Ruiz Rey F. Psiquiatria.com. 2012; 16:28.
http://hdl.handle.net/10401/5715
Revisión teórica
A propósito de síntomas y signos en psiquiatría (4).
Enfermedad como entidad: clase natural, y alternativas
conceptuales
In relation to symptoms and signs in psychiatry (4). Disease as entity: natural kind, and conceptual alternatives.
Fernando Ruiz Rey1*
Resumen
En este último trabajo de esta serie "A propósito de síntomas y signos en psiquiatría", se
presenta la noción de enfermedad como entidad; esto es, la enfermedad sustentada en
fundamentos orgánico-biológicos. Se revisa la conexión de enfermedad entidad con `clase
natural', noción inspirada en una metafísica realista, y se analiza la dificultad de implementar
este concepto en el mundo de facto. Se presenta brevemente la posición constructivista que
enfatiza la participación humana en la formación del conocimiento en desmedro de la realidad
externa del mundo, y se expone una concepción de la `naturaleza' basada en una filosofía
vitalista, que consulta tanto la participación de lo humano, como las variaciones de "lo otro", de
las "circunstancias" con las que el hombre vive su vida. Se menciona la posición de Jaspers con
respecto a la enfermedad como entidad, y se revisan brevemente las alternativas a las categorías
diagnósticas y al DSM, con una breve exposición del `Criterio de Dominios de Investigación', y
del `Manual de Enfermedades Mediadas-por-el cerebro'. Se cierra el trabajo con una somera
evaluación del sistema DSM en el tiempo actual.
Palabras claves: Enfermedad entidad, clase natural, constructivismo, filosofía vitalista,
Jaspers, dimensiones, prototipos, Criterio de Dominios de Investigación, Manual Enfermedades
Mediadas-por-el-cerebro.
Abstract
In this fourth and last paper of the series "In relation to symptoms and signs in psychiatry", the
notion of disease as an entity is addressed, that is, its foundation on biological organic bases.
The relation between this notion and the concept of "natural kind" is reviewed. The
philosophical realism of the natural kind concept is pointed out, along with the difficulties that
this philosophical assumption encounters when applied to objects of the factual world. The
perspective of constructivism on the concept of disease, and the epistemological emphasis of
this doctrine on the human participation in the acquisition of knowledge in detriment of the
external reality of the world is examined. An understanding of "nature" based on a vitalismoriented philosophical perspective is offered to breach radical realism and constructivism in
epistemology, as knowledge in this approach is the result of the basic primary human condition
of living with circumstances, and assimilating and understanding them with their intrinsic
heterogeneity and structure. Jasper's ideas about disease as an entity are mentioned, with
emphasis on the incompatibility of natural kinds with disease and of the world in general.
Alternatives to operational definitions and to the DSM are briefly presented. Research Domain
Criteria (RDoC) and Manual of Brain-Mediated Diseases classifications are concisely explained.
The work ends with a short evaluation of the DSM.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2012 Ruiz Rey F.
Ruiz Rey F. Psiquiatria.com. 2012; 16:28 - http://hdl.handle.net/10401/5715
Keywords: Disease as entity, natural kind, constructivism, vital philosophy, Jaspers,
dimensions, prototypes, Research Domain Criteria, Manual of Brain-Mediated Diseases.
Recibido: 04/09/2012 Aceptado: 01/10/2012 Publicado: 23/11/2012
* Correspondencia: feru101@hotmail.com
1 Psiquiatra. Wake County Human Services. Raleigh, NC. USA
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Debilidad de las definiciones mentales
La definición de enfermedad no es fácil ni clara. Los casos patológicos severos con evidente
sufrimiento, incapacidad y peligro de muerte, con una conocida etiopatogenia no ofrecen mucha
cuestión o debate, se les considera enfermedades desde la más cándida sabiduría popular. Las
condiciones menos marcadas por estos índices, ya no participan del pleno apoyo del sentido
común, esto es particularmente válido para las enfermedades mentales, con el agravante que las
fronteras de los desordenes mentales son imprecisas con otros trastornos psicológicos, y con la
normalidad misma, por lo que muchos de estos trastornos son cuestionados, y sujetos a debate
social y profesional. Esta situación trae a vigencia la pregunta por el estatuto ontológico de
la enfermedad, o de su contra parte, la salud: qué tipo de realidad son. O son meras
convenciones psico-sociales (nominalismo), o se trata de entidades que tienen una realidad
en sí (naturalismo), independiente de la opinión o valoración de la comunidad. Como es de
esperar, las opiniones están divididas; bien conocido es el movimiento anti-psiquiatría que
rechaza la existencia de las `enfermedades' mentales, y habla de la psiquiatría como agencia de
control y de poder social.
Este no es un tema de mero interés académico, ya hemos mencionado el movimiento antipsiquiatría con sus agrias acusaciones a la profesión y su abuso inherente, sino también se
encuentra presente en el seno mismo de los expertos que debaten las clasificaciones de los
desordenes mentales en vista de la elaboración del futuro DSM 5. (1) Algunos expertos
reconocen la carencia de conocimientos fisiopatológicos de la mayoría de los desordenes
mentales, y la insuficiencia en investigaciones clínicas para precisar los diagnósticos
descriptivos, por lo que aceptan de necesidad, el uso de criterios pragmáticos en la elaboración
de la nosología. Otros en cambio, apelan a la ciencia y a la `naturaleza', para criticar
acérrimamente ese pragmatismo `postmodernista', clamando que las enfermedades poseen un
estatuto ontológico realista, basado en la biología, al menos para el grupo de desordenes
mentales más graves, dejando al resto en el status de meras condiciones.
Concepción moderna de enfermedad
Con Thomas Sydenham (Ing. 1624-1989) en el siglo XVII comienza la concepción moderna de la
enfermedad como entidad. Sydenham decidió tomar las enfermedades tal como se presentaban
en la naturaleza, observando sus manifestaciones y su curso natural, y las describió
cuidadosamente con sus rasgos objetivos; pensaba que la mayoría de los trastornos tenían un
tipo fijo, comparable a los tipos de las distintas especies de animales y vegetales. Consideraba
que la unidad de síntomas y curso de los tipos se debía a la uniformidad de sus causas remotas,
que él intentaba encontrar. (2) Con Jovanni Battista Morgagni (It. 1682- 1771), un siglo después,
la anatomía patológica pasa a integrar la noción de enfermedad natural reemplazando,
entre otras, la tradicional teoría de los humores en la génesis de los trastornos; de este modo se
centró el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las enfermedades en la base firme de la
anatomía patológica.
La concepción de la enfermedad como una entidad natural aparece en psiquiatría con Karl
Kahlbaum (Al. 1828-1899) y prosigue con Emil Kraepelin (Al. 1856-1926), para continuar en las
vicisitudes de la historia de la psiquiatría moderna, junto al prestigio e influencia del psiquiatra
alemán. Kraepelin, al igual que Sydenham, consideró las enfermedades como válidas, como
entidades reales, y muy interesante, sus categorías de enfermedad las vio como modelos
heurísticos con beneficios prácticos, especialmente para la comunicación, un rasgo también
valorado en los DSM; este autor escribió: "Quiero enfatizar que algunos de los cuadros clínicos
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bosquejados no son más que intentos para presentar el material en forma comunicable." (citado
ref. 3:46)
Para Kraepelin la psiquiatría era una rama de la ciencia médica y debía ser investigada con
concienzuda observación y experimentación, como cualquier otra ciencia natural. Conocida y
famosa es su manera de catalogar las enfermedades mentales por su configuración sintomática,
su curso y pronóstico; así llegó a la también célebre escisión de las psicosis mayores, en
maníaca-depresiva y demencia praecox. Kraepelin postuló una causa biológica para los
desordenes psiquiátricos mayores, una etiopatogenia que la investigación médica se encargaría
de desenterrar. Esta concepción de la enfermedad corresponde al modelo médico de la
psiquiatría.
En 1980 la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) acogió el espíritu positivista
neokraepeliano que dio luz al DSM III. Una clasificación con categorías basadas en la
descripción operacional de síntomas y signos, con carácter ateórico y universal, con la
confiabilidad como su medida de vigencia (valorización de la comunicación). La esperanza de
esta clasificación reposa en que con las observaciones clínicas controladas se puede llegar a
tener cuadros clínicos bien definidos a los que se les puede encontrar eventualmente una
patofisiología neuronal que solidifique el diagnostico. Este acercamiento a la clasificación de la
patología mental se ha mantenido hasta el DSM IV, pero ahora los expertos que preparan el
DSM 5, anuncian un distanciamiento de esta postura. No siempre la psiquiatría americana se
rigió por este espíritu neokraepeliano, al comienzo del siglo XX tuvo popularidad la
psicobiología de Adolf Meyer y el psicoanálisis de Sigmund Freud, que ha continuado, -modificado--, hasta el presente, con mínima expresión en el grueso de la psiquiatría práctica y
teórica; ambos antagónicos al sistema de categorías. (3)
La enfermedad desde el constructivismo
La postura opuesta a la concepción de la enfermedad como entidad real, trascendental-, es la
presentada por el constructivismo social que considera la descripción de los desórdenes
como producto de los intereses y características culturales de los que elaboran las categorías
diagnósticas. Una doctrina que tiene múltiples raíces con influencia especial de la filosofía del
lenguaje que señala el influjo de la lengua en el pensamiento, y de Ludwig Wittgenstein
(Austrian/Ing. 1889-1951) tardío, que recalca que el lenguaje refleja el modo de vida del que lo
usa; también debe mencionarse el filósofo/psicólogo ruso Lev Vygotsky (1896-1934) que recalcó
la importancia del medio social en el aprendizaje, y el carácter activo por parte del alumno que
entiende, restaura e interpreta los conocimientos que llegan a él del ambiente social. A estas
influencias hay que agregar en lo que respecta a la psiquiatría--, la clara evidencia de que la
definición de desorden mental, y también la de enfermedad en general, invariablemente
contienen un elemento valorativo social insoslayable. (14) En esta perspectiva del
construccionismo social, las enfermedades ya no son entidades absolutas, `transhistóricas', sino
constructos intelectuales que se articulan en contextos socioculturales concretos, de modo que,
como lo escribe Jon Arrizabalaga: "...la enfermedad como objeto clínico únicamente existe
dentro del marco histórico-cultural en el que se constituye como entidad específica, por lo que
solo será plenamente comprensible desde su interpretación en dicho marco." (5:150) "Cualquier
etiqueta diagnóstica es siempre el resultado de una negociación entre el saber médico al uso y
los factores sociales que condicionan la percepción del enfermar humano en un contexto
histórico-cultural concreto. (5:160) Este enmarcado socio-cultural de los significados, para
algunos autores, llega al punto de que los conceptos de una época, por ejemplo, la sífilis en el
tiempo de Girolano Francastoro (1478-1553) es un concepto distinto --inconmensurable--con
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respecto al actual, en virtud del diferente entendimiento que se tenía de los síntomas, signos y,
fundamentalmente de la etiopatología del "mal francés"; el vocablo `sífilis' tendría entonces dos
referentes completamente distintos, incompatibles; lo que me parece muy difícil de aceptar en la
continuidad cultural de nuestra civilización. (5)
Pero el movimiento constructivista penetra aún más, hasta cuestionar la `objetividad' de la
ciencia y del conocimiento mismo; el conocimiento, como lo explica Camejo AJ es "...el
resultado de construcciones de un observador que se encuentra siempre imposibilitado de
contactar directamente con su entorno." (6:48) Las raíces filosóficas de esta aproximación
filosófica se esparcen en la historia de la filosofía, alcanzando particularmente a Immanuel Kant
(1724-1804) y Giambattista Vico (1668-1744), a quien se le considera como el primer
constructivista; más recientemente se debe mencionar especialmente a Jean Piaget (18961980). Básicamente el constructivismo epistemológico postula que no existe un
conocimiento de una realidad independiente del conocer del hombre, lo que denominamos
`realidad' es el producto de una elaboración cognitiva del percibir humano, en el seno de la
experiencia personal en contacto con los demás; la `verdad' de la realidad independiente y
absoluta- no es conocible, es inaccesible, no hay una `objetividad' separada del observador. Los
sentidos no operan como una cámara fotográfica que capta en forma pasiva un mundo externo
tal como es, pieza a pieza, sino que el producto percibido es una elaboración del intelecto
humano en interacción con los estímulos del ambiente; el `mundo externo' es `real' para algunos
construccionistas, pero no cognoscible, para otros prácticamente irrelevante o no existente. El
conocimiento guía la conducta del hombre, cumple una función adaptativa (algunos autores
hablan más bien de asimilación). El constructivismo se encuentra en distintas versiones, con
mayor o menor énfasis del aporte del individuo en el aprendizaje en relación al contexto social,
con variada radicalidad, y constituye parte de lo que se conoce como postmodernismo. El
término postmodernismo es de uso generalizado, no solo en distintas corrientes filosóficas, sino
también en otras disciplinas variadas (literatura, arte, educación, religión, etc.); una locución un
tanto popular y manida, de vaga definición, pero con el rasgo fundamental de sostener que el
conocimiento no es el reflejo fiel de la realidad, con lo que se terminan los absolutos
independientes del ser humano, y consecuentemente, escepticismo de que existan explicaciones
válidas para todos los hombres.
Dificultades de la noción de enfermedad como entidad
Es perfectamente comprensible que se quiera asegurar la más firme certeza y objetividad de la
nosología psiquiátrica para esquivar críticas de abuso de poder y arbitrariedad, y para justificar
sus acciones e influencia social, pero resulta difícil sostener y defender el modelo médico en
psiquiatría en forma estricta y cubriendo la totalidad de los desordenes mentales listados. En
psiquiatría simplemente no tenemos anatomía patológica (naturalmente con algunas
excepciones) que explique claramente las manifestaciones psicológicas y conductuales de los
desordenes mentales, en el mejor de los casos se contaría con circuitos neuronales alterados,
mejor documentados en algunos desordenes mentales que en otros, pero aún imprecisos para
efectos de diagnóstico y tratamiento. Esto indica que la concepción de la enfermedad como
entidad es equívoca, ya que éstas son resultado de procesos neurofisiológicos que ocurren en
organismos y no poseen la materialidad de las piezas de la anatomía patológica, de modo que,
en el mejor de los casos, sería más apropiado hablar de enfermedad como ente/procesos.
(7:352)
Toda la vida psicológica y conductual del hombre encuentra correspondencia en algún circuito
neuronal o proceso neurofisiológico, puesto que el ser humano es una unidad de cuerpo y
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psiquis, de manera que sostener base somático-funcional solo para las enfermedades, sería
implicar un dualismo mente/cuerpo, filosóficamente anacrónico, y rechazado en nuestro
tiempo. Ante esta unidad intrínseca del ser humano, la diferenciación de lo normal y de lo
patológico en psiquiatría no puede estar solo basada en la presencia o no, de aspectos biológicos
evidentes, sino que tendría que efectuarse mediante índices diferentes, con inevitable
resonancia psicológico-social: aflicción y disminución del funcionamiento personal. No hay
cabida entonces, para un modelo médico estricto (enfermedad como entidad), ni tampoco para
argumentos `ontológicos' que toman lo biológico como la realidad sólida y absoluta causante de
los desordenes mentales. Patil & Giordano señalan que: "La posición realista afirma que los
términos usados en las teoría científicas mapean sobre propiedades actuales del mundo externo,
aun si los fenómenos relevantes no son necesariamente observables." (8) Las propiedades del
mundo externo: "Su existencia no se predica por nuestra habilidad de percibirlas con nuestros
sentidos." (8) Además, el realismo postula que estas propiedades del mundo son independientes
del lenguaje y de las normas socio-culturales. Pero como ya dicho, aunque se aceptara este
realismo extremo, lo biológico y las teorías que lo reflejan, se encontrarían siempre detrás de
cualquier manifestación psicológico-conductual, patológica o no; la sola presencia de lo
biológico no define desorden mental, y lo biológico patológico requiere cualificaciones
para ser tal: producir cambios en el funcionamiento de la persona que se consideren anormales
(aflicción-incapacitación); factores no biológicos, sino psico-sociales ajenos al realismo estricto
de la concepción de enfermedad como entidad.
Clases naturales.
El modelo médico de enfermedad supone, además del realismo biológico, un esencialismo
nosológico, al considerar las categorías diagnósticas como un reflejo de las causas biológicas
`reales' que subyacen las manifestaciones clínicas. Si las enfermedades son entendidas como
entidades naturales, con propiedades esenciales que permiten su identificación precisa,
entonces es posible clasificarlas en base a sus rasgos intrínsecos comunes --reales--, por
lo que constituyen lo que se denomina una `clase natural'; no se trata entonces de una
clasificación arbitraria al antojo del que elabora la nosología. Este tipo de clasificación natural,
se realiza en atención a los rasgos estructurales propios del objeto clasificado, no en
consideración a un índice externo que refleja un interés particular, como sería por ejemplo,
clasificar objetos por su peso, para fines comerciales. De manera que para utilizar una nosología
de clases naturales, los objetos deben ser de ocurrencia real e independiente del conocimiento y
de la acción humana como son las, mesas, casas, computadores, etc.; y, poseer una estructura
intrínseca, estable, de comportamiento predecible, con propiedades específicas que identifican
la clase natural de todos los objetos que las comparten. Esto significa que las clases naturales
poseen propiedades esenciales y universales.
Esta clasificación de clases naturales encuentra serios problemas en su aplicación concreta, ya
que el universo es un sistema en constante cambio, de modo que lo que podría considerarse una
clase natural, no pasa de ser en el mundo actual, un estado transitorio, lo que es ajeno al
realismo fijo que es necesario para una noción rigurosa de clase natural. En el mundo, una de
las `cosas' que más se acerca a una clase natural son los elementos químicos, el oro, la plata, el
hidrógeno, etc.; todos estos elementos, y otros objetos similares, poseen una estructura interna
coherente --atada por las leyes naturales--, con propiedades que facilitan identificarlos; pero
todos estos objetos, como acabamos de señalar, en la realidad pueden cambiar y dejar de ser
tales, a lo que hay que sumar otra gran dificultad que es el problema en identificar cual es la
[micro]estructura física básica que constituye el corazón de la identidad de estos
elementos, y es responsable de las propiedades esenciales que posee (para los elementos
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químicos habitualmente es el número atómico). Además, es necesario señalar que este proceso
de determinación del núcleo esencial identificación- del objeto natural, depende de los
conocimientos y teorías científicas que se tengan de las estructuras de los objetos, y este
conocimiento y teorías científicas, como es bien sabido, están siempre en constante revisión y
cambio. Como es fácil imaginar, estas dificultades que enfrenta el concepto de clase natural se
multiplican al considerar otros objetos más complejos, particularmente los vivos: microbios,
vegetales y animales, en los que el cambio, la evolución y las mutaciones son evidentes a simple
vista aparecen y desaparecen--; y en los que las leyes naturales ya no pueden dar cuenta fácil y
coherentemente de todas las propiedades que exhiben, por lo que su clasificación como clases
naturales es menos precisa y claramente controversial. Cuando se intenta realizar una
clasificación `natural' de estos objetos, o de fenómenos culturales, se requiere una
flexibilización deformante de la noción estricta de clase natural con base en el realismo, con
lo que se entra en una zona de finos y complicados argumentos para justificar el carácter
`natural' sin realismo--, de la clasificación, generándose una zona de intensa e inevitable
confusión y debate. (9)
En suma, la noción de clases naturales está basada en una concepción de la realidad del mundo,
un definitivo supuesto metafísico, postulando la existencia de entidades reales, discretas, fijas,
independientes del conocimiento del hombre, estructuradas y de comportamiento predecible
que determinan sus propiedades específicas. Pero, si nos atenemos seriamente a estos términos,
y como ya mencionado, son muy pocos los objetos, del mundo de facto, siempre cambiante, que
podrían cumplir estos requisitos. Si se flexibiliza la noción de clase natural con base ontológica,
para facilitar su aplicación a los variados objetos del mundo, las explicaciones y justificaciones
para este propósito, se complican seriamente y se vuelven controvertidas. En lo que se refiere a
los desordenes mentales la situación es aún más complicada, el cuadro clínico que
denominamos desorden mental, sin duda expresa un estado particular de la persona afectada,
pero los análisis clínicos y de investigación de este estado (para la gran mayoría de los
desordenes mentales), muestran que su desencadenamiento y mantención son el resultado de la
intervención de numerosos factores (somáticos, psíquicos, sociales) en una compleja
interrelación no lineal: organismo/ambiente, que condiciona una gran variabilidad en la
expresión clínica del trastorno, lo contingente es parte de este proceso; esta tesitura no permite
lograr una causalidad absoluta en los problemas psiquiátricos, solo un grado de estabilidad que
puede ser suficientemente fuerte y útil. El factor somático no puede considerarse como factor
exclusivo en la génesis de los desordenes mentales, por lo que no cabe realizar una reducción a
lo biológico. (10) Los desordenes mentales no son `cosas', con comportamiento coherente
y regular, y solo en parte poseen aspectos somáticos, con el agravante que sus bases biológicas
son poco conocidas para la gran mayoría de ellos; la aplicación de la noción estricta de clase
natural a los desordenes mentales es insostenible.
En el plano especulativo teórico tenemos algunas posturas filosóficas en las que lo mental o,
desaparece como tal o, queda reducido de un modo u otro a lo neurofisiológico (materialismo
eliminativo, teoría de identidad cerebro/mente, funcionalismo, etc.); de ese modo se tratan de
justificar los intentos de clasificaciones naturales de lo psicológico, utilizando lo físico, pero
como ya visto anteriormente con los elementos químicos, este reduccionismo no va a solucionar
el problema que plantea la determinación de las estructuras básicas físicas, en la maraña
neurofisiológica, para sustentar la clasificación natural. (9:26-29) Estas tesis son de corte
materialista y fisicalista muy difíciles de armonizar con la práctica de la psiquiatría, y
obviamente son muy controvertibles, incluso inverosímiles intelectualmente. El emergismo, otra
explicación filosófica de la mente, sin negar lo mental como tal, va a tropezar necesariamente
con insolubles problemas para diseñar clases naturales en el complicado y mutable campo
psicológico, que según la teoría, emerge misteriosamente de la complejidad física (básicamente
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es una doctrina descriptiva, no explicativa); una tarea, por definición de clase natural, imposible
de realizar.
El concepto de clase natural es inaplicable en el terreno de los objetos vivos y, menos aún para
los desordenes mentales, pero en rigor, y tomándolo en toda estrictez, no se puede aplicar a
ningún objeto de facto en el mundo en constante cambio e interacción. La noción de clase
natural es una concepción teórico filosófica de carácter realista con características que no se
pueden cumplir en el mundo que conocemos. Las aplicaciones que se realizan en su nombre,
fundamentalmente en las cosas inorgánicas, es el de una noción adulterada de clase
natural, que olvida sus requerimientos metafísicos, para sustituirlos por un fisicalismo
científico al que se le refiere como `natural'. Este uso ambiguo y laxo del concepto de clase
natural, genera confusión e interminables debates.
Alternativa a la perspectiva realista de la naturaleza
El conocimiento del mundo no puede ser solo una invención arbitraria del ser humano, sin
consideración de "lo otro" que uno mismo, eso otro que se presenta al "yo" en su manera más
primaria como facilidad o dificultad, como "circunstancia", siguiendo a Ortega. Pensar lo
contrario es reducir al ser humano en una mónada suspendida en la nada. "Lo otro" que se va
conformando y tomando sentido y significado con el pensar y actuar del ser humano en el curso
de la historia, no puede concebirse como una absoluta neutralidad en la que el hombre inscribe
sus designios. Eso "otro" desde un comienzo (imaginario desde nuestro punto actual) se
presenta como facilidad o dificultad, lo que indica ya una estructura que el hombre `viviendo'
interpreta, asimila y la hace comprensible para él; no es lo mismo beber agua fresca de una
vertiente, que agua turbia de una ciénaga. El mundo resultante del vivir en circunstancias, y de
su elaboración, muestra la contribución humana y la estructura entregada por lo `otro';
cualquier esfuerzo por discernirlas está irremediablemente condenado a ser una tarea más del
intelecto y comprensión del ser humano. Esta situación primaria del hombre, del encontrarse
viviendo, en la que se hace evidente su interpretación y comprensión de su circunstancia, y así
mismo las diferencias como se presentan, su facilidad y su dificultad, tienden a ser ignoradas,
borradas por el realismo y por el constructivismo radical.
Esta visión vitalista de la situación básica y primaria del ser humano evita caer en las
radicalizaciones del realismo y del constructivismo. Unos insisten que hay una realidad
absoluta, totalmente independiente, estable en su comportamiento, y lo único que el hombre
debe hacer es captarla lo más fielmente posible; los otros por el contrario, solo ven los intereses
del ser humano, sus procesos cognitivos, sus acciones y minimizan o ignoran toda estructura
que no sea la construida por el hombre. La `otredad' no es ni independiente de la elaboración del
hombre, ni es inventada por él, es encontrada ineludiblemente en el vivir, no hay vivir sin
"otredad", ni sin "yo"; se puede decir que se constituyen mutuamente, en el mundo
personal, y plasman el mundo interpersonal que viven los seres humanos.
El trasfondo metafísico de las definiciones y clasificaciones de los desordenes mentales es
motivo de perennes debates, por no percatarse de la innegable participación del ser humano en
la construcción del entendimiento de las también innegables estructuras de las enigmáticas
circunstancias con las que se hace la vida humana; circunstancias que se van entregando a las
distintas y dinámicas perspectivas del afán y comprensión humana, pero nunca acabadas de
conocer y conquistar completamente. La nosología con sus definiciones y categorías
ideadas en el mundo interpersonal, no podrá ser más que un ordenamiento de
circunstancias comprendidas, en este caso, lo que llamamos desorden mentales e,
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inevitablemente estas circunstancias, elaboradas por la comprensión humana, comprenderán
los dos aspectos que hemos señalando en el párrafo anterior.
Desde esta perspectiva, todo lo psíquico y todo lo corporal pertenecen a la unidad viviente
que somos con nuestras circunstancias, con lo otro que uno mismo; estos conceptos son
productos del entendimiento humano, de lo que nos constituye, y así hablamos de
cuerpo, órganos, consciencia, intencionalidad, voluntad, etc. De modo que pensar que hay
enfermedades o desordenes meramente psíquicos, o meramente físicos, es en rigor una
distorsión a la que nos lleva el pensar olvidando el punto inicial desde el que comienza nuestro
entender: la unidad viviente. También es claro que esa unidad que somos viviendo, no es
perfectamente conocida, ni entendida, y si seguimos a Jaspers, el `todo' de lo humano, siempre
escapará al conocimiento y entendimiento acabado. Dicho esto, hay que reconocer que las
dolencias y pesares humanos que incapacitan, unas tienen explicaciones más evidentes desde lo
corporal, otras no, y resultan más diáfanas a las explicaciones emocionales/ambientales, más
cercanas de la esfera que denominamos psíquica; como ya hemos señalado y, además obvio, el
mundo que vivimos no es homogéneo, ni igualmente entendible en todos sus aspectos. El
enfermar humano, no es exclusivamente biológico, ni tampoco psicológico, el enfermar es de la
persona, de la unidad viviente que somos.
El concepto de clases naturales ya no tiene la fuerza que tuvo, pero su sombra continúa
ejerciendo cierta influencia, por lo que resulta razonable dejarlo de lado, y reconocer que lo que
llamamos `naturaleza' en el campo de las ciencias naturales (y médicas), es una complicada
elaboración humana de las circunstancias, construida en buena parte por la ciencia moderna.
Son los conocimientos humanos los que posibilitan las definiciones y las clasificaciones de las
`cosas naturales', entre mejor sea nuestro saber de la materia que ordenamos, mayor será la
validez de la clasificación, con más capacidad de generalización y de inferencia en causalidad y
desarrollo de los objetos considerados. Los desordenes mentales son fenómenos complejos en
los que intervienen múltiples factores etiológicos con compleja fisiopatogenia, y con variable
expresión clínica, influida también por diversas variables; no poseemos un conocimiento
adecuado de estos procesos. De modo que en esta situación, cualquier definición y clasificación
que se considere en psiquiatría será insuficiente, con muchas consideraciones pragmáticas y
valorativas, y como consecuencia se generarán diversas aproximaciones con inevitables debates
y controversias. La superación de estos problemas no radica en aferrarse a las clases naturales
para lograr la verdad de la realidad a través de una metafísica realista, sino prosperar
incansablemente en la investigación a todo nivel, aceptando que todo ordenamiento realizado
tiene carácter transitorio, será eventualmente revisado y reajustado, y muy importantemente,
teniendo presente que el hombre enfermo tendrá siempre dimensiones difíciles de entender y de
controlar. Fácilmente olvidamos la complejidad del mundo que vivimos, y las fronteras
insondables que lo rodean; no se trata obviamente de un tapiz homogéneo, susceptible de
reducirlo todo a nuestro antojo, a formulas matemáticas manejables y a diáfanas categorías que
guíen con certeza nuestra acción y entendimiento. Por el contrario, la experiencia nos muestra
su heterogeneidad, los diversos grados de resistencia que ofrece a las posibilidades de nuestra
comprensión, y, sin duda, nos indica que el conocimiento absoluto y terminado no se alcanza
nunca, a pesar de nuestros intensos deseos de tenerlo todo bajo control. La psiquiatría es
precisamente una de esas áreas de enmarañada complejidad en la que se mezclan influencias
dispares y contingentes, una zona de conocimiento y acciones, abierta constantemente a
revisiones e inevitables controversias; características inherentes al campo de salud mental.
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Opciones a las definiciones categoriales
Dilucidar si los desordenes mentales son entidades diagnósticas verdaderas enfermedades-- es
importante, para eliminar todas aquellas condiciones que pululan los manuales y son atendidas
con fondos dedicados a la salud (médica); además de otras ventajas ya comentadas en esta serie
de artículos. Pero como hemos visto, el esencialismo implícito en la noción de enfermedad como
entidad no se sostiene ante un análisis crítico, por que las definiciones categoriales basadas en
descripciones semiológicas no pueden funcionar en forma rigurosa por la complejidad y
contingencia etiopatogénica de la mayoría de los desordenes mentales. En el estado actual de los
conocimientos en psiquiatría, es extremadamente difícil, por no decir abiertamente, imposible,
concebir esencias sintomáticas en correspondencia con esencias etiopatogénicas --aún para los
desordenes mentales mayores--; una visión de este tipo, se inspira en la concepción metafísica
(realismo mecanicista) de la naturaleza, incluyendo la humana; una tesis muy complicada de
defender.
Las categorías diagnósticas del DSM se elaboran mediante técnicas estadísticas especializadas
con limitaciones de suyo, y con participación de consideraciones prácticas (uso clínico,
necesidad de codificación, investigación, confiabilidad, etc.). Una de las ventajas de este sistema
radica, como ya se ha mencionado numerosas veces, en la confiabilidad de los diagnósticos, pero
su validez es limitada. La validez de una categoría diagnóstica depende de la teoría acerca del
desorden mental y de la práctica de su manejo, incluyendo naturalmente la etiopatogenia, pero
como este conocimiento es limitado, así también lo es su validez.
Las dificultades prácticas y teóricas que enfrenta el sistema categorial, que induce a pensar en
enfermedades como entidades/procesos, ha conducido a numerosos investigadores a considerar
seriamente otras maneras de abordar las definiciones y las clasificaciones de los desordenes
mentales. El sistema dimensional ha ganado popularidad en algunos autores,
particularmente porque el ordenamiento en grados de menor a mayor de distintas dimensiones
consideradas, permite captar más fielmente los diverso matices del material estudiado, sin
forzar fracturas arbitrarias como lo hacen las categorías. El acercamiento dimensional se presta
para describir fenómenos distribuidos en forma continua y tiene la ventaja que se pueden
cuantificar fácilmente sus resultados. Las escalas de dimensiones funcionan bien para coger los
problemas de personalidad, pero en general, son de aplicación engorrosa y no han probado ser
más útiles en la descripción de otros desordenes mentales.
Otra modalidad alternativa es el uso de prototipos, familias de rasgos típicos (combinando
distintos niveles: psicológicos, biológicos, sociales) que permiten un acercamiento diagnóstico,
también sin fracturas, permitiendo incluir casos marginales en la clasificación, pero al mismo
tiempo se corre el riesgo de medicalizar estados considerados normales; esta falta de precisión
naturalmente puede tener, consecuencias en la comunicación, en estadísticas y en asuntos
judiciales relacionados a los desordenes mentales. Schaffner, K (11:362) comenta que incluso
estas modalidades se pueden combinar para dar origen a sistemas híbridos; cabe preguntar si
este afán en precisión no va a alterar la fina y pragmática dinámica entre profundidad y
economía de las definiciones de los desordenes mentales, haciéndolas más pesadas y
consecuentemente, menos utilizadas en la práctica clínica.
Perspectiva de Jaspers
De acuerdo a Jaspers, en el curso de la historia de la psiquiatría se han elaborado esquemas
diagnósticos basados en, síntomas, complejo de síntomas, relaciones causales, etc. hasta que la
idea de `enfermedad como entidad' ganó significancia y fuerza diagnóstica en la especialidad.
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Jaspers escribe: "Con el diagnóstico se espera caracterizar de una manera comprensiva, la
ocurrencia mórbida total que asalta a la persona y se presenta como una entidad bien definida
entre otras." (12:604) Este autor señala que con respecto a la psicosis, los intentos clasificatorios
resultan arbitrarios y transitorios, puesto que se realizan desde distintos punto de vista. Una
clasificación debe poder categorizar cada caso en un solo lugar, y todos los casos deben tener un
nicho en la clasificación; la clasificación debe ser objetiva de manera que todo observador
clasifique los casos del mismo modo. Jaspers escribe: "El cuadro clínico de las enfermedades
debe tener, causas similares, una forma psicológica básica similar, desarrollo y curso similar,
un pronóstico similar y una patología cerebral similar..." (12:569) Solo de este modo se puede
hablar de enfermedad-entidad.
Pero esto no es posible, porque como escribe el autor: "El diagnóstico solo puede hacerse
cuando uno conoce `a priori' una enfermedad definitiva que puede ser diagnosticada. El
cuadro total no nos provee con ninguna enfermedad claramente definida."
(12:569) Jaspers está aquí mostrando que la búsqueda de Kraepelin de la demencia precoz como
una enfermedad-entidad no fue posible; el cuadro clínico solo muestra tipos sintomáticos
transitorios y fluidos, además este autor piensa que si el pronóstico es el mismo, no significa
necesariamente que las enfermedades sean las mismas.
Pero Jaspers va más profundo en su comentario a la aspiración krapaeliana: "La idea de
enfermedad-entidad nunca alcanza realización en el caso individual. El conocimiento de la
conjunción de causas similares, con similares fenómenos, con similar curso, pronóstico y
patología-cerebral, presupondría un conocimiento completo de todas las conexiones
particulares, un conocimiento que pertenece a un futuro infinitamente remoto." (12:569) Para
Jaspers la enfermedad-entidad es una verdadera idea en el sentido de Kant, ya que
implica: "...el concepto de un objetivo que uno no puede alcanzar, puesto que no tiene fin"...,
continúa el autor... "[sin embargo] indica el sendero para fructíferas investigaciones y provee un
punto válido de orientación para estudios empíricos." (12:569) Solo tiene valor heurístico.
El uso de los términos `enfermedad como entidad' se refiere en general a la presencia de bases
biológicas del trastorno, en las que, con el realismo, se asienta la noción de clase naturales
(como ya señalado, muchos autores utilizan los términos enfermedad-entidad sin las
connotaciones realistas, pero resulta confuso y equívoco). Sin duda la bases biológicas son
importantes para dar solidez al cuadro clínico, y esto es perfectamente compatible con la
concepción de la `naturaleza' como producto de la interacción del hombre y la otredad como
comentado en una sección anterior de este artículo--, sin las restricciones (supuestos) que
impone el realismo de las clases naturales propiamente tales. Es interesante notar que esta
noción de enfermedad como entidad, no corresponde a la concepción de Jaspers en lo que se
refiere a la esquizofrenia y desorden bipolar (también la epilepsia genuina, ahora parte de la
neurología), sino que la enfermedad-entidad está referida, según este autor, no a la
biología sino a la totalidad psicobiológica; escribe: "Este acercamiento especial a la
totalidad es anulado cuando se estrecha a un fenómeno simple, sea somático o psíquico."
(12:607) Es importante recordar que para Jaspers la "totalidad" de lo personal --totalidad
psicobiológica--, es la referencia abierta para unir todos los conocimientos que se logren del
hombre; en este autor no cabe en rigor ni el concepto de enfermedad como enfermedad, y
menos el de clase natural.
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Alternativas al DSM
De manera breve y somera es oportuno al menos mencionar dos sistemas alternativos al DSM
que se están considerando actualmente.
Criterio de Dominios de Investigación. (Research Domain Criteria (RDoC)). La
falta de progreso en las investigaciones de las neurociencias para encontrar soporte biológico a
los desordenes mentales se ha atribuido, al menos en parte, al uso de las definiciones
categoriales de la serie DSM. Este tipo de definiciones inducen a pensar que estos trastornos son
"clases naturales", con lo que las investigaciones se han realizado en búsqueda del núcleo sólido
necesario para sustentar esta noción, como: genes o circuitos neuronales específicos para estos
desordenes. Las definiciones de síndromes del DSM han oscurecido los hallazgos biológicos y las
correlaciones neurofisiológicas, al considerar estas categorías diagnósticas como verdaderos
fenotipos, en vez de concentrarse en elementos conductuales básicos que aparecen más allá de
las categorías del DSM. (13) Ghaemi N. (14. 15), más bruscamente piensa que la confección del
DSM ha adolecido de muchas decisiones "pragmáticas" en vez de observaciones científicas
(adecuadamente controladas y estadísticamente válidas), este tipo de decisiones presta atención
a consideraciones de conveniencia, ya sea para evitar diagnosticar en forma excesiva o lo
contrario, para prevenir abusos farmacológicos, para asegurar pagos de salud, o para otro fin
estimado loable. Según este autor, no es de extrañar que un manual diagnóstico elaborado de
este modo conduzca a las investigaciones a resultados contradictorios e inconsistentes. En
defensa del DSM habría que señalar que no se han tenido, ni todavía se tienen, suficientes
trabajos científicos para precisar las definiciones descriptivas del sistema diagnóstico, y, dada la
dificultad de establecer límites nítidos en las fronteras de los desordenes mentales, los trabajos
científicos poseerán limitaciones serias y serán sometidos a interpretaciones.
En vista de estas deficiencias del DSM, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de EEUU
auspicia un proyecto de investigación: Research Domain Criteria (RDoC), cuyo objetivo es
elaborar una nueva clasificación de los desordenes mentales basado en dimensiones
conductuales observables y mediciones neurobiológicas con el fin de establecer correlaciones
firmes entre las dimensiones funcionales psicológicas y los circuitos cerebrales que los
implementan. En un plan inicial del RDoC, se han identificado cinco dominios mayores de
funcionamiento psicológico que incluyen diversos constructos pertinentes; estos dominios son:
"dominio de sistema de valencia negativa" (temor, agresión, angustia), "dominio de sistema de
valencia positiva" (búsqueda de recompensa, aprendizaje, y formación de hábitos), "dominio de
sistema cognitivo" (atención, percepción, memoria de trabajo, función ejecutiva, memoria
prolongada, control cognitivo), "dominio de sistema para procesos sociales" (temor de
separación, regulación de expresión facial, inhibición de conducta, regulación emocional) y,
"dominio de sistema de excitación/regulación" (sistemas envueltos en el dormir y despertar). El
RDoC no pretende remplazar la nosología de los manuales actuales basados en descripciones de
síntomas y signos en el marco de enfermedades o desordenes mentales, solo elaborar una
clasificación con fines específicos de investigación. (13)
Las investigaciones del grupo del RDoC han sido fundamentalmente de circuitos neuronales en
animales de laboratorio; el desafío que se presenta es la correlación con los constructos
sintomáticos listados en los dominios, y éstos con los síndromes descriptivos de la semiología
clínica. Dos tareas nada despreciables que pueden desbaratar el optimismo nacido de los
estudios de laboratorio con animales de experimentación.
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Manual de Enfermedades Mediadas-por-el-cerebro Ronald Pies, de SUNY Upstate
University Department of Psychiatry, propone una alternativa al DSM, un Manual de
Enfermedades Mediadas-por-el-cerebro para uso en psiquiatría clínica, las condiciones
incluidas son conceptualizadas como expresiones de enfermedad ("instantiations of disease"),
en cuanto implican un sufrimiento e incapacidad sustantivo para el afectado. Las descripciones
clínicas de enfermedad se separan del criterio orientado-a-la-investigación. La idea de
"mediadas-por-el-cerebro" se refiere tanto a aquellas enfermedades en las que sus rasgos más
salientes se explican por, o están asociados a disfunciones cerebrales (esquizofrenia, epilepsia):
sentido laxo de mediadas-por-el-cerebro, y aquellas en que la participación del cerebro es
necesaria y suficiente para su presentación, como es el caso de tumores y psicosis dependientes
de alteraciones de los niveles de dopamina: sentido fuerte de mediadas-por-el-cerebro. (16)
Esta clasificación sigue seis principios: 1. "Privilegio", se refiere a que solo se admitirán en el
Manual condiciones que implican un sufrimiento e incapacidad sustancial intrínseca. 2.
"Prototipos", se usarán modelos idealizados de enfermedad para la clasificación, no categorías
ni dimensiones; los contenidos y estructuras de las experiencias vividas por la persona jugarán
un rol importante para su elaboración. 4. "Pragmatismo", carácter instrumental del esquema
diagnóstico, un medio efectivo para aliviar cierta clase de sufrimientos humanos. 5.
"Parsimonia", no se multiplicaran los diagnósticos innecesariamente. 6. "Pluralismo",
aceptación de diversas vías de evidencia y entendimiento para decidir lo que cuenta como
expresión mediada-por-el-cerebro (enfermedad psiquiátrica) (16. 17)
Debe notarse que esta nosología incorpora elementos clínicos fenomenológicos y utiliza
prototipos también siguiendo las sugerencias de Jaspers, incluyendo hallazgos
neuropsicológicos, de imágenes cerebrales y datos neurofisiológicos relacionados, además
incluye una descripción detallada del "mundo interior" correspondiente al desorden. (16. 17) Un
rasgo de este sistema es la disminución significativa del número de diagnósticos comparado al
DSM IV.
Se trata sin duda de un proyecto interesante y optimista que podría significar un avance con
respecto al DSM, pero aún es prematuro para hacer evaluaciones, hay que esperar su desarrollo
e implementación.
Evaluación del DSM
La insatisfacción con el DSM es compartida tanto por los clínicos que encuentran las categorías
diagnósticas clínicamente simples, imprecisas e incluso heterogéneas y carentes de ayuda
terapéutica, como por los investigadores que ven en estas categorías un obstáculo para realizar
sus investigaciones y satisfacer sus requerimientos que incluyen confiabilidad, estandarización,
análisis estadístico y diseños de investigación bien estructurados, a los cuales las categoría
diagnósticas no contribuyen adecuadamente. Sin duda, las quejas de estos usuarios, en buena
medida los más importantes e interesados, son atendibles y legítimas, el sistema DSM es
insatisfactorio. Sin embargo, si queremos realizar un juicio equilibrado del DSM debemos
reconocer que el campo psiquiátrico es de una complejidad e imprecisión enorme, derivada de
muchos factores, entre los que se destacan, la falta de precisión en las fronteras de lo normal y lo
patológico, la ausencia de bases patofisiológicas que faciliten identificación de los desordenes
particulares, y la presencia de numerosas teorías que intentan explicar y manejar los trastornos.
Este cuadro no es fácil de ordenarlo a satisfacción de todos los interesados y teóricos, y el DSM,
con todas sus limitaciones, representa un auténtico esfuerzo por lograr un grado aceptable de
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orden y codificación, de confiabilidad en los conceptos diagnósticos y de comunicación
estructurada.
Por las razones apuntadas parece razonable mantener el DSM, al menos hasta que surjan
alternativas de comprobada mayor eficiencia y validez. Entre tanto se ha de continuar con las
investigaciones clínicas para precisar y cohesionar al máximo posible los síndromes
descriptivos, su evolución, su pronóstico, sus respuestas terapéuticas, sus antecedentes
genéticos y ambientales, sus correlatos neurofisiológicos, etc.; y muy necesario, ampliar la
calidad de la descripción fenomenológica de síntomas y signos para hacer las clasificaciones más
válidas y consistentes. Pero aún así, no será posible lograr una clasificación plenamente
satisfactoria ni para el clínico ni para el investigador, porque las clasificaciones son
abstracciones y los pacientes son concretos, con características y variaciones individuales;
ambos tendrán que ir más allá de la clasificación y de las definiciones para el manejo
terapéutico, y la investigación fina y específica.
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Vol.17
N.2
15
Ruiz Rey F. Psiquiatria.com. 2012; 16:28 - http://hdl.handle.net/10401/5715
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Ruiz Rey F. A propósito de síntomas y signos en psiquiatría (4). Enfermedad como entidad:
clase natural, y alternativas. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 27 Nov 2012];16:28.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5715
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