? A systematic review and meta-analyses. BMJ Open. 2017 Aug 3;7(7):e015410. Texto completo
6. DeVido J, Bogunovic O, Weiss RD. Alcohol use disorders in pregnancy.Harv Rev Psychiatry. 2015 Mar-Apr;23(2):112-21. Texto completo
7. Cohen-Kerem R, Koren G. Antioxidants and fetal protection against ethanol teratogenicity. I. Review of the experimental data and implications to humans. Neurotoxicol Teratol. 2003 Jan-Feb; 25(1):1-9. Texto completo
8. Mennella JA, Pepino MY. Breastfeeding and prolactin levels in lactating women with a family history of alcoholism. Pediatrics. 2010 May;125(5):e1162-70.Texto completo
Rodrigo Oraa Gil. Psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.
Osakidetza