Desaparición de alucinaciones auditivas persistentes mediante un entrenamiento cognitivo. Estudio de caso único

DESAPARICIÓN DE ALUCINACIONES AUDITIVAS PERSISTENTES MEDIANTE UN
ENTRENAMIENTO COGNITIVO. ESTUDIO DE CASO ÚNICO
Beatriz López-Luengo
blopez@ujaen.es
Rehabilitación cognitiva, RehaCom, Alucinaciones auditivas.

RESUMEN
A pesar de la eficacia de los neurolépticos, los síntomas psicóticos persisten en un alto porcentaje
de pacientes y, además, las exacerbaciones y recidivas son frecuentes. Esto ha favorecido el
desarrollo de otros métodos para intentar controlar los síntomas psicóticos que complementen
el tratamiento farmacológico. El objetivo de este estudio fue investigar la efectividad de un
entrenamiento en atención en la mejora del fenómeno alucinatorio experimentado en personas
con psicosis. Una persona con alucinaciones auditivas resistentes a la medicación, que aparecen
de forma continuada desde hace más de cuatro años, recibió un entrenamiento para mejorar
sus mecanismos atencionales. Se diseñó un entorno controlado en el que la persona recibía
estimulación auditiva semejante a las alucinaciones integradas en los módulos de entrenamiento
de atención del programa Rehacom. Antes y después del entrenamiento se evaluó la
sintomatología (BPRS, PSYRATS) y el funcionamiento cognitivo (CPT, tarea de cancelación, CTT,
Escucha dicótica y WCST). Tras tres meses de entrenamiento su funcionamiento atencional
mejoró y sus alucinaciones desaparecieron. Concluimos que la rehabilitación cognitiva es un
buen complemento al tratamiento farmacológico para eliminar alucinaciones auditivas
persistentes.

INTRODUCCIÓN
A mediados del siglo pasado, el desarrollo de la medicación neuroléptica produjo grandes
avances en el tratamiento de las psicosis; sin embargo, a pesar de su probada eficacia una
proporción sustancial de pacientes, hasta un 60%, experimentan síntomas psicóticos resistentes
a la medicación (Lindermayer, 2000). Esto, junto con los efectos secundarios producidos por la
medicación, ha favorecido el desarrollo de otros métodos para controlar los síntomas psicóticos
como complemento al tratamiento farmacológico. Desde esta perspectiva se han diseñado
diversos planteamientos que intentan tratar los síntomas psicóticos utilizando medios
psicológicos. Entre ellos, los resultados más alentadores se han encontrado en la utilización de
estrategias de afrontamiento (Birchwood y Tarrier, 1995; Perona y Galán, 2001). Por
afrontamiento, en este sentido, se entiende el empleo de esfuerzos cognitivos y conductuales
para controlar o dominar los síntomas o para reducir al mínimo la angustia causada por ellos.
Son entrenamientos que se basan en la idea de que los pacientes que experimentan síntomas
psicóticos persistentes realizan un afrontamiento activo con grados variables de éxito (Carr,
1988; Cohen y Berk, 1985; Tarrier, 1987). Los datos parecen concluir que el entrenamiento
sistemático de métodos de afrontamiento podría constituir una fórmula productiva de
tratamiento. Entre los tipos de estrategias de afrontamiento que se pueden enseñar a las
personas con alucinaciones se encuentran las cognitivas, destacando el entrenamiento para
desviar la atención, la restricción de la atención y la autoafirmación (usar conducta verbal en
voz baja para dirigir el comportamiento o cambiar la atribución causal). Con respecto al desvío
de la atención, si bien puede resultar útil al paciente cuando siente una gran incontrolabilidad
sobre sus alucinaciones, algunos estudios han señalado que así sólo se consiguen efectos
transitorios puesto que no se centra en el problema (Haddock, Slade, Bentall, Reid y Faragher,
1998).
Estas intervenciones no están exentas de problemas (Valiente, 2002). Dado que la alucinación
es un fenómeno subjetivo, es complejo enseñar estrategias de afrontamiento a los pacientes
debido a que el terapeuta desconoce el fenómeno que puedan estar experimentando en ese
momento y sus características. Es difícil averiguar cuándo el paciente tiene una alucinación y, si
es así, redirigir su atención hacia otro estímulo; lo que sí es factible es enseñarle a controlar su
atención, a desviarla cuando lo considere oportuno y a no dejarse distraer por estímulos
irrelevantes. Una vez que adquiera dicha capacidad, el paciente la puede poner en práctica en
el momento que tenga una alucinación. El modelo cognitivo de psicosis de Morrison (2001)
señala la asignación de la atención como un mantenedor de la experiencia psicótica. Sugiere que
las alucinaciones están siendo mantenidas por procesos que incluyen la atención selectiva y la
hipervigilancia a señales de amenaza idiosincráticos (implicando así la atención autofocalizada).
Existen estudios que señalan la existencia de déficits en atención selectiva en personas que
padecen alucinaciones auditivas (Bendall et al., 2013; Hatashita-Wong y Silverstein, 2003;
Knobel y Sánchez, 2009). Es por ello que una aproximación de interés consiste en realizar un
entrenamiento donde el paciente desarrolle la atención selectiva y la atención alternante, de
forma que sea capaz de atender a aquello que le interesa sin que su atención se vea “atrapada”
por otros estímulos; así, el paciente podría ser capaz de no prestar atención a su alucinación y
atender a otros estímulos. Aunque existen estudios en los que se ha intentado mejorar la
capacidad atencional de personas con psicosis, principalmente en esquizofrenia (López-Luengo
y Vázquez, 2003; McGurk et al., 2007; Wykes y Huddy, 2009), no se han planteado como
objetivo el control de la sintomatología psicótica, tales como delirios o alucinaciones, a través
del entrenamiento atencional.
El objetivo de este trabajo es mejorar, en una persona con psicosis, la capacidad para atender
a actividades de su vida diaria mientras tiene alucinaciones auditivas mediante un entrenamiento
de los procesos atencionales. Para ello se ha creado un entorno en el que se entrene a la persona
con alucinaciones auditivas a prestar atención a estimulación relevante en condiciones en las
que hay estímulos auditivos distractores. Es por ello que si se consigue mejorar
permanentemente su capacidad atencional de forma que cuando tenga alucinaciones sea capaz
de atender a otras cosas que no sean las voces, la angustia provocada por las voces tenderá a
disminuir y, posiblemente, ocurra lo mismo con su frecuencia.

MÉTODO
El estudio se ha realizado con un varón de 45 años, separado, diagnosticado desde hace 22 años
de esquizofrenia según criterios DSM-5 (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014). Recibe
tratamiento farmacológico con antipsicóticos y lleva escuchando voces de forma continuada
desde hace cuatro años (anteriormente ha presentado alucinaciones de forma intermitente).
Pruebas de evaluación
La sintomatología se valoró con la puntuación total de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS;
Overall y Gorham, 1962). Durante el transcurso de una entrevista con el sujeto se valoraron los
síntomas presentes en la última semana en función de la información aportada por el sujeto y
de la conducta observada. Esta prueba contiene 24 ítems, cada uno de los cuales se puntúa en
una escala de 7 puntos de gravedad. Se calculó la puntuación global.
Para obtener información específica sobre las alucinaciones auditivas se utilizó la entrevista
semi-estructurada Psychotic Symptom Rating Scale (PSYRATS; Haddock, McCarron, Tarrier y
Faragher, 1999). La escala consta de 11 ítems referentes a la frecuencia, duración,
controlabilidad, intensidad y localización de las voces; severidad e intensidad de la angustia
generada así como del contenido negativo, creencias sobre el origen de las voces y el trastorno
que generan. Todos los ítem se puntúan en una escala de 4 puntos.
Como las estrategias que se enseñan al paciente tienen que ver con los mecanismos
atencionales, se emplearon diversas pruebas para evaluar la atención así como las funciones
ejecutivas:
1. Continuous Performance Test (CPT-II; Conners, 2004): En la pantalla de un ordenador
aparecen letras y la persona debe presionar la tecla de un ratón, lo más rápidamente posible,
cada vez que aparezca en pantalla una letra que no sea la X. Se analizaron el porcentaje de
errores de omisión (no pulsar la tecla ante una letra que no fuera la X), errores de comisión
(presionar la tecla cuando aparece la letra X) y el tiempo medio de reacción de los aciertos.
2. Tarea de cancelación (versión modificada del test de Toulouse-Pieron; López Luengo, 2000):
Consta de una hoja con cuadrados, cada uno con una raya pequeña que lo atraviesa o lo
toca en la parte superior, inferior o lateral. El objetivo de la prueba consiste en tachar todos
los cuadrados que sean exactamente iguales a un cuadrado diana, que está situado en la
parte central superior de la hoja, durante cuatro minutos y medio. Se analizaron el porcentaje
de aciertos así como la cantidad total de figuras que se recorrieron durante el tiempo que
dura la prueba.
3. Color Trail Test (CTT; D’Elia, Satz, Uchiyama y White, 2004). Es una prueba de papel y lápiz
que consta de dos partes. En la parte 1 hay números dentro de círculos de colores que la
persona debe unir en orden ascendente. En la parte 2 se presentan los mismos estímulos
pero hay que alternar el color de los números que se unen. Se analizó el tiempo empleado y
los errores cometidos en cada una de las partes.
4. Escucha dicótica (Vázquez et al., 1990): A través de unos auriculares se presentan de forma
simultánea palabras diferentes por el oído izquierdo y por el oído derecho. El objetivo de la
tarea consiste en repetir, en voz alta, todas las palabras que aparecen por el oído derecho.
Se presentan un total de 120 pares de palabras. Se analizaron el número total de aciertos y
de errores (palabras inexistentes y palabras que se presentaron por el oído ignorado).
5. Para evaluar el funcionamiento en atención dividida se aplicaron las pruebas de cancelación
y escucha dicótica de forma simultánea. Los valores empleados en el análisis de datos
corresponden a los mismos utilizados en su aplicación por separado.
6. Wisconsin Card Sorting Test (WCST; Heaton, 1981): Consta de cuatro tarjetas-estímulo y
128 tarjetas-respuesta. El objetivo de esta prueba es emparejar cada una de las tarjetasrespuesta con una de las cuatro cartas objetivo. La persona debe de descubrir el principio de
emparejamiento, el cual cambia cada diez emparejamientos correctos. Los valores
empleados en el análisis de datos fueron el número de categorías completadas, el porcentaje
de errores y el porcentaje de errores perseverativos.
Intervención
Con el objetivo de enseñar al paciente estrategias para ignorar sus alucinaciones, se empleó un
entrenamiento informatizado dirigido a mejorar sus procesos atencionales. Para ello se
emplearon los siguientes tres módulos de rehabilitación atencional del Rehacom (Schuhfried,
1996):
 Atención y concentración (24 niveles de dificultad): En un lateral de la pantalla del ordenador
aparece una figura que la persona tiene que localizar de entre un grupo de figuras (tres, seis
o nueve) que aparecen en el centro de la pantalla.
 Vigilancia (15 niveles de dificultad): Teniendo como referencia entre uno y cinco objetos que
aparecen en la parte inferior de la pantalla, la persona tiene que detectar los estímulos
defectuosos de entre todos los que pasan por una cadena de montaje.
 Atención dividida (14 niveles de dificultad): Simulando ser el conductor de un tren el paciente
tiene que ejecutar diversas respuestas en la cabina de mandos (controlar la velocidad, parar
el tren si el semáforo está en rojo, apagar una luz…).
Cada sesión de entrenamiento dura aproximadamente una hora. El orden de aplicación y
duración de cada módulo depende del rendimiento en cada uno, debiéndose de tener en cuenta
qué tareas generan mayor ansiedad, cuáles hace mejor, preferencias, etc. A lo largo del
entrenamiento se incluye un elemento psicoeducacional y metacognitivo que consiste, por un
lado, en dar información sobre los motivos por los que el rendimiento es erróneo y, por otro, en
dar estrategias para realizar correctamente la prueba.
Como parte del estudio, un grupo de investigación del Departamento de Informática de la
Universidad de Jaén programó un entorno de realidad virtual de voces que se asemejaran a sus
alucinaciones. Éstas iban apareciendo aleatoriamente durante el entrenamiento y tenían las
siguientes características: en su mayoría eran voces masculinas, pocas eran con contenido
neutro (ej. “las personas que viven en las ciudades van a los museos”) y positivo (ej. “ánimo”),
siendo las más frecuentes las de contenido negativo (ej. “fracasarás”); aparecen exclamaciones,
palabras y frases; en algunos casos el tono de voz es normal y en otros es alto (ej. gritos)
Procedimiento
Tras la evaluación el paciente recibió entrenamiento dos veces por semana durante tres meses.
La pauta de entrenamiento seguida fue la siguiente: Durante ocho sesiones el paciente fue
entrenado entre 15-20 minutos con cada uno de los tres módulos del RehaCom (fase 1). A
continuación, se realizaron cuatro sesiones donde se volvieron a aplicar los mismos módulos
atencionales desde el principio pero esta vez los ejecutaba mientras escuchaba una grabación
de un programa de radio por medio de unos auriculares (fase 2). En las siguientes doce sesiones
la persona recibió el entrenamiento con el Rehacom mientras escuchaba la grabación de la radio
junto con las voces del entorno virtual programado (fase 3). Durante el entrenamiento se le
daban estrategias al paciente para que fuera capaz de hacer la tarea sin dejarse distraer por las
voces.
En la fase 1 (entrenamiento sin estímulos auditivos añadidos) el paciente muestra si es capaz
de realizar las tareas de forma adecuada al ascender en los niveles de dificultad de cada módulo.
De no ser así, se le pregunta por el modo en el que resuelve las tareas. Si su respuesta no es la
adecuada se le indica una estrategia mejor para poder hacerlo. Si el paciente en las siguientes
fases (sólo con radio o con radio y voces simultáneamente) no es capaz de pasar a un nivel más
alto en dos o tres sesiones seguidas (cuando sí que lo hizo en la primera fase), se interpreta
como que no es capaz de desatender las voces para centrarse en la tarea, y se le pregunta por
el método que utiliza para resolver la tarea. Sea cual sea esa estrategia (por ejemplo, “empiezo
a mirar por las esquinas de las figuras y luego voy hacia el centro del dibujo para buscar
semejanzas con el modelo” o “me imagino que de verdad voy en el tren y que es muy importante
que lo haga bien. Por eso repaso continuamente el cuadro de mandos”) se le dice que la enuncie
en voz alta y que, de igual modo, vaya diciendo paso a paso lo que está haciendo mientras
resuelve la tarea (qué operaciones mentales realiza, qué comprobaciones, qué está mirando y
para qué...). De esta forma, autoafirma su estrategia y desconecta su atención del distractor
auditivo (voces, radio) que impiden que haga bien su tarea.

Con el objetivo de que se generalice el uso de las estrategias a otros contextos, a partir de la
fase 2, se le dice al paciente que procure utilizar las mismas estrategias en su vida cotidiana
cuando “algo” (por ejemplo, alucinaciones) intente distraer su atención de lo que esté haciendo.
Sesión tras sesión, a partir de esta fase, se le preguntará si logra centrarse en lo que desea y si
utiliza las estrategias empleadas en las sesiones. De no ser así, se le darán estrategias concretas
(por ejemplo: “lee el libro en voz baja, no mentalmente, e imagina como si ocurriera lo que
estás leyendo”).
Al finalizar el entrenamiento se evaluó de nuevo al paciente con las mismas pruebas.

RESULTADOS
En primer lugar se han analizado los cambios producidos en la sintomatología al finalizar el
entrenamiento. Se observa una disminución en los síntomas evaluados mediante la BPRS
(pre=32; post=26). Con respecto al fenómeno alucinatorio, la información aportada por la
PSYRATS indica que antes del entrenamiento el paciente escuchaba voces al menos una vez al
día, y cada vez que se presentaban hablaban durante varios minutos; todo el contenido de las
voces era negativo, le insultaban, le daban órdenes y comentaban su conducta, generándole
una ansiedad moderada durante la mayor parte del tiempo; las voces las escuchaba cerca del
oído y hablaban en un tono normal; consideraba que las voces tenían un origen interno y que
de forma ocasional podía ejercer algún control sobre las voces. Al finalizar el tratamiento las
voces habían desaparecido.
A nivel cognitivo también hay una mejora generalizada de las puntuaciones obtenidas en las
diferentes pruebas (tabla 1). Observamos una mejora en su capacidad para controlar respuestas
impulsivas como se refleja en la disminución de falsas alarmas del CPT. Su velocidad de ejecución
mejora, pues hay una disminución del tiempo en la ejecución en el CTT y una mayor cancelación
de figuras en la prueba de cancelación (sola y dividida). Por otro lado, también se observa una
ligera mejoría en la prueba de escucha dicótica (mayor número de aciertos y menor número de
errores tanto en la condición sola como en la dividida). Finalmente, indicar que mejora el
rendimiento en el WCST: disminución considerable de los errores, mayor número de categorías
completadas y menos intentos hasta completar la primera categoría.

Tabla 1. Puntuaciones pre-post en las medidas de procesamiento de la información.
PRUEBA PRE POST
CPT
Omisiones (%)
Comisiones (%)
Tiempo reacción aciertos
CTT
Parte 1. Tiempo (segundos)
Errores - parte 1
Parte 2. Tiempo (segundos)
Errores
Tarea de cancelación (simple)
Aciertos (%)
Total de figuras
Tarea de cancelación (dividida)
Aciertos (%)
Total figuras
Escucha dicótica (simple)
Aciertos
Errores
Escucha dicótica (dividida)
Aciertos
Errores
WCST
Categorías completadas
Intentos primera categoría
Errores (%)
Errores perseverativos (%)
0,93
47,22
496,21
51
0
72
0
95,16
546
96,82
546
111
4
106
5
3
95
52
27
0,62
36,11
528,18
38
0
70
0
96’57
652
96,82
564
115
3
119
0
6
11
17
8
DISCUSIÓN
El estudio tenía como objetivo entrenar a una persona con alucinaciones auditivas para que fuera
capaz de no prestar atención a sus voces. Una vez finalizado el entrenamiento el paciente ha
dejado de escuchar voces. Se produce una desaparición de las alucinaciones a pesar del tiempo
que la persona llevaba escuchando las voces. El paciente destaca que el entrenamiento le ha
ayudado a no prestar atención a las voces y que su mejor capacidad para ignorar las voces le
ha permitido sentir menos angustia, pues ésta se generaba por lo que sus voces le decían, y a
las cuales no podía dejar de prestar atención. Una forma de explicar esto puede tener que ver
con el control de las respuestas impulsivas, dado que hay estudios que indican que las respuestas
impulsivas están relacionadas con alucinaciones más severas (Poole, Ober, Shenaut y
Vinogradov, 1999); por otro lado, puede ser que la mejora observada en el control atencional
mejore la capacidad de automonitorización implicada en la alucinación (Frith y Done, 1998).

Si observamos lo que ocurre a nivel atencional observamos una mejoría en el paciente en su
capacidad para mantener la atención, tanto en tareas visuales como auditivas (menor
impulsividad, mayor velocidad de respuesta y mejora en la habilidad de manejo de información).
La mejoría encontrada en las funciones ejecutivas es congruente con la mejoría que se produjo
en otro estudio sobre rehabilitación de la atención en esquizofrenia (López-Luengo y Vázquez,
2003).
En general, las teorías que explican los mecanismos implicados en la alucinación no tienden a
analizar el papel que la atención juega en el fenómeno (Perona-Garcelán, 2004). Algunos autores
como Ensum y Morrison (2003) señalan que existe relación entre el foco atencional (dirigido a
un evento interno o externo), la alucinación y los estados emocionales, de forma que, en
personas que padecen alucinaciones auditivas, cuando la atención se autodirige internamente a
información con contenido emocional se favorece la aparición de la alucinación. Esta relación
también ha sido estudiada por otros autores (Garety et al., 2001; Ingram, 1990; Wells y
Matthews, 1994). La intervención diseñada en este estudio iría dirigida a redirigir la atención
cuando se produce la alucinación hacia otro evento, de esta forma parecería que el control de la
atención derivaría en un “control” de la alucinación.
Un aspecto que es importante destacar es que las personas con alucinaciones no pueden
afrontarlas de forma directa y voluntaria. El entrenamiento realizado de alguna forma les da la
oportunidad de desarrollar estrategias para afrontarlo; por un lado, porque se emplean estímulos
auditivos similares a las alucinaciones auditivas y, por otro, porque se trabaja la atención
auditiva. Esto podría explicar por qué hay estudios en los que se han realizado entrenamientos
atencionales en los que la sintomatología positiva no se ha visto modificada (Lewis, Unkefer,
O’Neal, Crith y Fultz,, 2003; López-Luengo y Vázquez, 2003). Los entrenamientos en estos
estudios se realizan con estímulos visuales, no se entrena a la persona para ignorar información
auditiva. De hecho, en un estudio de caso único en el que se entrenó la atención selectiva de un
paciente, se produjo una mejora en la capacidad para ignorar sus alucinaciones (Hatashita-Wong
y Silverstein, 2003). Por otra parte, utilizar como estrategia de focalización de la atención hacia
la tarea (o de no atender al distractor) una conducta de tipo verbal (decir lo que está haciendo
en voz alta) puede contribuir a la disminución de la tasa de alucinaciones (Slade y Bentall, 1988).
Este es un estudio piloto por lo que los datos obtenidos, así como su interpretación, deben de
ser tomados con cautela; no obstante, los resultados son lo suficientemente prometedores como
para continuar profundizando en esta línea de investigación. Es por ello que el siguiente paso
será ampliar la muestra de estudio, añadir una fase de seguimiento que permita averiguar si los
resultados se mantienen en el tiempo, la utilización de un grupo control y diseñar un instrumento
de evaluación que permita operativizar la aplicación de las estrategias aprendidas en su vida
cotidiana.

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