Uso de ansiolíticos e hipnóticos benzodiacepínicos durante el embarazo

RESUMEN

USO DE ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS BENZODIAZEPINICOS DURANTE EL EMBARAZO
 
Los riesgos “absolutos” de malformaciones mayores con el uso de benzodiacepinas (BZDs) durante el primer trimestre no parecen resultar clínicamente relevantes^1,2,3. Por ejemplo, aunque el riesgo “relativo” de hendidura palatina parece multiplicarse entre 4-6 veces respecto a los recién nacidos de madres que no han consumido BZDs⁴, el riesgo “absoluto” se sitúa actualmente en 1/1.000 gestantes expuestas5. Sin embargo, para algunos autores es recomendable evitar el tratamiento continuado con alprazolam, tanto por el mayor riesgo relativo de defectos septales⁶, como por la mayor frecuencia de síndromes de abstinencia perinatales^7.

Asimismo, debido a la farmacocinética de las BZDs, hay algunas se acumulan más que otras en el feto⁸, siendo más elevado el cociente materno-fetal de las concentraciones plasmáticas de diazepam que el de lorazepam y la transferencia placentaria de este último es menor a la que presenta el resto de las BZDs. Ello, unido al hecho de que el metabolismo del lorazepam apenas tiene paso hepático, refuerza a este fármaco como una de las BZDs de primera elección durante la gestación, ya que el metabolismo hepático se altera durante el embarazo. Aunque el uso de este fármaco ha sido asociado en algunos trabajos con malformaciones específicas, como la atresia anal⁹, parece que el riesgo absoluto se sitúa en el 0,2% de los recién nacidos expuestos^2,4.

Otras referencias^8,10 abogan por el uso de clonazepam como la BZD de elección en la gestación, de tener que usarse alguna, ya que parece mostrar un riesgo teratogénico mínimo. Sin embargo, su uso en los trastornos de ansiedad no está autorizado en la ficha técnica del producto, lo que condicionaría cumplir los requisitos del Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales¹¹.

Finalmente, debe señalarse que hay BZDs cuyo uso no sería aconsejable en la gestación, debido a que el riesgo de uso puede superar claramente el beneficio, lo que ha motivado que recibieran hasta ahora la categoría “X” en la ya antigua clasificación americana de la FDA, derogada en 2015. De los que están comercializados en España, es recomendable evitar flurazepam, quazepam y triazolam, que son hipnóticos¹².

En relación a otros aspectos que no sean las malformaciones fetales, se ha descrito una mayor asociación entre el uso de BDZs y parto por cesárea, bajo peso al nacer e incremento del uso de soporte ventilatorio para el recién nacido¹³. En todo caso, el uso de dosis altas (estimadas en más de 30 mg/d de diazepam o equivalentes)^4,14 de cualquier BDZ, especialmente si las mismas son de vida media larga, parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de síndromes perinatales en el recién nacido^14,15, aunque ya hemos señalado que los mismos también han sido relacionados con BDZs de vida media corta, como el alprazolam⁷.

De estos cuadros, los más relevantes son el “Síndrome del lactante hipotónico” - cuyos síntomas más comunes son hipotermia, sopor, respiración apnéica, succión débil, baja puntuación en el Apgar y dificultades para la alimentación – y el “Síndrome de abstinencia neonatal”, que cursa habitualmente con hipertonía, hiperreflexia, inquietud, irritabilidad, convulsiones, insomnio, temblor, llanto incontrolable, bradicardia, distensión abdominal y cianosis.
A continuación, intentaremos sintetizar lo que, a nuestro juicio, sería el uso menos problemático de las BZDs durante el embarazo y la lactancia, modificando el esquema propuesto por Raphael et al¹⁶.

A-Recomendaciones comunes a los 3 trimestres:
-Si la paciente ya las está tomando y se decide suspenderlas, hacerlo de manera paulatina.
-Procurar evitar flurazepam, quazepam y triazolam.
-Procurar no usar dosis altas (más de 30 mg/día de diazepam o equivalentes).
-Buscar siempre la mínima dosis eficaz y repartir las tomas, para minimizar el impacto sobre el feto.
-Valorar que la ficha técnica del clonazepam no autoriza su uso en España para los trastornos de ansiedad, por lo que, en caso de usarse este fármaco, debe seguirse la normativa al respecto, lo que quizás genere más angustia en la paciente.

B-Recomendaciones para el primer trimestre:
-No usarlas si es posible, se tiene otra opción disponible que vaya a cumplirse y la misma se considere eficaz, reevaluando esta variable de manera continua.
-Plantear su uso si falla la alternativa anterior y no hay otra opción farmacológica mejor.
-La mayor parte de los datos actuales se decantarían preferentemente por lorazepam o clonazepam, antes que otras.

C-Recomendaciones para el segundo trimestre:
-Pueden usarse si son necesarias.
-La mayor parte de los datos actuales se decantarían preferentemente por lorazepam o clonazepam, antes que otras.

D-Recomendaciones para el tercer trimestre:
-Pueden usarse si son necesarias, procurando retirarlas 2 semanas antes de la fecha prevista de parto, con objeto de disminuir el riesgo de sd. de abstinencia neonatal.
-Los datos actuales se decantarían preferentemente por lorazepam, especialmente si se continúan administrando BZDs hasta el parto.

Conclusiones:
Resulta recomendable evitar las BZDs durante el primer trimestre, especialmente en las semanas 3ª a 11ª, por el mayor riesgo de teratogenicidad, aunque la posibilidad de efectos adversos persiste a lo largo de toda la gestación. Y, evidentemente, no deberían usarse si se dispone de otra opción eficaz que vaya a cumplirse (por ejemplo, la psicoterapia) y resulte eficaz, pero hay que reevaluar esto de manera continua. Sin embargo, creemos que debemos usarlas si, estando indicadas, no existe la posibilidad de usar una alternativa que resulte eficaz y no haya otra opción farmacológica mejor, la cual también tendrá ventajas e inconvenientes, riesgos y beneficios.  

Bibliografía:
1-Enato E, Moretti M, Koren G. The fetal safety of benzodiazepines: An updated Meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2011; 33 (1): 46-48. En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21272436
2-Bellantuono C, Tofani S, Di Sciascio G, Santone G. Benzodiazepine exposure in pregnancy and risk of major malformations. General Hospital Psychiatry.2013;35:3-8. En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23044244
3-Ban L, West J, Gibson JE, Fiaschi L, Sokal R, Doyle P et al. First trimester exposure to anxiolitic and hipnotic drugs and the risks of mayor congenital anomalies: A United Kingdom population-based cohort study. PLoS ONE. 2014; 9(6): e100996. doi:10.1371/journal.pone.0100996. En: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0100996
4-García-Esteve LL, Imaz ML, Subirá S, Torres A, Roca A. Manejo y seguridad de los psicofármacos durante el embarazo y la lactancia. En: Manual de Psiquiatría perinatal (LL García-Esteve y M Valdés, coordinadores). Madrid: Médica Panamericana, 2016; p. 99-133.
5-Wisner KL, Schaefer C. Psychotropic drugs. En: Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment. (C Schaefer, P Peters y RK Miller, editors). 3ª ed. Oxford: Elsevier, 2015; p. 293-339.
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7-American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Use of psychoactive medication during pregnancy and possible effects on the fetus and newborn. Pediatrics. 2000;105,4:880-887.En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742343
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9-Iqbal MM, Sobhan T, Ryals T. Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonate, and the nursing infant. Psychiatric Services. 2002; 53,1: 39-49. En: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11773648
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16-Raphael DB, Ross J, Brizedine L. Treating anxiety during pregnancy: Just how safe are SSRIs? Current Psychiatry. 2008; 7: 39-52. En: http://www.mdedge.com/currentpsychiatry/article/63008/treating-anxiety-during-pregnancy-just-how-safe-are-ssris

Dr. Luis Pacheco Yáñez. Psiquiatra. Jefe de Servicio de la Comarca Bilbao. Red de Salud Mental de Bizkaia.