TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL Y DELIRIO COMPARTIDO: A PROPÓSITO DE UN
CASO
Carmen Blanco Sánchez.
blanco.carmenblanco.carmen@gmail.com
RESUMEN
El trastorno dismórfico corporal es un trastorno relativamente frecuente entre la población
general, pero que con frecuencia pasa desapercibido sino se pregunta específicamente por sus
síntomas durante la entrevista clínica.
El delirio compartido es un trastorno poco frecuente, que encontramos de forma ocasional en
nuestra consulta.
En este trabajo, presentamos el caso clínico de un paciente que presentaba ambos trastornos,
lo cual ha dificultado de forma importante el tratamiento habitual de los mismos.
Aprovechamos el caso clínico para hacer una revisión bibliográfica de ambos trastornos.
INTRODUCCIÓN
Dismorfia ("dis"que significa "alteración" y "morfia" que significa "forma"). También se le ha
llamado Dismorfestesia, Preocupación excesiva por un defecto físico. Se trata de un cuadro
psicopatológico descrito por primera vez en 1891 por el italiano (1852-1929), quien acuñó el
término dismorfofobia en 1886.
El Trastorno dismórfico corporal (TDC) fue reconocido por la Asociación Psiquiátrica Americana
en 1987 y fue registrado y reconocido oficialmente como trastorno psiquiátrico en 1987 en el
DSM-III-R. Desde entonces se ha cambiado el nombre de dismorfofobia a trastorno dismórfico
corporal.
En su práctica, Freud tuvo al menos un paciente con este trastorno; el aristócrata ruso Sergéi
Pankéyev, llamado "El hombre de los lobos (der Wolfsmann)" por Freud, para proteger su
identidad, Pankejeff manifestaba una excesiva preocupación por su nariz e incluso llegó al
punto de evitar exponerse en público.
El trastorno dismórfico corporal es un trastorno relativamente frecuente entre la población
general, pero que con frecuencia pasa desapercibido sino se pregunta específicamente por sus
síntomas durante la entrevista clínica. Se estima que el 1-2 % de la población mundial reúnen
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los criterios diagnósticos propios del TDC, el inicio de los síntomas generalmente ocurre en la
adolescencia o en la edad adulta temprana, donde comienzan la mayoría de críticas personales
relacionadas con la imagen corporal, aunque los casos de aparición de TDC en niños y adultos
mayores no son desconocidos. Se cree erróneamente que el TDC afecta principalmente a
mujeres, pero las investigaciones muestran que afecta a hombres y mujeres por igual. Phillips
documentó que el 97 por ciento de los pacientes con TDC evitan las actividades sociales
normales y ocupacionales. La mayoría son solteros o divorciados.
Se ha de hacer un diagnóstico diferencial con la ansiedad social, con preocupaciones normales
por la apariencia, con trastornos de la identidad sexual y de la conducta alimentaria, con el
trastorno obsesivo y depresivo y con trastorno delirante e histriónico, entre otros.
Las causas del TDC difieren de una persona a otra. Sin embargo, la mayoría de los
investigadores creen que podría ser una combinación de factores biológicos, psicológicos
(Vulnerabilidad: yo frágil, timidez, perfeccionismo, disminución de autoestima, temor al
rechazo) y ambientales de su pasado o presente. Malos tratos, abuso o abandono pueden ser
también factores contribuyentes, alrededor del 60% de las personas con TDC informan de
haber padecido reiterados episodios de humillación en su infancia y juventud... Una reciente
investigación mediante visualización de escaneos cerebrales, pone de manifiesto que el
cerebro de estas personas es, en principio, estructuralmente normal, pero el problema es que
funciona de modo anormal cuando procesa los detalles visuales. Los pacientes con TDC
utilizaban más a menudo su hemisferio cerebral izquierdo, la parte analítica, mejor preparado
para procesar detalles complejos, incluso cuando procesaban las imágenes menos intrincadas,
de baja frecuencia.
El delirio compartido es un trastorno poco frecuente, que encontramos de forma ocasional en
nuestra consulta. Según Greenberg (2), la primera descripción fue hecha por Harvey, en 1651,
seguido por Jules Baillager, en 1860, quien la llamó la psicosis de la comunicación. Para fines
prácticos y teóricos, Lasegue y Falret (3) son los primeros en describirlo como se le conoce en
la actualidad Folie à Deux, en 1877. Posteriormente, Marandon de Montiel subdivide el
trastorno psicótico compartido en tres de sus cuatro subtipos, y los llamó según el patrón de
interacción que predominaba en aquellos que conformaban la díada psicótica. Según esto,
podían ser impuestas, simultáneas o de la comunicación, como la descripción original de
Baillager. Posteriormente, Lehman adiciona la psicosis inducida, como el cuarto subtipo del
trastorno. A principios de los años cuarenta, Garlnick (4), (5) y Grover (6) unifican los cuatro
subtipos para aumentar aún más la dimensionalidad del trastorno. Las clasificaciones actuales
lo incluyen dentro de la nosología a partir de 1980, cuando es incluido en el DSM III como
trastorno paranoide compartido. En el DSM III-R cambió a trastorno psicótico inducido.
Finalmente, en el DSM IV (1994) y IV-TR (2000) se unificaron conceptos y se denomina
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trastorno psicótico compartido. En el CIE-10 se denomina trastorno delirante más trastorno
psicótico inducido con similares criterios nosológicos.
El trastorno dismórfico corporal, es un trastorno somatomorfo que según el DSM-V ha de
cumplir los siguientes criterios para poder ser diagnosticado:
Preocupación excesiva, fuera de lo normal y persistente, de un defecto físico, ya sea real o
imaginado.
A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico, no
son observables o parecen sin importancia a otras personas.
B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos
(ej.: mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas)
o actos mentales (ej.: comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la
preocupación por el aspecto.
C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido
adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de
un trastorno alimentario.
El delirio compartido según el CIE 10, debe cumplir los siguientes criterios diagnósticos:
· Dos o más personas comparten el mismo tema o sistema de ideas delirantes y se apoyan
mutuamente en sus creencias.
· Ambas comparten una relación extraordinariamente estrecha.
c) Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas delirantes están inducidas en la
persona pasiva (dominada) de la pareja por el contacto con la persona activa (dominante).
Incluye:
"Folie á deux"
Trastorno paranoide inducido
Psicosis simbiótica
CASO CLÍNICO
Paciente de 51 años, está casada , es la 6ª de 16 hermanos , estudió hasta los 14 años ,
acude por primera vez a consulta en el año 2006 por realizar gesto autolítico y presentar
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clínica depresiva , es derivada por su médico de cabecera a la unidad de salud mental , allí es
atendida tanto por el psiquiatra como por psicología .
La paciente había sido diagnosticada de vih hace 10 años , en los años 80 durante 6 años fue
adicta a consumo de drogas vía parenteral y al iniciar tratamiento con antirretrovirales pierde
grasa facial y refiere que destaca más su nariz , la paciente refleja que desde pequeña se
meten con ella por tener "nariz de cerdito".
Se evidencian síntomas de trastorno dismórfico corporal y clínica afectiva, se trata con
medicación antidepresiva sin obtener mejoría y posteriormente la paciente decide operarse de
la nariz a través de la seguridad social, tras la operación la paciente mejora su clínica afectiva
y referencial.
De nuevo la paciente es derivada a los servicios de salud mental en abril del 2017, la paciente
relata que lleva años que sólo sale de casa para trabajar por las mañanas cuidando a un
matrimonio anciano, por las tardes y los fines de semana es incapaz de salir a la calle, al
entrevistar al marido con el consentimiento de la paciente, con la idea de que pueda hacer de
coterapéuta observamos que presenta un delirio compartido con su marido. Refieren que
cuando sale a la calle todos le hacen fotos y hablan de su nariz, especialmente si son personas
de origen árabe o de origen africano, también se observa clínica afectiva en la paciente
asociada al delirio, se deriva de nuevo el caso a psiquiatría y se pauta antidepresivo y
neuroléptico a dosis bajas a la vez que se realiza psicoterapia cognitivo conductual.
La psicoterapia y la medicación resultan insuficientes, quedando como única opción el ingreso
de la paciente para poder tratar a la vez el delirio compartido con el marido que refuerza la
conducta evitativa social de la paciente, así como las ideas deliroides.
El tratamiento consiste en separar a los integrantes de la díada psicótica, dar tratamiento
formal al polo primario y esperar la mejoría en el polo secundario con el simple cese de la
interacción. Esto tiene un valor tanto diagnóstico como terapéutico.
En segunda instancia, se decide qué intervención utilizar en el polo primario. Generalmente se
requiere la instauración de tratamiento antipsicótico, así como intervenciones terapéuticas de
apoyo, terapia cognitivo-conductual y psicoeducación.
En el seguimiento se ha de establecer un calendario de visitas breves pero regulares. Se ha de
entender el sufrimiento del paciente y desarrollar una actitud interesada y centrada en el
enfermo. Los síntomas pueden parecer exagerados, pero el sufrimiento del paciente es
siempre real. Para evitar la frustración en ambas partes, el objetivo no debe ser eliminar
totalmente los síntomas, sino ayudar al paciente a manejarlos o convivir con ellos.
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