REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hans Supèr1-5 & José Cañete6,7
1 Dept. Cognition, Development and Education,
University of Barcelona, Barcelona, Spain
2 Braingaze SL, Mataró, Spain
3 Neuroscience Institute, University of Barcelona,
Artículo Original
Hacia un diagnóstico más
objetivo del TDAH: el papel de
la Vergencia Ocular
Barcelona, Spain
4 Pediatric Research Institute Sant Joan de Déu,
Barcelona, Spain
5 ICREA, Barcelona, Spain
6 Dept. Mental Health and Addiction, CSDM, Mataró,
Spain
7 Fac. Psychology, Education and Sport Science,
University Ramon Llull, Barcelona, Spain
Towards an objective diagnosis
of ADHD: the role of eye
vergence
Correspondencia:
Hans Supèr
h.super@ub.edu
RESUMEN
El Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos más
comunes del neurodesarrollo. El diagnóstico actual se
fundamenta en la presencia de síntomas de inatención,
hiperactividad o impulsividad detectados a través de la
anamnesis, la exploración, las entrevistas con padres
y profesores y las escalas de evaluación de conducta
observada. Además deben realizarse exploraciones
médicas y psicopatológicas para excluir otras causas de
los síntomas. El proceso es complejo y laborioso. Dada la
importancia de una identificación adecuada de los casos
para intervenir precozmente se sugiere la necesidad de
mejorar los métodos de diagnóstico añadiendo pruebas
objetivas o marcadores que permitan un mayor precisión.
Se revisan distintas estrategias utilizadas hasta el
momento concluyendo que por ahora, ningún método ha
demostrado una sensibilidad y especificidad suficiente.
Recientemente encontramos una relación entre la
vergencia ocular y el nivel de atención en adultos y
niños. Mostramos que durante la fijación de la mirada los
estímulos visuales modulan el ángulo de vergencia debido
a su capacidad para capturar la atención. En un primer
estudio piloto la prueba de vergencia ocular permitió
discriminar entre niños sanos y niños con TDAH con un
elevado grado de precisión. Se presentan los resultados
iniciales de un estudio de validación donde se compara
los resultados de vergencia ocular efectuados de forma
ciega a un grupo de niños sanos con un grupo de niños
con TDAH y un grupo de niños con otros trastornos de
atención o aprendizaje y mediante algoritmos basados en
"machine learning" se obtiene un grado de discriminación
del 96% entre sanos y TDAH y entre estos y el grupo
de niños con otros problemas de atención o aprendizaje
es de 85%. En conclusión, la evaluación de la Vergencia
Ocular puede constituir una herramienta válida y objetiva
de ayuda al diagnóstico clínco del TDAH.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
is a main neurodevelopmental disorder in children.
Clinical observations, interviews of the parents and
tutors, and rating scales to detect the presence of
symptoms of hyperactivity, impulsivity and inattention
are used to establish a diagnosis. In addition, medical and
psychophysical evaluations are needed to exclude other
causes of the symptoms. The clinical diagnosis is
397
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
complex and time consuming. Given the importance of
an accurate and timely diagnosis objective measures that
will improve the clinical diagnosis are needed. To date
current methods do not meet the required sensitivity and
specificity. Recently, we discovered a relation between
eye vergence and attention in adults and children. We
showed that during gaze fixation, visual stimuli and
attention modulate the angle of eye vergence. In a pilot
study, we demonstrated that vergence measurements can
be used to detect ADHD in children. Here we present the
initial outcomes of a clinical validation study in which we
compared the eye vergence responses of healthy children
to those of ADHD diagnosed children and children
with other attentional or learning problems. Applying
machine learning techniques we reach an accuracy of
96% between healthy controls and ADHD patients, and
an accuracy of 85% between the two clinical groups. In
conclusion, the measurement of eye vergence responses
appears to be an objective tool to support the clinical
diagnosis of ADHD.
Mínima" o "Síndrome hipercinético" ha cambiado pero
los elementos definitorios del trastorno han permanecido
relativamente estables (3). Los numerosos estudios
epidemiológicos y clínicos realizados a lo largo de la
década de los 90 permitieron ofrecer una base sólida para
la definición de los criterios diagnósticos y los subtipos
del TDAH actuales a partir del DSM-IV (4). De hecho
la edición más reciente, el DSM-V mantiene los mismos
criterios de la versión anterior, modificando únicamente
el criterio de inicio de los síntomas en una edad inferior
a los 12 años (5).
Como se especifica en el DSM-V los criterios para
el diagnóstico de TDAH implican la presencia de al
menos seis de los nueve síntomas definidos para falta de
atención y / o seis de nueve síntomas de la agrupación
hiperactivo / impulsivo. Los síntomas deben haber
estado presentes durante al menos 6 meses, y se requiere
que sean inapropiados para el nivel de desarrollo del
individuo y afectar al desempeño en los ámbitos escolar,
familiar y social. Cada uno de estos síntomas deben estar
presentes la mayor parte del tiempo sin relación con un
entorno o desencadenante específico; el inicio de los
síntomas debe ocurrir antes de los 12 años y deben seguir
un curso crónico.
El proceso diagnóstico es eminentemente clínico. Por
ejemplo, la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y
Adolescente (6) recomienda que la evaluación de un niño
con sospecha para el TDAH consista en (a) entrevistas con
los padres y el niño, (b) la adquisición de la información
de la escuela, (c) la obtención de información sobre el
funcionamiento general, (d) evaluación de los trastornos
comórbidos, y (e) la recogida de información relativa a la
historia médica del niño, historia familiar e historia social.
De acuerdo con las guías clínicas actuales , el diagnostico
debe realizarse exclusivamente por un especialista en
psiquiatría, pediatría u otro profesional sanitario con
formación y experiencia suficiente, incluyendo una
entrevista clínica y psicosocial extensa para valorar la
presencia de síntomas y disfunción en los diferentes
dominios (casa, escuela, familia, amigos), una anamnesis
psiquiátrica y una exploración psicopatológica. La
información de padres, profesores u otros informantes
se considera necesaria. Aunque no se consideran
imprescindibles, la utilización de escalas de síntomas
puede resultar útil. La información respecto al embarazo,
parto y desarrollo psicomotriz y la historia de salud
física y mental del niño así como la exploración física
398
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDAH) es el trastorno neuroconductual más común
de la infancia con una prevalencia estimada a nivel
mundial del 5,29 de los niños en edad escolar (1). Las
características clínicas básicas del trastorno como la
dificultad persistente en dirigir y mantener la atención,
la actividad psicomotriz exagerada y la impulsividad
interfieren de forma significativa con el aprendizaje y
la capacidad de adaptación, ocasionando problemas
importantes para el individuo, la familia y la sociedad que
abarcan la etapa infantojuvenil y también la vida adulta.
El impacto en morbilidad, deterioro de la calidad de vida
y en el coste económico para la sociedad es tan elevado
que se considera un problema de salud pública (2). Bajo
esa perspectiva cobran especial relevancia los aspectos
relacionados con el diagnóstico: identificar la población
diana y actuar en las fase iniciales del trastorno va a
permitir reducir o incluso evitar algunos de sus efectos
más negativos.
EL DIAGNÓSTICO DEL TDAH EN LA
ACTUALIDAD.
El cuadro clínico de falta de atención, hiperactividad
e impulsividad has sido descrito por diferentes autores
durante los últimos 200 años. La nomenclatura inicial
de "Lesión Cerebral Mínima", "Disfunción Cerebral
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
resultan necesarias para descartar procesos neurológicos
o somáticos que estén relacionados con los síntomas.
La exploración neuropsicológica del TDAH puede ser
útil y ofrecer datos sobre el funcionamiento cognitivo
del paciente y la presencia de trastornos específicos
del aprendizaje aunque no es imprescindible para llegar
al diagnóstico. La evaluación psicopedagógica puede
ofrecer datos sobre el estilo de aprendizaje y para fijar
los objetivos educativos y de funcionamiento escolar (7).
Aunque el diagnóstico clínico de TDAH ha mostrado
un nivel de coherencia y un valor predictivo elevado
(8,9) siguen existiendo dudas sobre la precisión del
diagnóstico. Las fuentes de variabilidad incluyen la
oscilación de los síntomas y la intensidad, el impacto
sobre el funcionamiento y la frecuente presencia de
comorbilidad; en cambio las diferencias geográficas
y culturales parecen más relacionadas con los criterios
utilizados y la metodología (1). El diagnostico ha
sido calificado como subjetivo porque depende de la
valoración del clínico y de las respuestas del paciente,
padres, y profesores. Algunos autores han sugerido que la
falta de elementos objetivos pueden haber favorecido una
sobreestimación de casos (10,11) con el consiguiente
debate en los medios de comunicación alertando sobre
posibles excesos diagnósticos o terapéuticos. Por otro
lado, otros autores consideran que los casos detectados
corresponden a la realidad (12).
La búsqueda de marcadores bioquímicos periféricos
ha sido objeto de múltiples estudios. Un meta análisis de
los resultados obtenidos apuntan a que la combinación de
5 medidas pueden diferenciar los pacientes con TDAH
de los controles: Noradrenalina (NE), 3-Methoxy-4hidroxi-fenil-etilen- glicol (MHPG), monoamina oxidasa
(MAO), zinc y cortisol (16,17). Además se halló que
la NE, MHPG, MAO, b-fenyletilamina y cortisol eran
sensibles al tratamiento farmacológico del TDAH. El
meta-análisis muestra que las medidas periféricas de
estrés oxidativo también discriminaban entre pacientes
y controles (18). Otros enfoques para el desarrollo de
biomarcadores para el TDAH han utilizado el registro
ectroencefalográfico (EEG) (19), registros actigráficos
(20), neuroimagen estructural (21) o funcional (22).
También se ha evaluado en numerosos estudios la prueba
computarizada CPT "Continuous Performance Test"
(CPTs) (23-25)
La mayoría de métodos que se han introducido para
aportar medidas objetivas al diagnóstico se fundamentan
en la cuantificación de síntomas. AULA Nesplora
(AULA) es una prueba basada en la Realidad Virtual
y los principios del "Continuous Performance Test"
(CPT) que ha sido diseñada como un complemento al
diagnóstico y seguimiento de niños y jóvenes con TDAH
(26) y alcanza una precisión del 90% (datos extraídos
de la web de la compañía) También se ha propuesto su
utilidad en el diagnóstico diferencial del TDAH respecto
a otras patologías (27). El Test Quotient realiza una
análisis minucioso de los movimientos y describe una
capacidad discriminativa en niños con TDAH respecto
a sanos de 0.716, con una sensibilidad situada entre el
47% al 67% y una especificidad del 72% al 84% (2829). La versión para adultos obtiene resultados similares
con un porcentaje de precisión global del 72.1% (3032). El sistema NEBA (Neuropsychiatric EEG-Based
Assessment Aid) registra el encefalograma analizando
la relación entre las ondas Theta y Beta (TBR) para
orientar el diagnóstico clínico, incrementando la certeza
diagnóstica desde el 61 al 88% (19). Un estudio que
comparaba la TBR en niños sanos y niños con TDAH
reportó una sensibilidad de 0,86 y una especificidad de
0.57 (33).
A pesar de los esfuerzos realizados, ningún método de
ayuda al diagnóstico ha demostrado una sensibilidad y
especificidad suficiente para ser utilizado como referencia
de la práctica clínica habitual en el TDAH. De acuerdo
con el Grupo de Trabajo de la Federación
399
MARCADORES DE TDAH
Debido que la evaluación rutinaria del TDAH es
compleja e inexacta (13) resulta del máximo interés
disponer de métodos objetivos que otorguen una mayor
validez al diagnóstico clínico. Entre los instrumentos que
han tratado de mejorar la fiabilidad del diagnóstico, hemos
de considerar las pruebas o tests neuropsicológicos:
partiendo de la base de una disfunción cognitiva en
el TDAH se han explorado déficits en las funciones
ejecutivas, en velocidad de procesamiento, atención,
inhibición de respuesta, memoria de trabajo y otras
funciones con resultados poco específicos (14). Doyle
(15) llevó a cabo un meta-análisis sobre la relación del
TDAH y las funciones ejecutivas. Por un lado halla
evidencia científica de la alteración de las funciones
ejecutivas (especialmente inhibición de respuesta y
memoria de trabajo), pero, por otro, encuentra una
gran variabilidad en los resultados concluyendo «el
TDAH puede conceptualizarse como una condición
neuropsicológicamente heterogénea».
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
Mundial de TDAH (WF-ADHD) para considerar
útil un biomarcador deberían cumplirse los siguientes
criterios: una sensibilidad y una especificidad superiores
al 80%, fiable, reproducible, no invasivo, con un coste
asequible y de utilización fácil. Por ultimo debería haber
sido confirmado al menos por dos estudios independientes
(34).
lo hacen muy ligeramente si el estímulo no informa de la
localización de la diana periférica (46).
400
MOVIMIENTOS OCULARES EN TDAH
Las alteraciones de los pacientes con TDAH no se
limitan a su conducta sino que también se reflejan en
el control de los movimientos oculares. Los pacientes
con TDAH tienen más dificultad para suprimir los
movimientos oculares sacádicos durante la fijación
(35,36) y la frecuencia de movimientos micro sacádicos
en niños con TDAH son muy superiores a los controles
sanos, especialmente después de la presentación del
estímulo visual (37), aunque la supresión también ha sido
descrita (38). El control ocular deficiente de los pacientes
con TDAH se expresa además por un incremento en
la variabilidad de las latencias de los movimientos
sacádicos en respuesta al estímulo visual en comparación
a los controles sanos (39,40). Un control deficiente de
las conductas sacádicas ha sido observado también en los
movimientos anti-sacádicos (39), movimientos sacádicos
guiados visualmente (36,39,41), o por la memoria (42).
Además, en sujetos sanos el control de los movimientos
oculares es asimétrico y se mueven más rápido cuando
son controlados por el hemisferio cerebral derecho
mientras que en los niños con TDAH esa asimetría no
existe (43). En contraste con los movimientos oculares
sacádicos rápidos, los movimientos oculares más lentos
de búsqueda (smooth pursuit eye movements) parecen
dentro del rango normal en pacientes con TDAH. (44).
Además de las diferencias halladas en los movimientos
oculares descritos, también existen anomalías en
los movimientos oculares no conjugados es decirmovimientos en los que cada ojo se mueve en la
dirección opuesta al otro vergencia-, tal como se
muestra en la figura 1 y que están presentes en los sujetos
con TDAH (45). Este hallazgo es relevante ya que los
datos evidencian que los ojos convergen durante la
orientación de la atención (46,47). Durante la fijación
de la mirada los ojos convergen brevemente después de
la presentación de un estímulo que indica la aparición
inmediata de una diana periférica pero no convergen o
VERGENCIA OCULAR
Nuestros ojos reciben una proyección ligeramente
diferente de la imagen debido a su diferente posición en
la cabeza (Fig. 1). Cuando se mira un objeto, los ojos
deben rotar alrededor de un eje vertical a fin de proyectar
Figura 1. Ilustración esquemática de la vergencia ocular. La cruz
negra es el punto de fijación y se proyecta en la fóvea de ambas retinas.
El círculo gris se proyecta en diferentes localizaciones retinianas
(disparidad binocular). Alpha representa el ángulo de vergencia ocular.
la imagen en el centro (fóvea) de ambas retinas. La
vergencia se refiere al movimiento simultáneo de ambos
ojos en direcciones opuestas para obtener una visión
binocular única. La convergencia es el movimiento
simultáneo de ambos ojos hacia adentro, y la divergencia
es el movimiento simultáneo de ambos ojos hacia fuera.
Debido a los diferentes puntos de vista observados por el
ojo izquierdo y derecho, muchos otros puntos del espacio
no recaen en localizaciones retinianas correspondientes.
La disparidad binocular visual define esta diferencia
entre los puntos de proyección en los dos ojos. El cerebro
utiliza esta disparidad binocular para extraer información
de profundidad a partir de las imágenes retinianas
bidimensionales.
Un estudio reciente (48) estableció una relación
directa entre TDAH y la vergencia ocular (Insuficiencia
de Convergencia, IC). La insuficiencia de convergencia
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
es un trastorno de la visión común que se caracteriza
por la incapacidad para mantener la función binocular,
su impacto se produce durante la visión de cerca y los
síntomas típicos incluyen: visión doble, visión borrosa,
fatiga visual, dificultad para concentrarse y leer. La mitad
de los niños con La insuficiencia de convergencia reportó
problemas de atención y casi el 10% de los pacientes
con diagnóstico de IC también tienen un diagnóstico de
TDAH.
Recientemente encontramos una inesperada pero clara
relación entre vergencia ocular y atención en adultos y
niños (46,47,49). Mostramos que durante la fijación de
la mirada los estímulos visuales modulan el ángulo de
vergencia debido a su capacidad para capturar la atención
de atención podríamos obtener medidas objetivas que
ayudaran al diagnóstico clínico del TDAH. Un estudio
reciente que mostraba anormalidades en las estructuras
cerebrales que participan en el control de la vergencia
ocular en pacientes con TDAH apoya este punto de vista
401
Figura 3. Vergencia y respuesta EEG. La modulación en el ángulo de
vergencia coincide en tiempo y en amplitud con la respuesta neural que
refleja procesos atencionales.
Figura 2. Modulación en el ángulo de vergencia durante una tarea de
atención visual. La vergencia es mayor cuando el observador presenta
atención a un estímulo visual comparado cuando no presta atención.
(Fig. 2). Las modulaciones en vergencia (convergencia
y divergencia) correlacionan con la atención de abajo
a arriba y de arriba a abajo. Más importante aún, la
intensidad y la periodicidad de la vergencia ocular
correlaciona con el inicio e intensidad de los potenciales
relacionados con el acto visual (visual event related
potentials "vERPs" en las áreas parietales del cerebro
(49). Asimismo la diferencia en el estímulo se asocia
con la intensidad de convergencia (ª46) donde una
diferencia elevada del estímulo se relaciona con una
mayor modulación del ángulo de la vergencia ocular.
Además, las dianas detectadas y no las que no lo son,
se acompañan de vergencia ocular demostrando una
función de la vergencia ocular en la detección visual
de estímulos o señales. (46). La observación de que
la atención relacionada con la vergencia ocular está
limitada en los niños con TDAH (45) llevó a la idea
de que evaluando la vergencia ocular durante una tarea
(50; Fig. 3). Esta modulación de la vergencia ocular tiene
lugar independientemente del clásico rol de la vergencia
en la percepción de profundidad, y es diferente a la IC
(46). Así, hasta donde tenemos conocimiento, somos los
primeros en mostrar un nuevo rol de la vergencia ocular
en la atención visual y percepción.
La vergencia ocular de la atención aparece
distorsionado en el caso de aquellos niños que sufren
TDAH (45; Fig. 4). Utilizando la técnica de rastreo ocular
y medición del ángulo de vergencia frente a estímulos
sonoros y visuales en un conjunto de 64 niños de edades
comprendidas entre 8 y 14 años, en un primer estudio
piloto realizado por nuestro grupo, se observó que el
ángulo de vergencia cuando había un estímulo visual
permitía discriminar con un elevado grado de fiabilidad
los niños sanos de los niños diagnosticados de TDAH
(45). Estos hallazgos preliminares permiten considerar
la vergencia ocular como un marcador específico de
atención y probablemente del TDAH, haciendo posible
un diagnóstico más objetivo, fiable y rápido de este
trastorno. Además podría contemplar la posibilidad de
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
402
médicas graves que por su naturaleza o por el tratamiento
afecten la cognición, la atención u otras funciones
relacionadas con el TDAH como epilepsia, enfermedades
hereditarias neurodegenerativas o metabólicas, etc.
Figura 4. Modulación en el ángulo de vergencia en una tarea de
atención visual de niños sanos y niños con TDAH (Figura adaptado
de 45)
realizar un diagnóstico más precoz, valorar la gravedad
de la enfermedad y permitir corregir las disfunciones
mediante una terapia visual en base a la plasticidad del
sistema nervioso en las fases tempranas del desarrollo.
ESTUDIO DE VALIDACIÓN DE
VERGENCIA COMO MARCADOR DE
TDAH
Después de comprobar la sensibilidad y especificidad
de la prueba discriminando entre niños sanos y niños
con TDAH el siguiente paso consiste en establecer
esas magnitudes entre niños con TDAH y niños con
otros problemas de aprendizaje y de atención. Para ello
hemos desarrollado un estudio clínico amplio con una
fase transversal (validación de una prueba diagnóstica)
y una fase longitudinal de seguimiento durante un año
de pacientes con TDAH para evaluar el valor predictivo
y pronóstico de la prueba. Se compararan los resultados
de la vergencia ocular en tres grupos de niños de edad
comprendida entre 7 y 14 años: a) niños diagnóstico
establecido de TDAH (según criterios DSM-IV), b) niños
con problemas de aprendizaje o de atención que no son
diagnosticados de TDAH y c) niños sanos. Eran motivos
de exclusión las alteraciones visuales o auditivas que
interfieran con la prueba (problemas de acomodación no
corregidos, sordera, nistagmus, etc), así como capacidad
intelectual disminuida o las enfermedades neurológicas o
Figura 5. Tarea de atención visual usada en el estudio de validación y
las imágenes usadas en la tarea. La dirección de la mirada a la derecha
o izquierda de la rana es un aviso. La mirada hacia la frente no aporta
información.
Los participantes fueron testados en una tarea de
atención (Fig. 5). La función de la tarea es evaluar
la atención visual después de la presentación de los
estímulos cuando existen avisos previos ("cues") o
no a través de un video juego en que los niños son
evaluados durante unos 10 minutos en los que se mide
la vergencia ocular de forma continua. La prueba se
realiza previamente y de forma ciega al diagnóstico
final (sano, TDAH u otra patología) determinándose el
grado de concordancia. El principal hallazgo es que los
sujetos sanos muestran un patrón claro de modulación
del ángulo de vergencia ocular mientras que los pacientes
con trastornos de aprendizaje o TDAH muestran una
modulación leve o nula durante las tareas (Fig. 6). El
ángulo de vergencia ocular decreció durante el periodo
en el que el estímulo fue presentado, evidenciando una
divergencia. Además el ángulo de vergencia ocular fue
mayor en la situación de aviso respecto a la inesperada.
Estos hallazgos coinciden con nuestras observaciones
iniciales de la vergencia relacionada con la atención en
niños indicando una pobre modulación en TDAH (45).
Los niños con TDAH mostraron una modulación baja sin
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
403
Figura 6. Modulación media del ángulo de vergencia. Los periodos
en la tarea están limitados por líneas verticales. Los puntos inferiors
indican los tiempos en que la respuesta de vergencia muestra
diferencias significativas (p<0.05) entre individuos sanos y sujetos con
TDAH (puntos negros) y entre éstos y el grupo de pacientes con otros
problemas de atención o aprendizaje (puntos blancos).
diferencias entre los estímulos con o sin aviso,
mientras que los niños con otras alteraciones que
afectaban a la atención mostraban diferencias en
la modulación ante los dos tipos de estímulos.
La débil modulación del ángulo de vergencia en
niños con TDAH puede indicar que el sistema
es menos sensible a la estimulación visual. La
ausencia de diferencias entre la respuesta de
vergencia entre los estímulos con aviso y los
inesperados sugiere que el control de la atención
de la vergencia ocular en las áreas corticales
superiores esta alterado o es inmaduro (51-53).
Aplicando algoritmos "machine learning"
evaluamos si la modulación en el ángulo de
vergencia podía discriminar por si misma entre sujetos
con TDAH, otras condiciones clínicas y controles sanos
(Figs. 7 y 8). Los resultados muestran que con un grado
de especificidad era del 96.3% entre sujetos sanos y con
TDAH (AUC 0.99). El porcentaje de falsos positivos
sujetos sanos considerados TDAH- fue del 5.12% y
el porcentaje de falsos negativos sujetos con TDAH
considerados sanos- fue del 0%. La discriminación
de los sujetos con TDAH respecto a otros problemas
atencionales o del aprendizaje fue del 85.7% con AUC
of 0.90. Los porcentajes de falsos positivos y de falsos
negativos fueron del 4.5% y del 19.23%, respectivamente.
Figura 7. Distribución de niños con TDAH (puntos grises) y niños
sanos (puntos negros) basado en características del ángulo de vergencia.
En conclusión, nuestras observaciones muestran
que la atención relacionada con la vergencia ocular
permite discriminar entre sujetos sanos, sujetos con
Figura 8. Curvas ROC
TDAH y sujetos con otros problemas de aprendizaje o
atención con un elevado nivel de precisión, por lo que la
evaluación de la vergencia durante la realización de una
tarea de atención adaptada a niños puede considerarse
una herramienta útil que permite complementar con
mayor objetividad el diagnóstico clínico del TDAH. Se
trata de un método no invasivo, de bajo coste y accesible
que puede mejorar la precisión del diagnóstico en las
fases tempranas del trastorno y favorecer un seguimiento
evolutivo que permita una intervención más precoz y
resolutiva.
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
404
BIBLIOGRAFÍA
1. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J,
Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD:
a systematic review and metaregression analysis.
Am J Psychiatry 2007; 164(6), 942-948.
2. Pelham WE, Michael Foster E, Robb JA.
The Economic Impact of Attention Deficit/
Hyperactivity Disorder in Children and
Adolescents. Journal of Pediatric Psychology,
2007; 32(6), 711727.
3. Lange KW, Reichl S, Lange KM, Tucha L, Tucha
O. The history of attention deficit hyperactivity
disorder. Attention Deficit and Hyperactivity
Disorders 2010; 2(4), 24155.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (DSM-IV)
4th edn. American Psychiatric Association, 1994;
Washington DC.
5. American Psychiatric Association, Diagnostic and
statistical manual of mental disorders (DSM-V),
5th edn. American Psychiatric Association,
2013Washington DC.
6. Wolraich M, Brown L, Brown RT, DuPaul G,
Visser S. ADHD: clinical practice guideline for the
diagnosis, evaluation, and treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder in children and
adolescents. Pediatrics 2011; 128(5), 100722.
7. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica
sobre el Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de
Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de
Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños
y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema
Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad. Agència d´Informació,
Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010.
Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº
2007/18
8. Faraone SV. The scientific foundation for
understanding
attention-deficit/hyperactivity
disorder as a valid psychiatric disorder. Eur Child
Adolesc Psychiatry 2005; 14:1-10.
9. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Wilens
T, Seidman LJ, Mick E. Attention deficit
hyperactivity disorder in adults: an overview.
Biological Psychiatry 2000; 48(1):9-20.
10. Bruchmuller K, Margraf J, Schneider S. Is ADHD
diagnosed in accord with diagnostic criteria?
Overdiagnosis and influence of client gender
on diagnosis. J Consult Clin Psychol. 2012;
80(1):128-38.
11. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, Holbrook
JR, Kogan MD, Ghandour RM. Trends in the
parent-report of health care provider-diagnosed
and medicated attention-deficit/hyperactivity
disorder: United States, 2003-2011. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2014; 53(1):34-46 e2.
12. Sciutto MJ. The Overdiagnosis of ADHD. Journal
of Attention Disorders 2007; 11: 106- 113.
13. Berger I. Diagnosis of attention deficit
hyperactivity disorder: much ado about something.
Isr Med Assoc J 2011; 13(9): 571-4.
14. Fischer M, Barkley R, Smallish L, Fletcher K.
Executive functioning in hyperactive children
as young adults: Attention, inhibition, response
perseveration, and the impact of comorbidity.
Developmental Neuropsychology 2005; 27, 107
-133.
15. Doyle AE. Executive functions in attention-deficit/
hyperactivity disorder. The Journal of Clinical
Psychiatry 2006; 67 Suppl 8, 216.
16. Faraone SV, Bonvicini C, Scassellati C.
Biomarkers in the diagnosis of ADHD--promising
directions. Curr Psychiatry Rep. 2014; 16(11):497.
17. Scassellati C, Bonvicini C, Faraone SV, Gennarelli
M. Biomarkers and attention-deficit/hyperactivity
disorder: a systematic review and meta-analyses.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;
51(10):1003-19 e20.
18. Joseph N, Zhang-James Y, Perl A, Faraone
SV. Oxidative Stress and Attention Deficit
Hyperactivity Disorder: A Meta-Analysis J Atten
Disord. 2015; 19(11):915-24.
19. Snyder SM, Rugino TA, Hornig M, Stein
MA Integration of an EEG biomarker with a
clinician's ADHD evaluation. Brain Behav. 2015;
(4):e00330. doi: 10.1002/brb3.330.
20. Dane AV, Schachar RJ, Tannock R. Does
actigraphy differentiate ADHD subtypes in a
clinical research setting? Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry
2000; 39(6):752-60.
21. Silk TJ, Vance A, Rinehart N, Bradshaw JL,
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
405
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Cunnington R. White-matter abnormalities in
attention deficit hyperactivity disorder: a diffusion
tensor imaging study. Hum Brain Mapp. 2009;
30(9):2757-65.
Bush G, Valera EM, Seidman LJ. Functional
neuroimaging of attention-deficit/hyperactivity
disorder: a review and suggested future directions.
Biol Psychiatry. 2005; 57(11):1273-84.
Homack S, Riccio CA. Conners' Continuous
Performance Test (2nd ed.; CCPT-II). J Atten
Disord. 2006; 9(3):556-8.
Riccio CA, Reynolds CR. Continuous performance
tests are sensitive to ADHD in adults but lack
specificity. A review and critique for differential
diagnosis. Ann N Y Acad Sci. 2001; 931:113-39.
Corkum PV, Siegel LS. Is the Continuous
Performance Task a valuable research tool for use
with children with Attention-Deficit-Hyperactivity
Disorder? J Child Psychol Psychiatry 1993;
34(7):1217-39.
Díaz-Orueta U, Garcia-López C, Crespo-Eguílaz
N, Sánchez-Carpintero R, Climent G, Narbona J.
AULA virtual reality test as an attention measure:
convergent validity with Conners' Continuous
Performance Test. Child Neuropsychol. 2014;
(3):328-42. doi: 10.1080/ 09297049.2013.792332.
Areces D, Rodríguez C, García T, Cueli
M, González-Castro P. Efficacy of a Continuous
Performance Test Based on Virtual Reality in the
Diagnosis of ADHD and Its Clinical Presentations.
J Atten Disord. 2006; pii: 1087054716629711.
Hult N, Kadesjö J, Kadesjö B, Gillberg
C, Billstedt E. ADHD and the QbTest: Diagnostic
Validity of QbTest. J Atten Disord 2015; pii:
1087054715595697.
Reh V, Schmidt M, Lam L, Schimmelmann
BG, Hebebrand J, Rief W, Christiansen H.
Behavioral Assessment of Core ADHD Symptoms
Using the QbTest. J Atten Disord. 2015; (12):103445. doi: 10.1177/1087054712472981
Edebol H, Helldin L, Holmberg E, Gustafsson S.
In search for objective measures of hyperactivity,
impulsivity and inattention in adult attention
deficit hyperactivity disorder using the Quantified
Behaviour Test Plus. Europe's Journal of
Psychology 2011; 7 (3): 443-457
31. Edebol H, Helldin L, Norlander T. Measuring
adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder
using the Quantified Behavior Test Plus. J. Psych.
2013; 2(1): 48-62
32. Söderström S, Pettersson R, Nilsson KW.
Quantitative and subjective behavioural aspects
in the assessment of attention-deficit hyperactivity
disorder (ADHD) in adults. Nord J Psychiatry 2014;
68(1):30-7. doi: 10.3109/08039488.2012.762940.
33. Sangal RB, Sangal JM. Use of EEG Beta-1 Power
and Theta/Beta Ratio Over Broca's Area to confirm
Diagnosis of Attention Deficit/Hyperactivity
Disorder in Children. Clin EEG Neurosci. 2015;
(3):177-82. doi: 10.1177/1550059414527284.
34. Thome J, Ehlis AC, Fallgatter AJ, Krauel K, Lange
KW, Riederer P. Biomarkers for attention-deficit/
hyperactivity disorder (ADHD). A consensus
report of the WFSBP task force on biological
markers and the World Federation of ADHD.
World J Biol Psychiatry 2013; 13(5):379-400.
35. Karatekin C and Asarnow RF. ADHD children
showed a trend toward shorter fixations than
normals on the question requiring the most detailed
analysis. Exploratory Eye Movements to Pictures
in Childhood-Onset Schizophrenia and AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Journal
of Abnormal Child Psychology 1999; 27(1): 35-49
36. Munoz DP, Armstrong IT, Hampton KA, Moore
KD. Altered Control of Visual Fixation and Saccadic
Eye Movements in Attention-Deficit Hyperactivity
Disorder. Journal of Neurophysiology 2003;
90 (1): 503-514; DOI:10.1152/jn.00192.2003
37. Fried M, Tsitsiashvili E, Bonneh YS, Sterkin
A, Wygnanski-Jaffe T, Epstein T, Polat U.
ADHD subjects fail to suppress eye blinks and
microsaccades while anticipating visual stimuli
but recover with medication, Vision Research
2014; 101:62-72.
38. Engbert R, Kliegl R. Microsaccades uncover the
orientation of covert attention. Vision Research
2003; 43:1035-1045.
39. Leth-Steensen C, Elbaz ZK, Douglas VI. Mean
response times, variability, and skew in the
responding of ADHD children: a response time
distributional approach. Acta Psychology 2001;
104(2):167-190.
REVISTA DE PSIQUIATRÍA
INFANTO-JUVENIL
Número 3/2016
Julio-Septiembre
Hacia un diagnóstico más objetivo del TDAH: el papel
de la Vergencia Ocular
406
1. Kuntsi J, Rogers H, Swinard G, Börger N, van
der Meere J, Rijsdijk F, Asherson P. Reaction
time, inhibition, working memory and `delay
aversion' performance: genetic influences and
their interpretation. Psychological Medicine 2006:
36(11): 1613-1624.
2. Mostofsky SH, Lasker AG, Cutting LE, Denckla
MB, Zee, DS. Oculomotor abnormalities
in attention deficit hyperactivity disorder: a
preliminary study. Neurology 2001; 57(3): 423430.
3. Rommelse NNJ, Van der Stigchel S, Sergeant JA.
A review on eye movement studies in childhood
and adolescent psychiatry, Brain and Cognition
2008; 68 (3): 391-414.
4. Rothlind JC, Posner MI, and Schaughency
EA. Lateralized Control of Eye Movements in
Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal
of Cognitive Neuroscienc 1991; 3(4):377-381.
5. Ross RG, Olincy A, Harris JG, Sullivan
B, Radant A. Smooth pursuit eye movements
in schizophrenia and attentional dysfunction:
adults with schizophrenia, ADHD, and a normal
comparison group. Biological Psychiatry 2000; 48
(3):197-203.
6. Solé Puig M, Pérez Zapata L, Puigcerver L,
Esperalba Iglesias N, Sanchez Garcia C, Romeo
A, Cañete J, Super H. Attention-Related Eye
Vergence Measured in Children with Attention
Deficit Hyperactivity Disorder. PLoS One 2015;
10(12): e01452
7. Solé Puig M, Pérez Zapata L, Aznar Casanova
JA, Supèr HA. Role of eye vergence in covert
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
attention. PloS One 2013; 8(1): e52955. doi:
10.1371/journal.pone.0052955.
Solé Puig M, Puigcerver L, Aznar-Casanova JA,
Supèr H. Difference in Visual Processing Assessed
by Eye Vergence Movements. PLoS One 2013;
8(9): e72041. doi:10.1371/journal.pone.0072041
Granet DB, Gomi CF, Ventura R, Miller-Scholte
A. The relationship between convergence
insufficiency and ADHD. Strabismus 20065;
3:163-168
Supèr H, Marco J, Zapata LP, Crespillo JP, Solé
Puig P. Role of vergence during eye fixation in
orienting visual attention. Journal of Vision 2014;
14 (10): 9-9.
Johnton BA, Mwangi B, Matthews K, Coghill D,
Konrda K, Steele JD. Brainstem abnormalities in
Attention Deficit Hyperactivity Disorder support
high accuracy individual diagnostic classification.
Human Brain Mapping 2014; 35: 5179-518
Kirkby, JA, Blythe HI, Drieghe D, Liversedge
SP. Reading text increases binocular disparity in
dyslexic children. PLoS One 2011; 6 (11): e27105.
Bucci MP, Nassibi N, Gerard CL, Bui-Quoc E,
Seassau M. Immaturity of the oculomotor saccade
and vergence interaction in dyslexic children:
evidence from a reading and visual search study.
PLoS One 2012; 7(3):e33458.
Prado C, Dubois M, Valdois S. The eye
movements of dyslexic children during reading
and visual search: impact of the visual attention
span. Vision Res 2007; 47:25212530. 10.1016/j.
visres.2007.06.001
IMPORTANTE: Algunos textos de esta ficha pueden haber sido generados partir de PDf original, puede sufrir variaciones de maquetación/interlineado, y omitir imágenes/tablas.
