Determinantes sociales de los trastornos mentales

DETERMINANTES SOCIALES DE LOS TRASTORNOS MENTALES
Dr. Patricio Cristóbal Rey
Sección Derivación y Orientación Terapéutica
Departamento de Salud Mental Hospital de Clínicas "José de San Martín"

Resumen
En este trabajo abordaremos cómo los determinantes sociales como pobreza, sexo, edad,
conflictos y desastres, enfermedades físicas graves y factores familiares y ambientales
impactan sobre la salud mental y condicionan la creciente complejidad de los trastornos
mentales y la asistencia psiquiátrica cotidiana.
Muchos de estos factores son modificables y, por lo tanto, son objetivos potenciales para
las medidas de prevención y promoción. La alta comorbilidad entre los trastornos mentales
y sus interrelaciones con las enfermedades físicas y problemas sociales, destacan la
necesidad de crear políticas de salud pública integradas, dirigidas a conjuntos de problemas
relacionados, determinantes comunes, etapas tempranas en las trayectorias de problemas
múltiples y poblaciones en diferentes riesgos.
Finalmente, propondremos la creación del Diagnóstico Situacional como herramienta
integradora de los determinantes sociales al diagnóstico en psiquiatría, posibilitando la
detección de casos vulnerables, la prevención en Salud Mental a través de
intervenciones en los itinerarios de vida de dichos casos y la creación de estrategias
terapéuticas multidimensionales .

Introducción
Los nuevos cambios globales como el incremento de la pobreza, el desempleo y la
desintegración social, junto a la contaminación, son los factores con mayor impacto en la
salud mental. Alrededor de 500 millones de personas sufren cuadros relacionados con el
estrés y alteraciones psicosomáticas. Los trastornos del ánimo, como la depresión, afectan a
200 millones de personas.
Las ciencias sociales, biológicas y neurológicas han proporcionado contribuciones
significativas al rol de estos factores como determinantes de riesgo y protección en el
desarrollo de los trastornos mentales. Los determinantes sociales de los trastornos mentales
han sido identificados en diferentes etapas de la vida, incluso en la etapa fetal.
Muchos de estos factores son maleables y, por lo tanto, son objetivos potenciales para
las medidas de prevención y promoción. La alta comorbilidad entre los trastornos
mentales y sus inte rrelaciones con las enfermedades físicas y problemas sociales,
destacan la necesidad de crear políticas de salud pública integradas, dirigidas a
conjuntos de problemas relacionados, determinantes comunes, etapas tempranas en
las trayectorias de problemas múltiples y poblaciones en diferentes riesgos.
La prevención efectiva de los trastornos mentales también debe estar dirigida al cambio de
las percepciones por parte de la población general, ya que la forma en cómo la sociedad
los percibe, es una de las limitaciones fundamentales en los derechos humanos básicos de
individuos y comunidades vulnerables y, en la actualidad, actúa como un poderoso
determinante .

Muchas de las medidas de prevención efectivas en Salud Mental deben estar en armonía
con los principios de igualdad social, igualdad de oportunidades e igualdad de atención de
los grupos más vulnerables en la sociedad. Los ejemplos de estas intervenciones incluyen
mejorar la nutrición, garantizar la educación primaria y el acceso al mercado laboral,
eliminando la discriminación basada en raza y género y garantizando la seguridad
económica.
Uno de los principales obstáculos para este tipo de intervenciones, tiene que ver con que la
búsqueda de mayor evidencia científica sobre la efectividad y rentabilidad, se convierte en
excusa para dejar de implementar la urgente necesidad de políticas sociales y de salud.
Los métodos y teorías utilizados superan la Psiquiatría como único paradigma de
abordaje y construcción de conocimiento, por lo que se deben incluir téc nicas
cualitativas derivadas de las ciencias sociales, antropológicas y otras ciencias
humanísticas, así como un análisis de las partes interesadas para poder captar la
complejidad y diversidad de los resultados.
En este trabajo abordaremos cómo los determinantes sociales como pobreza, sexo, edad,
conflictos y desastres, enfermedades físicas graves y factores familiares y ambientales
impactan sobre la salud mental y la implicancia que tienen sobre la creciente complejidad
de los trastornos mentales y la asistencia psiquiátrica cotidiana.
Finalmente, propondremos la creación del Diagnóstico Situacional como herramienta
integradora de los determinantes sociales a l diagnóstico en psiquiatría, posibilitando la
detección de casos vulnerables, la prevención en Salud Mental a través de
intervenciones en los itinerarios de vida de dichos casos y la creación de estrategias
terapéuticas multidimensionales.

2.Pobreza
La pobreza y las condiciones asociadas de desempleo, bajo nivel de instrucción, privación y
carencia de hogar no sólo abundan en los países pobres, sino que afectan también a una
población considerable de habitantes de los países ricos.
Los datos de encuestas transnacionales llevadas a cabo en el Brasil, Chile, la India y
Zimbabwe demuestran que la tasa de los trastornos mentales más frecuentes es
aproximadamente dos veces mayor entre los pobres que entre los ricos (Patel et al.
1999 1).

En los Estados Unidos se comprobó que el riesgo de trastornos era mayor en los niños
de las familias más pobres, según una proporción de 2:1 para los trastornos del
comportamiento y de 3:1 para los trastornos comórbidos (Costello et al. 1996 2).
En una revisión de 15 estudios, la proporción mediana de la prevalencia general de
trastornos mentales entre las categorías socioeconómicas inferior y superior era de 2,1:1
para la prevalencia en un año y de 1,4:1 para la prevalencia a lo largo de la vida (Kohn et
al. 1998 3). Se han registrado resultados similares en estudios recientes de América del
Norte, América Latina y Europa (Consorcio Internacional de la OMS en Epidemiología
Psiquiátrica 2000 4).
Según algunos estudios realizados en diferentes países como Alemania 5, EE.UU6, Etiopía 7,
Finlandia 8, Países Bajos 9 y Zimbabwe 10, las personas con ingresos bajos presentan una
mayor prevalencia de depresión, lo que permite afirmar que la depresión es más
frecuente entre los pobres que en la población rica.
1.Patel V, Araya R, de Lima M, Ludermir A, Todd C (1999). Women, poverty and common mental disorders in four restructuring
societies. Social Science and Medicine, 49: 1461­1471.
2.Costello EJ, Angold A, Burns BJ, Stangl D, Tweed D, Erkanli A, Worthman CM (1996). The Great Smoky Mountains Study of Yo uth:
goals, design, methods, and the prevalence of DSM-III-R disorders. Archives of General Psychiatry, 53: 1129­1136.
3.Kohn R, Dohrenwend BP, Mirotznik J (1998). Epidemiological findings on selected psychiat ric disorders in the general populati on. In:
Dohrenwend BP, ed. Adversity, stress, and psychopathology. Oxford, Oxford University Press: 235­284.
4.Consorcio Internacional de la OMS en Epidemiología Psiquiátrica (2000). Comparación transnacional de la prevalencia de los
trastornos mentales y los factores con ellos relacionados. Boletín de la Organización Mundial de la Salud, Recopilación de artículos, 3,
92­105.
5.Wittchen HU et al. (1998). Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adoles cents and young adults.
Psychological Medicine, 28: 109-126.
6. Kessler RC et al. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatri c disorders in the United States. Results from the
National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51: 8-19.
7 .Awas M et al. (1999). Major mental disorders in Butajira, southern Ethiopia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 100(Suppl 397): 56-64.
8. Lindeman S et al. (2000). The 12-month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland: repres entative sample of
5993 adults. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102: 178-184.
9. Bijl RV et al. (1998). Prevalence of psychiatri c disorders in the general popul ation: results of the Netherlands M ental Health Survey
and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33: 587-595.
10. Abas MA, Broadhead JC (1997). Depression and anxiety among women in an urban s etting in Zimbabwe. Psychological Medi cine,
27: 59-71.

Existen también pruebas de que la evolución de los trastornos está determinada por la
situación socioeconómica del individuo (Kessler et al. 1994 11; Saraceno y Barbui 1997 12).
Ahí podrían intervenir variables relacionadas con los servicios, como por ejemplo barreras
en el acceso a la asistencia.
Los países pobres disponen de pocos recursos para la asistencia psiquiátrica, y éstos a
menudo quedan fuera del alcance de los segmentos más pobres de la sociedad. Incluso en
los países ricos, la pobreza y los factores asociados, como la falta de cobertura del seguro
médico, los menores niveles de instrucción, el desempleo, y la situación de min oría racial,
étnica o idiomática, alzan barreras infranqueables para el acceso a la asistencia. En la
mayor parte de los trastornos mentales el desfase terapéutico es grande, pero para la
población pobre es enorme. Además, las personas pobres revelan a men udo aspectos
problemáticos de su salud mental cuando solicitan tratamiento por trastornos físicos 13.
No se ha estudiado sistemáticamente la relación entre los trastornos mentales y
conductuales, en particular los debidos al consumo de alcohol, y el desarro llo económico de
las comunidades y los países. Se ha observado, no obstante, que a nivel de las comunidades
y los países podría estar funcionando en las familias el círculo vicioso de pobreza,
trastornos mentales y problemas económicos.

Sexo
En el estudio de la prevalencia, las causas y la evolución de los trastornos mentales y
conductuales se está prestando cada vez más atención a las diferencias en función del sexo.
En siglos anteriores era mayor la proporción de mujeres entre los internos de hospitale s
psiquiátricos y otros centros de tratamiento, pero no se sabe con certeza si los trastornos
mentales eran realmente más frecuentes entre las mujeres, o si éstas eran internadas con
mayor frecuencia para recibir tratamiento.

11.Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS (1994). Li fetime and 12 -month
prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General
Psychiatry, 51: 8­19.
12.Saraceno B, Barbui C (1997). Poverty and mental illness. Canadian Journal of Psychiatry, 42: 285­290.
13 Narayan D et al. (2000). Voices of the poor, crying out for change. New York. Oxford University Press for the World Bank.

Estudios recientes de ámbito comunitario y metodológicamente bien fundados han puesto
de manifiesto algunas diferencias interesantes. La prevalencia global de trastornos mentales
y del comportamiento no parece diferir entre la población masculina y la femenina.
Sin embargo, la ansiedad y la depresión son más frecuentes entre las mujeres, mientras
que los trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas o los de
personalidad antisocial son más frecuentes entre los hombres (Gold 1998 14).
Casi todos los estudios muestran una mayor prevalencia de trastornos de depresión y
ansiedad entre las mujeres, en una proporción comprendida habitualmente entre 1,5:1 y
2:1. Se han observado resultados similares no sólo en países desarrollados, sino
también en cierto número de países en desarrollo (Patel et al. 1999 15; Pearson 1995 16).
Es interesante señalar que las diferencias entre las tasas de depresión de la población
masculina y la femenina guardan una estrecha relación con la edad; las diferencias
son máximas en la vida adulta, no existen en la infancia y son escasas en los ancianos.
Se han propuesto muchas explicaciones de esa mayor prevalencia de los trastornos de
ansiedad y depresión en la población femenina. Sin duda desempeñan algún papel factores
genéticos, o cuando menos biológicos, como lo indica en particular la estrecha relación
temporal observada entre la mayor prevalencia y los años de fecundidad, con los cambios
hormonales que conllevan. Están bien documentadas las variaciones del estado de ánimo
asociadas a los cambios hormona les que tienen lugar durante el ciclo menstrual y el
puerperio.
De hecho, la depresión que aparece en los meses siguientes al parto puede ser el comienzo
de un trastorno depresivo recurrente. Sin embargo, en las diferencias entre los sexos
relativas a los trastornos de ansiedad y depresión también tienen importancia factores
psicológicos y sociales. Es probable que la población femenina se vea sometida a más
factores estresantes, tanto reales como subjetivos. El papel tradicional de las mujeres en las
sociedades las expone a más tensiones, al tiempo que les resta capacidad para modificar su
entorno estresante.

14.Gold JH (1998). Gender di fferences in psychi atric illness and treatments: a critical review. Journal of Nervous and Mental Diseas es,
186(12): 769­775.
15
Patel V, Araya R, de Lima M, Ludermir A, Todd C (1999). Women, poverty and common mental disorders in four restructuring
societies. Social Science and Medicine, 49: 1461­1471.
16
Pearson V (1995). Goods on which one loses: women and mental health in China. Social Science and Medicine, 41(8): 1159­1173.

Otra explicación para las diferencias de género en la esfera de los trastornos mentales
más frecuentes es la alta tasa de violencia doméstica y sexual a la que están expuestas
las mujeres. La violencia doméstica está presente en todas las regiones del mundo, y las
mujeres son las principales víctimas (OMS 2000b 17). En una revisión de estudios (OMS
1997a 18) se constató que la prevalencia de la violencia doméstica a lo largo de la vida oscila
entre el 16% y el 50%. También la violencia sexual es frecuente; se ha estimado que una
de cada cinco mujeres sufre una violación o un intento de violación a lo largo de su
vida. Estos sucesos traumáticos tienen consecuencias psicológicas, y las más frecuentes son
la ansiedad y la depresión. En Nicaragua, un estudio reciente mostró que entre las mujeres
en situación de angustia emocional las denuncias de malos tratos conyugales eran seis
veces más frecuentes que entre las mujeres que no sufrían tal angustia (Ellsberg et al.
1999 19).

Asimismo, entre las mujeres que habían padecido malos tratos graves durante el último
año, la angustia emocional era 10 veces más frecuente que entre las mujeres que nunca los
habían sufrido.
El Estudio Multipaíses de la OMS sobre Salud de la Mujer y Violencia Doméstica y los
estudios mundiales sobre los malos tratos en el entorno familiar (WorldSAFE 20) llevados a
cabo por la Red Internacional de Epidemiología Clínica (INCLEN 2001 21) están analizando
la prevalencia de la violencia ejercida por las parejas y sus consecuencias para la salud de
las mujeres en muestras de base poblacional procedentes de distintos lugares. En ambos
estudios, se pregunta a las mujeres si han pensado alguna vez en suicidarse o lo han
intentado. Los resultados preliminares muestran una estrecha y significativa relación
entre esa violencia y el hecho de pensar en suicidarse. La misma relación significativa se
observó para la violencia sexual, tanto aislada como combinada con la violencia física.
A diferencia de los trastornos de ansiedad y depresión, las enfermedades psiquiátricas
graves como la esquizofrenia y el trastorno afectivo bipolar no muestran diferencias
Organi zación Mundial de la Salud (2000b). Women's mental health: an evidence-bas ed review. Geneva, World Health Organization
(documento inédito WHO/MSD/MHP/00.1).
18.Organización Mundial de la Salud (1997a). Violence against women. Geneva, World Health Organization (documento inédito
WHO/FRH/WHD/97.8).
19.Ellsberg MC, Pena R, Herrera A, Winkvist A, Kullgren G (1999). Domestic violence and emotional distress among Nicaraguan
women: results from a population-based study. American Psychologist, 54: 30­36.
20.WHO Multi-country Study on Women's Health and Domestic Violence. Preliminary results (2001). Geneva, World Health
Organization.
21.International Network of Clinical Epidemiologists (INCLEN) (2001). World Studies of Abuse in Family Environments (WorldSAFE).
Manila, International Network of Clinical Epidemiologists.

nítidas en cuanto a la incidencia o la prevalencia (Kessler et al. 1994 22). Sin embargo, la
esquizofrenia parece tener un comienzo más temprano y una evolución más discapacitante
en la población masculina (Sartorius et al. 1986 23). Casi todos los estudios muestran que
los trastornos por abuso de sustancias y la personalidad antisocial son mucho más
frecuentes en los hombres.
La comorbilidad es más frecuente en la población femenina. Por lo general, se
manifiesta como la coexistencia de trastornos de ansiedad, depresivos y somatomorfos;
estos últimos consisten en la presencia de síntomas físicos no debidos a enfermedades
físicas. Se ha comprobado que las mujeres refieren un mayor número de síntomas físicos y
psicológicos que los varones.
También se ha documentado la mayor frecuencia de prescripción de psicofármacos a
las mujeres que consisten en ansiolíticos, antidepresivos, sedantes, hipnóticos y
neurolépticos. Este mayor uso de medicamentos puede explicarse en parte por la
mayor prevalencia de los trastornos mentales más comunes y porque es más frecuente
que las mujeres soliciten ayuda. Probablemente influya también en grado significativo
el comportamiento de los médicos, que tienden a inclinarse por la opción más cómoda
de prescribir medicamentos cuando se enfrentan a una situación psicosocial compleja
que en realidad exige medidas psicológicas.
La mayor prevalencia de los trastornos por uso de sustancias psicoactivas y del
trastorno de personalidad antisocial en la población masculina es una constante en
todo el mundo. Sin embargo, en muchas regiones está aumentando rá pidamente la tasa de
trastornos por uso de sustancias en la población femenina.
Son también las mujeres quienes soportan la carga de la asistencia a las personas con
enfermedades mentales en la familia. Esta situación cobra mayor importancia a medida
que aumenta el número de individuos con trastornos mentales crónicos cuya asistencia
corre a cargo de la comunidad.

22.Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS (1994). Li fetim e and 12 -month
prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General
Psychiatry, 51: 8­19.
23
Sartorius N, Jablensky A, Korten A, Ernberg G, Anker M, Cooper JE, Day R (1986). Early mani festations and first-cont act incidence
of s chizophrenia in di fferent cultures. A preliminary report on the initial evaluation phase of the WHO Collaborative Study o n
determinants of outcome of severe mental disorders. Psychological Medicine, 16: 909­928.

En resumen, los trastornos mentales están claramente determinados por factores
relacionados con el sexo que es preciso conocer e investigar más a fondo en el contexto de
la evaluación de la carga global.

Edad

La edad es un importante factor determinante de los trastornos mentales. Además de la
enfermedad de Alzheimer, las personas de edad padecen también otros trastornos mentales
y del comportamiento. En conjunto, la prevalencia de algunos trastornos tiende a
aumentar con la edad. Entre ellos predomina la depresión, frecuente en la población
anciana: los estudios indican que entre el 8% y el 20% de estas personas son atendidas en la
comunidad, y e l 37% de las atendidas en el nivel primario padecen depresión. En un
estudio reciente basado en una muestra comunitaria de personas mayores de 65 años se
registró una tasa de depresión del 11,2% (Newman et al. 1998 24).
Sin embargo, en otro estudio también reciente, la prevalencia puntual de los trastornos
depresivos era del 4,4% en las mujeres y del 2,7% en los varones, aunque las cifras
correspondientes para la prevalencia a lo largo de la vida eran del 20,4% y del 9,6%.
La depresión es más frecuente en las personas ancianas con problemas de
discapacidad física (Katona y Livingston 2000 25). La presencia de depresión aumenta la
discapacidad en esa población. En las personas de edad, los casos de depresión que
quedan sin diagnosticar son incluso más frecuentes que en los adultos jóvenes, porque
a menudo se consideran erróneamente manifestaciones del envejecimiento.

Conflictos y desastres
Los conflictos, en particular las guerras y la agitación social, y los desastres afectan a
gran número de personas y ocasionan problemas mentales. Se estima que hay en el
mundo unos 50 millones de refugiados o desplazados internos. Además, millones de

24.Newman SC, Bland RC, Orn HT (1998). The prevalence of m ental disorders in the elderly in Edmonton: a community survey using
GMS-AGECAT. Canadian Journal of Psychiatry, 43: 910­914.
25
Katona C, Livingston G (2000). Impact of screening old people with physical illness for depression. Lancet, 356: 91.

personas se ven afectadas por desastres naturales como terremotos, inundaciones, tifones,
huracanes y otras calamidades similares a gran escala (IFRC 2000 26).
Estas situaciones se cobran un oneroso tributo a costa de la salud mental de las personas
afectadas, en su mayoría habitantes de países en desarrollo, donde la capacidad para hacer
frente a estos problemas es sumamente limitada. Entre una tercera parte y la mitad de
las personas afectadas sufren angustia. El diagnóstico más frecuente es el de trastorno
de estrés postraumático (TEPT), que a menudo se acompaña de depresión o ansiedad.
Además, la mayoría de los individuos refieren síntomas psicológicos que no llegan a
adquirir la entidad de trastornos. El TEPT surge después de un suceso angustioso de
naturaleza excepcionalmente peligrosa o catastrófica, y se caracteriza por recuerdos
intrusos, evitación de las circunstancias asociadas con el factor estresante, trastornos del
sueño y un estado de alerta excesiva.
Según el informe GBD 2000, la prevalencia puntual del TEPT en la población general es
del 0,37%. Se ha cuestionado el diagnóstico de TEPT por considerarlo específico de
determinadas culturas, y también por formularse con demasiada frecuencia. De hecho, se ha
argumentado que el TEPT es una categoría diagnóstica inventada sobre la base de
necesidades sociopolíticas (Summerfield 2001 27). Pese a las dudas sobre la idoneidad de
este diagnóstico, existe acuerdo general en cuanto a la importancia global de la morbilidad
mental en las personas expuestas a traumas graves.
Los estudios realizados en víctimas de desastres naturales revelan también altas tasas de
trastornos mentales. En China, un estudio reciente registró una tasa elevada de síntomas
psicológicos y una mala calidad de vida en los supervivientes de terremotos. Demostró
también que el apoyo brindado después del desastre mejoraba el bienestar de los afectados
(Wang et al. 2000 28).

26.International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies (IFRC) (2000). World disasters report. Geneva, International
Federation of Red Cross and Red Crescent Societies.
27.Summerfield D (2001). The invention of post-traum atic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category. British
Medical Journal, 322 (7278): 95­98.
28.Wang X, Gao L, Zhang H, Zhao C, Shen Y, Shinfuku N (2000). Post-earthquake quality of li fe and psychological well being:
longitudinal evaluation in a rural community sample in Northern China. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 54: 427­433.

Enfermedades físicas graves
La existencia de enfermedades físicas graves afecta tanto a la salud mental de los
individuos como a la de familias enteras. La mayoría de las enfermedades muy
discapacitantes o potencialmente mortales, como los cánceres tanto en hombres como en
mujeres, tienen este impacto. En el presente informe se describe el caso de la infección por
el VIH/SIDA para ilustrar este efecto.
El VIH se está propagando rápidamente en muchas zonas del mundo. A finales del año
2000, 36,1 millones de personas padecían la infección por el VIH/SIDA y 21,8 millones ya
habían fallecido (UNAIDS 2000). De los 5,3 millones de nuevas infecciones en el año
2000, una de cada 10 afectó a niños, y casi la mitad a mujeres. En 16 países del África
subsahariana, más del 10% de la población en edad fecunda está infectada actualmente por
el VIH. La epidemia ha reducido el crecimiento económico y está acortando la esperanza
de vida hasta en un 50% en los países más afectados. En muchos países, la infección por el
VIH/ SIDA se considera hoy día una amenaza para la seguridad nacional. Al no existir
vacuna ni tratamiento curativo, la prevención de la transmisión sigue siendo la respuesta
principal, y la asistencia y el apoyo a los infectados por el VIH ofrecen un punto crítico de
acceso.
Esta epidemia tiene importantes consecuencias para la salud mental. Una parte de los
individuos afectados sufre consecuencias psicológicas (tanto trastornos como
problemas) debido a la infección. Los efectos de la intensa estigmatización y
discriminación que soportan contribuyen también en gran medida al estrés
psicológico. Se observan desde ansiedad o depresión hasta trastornos de adaptación
(Maj et al. 1994a 29).
Se detectan asimismo deficiencias cognitivas si se buscan específicamente (Maj et al.
1994b 30; Starace et al. 1998 31). Además, también los familiares sufren las consecuencias del
estigma y, ulteriormente, la muerte prematura de sus parientes infectados. No se han
29.Maj M, Janssen R, Starace F, Zaudig M, Satz P, Sughondhabirom B, Luabeya M, Riedel R, Ndetei D, Calil B, Bing EG, St Louis M,
Sartorius N (1994a). WHO Neuropsychiatri c AIDS Study, Crosssectional Phase I: Study design and psychiatric findings. Archives of
General Psychiatry, 51(1): 39­49.
30
Maj M, Satz P, Janssen R, Zaudig M, Starace F, D'Elia L, Sughondhabirom B, Mussa M, Naber D, Dnetei D, Schulte G, Sartorius N
(1994b). WHO Neuropsychiatric AIDS Study, Cross-sectional Phase II: Neuropsychological and neurological findings. Archives of
General Psychiatry, 51(1): 51­61.
31
Starace F, Baldassarre C, Biancolilli V, Fea M, Serpelloni G, Bartoli L, Maj M (1998). Early neuropsychological impairment in HIVseropositive intravenous drug users: evidence from the Italian Multicentre Neuropsychological HIV Study. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 97(2): 132­138.

estudiado con detalle los efectos psicológicos en los miembros de familias rotas y en los
niños a quienes el SIDA ha dejado huérfanos, pero probablemente son importantes.
Estas situaciones complejas, en las que una enfermedad física acarrea consecuencias
psicosociales a nivel tanto individual como familiar y comunitar io, exigen una evaluación
integral para determinar toda la magnitud de su repercusión sobre la salud mental. Son
necesarias más investigaciones en este campo.

Factores familiares y ambientales
Los trastornos mentales están firmemente enraizados en el entorno social del individuo, y
su aparición, evolución y pronóstico dependen de diversos factores sociales. Durante su
vida, las personas atraviesan por una serie de acontecimientos significativos, tanto menores
como de gran importancia. Pueden ser, además, favorables (como un ascenso laboral) o
adversos (por ejemplo, la pérdida de un ser querido o la quiebra de un negocio). Se ha
constatado la acumulación de acontecimientos vitales inmediatamente antes de la
aparición de trastornos mentales (Brown et al. 1972 32; Leff et al. 1987 33).
Aunque son los acontecimientos adversos los que predominan antes de la aparición o
la recidiva de los trastornos depresivos, en el caso de otros trastornos mentales se
observa una mayor frecuencia de todo tipo de acontecimientos (adversos y
favorables).
Los estudios indican que todos los acontecimientos significativos de la vida actúan como
factores estresantes y que, al sucederse de forma rápida, predisponen al individuo a los
trastornos mentales. El efecto no se limita a dichos trastornos: también se ha demostrado su
asociación con ciertas enfermedades físicas, como el infarto de miocardio. Los
acontecimientos vitales sólo son, claro está, uno de los diversos factores (como la
predisposición genética, la personalidad y las aptitudes de afrontamiento) que intervienen
en la génesis de los trastornos.

32.Brown GW, Birley JLT , Wing JK (1972). Influence of family life on the cours e of s chizophrenic disorder: a replication. British
Journal of Psychiatry, 121: 241­258.
33
Leff J, Wig NN, Ghosh A, Bedi A, Menon DK, Kuipers L, Morten A, Ernberg G, Day R, Sartotius N, Jablensky A (19 87). Expressed
emotion and schizophrenia in north India. III: Influences of rel atives' expressed emotion on the course of schizophrenia in C handigarh.
British Journal of Psychiatry, 151: 166­ 173.

El interés de las investigaciones sobre los acontecimientos vitales reside esencialmente en
identificar a los individuos que corren mayor riesgo porque experimentan acontecimientos
vitales importantes en rápida sucesión (por ejemplo, pérdida del trabajo, pérdida del
cónyuge y cambio de residencia). En un principio se observó este efecto en la depresión y
la esquizofrenia, pero ulteriormente se ha constatado una asociación entre los
acontecimientos vitales y algunos otros trastornos y alteraciones mentales y del
comportamiento. Destaca entre ellos el suicidio.
Dentro de la familia, el entorno social y emocional desempeña también un papel en los
trastornos mentales. Aunque hace tiempo que se intenta relacionar las enfermedades
mentales graves, como la esquizofrenia y la depresión, con el entorno familiar (Kuipers y
Bebbington 1990 34), recientemente se han logrado algunos progresos definitivos. Se ha
correlacionado inequívocamente el entorno social y emocional dentro de la familia con
las recidivas de la esquizofrenia, pero no necesariamente con la aparición de la
enfermedad.
Según la observación inicial, las recaídas eran más frecuentes en los pacientes
esquizofrénicos que regresaban al domicilio para permanecer con su familia después de un
periodo de hospitalización. Este hecho impulsó algunas investigaciones sobre las causas de
este fenómeno.
En la mayoría de los estudios se ha utilizado el concepto de «emociones expresadas» de los
miembros de la familia hacia la persona esquizofrénica. En estos estudios, las emociones
expresadas consistían en comentarios críticos, hostilidad, excesiva implicación emocional y
calidez afectiva.
Gran número de estudios de todas las regiones del mundo han demostra do que la
afectividad expresada puede predecir la evolución de la esquizofrenia, incluidas las
recidivas (Butzlaff y Hooley 1998 35). Se tiene también constancia de que la modificación
del entorno afectivo en las familias puede tener un efecto aditivo respecto a la prevención
de las recidivas con antipsicóticos. Estos datos son útiles para mejorar la asistencia de
determinados pacientes dentro de su entorno familiar y recordar también la importancia de
34

Kuipers L, Bebbington PE (1990). Working partnership: clinicians and carers in the management of longstanding mental illness.
Oxford, Heinemann Medical.
35
Butzlaff RL, Hooley JM (1998). Expressed emotion and psychiatric rel apse: a meta -analysis. Archives of General Ps ychiatry, 55(8):
547­552.

los factores sociales en la evolución y el tratamiento de enfermedades psiquiátricas graves
como la esquizofrenia.

Conclusión: El Diagnóstico Situacional como sistema de integración de los
Determinantes Sociales para el abordaje Multidimensional en Salud Mental

El Diagnóstico Situacional (DS) es una construcción dinámica que incorpora a la
nosografía habitual, los determinantes sociales que definen el contexto sociocultural
del paciente, la evolución histórica del trastorno mental, el déficit o discapacidad
instalada y la asistencia psiquiátrica recibida.
Para realizar el DS se han de considerar diferentes ejes dimensionales de afectación del
individuo a saber: tipo de evolución, edad y género, duración del trastorno, lugar geográfico
de residencia, incapacidad funcional instalada, discapacidad manifiesta y presencia de
comorbilidad con otras enfermedades. Para esto es importante detectar los determinantes
sociales que puedan estar interviniendo con mayor peso y desde hace cuanto tiempo.
En general se debe considerar para el DS que, las personas que sufren enfermedades
mentales presentan, en mayor o menor medida, déficit en alguna o en varias de las
siguientes grandes áreas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar la severidad de
la pérdida de desempeño social como un síntoma más dentro del estudio semiológico
habitual (Blanco A. y Pastor A. 1997) 36:
· Autocuidado (falta de higiene personal, deficiente manejo de su entorno, hábitos de vida
no saludables, etc.).
· Autonomía (deficiente manejo del dinero, falta de autonomía en el manejo de transportes,
nula utilización del ocio y tiempo libre, dependencia económica y mal desempeño laboral).
· Autocontrol (incapacidad de manejo de situaciones de estrés, falta de competencia
personal, etc.).
· Relaciones Interpersonales (falta de red social, inadecuado mane jo de situaciones
sociales, déficit en habilidades sociales).
· Ocio y tiempo libre (aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, incapacidad de
disfrutar, falta de motivación e interés).
36 Blanco A. y Pastor A. (1997): Las personas con enfermedades mentales crónicas: delimitación, problemática y necesidades. En A.
Rodríguez (coord.): Rehabilitación Psicosocial de personas con trastornos mentales crónicos. Madrid: Editorial Piramide. 33-55.

Funcionamiento cognitivo (dificultades de atención, percepción, concentración y
procesamiento de información).
Estas discapacidades o dificultades en el funcionamiento psicosocial, son parte fundamental
de la sintomatología que el paciente presenta en las distintas dimensiones constitucionales
de su persona y habitualmente son tenidas en cuenta solo de manera indirecta al momento
de realizar cualquier diagnóstico en Salud Mental.
La dimensión social aportada por el DS para complementar el diagnóstico psiquiátrico,
completaría un constructo nosográfico multidimensional que incorpora como sistemática la
clínica sociodemográfica del sujeto.
Los síntomas insertos en la dimensión social (clínica sociodemográfica), se traducen
habitualmente en problemas para el desempeño adecuado de roles sociales y en interacción
con diferentes factores y barreras sociales, (estigma, rechazo social, insuficiencia de
recursos de atención y soporte social, etc.) originando el riesgo de desventaja social con la
vulnerabilidad consecuente (dificultades laborales, aislamiento social y desempleo) y la
marginación y exclusión social resultantes (indigencia y falta de vivienda).
Las características individuales a tener en cuenta en la dimensión clínica
sociodemográfica son:
- Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas del
ambiente (claudicación y falta de proyecto vital).
- Déficit en habilidades y capacidades para manejarse autónomamente (aislamiento y
retracción social).
- Dificultades para la interacción social, pérdida de redes sociales de apoyo que, en
muchos casos, se limitan solo a la familia, y situaciones de aislamiento social (grado de
desafiliación).
- Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o sociales (vínculos
interpersonales y sociales).
- Dificultades para acceder y mantenerse en e l mundo laboral, lo que supone un
obstáculo para su plena integración social y favorece la dependencia económica, la
pobreza y la marginación (problemas de identificación y pertenencia)37.

37.Arias P, Camps C, Cifre A, Chcharro F, Fernández J, Gisbert C, Gonzalez Cases J, Mayoral F, Moro J, Pérez F, Rodriguez A.
Rehabilitación psicosocial del trastorno m ental severo. Situación actual y recomendaciones. Cuaderno t écnico Núm ero 6. AEN. Madrid,
2002.

Como consecuencia, es posible encontrar una gama extensa de pacientes con diagnósticos
nosográficos diferentes, pero con determinantes sociales e impacto muy similares.
Asimismo podemos encontrar pacientes con similares diagnósticos y determinantes sociales
e impacto diferentes.
Esto quiere decir que muchos pacientes agrupados por diagnósticos similares y, que desde
el consultorio serían pasibles de un mismo tratamiento psicofarmacológico y psicoterápico,
padecen determinantes sociales muy diferentes y, por lo tanto necesidades insatisfechas
prioritarias distintas que al no ser abordadas, impiden la mejoría aún con el tratamiento
correcto.
Es así que se debe realizar un diagnóstico donde, el interés prioritario, sea el de identificar
necesidades y diseñar modelos y programas de atención y soporte en los servicios y en la
comunidad, basados no solo en el agrupamiento sindromático para la organización
asistencial habitual, sino también para programar intervenciones en los principales
determinantes (por ejemplo pobreza), en la incapacidad funcional provocada (discapacidad
mental) y el déficit de funcionamiento social que los acompaña (desocupación).
En el ámbito de la salud mental, el DS tiene la función de incorporar los determinantes
sociales a la complejidad estructural de los trastornos mentales, en especial los graves, los
de duración prolongada y los que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción
social.
Hasta el momento actual no se han establecido criterios consistentes y homogéneos que
definan el DS en Salud Mental como un constructo conformado por los determinantes
sociales intervinientes, el diagnóstico nosográfico y la afectación funcional dentro del
contexto sociocultural del paciente como parte de la labor clínica habitual.
Finalmente consideramos que el DS podría tener una doble utilización en la microgestión
clínica y en la macrogestión epidemiológica. En la microgestión clínica puede ser utilizado
para detección de casos vulnerables, prevención a través de intervenciones en los
itinerarios de vida de dichos casos y creación de estrategias terapéuticas multidimensionales. Asimismo en la macrogestión epidemiológica puede ser utilizado para determinar morbilidad, prevalencia e impacto y, con ello, cuantificar y planificar
estrategias y servicios adecuados.



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