Delírium: incidencia y características clínicas y
epidemiológicas en un hospital universitario
Diana Restrepo Bernal
Carlos Cardeño Castro
Lina Páramo Duque
Sigifredo Ospina Ospina
Jorge Calle Bernal
Resumen
Introducción: El delírium es un trastorno neuropsiquiátrico frecuente en el hospital. Es un
estado de conciencia anormal que altera la cognición, en especial la orientación y la atención.
Se considera una complicación del cuidado hospitalario susceptible de prevención. Objetivos:
Determinar la incidencia y el perfil clínico y epidemiológico del delírium en un hospital universitario en Medellín, Colombia. Método: Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte
transversal. Se evaluaron pacientes mayores de 18 años de edad para determinar la presencia
de delírium y las variables sociodemográficas y clínicas relacionadas. Resultados: Se evaluaron
421 pacientes, de los cuales 29 cumplieron con los criterios diagnósticos de delírium según
la CAM y los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. La proporción de incidencia de delírium
fue 6,9%. El 62,1% de los pacientes con delírium eran hombres y la edad promedio fue de 64
años. Los subtipos motores fueron mixto, hiperactivos, hipoactivos, y el 6,9% no tuvo alteración
motora. En el 86,2% de los pacientes el delírium fue debido a múltiples etiologías. El promedio
de días de hospitalización fue de 37. El delírium fue identificado por los médicos tratantes en
el 75,9% de los pacientes. Hubo mejoría en el 59%, y 13,8% de los identificados fallecieron
durante la hospitalización. Conclusiones: El delírium es una condición clínica frecuente en el
hospital general que se asocia con mayor estancia hospitalaria y mortalidad elevada.
Palabras clave: delírium, incidencia, epidemiología.
Médica psiquiatra. Fellow en Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, Colombia. Psiquiatría de Enlace en el Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia. Psiquiatría de Enlace en el Hospital Universitario San Ignacio,
Bogotá, Colombia.
Médico psiquiatra de Enlace. MSc. en Farmacología. Psiquiatría de Enlace en el Hospital
Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia. Profesor asistente y coordinador
de Psiquiatría de Enlace, en la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
Médica psiquiatra. Psiquiatría de Enlace en el Hospital Universitario San Vicente de
Paúl, Medellín, Colombia.
Médico microbiólogo epidemiólogo, Departamento de Epidemiología, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.
Médico psiquiatra. Profesor asistente de Psiquiatría de Enlace en la Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 3 / 2009
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Restrepo D., Cardeño C., Páramo L., Ospina S., Calle J.
Title: Delirium: Incidence and Clinical
and Epidemiological Characteristics in a
Teaching Hospital
Abstract
Introduction: Delirium is a frequent and
serious acute neuropsychiatric syndrome
with core features of inattention and global
cognitive dysfunction. Delirium can be considered a hospital care complication which
might be prevented. Objectives: To determine
the incidence and epidemiological profile of
delirium in a teaching hospital in Medellin,
Colombia. Method: A transversal section
descriptive prospective study was carried
out. Patients over 18 years of age were assessed to determine the presence of delirium
and related clinical and sociodemographic
features. Results: 421 patients were studied
of whom 29 met the diagnostic criteria for
delirium according to CAM, and the diagnostic criteria of DSM-IV-TR. The delirium
incidence proportion was 6.9%. 62.1% of
patients with delirium were male and the
average age was 64 years. Motor subtypes
were mixed, hyperactive, hypoactive, and
6.9% had no motor disturbance. In 86.2%
of the patients delirium was due to multiple
etiologies. The average days of hospitalization
were 37 days. Delirium was identified by
treating pysicians in 75.9% of the patients.
Of these, 59% improved and 13.8% died
during hospitalization. Conclusion: Delirium
is a frequent clinical condition in the general
hospital associated with an extended stay at
the hospital and high mortality.
Key words: Delirium, incidence, epidemiology.
Introducción
El delírium es uno de los problemas clínicos de mayor antigüedad
en la medicina. Existen descripciones (1) hechas hace 2.500 años
por Hipócrates. Este trastorno
neuropsiquiátrico, considerado por
472
algunos más un síndrome que un
trastorno unitario (2), por la amplia
variedad de etiologías que lo pueden
desencadenar, aparece con frecuencia en pacientes hospitalizados,
especialmente ancianos y con déficit
cognoscitivo preexistente.
Se caracteriza por una alteración
generalizada de la cognición, en especial de la orientación y la atención,
pero también abarca un conjunto de
síntomas no cognoscitivos relativos a
la conducta motora, el ritmo sueñovigilia, el pensamiento, el lenguaje,
la percepción y el afecto.
También se caracteriza por un
comienzo agudo, en horas o días, y
una evolución fluctuante; la gravedad de los síntomas se exacerba y
disminuye a lo largo de un período
de 24 horas (3). El término delírium
tradicionalmente ha descrito un
síndrome transitorio y reversible;
sin embargo, la experiencia clínica y la investigación reciente han
mostrado que puede ser crónico y
dejar secuelas permanentes. En el
anciano el delírium puede iniciar
una cascada de eventos que permite declive funcional, pérdida de
independencia, institucionalización
y finalmente la muerte.
Si bien la patofisiología no es
comprendida en su totalidad y diferentes mecanismos patogénicos
pueden originarse en una amplia
variedad de situaciones clínicas, los
hallazgos actuales sugieren que el
efecto secundario de medicamentos,
inflamación y estrés agudo pueden
contribuir a la disrupción de la neurotransmisión y, finalmente, a su
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Delírium: incidencia y características clínicas y epidemiológicas en un hospital universitario
desarrollo (4). Los rápidos avances
en neuroimagen ofrecen nuevos métodos para elucidar los mecanismos
del delírium.
Si bien pocos estudios han
usado imagen funcional para estudiar los cambios en el delírium,
un estudio que empleó la tomografía computarizada por emisión de
fotón único (SPECT, por su sigla
en inglés) encontró hipoperfusión
frontal y parietal en la mitad de los
pacientes (5). La resonancia nuclear
magnética (RNM) puede ser útil para
evaluar la integridad de la barrera
hematoencefálica y su papel en el
desarrollo de delírium. Además, el
uso de nuevos marcadores en las tomografías por emisión de positrones
(PET, por su sigla en inglés) y SPECT
pueden contribuir a estudiar la actividad de los receptores colinérgicos
y dopaminérgicos (6).
Múltiples factores de riesgo
se han asociado con el delírium
(7,8). Su presencia es un factor de
mal pronóstico clínico, predice un
descenso en la cognición y en el
funcionamiento global (9-11), un
incremento en los costos de los
servicios de salud (12,14), mayor
estancia hospitalaria y la necesidad de institucionalizar a los pacientes.
La mortalidad intrahospitalaria asociada con el delírium oscila
entre 10% y 65%, dependiendo de
la edad y del diagnóstico al ingreso
(15). Si bien se conceptualiza como
un trastorno agudo y transitorio,
una proporción significativa de pacientes continúa con síntomas 6 a
12 meses luego del alta. Un nuevo
diagnóstico de demencia puede
seguir una hospitalización que se
asoció a delírium (16). Este es calificado como una complicación y un
marcador del cuidado y seguridad
hospitalaria que reciben los pacientes (14,17,18).
Algunos estudios indican que
la detección y tratamiento precoz
del delírium mejora el pronóstico de
los pacientes. Con intervenciones
protocolizadas se ha logrado reducir
su incidencia en un 30%-40% (1921). La estrategia Hospital Elder Life
Program (HELP) (22) busca prevenir
el delírium y mejorar el cuidado
hospitalario de los ancianos. Incluye medidas para orientar a los
pacientes; vigilar la nutrición, los
líquidos y el sueño; promover movilización, y proveer adaptación visual
y auditiva para los pacientes con
alteración sensorial. Las estrategias
farmacológicas profilácticas han
sido utilizadas con aceptable respuesta y prevención de la aparición
de casos de delírium. El haloperidol
ha mostrado reducir la severidad
de los síntomas, su duración y la
estancia hospitalaria (23).
La investigación futura buscará
comprender mejor la influencia de
factores genéticos, cognitivos y de
reserva cerebral en aquellos pacientes que desarrollan delírium. Desde
la perspectiva patofisiológica, se enfocará en comprender la asociación
entre demencia y delírium, y los biomarcadores se perfeccionarán para
contribuir al diagnóstico clínico y a
estimar el riesgo de desarrollarlo.
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En Latinoamérica, algunos estudios han establecido la incidencia
de delírium. Villalpando-Berumen
(24), en México, estudió pacientes
mayores de 60 años de edad y
encontró una incidencia del 12%.
En Argentina, Regazzoni y cols.
(25) hallaron una incidencia del
12% en pacientes hospitalizados
mayores de 70 años. En Colombia
se han recopilado los siguientes
datos: Franco (26,27) encontró que
el diagnóstico de delírium tuvo una
frecuencia del 8,3% en pacientes
ingresados al hospital general por
cualquier causa. Rincón y cols.
(28) revelaron una incidencia del
delírium en la unidad de cuidados
intensivos del 7,3%. Entre tanto,
Palacio y Velásquez (29), en Medellín, en el Hospital Universitario
San Vicente de Paúl (HUSVP), en
1990, estudiaron la incidencia y
prevalencia de delírium en el servicio de urgencias y hallaron un
9,12%. En este último estudio la
causa más común fue trauma craneoencefálico.
El HUSVP tiene el principal
servicio de psiquiatría de enlace
del área y no cuenta con estudios
que hayan establecido la frecuencia y el perfil epidemiológico de los
pacientes que desarrollan delírium
hospitalario. El propósito de este
estudio fue determinar la proporción de incidencia de delírium y los
factores clínicos y epidemiológicos
relacionados con los casos en pacientes adultos hospitalizados en
salas generales del HUSVP.
474
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de corte trasversal.
La población de referencia estuvo
constituida por los pacientes mayores de 18 años de edad, de ambos
sexos, hospitalizados en el HUSVP
entre septiembre y diciembre de
2008. De todos los pacientes evaluados, se incluyeron en el análisis
epidemiológico a quienes recibieron
diagnóstico de delírium mediante
los instrumentos de medición. Se
tuvieron como criterios de exclusión
los siguientes ítems: falta de información en las variables requeridas
para el estudio, negativa del representante legal para la participación
en el estudio, estado inconsciente,
hospitalización en cuidados intensivos o unidades de cuidados
especiales, presencia de delírium al
momento de ingreso por urgencias
o consulta externa del Hospital, pacientes ya incluidos como casos de
delírium en otra sala y los pacientes
que se encontraban hospitalizados
en la sala de salud mental.
La recolección de la muestra se
dividió en dos etapas. En la primera
se preguntó a las enfermeras de
la sala por los pacientes que en el
transcurso del día hubieran tenido
alteraciones comportamentales que
pudieran corresponder a delírium.
Posteriormente se procedió a evaluar a cada de esas personas con
la escala Confussion Assesment
Method (CAM) (30), la cual consideró
indicativo de delírium si en la segunda parte del instrumento los dos
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Delírium: incidencia y características clínicas y epidemiológicas en un hospital universitario
primeros ítems más uno del tercero
o el cuarto fueron positivos.
En la segunda parte de la recolección de la muestra, a quienes
tuvieron la CAM positiva se les invitó a participar en el estudio, previa
firma del consentimiento informado
por parte de uno de sus familiares.
Se recolectó la información en el
formato especial diseñado para el
proyecto, utilizando la información
de la historia clínica, el personal
de enfermería y la familia. Además
de esto, se evaluó a los pacientes
con la escala Delirium Rating Scale
(DRS-R-98), validada por Franco y
cols. (31).
En los casos dudosos se evaluó
a los pacientes 24 horas después
con los 13 primeros ítems de la
DRS-R-98, que están hechos para
medir la severidad. En los casos en
los que el paciente presentaba delírium y no se había interconsultado,
se dejó una nota escrita al médico
tratante para que se hiciera la solicitud de evaluación a psiquiatría de
enlace. Se tomó como punto de corte
para el diagnóstico de delírium por
DRS-R-98 un valor de 14 o más.
Además, se calculó la proporción de incidencia, expresada en
porcentajes, y para los factores asociados con delírium se calcularon
las frecuencias absolutas y relativas
de cada una de las categorías de las
variables. Para la clasificación de los
subtipos de delírium desde el punto
de vista de la actividad motriz, se
tuvieron en cuenta los ítems de la
DRS-R-98, que miden esta actividad
del paciente. El análisis estadístico
se llevó a cabo con el paquete SPSS
versión 11.0.
El protocolo y el consentimiento
informado fueron evaluados y aprobados por el Comité de Ética y por
el de Investigaciones del HUSVP.
Se consideró que la investigación
es un proyecto de riesgo mínimo y
que no se realizó una intervención
que pusiera en peligro la seguridad
del paciente.
Resultados
Se estudiaron 421 pacientes
distribuidos en 27 salas de hospitalización; de estos, 29 pacientes
cumplieron con los criterios diagnósticos de delírium, para una
proporción de incidencia del 6,9%.
Respecto a este grupo se realizó
el análisis epidemiológico. De la
muestra analizada, 62,1% (18)
fueron del sexo masculino. En el
96,5% (28), el diagnóstico se hizo
por escala DRS-R-98 mayor de 14 y
en un caso por entrevista clínica. El
promedio de edad de los pacientes
con delírium fue de 64 años (mínima 26 y máxima 87). En el 75,8%
(22) de los pacientes, el delírium
lo había identificado alguno de los
médicos tratantes al momento de la
evaluación.
El promedio de estancia de
estos pacientes fue de 37 días (DE
42,5). Para el 51,7% (15) de los pacientes el médico tratante solicitó
interconsulta a psiquiatría, para el
31% (9) se inició tratamiento farmacológico y para el 17,3% (5) no
se tomó ninguna conducta. En el
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Restrepo D., Cardeño C., Páramo L., Ospina S., Calle J.
Figura 1. Delírium: incidencia y características clínicas en un
hospital universitario en 2008. Pacientes según el diagnóstico principal
Leucemia mieloide aguda recaída temprana
Isquemia miembro inferior derecho
Isquemia crítica
Cirrosis hepática por vhc
VIH
Diagnóstico
Herida proyectil arma de fuego
Fractura cadera derecha
Epilepsia
Delírum
Cáncer vejiga invasor
Tumor de fosa posterior
Enfermedad coronaria
Insuficiencia renal crónica
Neumonía
Enfermedad arterial oclusiva crónica
0
1
2
3
4
5
6
Número de pacientes
86,2% (25) de los pacientes la etiología del delírium se clasificó como
múltiple, de acuerdo con el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), en el
6,9% (2), como debida a la abstinencia a sustancias, y en el 6,9% (2),
como enfermedad médica.
El 58,6% (17) de los pacientes
presentó mejoría del delírium en su
evolución clínica. El 24,1% (7) cursaba con delírium en el momento
del alta. El 13,8% (4) falleció cuando
aún tenían síntomas de delírium y
en uno no se obtuvo datos de su
evolución. En relación con el subtipo motor: el 37,93% (11) fue mixto;
el 24,13% (7), hiperactivo; el 31,33%
(9), hipoactivo, y un 6,9% (2) no tuvo
alteración motora. El 38% (11) de
los pacientes requirió inmovilización
(Tabla 1).
476
El diagnóstico más frecuente
en los pacientes con delírium fue
enfermedad arterial obstructiva
crónica, en el 27,6% (8) de ellos;
seguida por síndrome coronario, en
el 10,3% (3) de ellos, y neumonía,
en el 6,9% (2). Otros diagnósticos
encontrados fueron insuficiencia
renal crónica, septicemia, cáncer,
fractura de cadera, quemadura y
epilepsia (Figura 1).
En el 20,7% (6) de los pacientes
era probable la presencia de demencia por antecedentes médicos y familiares. De los pacientes incluidos,
el 65,5% (19) tuvo hemoglobina
baja; el 31% (9), hiponatriemia; el
3,4% (1) hipernatriemia; el 13,8%
(4), hiperpotasemia, el 17,24% (5);
hipopotasemia, el 31% (9); creatinina
elevada, el 27,6% (8); BUN elevado,
el 27,6% (8); hiperglucemia, el 3,4%
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Delírium: incidencia y características clínicas y epidemiológicas en un hospital universitario
Tabla 1. Características de los pacientes con delírium
Variable
Número
Edad promedio en años (mínima-máxima)
Hombres
64 (26-87)
62,1%
Puntaje DRS-98-R
28,3
Pacientes médicos (promedio)
31,3
Pacientes quirúrgicos (promedio)
18
25,4
Identificación de delírium por médico tratante
75,8%
22
Interconsulta psiquiatría
51,7%
15
Tratamiento farmacológico
31,0%
9
Ninguna conducta
17,3%
5
Inmovilización
37,9 %
11
Hiperactivo
24,1%
7
Hipoactivo
31,0%
9
Mixto
37,9%
11
6,9%
2
20,7%
6
Conducta del médico frente al delírium
Subtipo motor de delírium
Sin alteración motora
Posible demencia
Promedio de días de hospitalización
37
Desenlace delírium
Muerte
13,8%
4
Mejoría delírium
58,6%
17
Persistencia delírium
24,1%
7
Etiología del delírium
Múltiples etiologías
86,2%
25
Abstinencia sustancias
6,9 %
2
Enfermedad médica
6,9%
2
Enfermedad arterial periférica
27,6%
8
Síndrome coronario
Diagnósticos más frecuentes
10,3%
3
Neumonía
6,9%
2
Insuficiencia renal crónica
6,9%
2
Otros
48,3%
14
Pacientes quirúrgicos
48,3%
14
Promedio de medicamentos (mínimo-máximo)
Alteración sensitiva
9 (2-18)
6,9%
2
Anemia
65,5%
19
Alteración sodio
17,2%
5
Alteración potasio
48,2%
14
Alteración creatinina/BUN
27,6%
8
Alteraciones de laboratorio
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Figura 2. Delírium: incidencia y características clínicas en un hospital universitario, 2008
Ansiolítico
Hipolipemiante
Grupo de medicamentos
Antidepresivo
Hipnoanalgésico
Antiemético
Broncodilatador
Antidiurético
Anticoagulante
Mucolítico
Analgésico
Antiagregante
Antibiótico
Antipsicótico
Antiácido
Antihipertensivo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Número de pacientes
(1), e hipoglucemia. El promedio de
medicamentos que recibía el paciente al momento del diagnóstico
fue 9 (mínimo 2 y máximo 18). Los
medicamentos más frecuentemente
encontrados fueron: enoxaparina,
55% (16); haloperidol, 45% (13);
metoprolol, 31% (9); furosemida,
20,7% (6); metoclopramida, 20,7%
(6); trazodona, 13,8% (4); tramal,
13,8% (4), y ranitidina, 10,3% (3)
(Figura 2).
Se encontró dependencia a
alcohol en el 6,9% (2) de los pacientes y a nicotina en el 6,9%
(2). Los pacientes con tratamiento
médico representaron el 51,7%
(15) de la muestra, obtuvieron un
promedio en el puntaje total de la
escala DRS-98-R de 31,3 (DE=7,5),
y los pacientes quirúrgicos fueron
el 48,3% (14), con un puntaje promedio en el total de la DRS-R-98
de 25,4 (DE=8). De los pacientes
478
quirúrgicos, seis tuvieron delírium
hiperactivo; cuatro, hipoactivo; tres,
mixto, y uno estuvo sin alteración
motora. La cirugía más frecuente
fue de vascular periférico, en siete
pacientes. Otras fueron cirugía ortopédica, en tres pacientes; cirugía
cardiovascular, en dos, y los restantes con un paciente cada una:
abdominal, neurocirugía, torácica
y cirugía plástica.
Discusión
En este estudio se buscó la incidencia de delírium y los factores
epidemiológicos asociados en un
hospital general, pues múltiples
grupos han buscado establecer
esto, pero con diferentes metodologías. Los criterios y los instrumentos empleados para diagnosticar
delírium difieren ampliamente en
los estudios realizados. Los diferen-
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Delírium: incidencia y características clínicas y epidemiológicas en un hospital universitario
tes hallazgos pueden explicarse por
decisiones como el momento elegido
para buscar la presencia de delírium
(ingreso al hospital, en salas de hospitalización), si el tamizaje se realiza
en un solo momento o como un seguimiento o las personas que identifican
delírium. La incidencia encontrada
en otros estudios va del 4% al 29%
(32-34). La proporción de incidencia
encontrada en nuestro estudio fue
de 6,8%; esta baja incidencia puede
explicarse porque se incluyeron pacientes menores de 65 años.
La edad de los pacientes con
delírium estuvo comprendida entre
los 26 y los 89 años con una edad
promedio de 64 años. Esto indica
que la edad promedio de los pacientes de nuestro estudio es menor
que la edad de la mayoría de los
estudios que evalúan este problema
clínico, donde esta edad promedio
oscila entre 68,8 años y 84,8 años
(21,35-38). De acuerdo con los grupos etáreos atendidos en el HUSVP,
en el 2008, el 19% de los pacientes
fueron de 60 o más años (Figura 3),
es decir, 79 de los 421 pacientes
estudiados. Si tenemos 18 pacientes
con delírium en este grupo de edad,
la incidencia estimada de delírium
corregida por edad en este grupo de
edad sería del 22,78%.
Esto puede estar relacionado
con la expectativa de vida de cada
país y la distribución de la pirámide poblacional (en los egresos del
HUSVP, en el 2007, la población
mayor de 60 años fue el 18%). La
población colombiana tiene una
expectativa de vida 72,5 años y la
Figura 3. Hospital Universitario San Vicente
de Paúl: distribución de los egresos por
grupos etáreos, 2008
> 60 años
19%
< 1 año
12%
1 a 4 años
8%
5 a 14 años
9%
45 a 59 años
13%
15 a 44 años
39%
población mayor de 65 años es el
5,4% de la población; esto contrasta
con Estados Unidos, donde la edad
promedio es 77,1 años (39). La edad
mediana en Estados Unidos es 37,8
años y en Colombia el promedio de
edad es de 29,4 años.
La población en Colombia mayor de 60 años es el 9% de la población y en Estados Unidos los
mayores de 64 años son el 12,9%
de la población. En Canadá, la
expectativa de vida al nacer es de
80 años y el 12,4% de la población
es mayor de 65 años. Otro aspecto
importante es la prevalencia de
demencia luego de los 65 años. La
prevalencia ajustada de demencia
en la población de Estados Unidos
mayor de 65 años fue de 9,6% para
todas las demencias y del 6,5% para
la demencia de Alzheimer (40).
Se han descrito tasas similares
en otros estudios en Estados Unidos,
así como en el estudio EURODEM,
que incluyó 10 ciudades europeas
(41). En estos estudios la proporción
de pacientes ancianos con demencia
aumenta con la edad y aproximada-
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mente se duplica cada cinco años;
por esta razón, la prevalencia de la
demencia para los pacientes de 85
años o más es de 31,2% (42).
Múltiples estudios han identificado diferentes factores de riesgo
para el delírium (43-45). El sexo
masculino ha sido asociado con
mayor riesgo de desarrollarlo (4648). En este estudio se encontró
un 62% de los pacientes del sexo
masculino. La comorbilidad de delírium con demencia fue explorada
en nuestro estudio y se encontró un
20,7% de pacientes con probable
demencia. Esta última es el factor
de riesgo más fuertemente asociado
con delírium. El odds ratio (OR) acumulativo para demencia encontrado
en el artículo de revisión de factores
de riesgo para delírium de Elie y
cols. (49) fue de 5,2 (95% CI: 4,26,3). Otros estudios han encontrado
delírium y demencia en rangos que
oscilan entre 6,4% y 75% (37,50).
El delírium es un factor de
riesgo independiente de mortalidad
intrahospitalaria (51) (OR: 4,13;
p<0,001) e incrementa en 11% la
mortalidad por cada 48 horas con delírium (52), similar al cáncer, la falla
cardiaca, la edad, la inmovilidad y las
bajas concentraciones de albúmina.
La muerte intrahospitalaria asociada
con el delírium varía en un amplio
rango entre 6,1% y 62%. Entre tanto,
la mortalidad intrahospitalaria de delírium postoperatorio está entre 4% y
13%, similar a la de infarto agudo de
miocardio y septicemia (53). En este
estudio la mortalidad fue de 13,8%.
480
El desenlace de los pacientes
con delírium en este estudio muestra que más de la mitad de ellos
mejoró del delírium al momento
del alta hospitalaria; sin embargo,
en una cuarta parte de ellos aún
persistía. La enfermedad médica es
el segundo factor de riesgo con asociación más fuerte con el desarrollo
de delírium luego de demencia.
Nueve de doce estudios encontraron
asociación en la revisión sistemática
de factores de riesgo para delírium
de Elie y cols. (49), con un OR de
3,8 (95% CI: 2,2-6,6). La asociación
de medicamentos con la aparición
de delírium es el segundo factor de
riesgo más estudiado; no obstante,
en la revisión de Elie y cols. (49) sólo
seis de 13 artículos encontraron
asociación.
La forma diversa como se mide
esta variable limita el análisis.
En nuestro estudio, los pacientes
tenían nueve medicaciones en
promedio. Numerosos parámetros
bioquímicos han sido estudiados en
el delírium. La relación BUN-creatinina y las anormalidades en el sodio
y el potasio son las más frecuentemente reportadas. La anormalidad
del sodio en el estudio de Foy y cols.
(54) y Koponen y cols. (55) se asoció
con un OR de 2,2 (95% CI: 1.3-4,0).
En nuestro estudio, el 65,5% de los
pacientes tenían anemia; el 31%,
hiponatriemia, y el 31%, hipopotasiemia.
Otro factor de riesgo evaluado
con frecuencia es la alteración visual
y auditiva, con un OR ligeramente
mayor para la alteración auditiva de
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Delírium: incidencia y características clínicas y epidemiológicas en un hospital universitario
1,9 frente al 1,7 (95% CI: 1,4-2,6;
1,2-2,3), según Elie y cols. (49). En
nuestro estudio, el 6,8% tuvo alteración auditiva o visual. El abuso
de alcohol ha sido identificado como
un factor con fuerte asociación a
delírium, con un OR de 3,3 (95%
CI: 1,9-5,5); en nuestro estudio, sólo
3,4% de los pacientes identificados
con delírium tenían asociado alcohol como causa de este.
En cuanto a cirugías, tipo de
cirugías y anestesia, existen numerosas investigaciones que han buscado esta asociación. Marcantonio
y cols. (44) demostraron que cirugía
torácica no cardiaca y de aneurisma
aórtico eran factores de riesgo; además, la cirugía de fractura de cadera
y la derivación (bypass) coronaria
se han asociado frecuentemente
con delírium. En nuestro estudio.
16 pacientes tuvieron cirugía y 13
tuvieron tratamiento exclusivamente médico.
Se ha intentado clasificar el
delírium de acuerdo con las alteraciones motoras que lo acompañen,
la posibilidad clínica de clasificarlo
en subtipos y de que esto pueda relacionarse con la neuropatogenia, el
tratamiento y el pronóstico asociado. En nuestro estudio, la fenomenología y la severidad del delírium
fue evaluada con la DRS-R-98, un
escala que cuenta con dos ítems
que miden el grado de agitación o
retardo psicomotor.
Otros estudios han evaluado
los subtipos motores del delírium
utilizando la DRS-98 (56,57). Existe
controversia acerca de los subtipos
de delírium; por ejemplo, Lawlor y
cols. (58) sugieren que los subtipos
no son estables en el tiempo y que
estas variaciones pueden ocurrir en
períodos de 24 horas e incluso de
días. En un estudio reciente hecho
por Meagher y cols. (59), que incluyó
100 pacientes con delírium, 30%
fueron hipoactivos; 22%, mixtos;
26%, hiperactivos, y 17%, estuvieron sin síntomas motores.
El subtipo de delírium también
se ha asociado con mortalidad.
Algunos han propuesto que el delírium hipoactivo es menos detectado
y se asocia con mayor mortalidad.
En nuestro estudio, los pacientes
que fallecieron tenían subtipo mixto
e hipoactivo en igual proporción.
En un estudio realizado por Kiely y cols. (60), todos los subtipos
motores (hipoactivo, hiperactivo y
mixto) tuvieron un elevado riesgo de
muerte durante el año siguiente al
alta hospitalaria; característica más
elevada en el subtipo hipoactivo,
cuando se comparó con el grupo de
pacientes con delírium que no tuvo
alteraciones motoras
El puntaje promedio de la DRSR-98 en nuestro grupo fue de 28,4
(DE: 8,4) y un puntaje en la escala
de severidad de 22,9 (DE: 7,9). En
un estudio realizado por Meagher y
cols. (61), que incluyó 100 pacientes
a los cuales se les evaluó la fenomenología del delírium con la DRS-98,
el puntaje promedio fue 21,1 (DE:
5,5) y un puntaje de severidad de
16,6 (DE: 5,5).
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Restrepo D., Cardeño C., Páramo L., Ospina S., Calle J.
En el paciente anciano hospitalizado, la presencia de delírium
se ha asociado con mayor estancia
hospitalaria, incluso cuando se controla la severidad de la enfermedad
(62). En un estudio realizado por
Saravay y cols. (63), los autores
encontraron que las alteraciones
mentales del delírium precedían la
aparición de los problemas comportamentales, que eran los responsables de la prolongación de la
estancia hospitalaria.
Esta identificación temprana
del delírium puede ser útil, porque
las intervenciones que se instauren
tempranamente para corregir los
problemas comportamentales disminuirían la estancia hospitalaria,
que en pacientes con delírium excede en 13 días el tiempo estimado
de hospitalización (64).
El tiempo de identificación era
importante para intervenir los síntomas de delírium y prevenir los
problemas conductuales asociados
con la prolongación de la estancia
hospitalaria. En este estudio el promedio de días de hospitalización de
los pacientes fue de 37 días, lo cual
está dentro de los rangos de 9,9
días a 42,7 días de otros estudios.
Para nuestro Hospital, esta estancia
supera los 11 días promedio para el
general de la población hospitalaria
del 2008 (65).
En nuestro estudio se encontraron múltiples diagnósticos médicos,
lo que se explica por el hecho de tratarse de un hospital general, donde
convergen pacientes con diversas
482
patologías; sin embargo, llama la
atención que el 27,6% (8) de los
pacientes presentaban enfermedad
arterial periférica. Dentro de la evaluación de factores de riesgo para
delírium preoperatorios, la enfermedad arterial fue encontrada en un
estudio de Rudolph y cols. (66) como
un factor de riesgo independiente
para el desarrollo de delírium.
El escaso reconocimiento que
tienen los médicos y enfermeras
del delírium ha sido identificado
por los investigadores como un
serio problema (67). En cuidados
intensivos, donde la vigilancia de los
pacientes es estrecha, sólo el 35%
de aquellos que presentan delírium
son identificados (68). En nuestro
estudio observamos que más de
la mitad de los casos de delírium
(51,7%) fueron identificados por el
médico tratante, lo cual significa
una mayor sensibilidad para detectar el síndrome; pero en menos de la
tercera parte de los pacientes (31%)
se inició tratamiento farmacológico
específico.
Este estudio tiene como fortalezas que fue realizado en el ambiente de un hospital general y se
incluyeron pacientes de múltiples
especialidades, lo cual aproxima
a la práctica cotidiana; que los
pacientes incluidos son en la mayoría menores de 65 años de edad
y estos constituyen una población
que usualmente no se representa en
los estudios de delírium, y que se
tuvo cuidado en el diagnóstico del
delírium, para lo cual el evaluador
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Delírium: incidencia y características clínicas y epidemiológicas en un hospital universitario
era psiquiatra experto en el uso de
la escala DRS-R-98, en los criterios
DSM-IV-TR.
No obstante, las limitaciones
que deben reconocerse son que los
pacientes sólo se evaluaron una vez,
ya que por el carácter fluctuante
de los síntomas de delírium, no es
posible aseverar que no existieron
pacientes con síntomas subsindrómicos en el momento de la entrevista. En el diagnóstico de demencia
sólo se emplearon la sospecha clínica y los antecedentes familiares.
Desde el diseño se planteó que las
salas de cuidados especiales e intensivos no se incluyeran y por la
literatura se conoce que estos ambientes tienen una alta incidencia
de delírium; además, en el HUSVP
estas representan el 15% de las
camas hospitalarias. Por último,
al no hacer un seguimiento de los
pacientes en la evaluación, no es
posible determinar la resolución
completa de los síntomas antes del
alta. Este concepto se hizo por evaluación retrospectiva del registro de
la historia clínica.
Conclusiones
El presente estudio demuestra
una proporción de incidencia para
delírium en el HUSVP de la ciudad
de Medellín del 6,9%. En la muestra
de los pacientes con esta patología
se encontró una estancia hospitalaria superior a la promedio de la
Institución. La enfermedad arterial
oclusiva crónica parece representar
un riesgo mayor para el desarrollo
de delírium, ya que en este grupo de
pacientes se encontró una frecuencia mayor de casos.
El conocimiento actual en
torno al delírium se basa fundamentalmente en estudios que han
evaluado población anciana, donde
es más frecuente. Es escasa la información médica acerca del delírium
en el paciente menor de 65 años de
edad, que es el que se acerca más
a los pacientes colombianos, si se
tiene en cuenta la distribución de
la población.
Cabe preguntarse si el comportamiento del delírium en menores
de 65 años es similar a lo descrito
hasta ahora en la literatura médica
y si los datos actuales, procedentes
de cohortes con promedios de edades superiores, es extrapolable a la
población más joven. Por lo tanto,
con el dominio de estos aspectos
será posible realizar intervenciones mucho más adaptadas a las
necesidades locales. Los datos registrados en este trabajo sugieren
la necesidad de continuar una línea
de investigación en delírium, que es
un tema que no pierde vigencia ni
pertinencia dentro del contexto de
la psiquiatría hospitalaria.
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Conflicto de interés: los autores manifestamos que
no tenemos ningún conflicto de interés en este artículo.
Recibido para evaluación: 2 de abril del 2009
Aprobado para publicación: 3 de julio del 2009
Correspondencia
Carlos Cardeño Castro
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Bloque 4, calle 64 No. 51D-154
Medellín, Colombia
ccardeno@une.net.co
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